Perkusija pljuč

Tolkala so tapkanje po telesnih površinah, ki razkriva fizikalne značilnosti spodaj ležečih organov, tkiv in različnih formacij: votlih (zračnih), tekočih (stisnjenih) in kombiniranih. V zvezi s tem je prsni koš, kjer se nahajajo organi z različnimi fizikalnimi lastnostmi, pomemben predmet raziskav. Kot smo že omenili, se je tolkala razširila, potem ko je slavni J. Corvisart v začetku 19. stoletja v francoščino prevedel razpravo dunajskega zdravnika L. Auenbruggerja (1722–1809), v kateri je slednji opisal metodo, podobno tapkanju po vinskih sodih, ki jo je uporabljal njegov oče, vinar, za določanje nivoja vina v njih. Tolkala imajo posebno mesto pri pregledu dihalnih organov.

Različne gostote zraka, tkiva z nizko vsebnostjo zraka in brez zraka ustrezajo različnim odtenkom tolkala, kar odraža stanje dihalnih organov, ki mejijo na prsno steno. Glasnost, višina in trajanje zvoka, ki ga dobimo med tolčenjem prsnega koša, so na koncu odvisni od gostote in elastičnosti tolkala. Zrak in gosti elementi (mišice, kosti, parenhim notranjih organov, kri) imajo največji vpliv na kakovost zvoka. Bolj ko se razlikujeta gostota in elastičnost okolja, skozi katerega prehajajo vibracije, bolj heterogen bo tolkalni zvok, bolj se bo razlikoval od zvonjenja, tako imenovanega timpaničnega zvoka, ki spominja na zvok, ki ga dobimo pri udarjanju po bobnu (tympanum - boben) in izhaja iz tolčenja votlih tvorb, ki vsebujejo zrak (tapkanje po črevesnem predelu). Manjša kot je vsebnost zraka v tolkalnem predelu in več gostih elementov, tišji, krajši, bolj dolgočasen bo zvok (dušenost tolkala, popolnoma dolgočasen - "jetrni", "femoralni" zvok).

Vrste in pravila pljučne tolke

Različne odtenke tolkala je mogoče dobiti z različnimi tehnikami: tapkanje s posebnim kladivom (večina zdravnikov kot takšno kladivo uporablja prst) neposredno po telesu pregledane osebe (neposredno tolkalo) in tapkanje po telesu pregledane osebe preko dodatnega prevodnika (pleksimeter), ki se uporablja kot različne plošče ali, pogosteje, prst druge roke, tesno pritisnjen na površino telesa (posredno tolkalo). Velika večina zdravnikov uporablja posredno tolkalo "prst na prst".

Pri udarjanju je treba upoštevati, da mora biti udarec usmerjen strogo pravokotno na površino pleksimetra, lahek, kratek (hiter), podoben elastičnemu udarcu teniške žogice, kar dosežemo s premikanjem le roke v zapestnem sklepu, medtem ko je podlakti v negibnem položaju.

Tolkala se izvajajo za ugotavljanje sprememb fizikalnih lastnosti (razmerje med zrakom in gostimi elementi) organa ali njegovega dela (primerjalna tolkala) ali za določitev meja organa in območja spremenjenih fizikalnih lastnosti (topografska tolkala).

Primerjalna tolkala

Med primerjalno tolkalsko preiskavo prsnega koša, ki se izvaja vzdolž medrebrnih prostorov in je glasna, se najprej določi značaj zvoka, pridobljenega nad simetričnimi območji pljuč, pri čemer se pri takšni primerjavi seveda izključi sprednje-spodnji del leve polovice prsnega koša - mesto projekcije srčnega področja, ki je prikrajšano za zrak. Med tolkalsko preiskavo območja obeh pljučnih vrhov (supraklavikularni in subklavialni prostor) se zazna nekaj asimetrije zvočnih podatkov: zaradi bolj razvitih mišic desne polovice prsnega koša in večje ozkosti desnega zgornjega bronhusa je tolkalni zvok nad desnim vrhom običajno bolj dolgočasen. Treba je opozoriti, da je bilo tolkalsko preiskavo pljučnih vrhov nekoč še posebej pomembno zaradi visoke razširjenosti pljučne tuberkuloze (ta lokalizacija je značilna za infiltrativno obliko tuberkuloze). Primerjalna tolkala nam omogočajo, da razkrijemo poseben tolkalni zvok nad pljuči - jasen pljučni. To je posledica transformacij, ki jih bobnični ton doživi (zaradi vibracij zraka znotraj elastičnih alveolov) pri prehodu skozi heterogeno intersticijsko tkivo pljuč, prsno steno. Pomembnejše pa je odkrivanje sprememb tega zvoka na posameznih področjih prsnega koša: dolgočasen (od dolgočasnosti do absolutne dolgočasnosti) ali timpanični.

Tolkalna otopelost (skrajšanje) je večja, več gostih elementov je, večja je izguba zračnosti (tekočina, infiltracija, tumorsko tkivo) v tolkalni coni, ki lahko z različno udarno silo razkrije to območje na različnih globinah: močnejši kot je udarec (glasno globoko tolkanje), globlje je zaznano območje zbijanja. Tolkalna otopelost kaže na prisotnost tekočine v plevralnih votlinah, katere velika količina povzroča topel tolkalni zvok (eksudat, gnoj, transudat, kri). V tem primeru se običajno nabere vsaj 500 ml tekočine, s pomočjo mehkega (šibkega) tolkalnega zvoka pa lahko tekočino zaznamo tudi v plevralnih sinusih. Značilnosti zgornje meje tolkalne cone nam omogočajo, da ločimo naravo plevralne tekočine. V prisotnosti vnetja (eksudata) ima zgornja meja motnosti obliko ukrivljene črte z vrhom vzdolž aksilarnih linij, kar je značilno za neenakomeren dvig nivoja tekočine (Damoiseau-Sokolovljeva linija), povezan z različno podajnostjo spodnjega pljučnega tkiva tlaku tekočine. Za transudat je značilna raven cone motnosti bližje vodoravni.

Pridušenost pljučnega tolkala je značilna za začetne faze infiltrativnega procesa v pljučih ( pljučnica ), druge zbitosti pljučnega tkiva (izrazita atelektaza, zlasti obstruktivna, pljučni infarkt, pljučni tumor, odebelitev plevralnih listkov).

Z zmanjšanjem ali redčenjem gostih elementov pljučnih struktur se poveča timpanični ton tolkala, ki pri pljučnem emfizemu (izguba elastičnosti alveolov, vendar ohranjanje celovitosti večine alveolarnih sept, kar preprečuje nastanek pravega timpanitisa) pridobi značaj "škatle" ali "blazine); zvok postane izrazit timpanični nad pljučno votlino (kaverna, izpraznjen absces, velike bronhiektazije, pnevmotoraks, velike emfizemske bule).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Topografska perkusija pljuč

Topografska tolkala pljuč razkrivajo meje določenega organa ali odkrite patološke tvorbe z uporabo tihega tolkanja vzdolž reber in medrebrnih prostorov, pleksimetrski prst pa je nameščen vzporedno s tolkano mejo (na primer vodoravno pri določanju spodnje meje pljuč). Položaj določene meje se določi z identifikacijskimi mejniki. Za organe prsnega koša so to ključnice, rebra, medrebrni prostori, vretenca in navpične črte (sprednja mediana, desna in leva sternalna, parasternalna, srednjeklavikularna, sprednja, srednja, zadnja aksilarna, lopatična, zadnja mediana). Rebra se štejejo od spredaj, začenši z drugim rebrom (mesto njegove pritrditve na prsnico je med manubrijem prsnice in njenim telesom), prvo rebro ustreza ključnici. Zadaj se rebra štejejo na podlagi spinoznih odrastkov vretenc (spinozni odrastek 7. vratnega vretenca je enostavno prepoznati: najbolj štrli, ko je glava nagnjena naprej) in spodnjega kota lopatice, ki ustreza 7. rebru.

Spodnji rob pljuč na desni in levi se nahaja na isti ravni (seveda se na levi določi od sprednje aksilarne črte zaradi prisotnosti srčne zareze in vranične regije), vzdolž desne parasternalne črte - zgornjega roba 6. rebra, desne srednjeklavikularne črte - šestega medrebrnega prostora, obeh sprednjih aksilarnih črt - 7. rebra, srednjih aksilarnih črt - 8. rebra, zadnje aksilarne črte - 9. rebra, lopatičnih črt - 10. rebra, zadnje srednje - 11. prsnega vretena.

Premik spodnjega roba pljuč navzdol se odkrije predvsem pri pljučnem emfizemu, redkeje - med napadom bronhialne astme. V prvem primeru je tak premik trajen, se ponavadi povečuje zaradi napredovanja hiperzračnosti pljuč, v drugem primeru pa ga opazimo tudi brez emfizema kot posledica akutne ekspanzije pljuč zaradi težav pri izdihu, značilnih za bronhialno astmo. Prisotnost tekočine in plina v plevralni votlini vodi do premika spodnjega roba pljuč navzgor, kar opazimo tudi pri visokem položaju diafragme (izrazita debelost, nosečnost, velik ascites, napenjanje), kar običajno spremlja zmanjšanje volumna prsnega koša in polnjenje pljuč z zrakom (zmanjšanje vitalne kapacitete pljuč), kar vodi do dihalne odpovedi in hemodinamskih motenj v pljučnem krvnem obtoku.

Navedene premike spodnjega roba pljuč običajno spremlja zmanjšanje gibljivosti (izleta) spodnjega pljučnega roba, ki ga določa midaxilarna linija: običajno se pljučni rob glede na VIII. rebro med globokim vdihom spusti za 4 cm in med največjim izdihom dvigne za 4 cm, zato je dihalni izlet spodnjega pljučnega roba vzdolž te linije 8 cm. Če je težko dihati in zadržati dih, se ta indikator določi z zaporedno uporabo več rednih vdihov in vsakič zabeležitvijo tolkalne pozicije spodnjega pljučnega roba.

Določanje meje pljučnega roba in stopnje njegovega premika med dihanjem je pomembna tehnika za zgodnje odkrivanje pljučnega emfizema, kar je zagotovo še posebej dragoceno med dinamičnim spremljanjem bolnika.

Za razjasnitev določenih sprememb v ustreznih režnjih pljuč je pomembno poznati njihovo topografijo. Na desni strani se zgornji in srednji reženj projicirata na sprednjo površino (meja med njima se začne na ravni pritrditve 4. rebra na prsnico, nato gre poševno do 6. rebra vzdolž srednjeklavikularne črte, kjer doseže mejo spodnjega režnja), na desni strani - srednji in spodnji reženj, na levi sprednjo površino zaseda zgornji reženj, na levi strani - zgornji in spodnji (meja med njima, tako kot na desni, se začne od 6. rebra vzdolž srednjeklavikularne črte, nato pa gre poševno navzgor nazaj do lopatice), majhen del zgornjih reženj se projicira z obeh strani na vrhu zadaj, glavno površino obeh polovic prsnega koša tvorijo spodnji režni.

Višina vrhov

	Na desni	Levo
Spredaj	3 cm nad nivojem ključnice	3,5 cm nad ključnico
Zadaj	Na ravni spinastega odrastka 7. vratnega vretenca	0,5 cm nad nivojem spinastega odrastka VII vratnega vretenca

Širina Krenigovega roba: desni - 5 cm, levi - 5,5 cm

Spodnji robovi pljuč

Tipografske črte	Na desni	Levo
Parasternalni	Peti medrebrni prostor	-
Srednjeklavikularni	VI. rebro	-
Sprednja aksilarna	VII. rebro	VII. rebro
Srednja aksilarna	VIII. rebro	VIII. rebro
Zadnja aksilarna	IX. rebro	IX. rebro
Škapular	X rebro	X rebro
Paravertebralni	Spinozni odrastek XI prsnega vretenca	Spinozni odrastek XI prsnega vretenca

Mobilnost spodnjih robov pljuč, cm

	Na desni			Levo
Topografska črta	Pri vdihavanju	Pri izdihu	Skupaj	Pri vdihavanju	Pri izdihu	Skupaj
Srednjeklavikularni	2	2	4	-	-	-
Srednja aksilarna	3	3	6	3	3	B
Škapular	2	2	4	2	2	4