Avskultacija pljuč: glavne ugotovitve

Pljučna avskultacija je metoda za ocenjevanje zvokov, ki jih povzroča pretok zraka skozi dihalne poti in njihova interakcija z alveoli in plevro. V sodobni terminologiji je priročno vse slišne zvoke razdeliti v tri skupine: primarni dihalni zvoki, sekundarni dihalni zvoki in pojavi vokalne resonance. [1]

Primarna vrednost avskultacije je v tem, da omogoča hitre namige o vrsti patologije in njeni lokaciji: ali obstaja bronhialna obstrukcija, znaki konsolidacije pljučnega tkiva, tekočina v plevralni votlini in ali je prizadeta plevra. Vendar pa se vsaka ugotovitev razlaga le v povezavi s bolnikovimi pritožbami, fizičnim pregledom, frekvenco dihanja, nasičenostjo s kisikom in drugimi podatki. [2]

Natančnost avskultacije je omejena. Metaanaliza, ki je ocenjevala diagnostično natančnost avskultacije pri odraslih z dihalnimi težavami, kaže, da stetoskop sam po sebi le redko zagotavlja zadostno zanesljivost za izključitev ali potrditev specifične diagnoze brez dodatnega testiranja. Zato avskultacija deluje kot del algoritma in ne kot končni "diagnostični pečat". [3]

Resen problem v praksi je ponovljivost izrazov. Raziskave kažejo, da je soglasje med zdravniki bistveno boljše pri uporabi preprostih kategorij "piskanje" in "krepitacija" kot pri poskusu razvrščanja številnih redkih podtipov. Od tod trenutno priporočilo: zvok opišite glede na njegov začetek, barvo zvoka in vedenje pri kašlju, namesto da uporabljate redke zgodovinske izraze. [4]

Tabela 1. Kaj lahko stori avskultacija in kje so njene zmogljivosti nezadostne

Klinično vprašanje	Kaj nam lahko pove avskultacija?	Kaj je pogosto potrebno dodatno?
Ali obstaja bronhialna obstrukcija?	podaljšan izdih, piskanje	spirometrija, maksimaln pretok krvi, ocena odziva na bronhodilatatorje
Ali obstaja zbijanje pljučnega tkiva?	bronhialno dihanje na periferiji, povečana vokalna resonanca, lokalna krepitacija	rentgensko slikanje ali CT preiskavo prsnega koša
Ali obstaja plevralna težava?	trenje plevralne hrbtenice, oslabitev dihalnih zvokov, posebni vokalni pojavi nad nivojem tekočine	ultrazvok pljuč, radiografija
Ali obstaja "mirna pljuča"?	ostra oslabitev dihalnih zvokov	ocena resnosti, sestava krvnih plinov, vizualizacija po potrebi

Viri za tabelo. [5]

Priprava in tehnika: kako narediti poslušanje zanesljivo

Kakovostna avskultacija se začne z ustreznimi pogoji. Ti zahtevajo tišino, topel prostor, udoben položaj pacienta in trden stik med membrano stetoskopa in kožo. Oblačila med stetoskopom in kožo ustvarjajo artefakte, hladna membrana pa lahko povzroči mišično napetost in nepotreben hrup. [6]

Nato se določi standard dihanja. Običajno se pacienta prosi, naj diha globlje kot običajno, skozi rahlo odprta usta, v umirjenem tempu, brez hiperventilacije. Pomembno je spremljati morebitno omotico: če je zasoplost huda, je bolje poslušati v kratkih intervalih po 2-3 vdihe na točko, namesto da osebo silimo, da večkrat zapored globoko vdihne. [7]

Položaj pacienta vpliva na rezultate. V idealnem primeru se avskultacija izvaja od zadaj in spredaj, pacient pa sedi. Če pacient leži, so lahko zadnja bazalna področja "pridušena", zastojev in finega piskanja na dnu pa morda nista slišna ali pa se, nasprotno, pojavita zaradi hipoventilacije. [8]

Ključno načelo algoritma je simetrična primerjava. Najprej se izbere točka na desni, nato pa zrcalna točka na levi. To zmanjša tveganje napačne interpretacije posameznih značilnosti in hitreje razkrije lokalne asimetrije, ki so pogosto tiste, ki imajo diagnostično vrednost. [9]

Tabela 2. Praktični diagram avskultacijskih točk pri odraslih

Območje	Znamenitost	Kaj se najpogosteje ujame?
Zgornji deli spredaj	supraklavikularne regije	asimetrija prezračevanja, lokalno suho piskanje
Sprednji deli	vzdolž srednjeklavikularne črte, 2-4 medrebrni prostori	bronhialna obstrukcija, lokalne spremembe
Stranski odseki	vzdolž srednje aksilarne linije	bazalni hripi, plevralni pojavi
Zgornji režnji od zadaj	supraskapularna regija	lokalne žariščne spremembe
Medlopatasta regija	paravertebralno	Bronhialno dihanje je običajno bližje velikim bronhom
Spodnji deli od zadaj	pod kotom lopatice, bližje dnu pljuč	krepitus, kongestivne spremembe, plevralni izliv

Viri za tabelo. [10]

Normalni dihalni zvoki in sprejemljiva odstopanja

Normalni dihalni zvoki so odvisni od mesta poslušanja. Nad sapnikom in velikimi bronhiji je zvok glasnejši, višji in ostrejši, ker je pretok zraka bolj turbulenten. Na periferiji, nad alveolarnimi conami, je zvok mehkejši in tišji, izdih pa krajši in manj izrazit. [11]

V vsakdanji klinični praksi se najpogosteje uporabljata dva ključna koncepta: vezikularno dihanje kot normalen periferni vzorec in bronhialno dihanje kot zvok, ki je običajno omejen na velike dihalne poti. Če se bronhialno dihanje pojavi tam, kjer se pričakuje vezikularno dihanje, to kaže na zbijanje tkiva, zbijanje votline ali kompresijo pljuč z ohranjeno bronhialno prehodnostjo. [12]

Moč dihalnih zvokov ni odvisna le od pljuč. Suhljati ljudje jih slišijo glasneje, medtem ko tisti z izrazitim podkožnim tkivom in mišičasto prsno steno občutijo pridušeno dihanje. Znižana raven zvoka je možna tudi pri plitkem dihanju, bolečinah, šibkosti dihalnih mišic in omejenem raztezanju prsnega koša. [13]

Pomembno je razlikovati med normalnimi odstopanji in "tihimi pljuči". Ostra, enostranska oslabitev dihalnih zvokov, zlasti z dispnejo, bolečino ali zmanjšano nasičenostjo s kisikom, zahteva izključitev plevralnega izliva, pnevmotoraksa, atelektaze in drugih vzrokov, namesto da bi jih razlagali z "individualnimi značilnostmi". [14]

Tabela 3. Normalne vrste dihalnih zvokov in kje jih pričakovati

Vrsta hrupa	Kje se sliši?	Kako se sliši?	Kateri sklep je varen?
Trahealni	nad sapnikom	glasno, visoko	normalno za to območje
Bronhialni	nad prsnico, med lopaticami, bližje velikim bronhom	"votli", vdih in izdih sta enako slišna	normalno le v pričakovanih območjih
Vezikularno	večina periferije	tiho, vdihnite glasneje, izdihnite kratko	znak ohranjenega prezračevanja območja

Viri za tabelo. [15]

Spremembe glavnih dihalnih zvokov pri patologiji

Zmanjšani dihalni zvoki imajo lahko več mehanizmov. Zrak slabše doseže določeno področje pljuč, kot pri bronhialni obstrukciji in atelektazi, ali pa zvok slabše potuje do prsne stene, kot pri plevralnem izlivu, plevralnem zadebeljenju ali hudi hiperinflaciji. Klinično je pomembno razlikovati med "lokaliziranim slabljenjem" in "difuznim slabljenjem", saj se vzroki razlikujejo. [16]

Pojav bronhialnih dihalnih zvokov v perifernih predelih je najpogosteje povezan s konsolidacijo pljučnega tkiva, ko se zvok iz velikih dihalnih poti bolje prenaša. Klasični scenarij je alveolarna konsolidacija pri pljučnici, pa tudi spremembe kompresije nad plevralnim izlivom. Pomembno pojasnilo: en sam zvok ne pomeni nujno diagnoze, vendar kombinacija "bronhialnih dihalnih zvokov in povečane vokalne resonance" poveča verjetnost konsolidacije. [17]

Hrupni, vezikularni dihalni zvoki in podaljšan izdih pogosto odražajo bronhialno obstrukcijo, vnetje bronhialne stene ali bronhospazem. Piskajoče dihanje je lahko odsotno, zlasti če je obstrukcija zmerna ali če bolnik diha plitvo. Zato je ocena časa in napora izdiha prav tako pomembna kot "iskanje piskajočega dihanja". [18]

Posebej pomembno je upoštevati obstrukcijo zgornjih dihal. Stridor, oster, visokofrekvenčni zvok, je pogosteje povezan s težavo v grlu ali sapniku in zahteva drugačen pristop kot piskanje, povezano z astmo. Če hrup, ki ga je slišati na daljavo, spremlja naraščajoča kratka sapa, umik medrebrnih mišic ali okvara govora, je to razlog za takojšnjo oceno. [19]

Tabela 4. Kako interpretirati spremembe osnovnih dihalnih zvokov

Najdi	Verjeten mehanizem	Pogosti vzroki	Kaj je treba preveriti naprej
Difuzno slabljenje	hipoventilacija ali slaba prevodnost zvoka	hiperinflacija, debelost, plitvo dihanje	dihalna hitrost, nasičenost s kisikom, perkusija
Lokalna oslabitev	prezračevanje prostora je zmanjšano	atelektaza, plevralni izliv, pnevmotoraks	simetrija prsnega koša, perkusija, ultrazvok pljuč
Bronhialno dihanje na periferiji	tesnilo prevaja zvok	pljučnica, pljučni infarkt, votlina z drenažnim bronhusom	glasovni pojavi, vizualizacija
Podaljšan izdih	bronhialna obstrukcija	astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, bronhitis	vršna pretočnost, spirometrija

Viri za tabelo. [20]

Dodatni dihalni zvoki: piskanje, krepitacije, trenje plevralnega prostora

Piskanje je neprekinjen, melodičan zvok, ki ga povzročata zoženje dihalnih poti in turbulenten pretok zraka. Najpogosteje je glasnejše pri izdihu, pri hudi obstrukciji pa ga je mogoče slišati tudi pri vdihu. Pomemben namig: generalizirano piskanje je bolj značilno za generalizirano obstrukcijo, medtem ko fokalno piskanje zahteva izključitev lokalizirane obstrukcije, vključno s tujkom ali tumorjem. [21]

Nizkofrekvenčni "brenčeči" sopihajoči zvoki, ki se lahko po kašljanju spremenijo, so najpogosteje povezani s sluzjo v velikih bronhih. V sodobni terminologiji se takšni zvoki pogosto uvrščajo med "ronhi", vendar je praktična vrednost izraza v njegovem obnašanju: če se zvok po kašljanju opazno spremeni, so verjetno vpleteni izločki. [22]

Krepitacije so kratki, neglasbeni, "prasketajoči" zvoki, ki jih najpogosteje slišimo med vdihom. Mehanizem se pripisuje bodisi odpiranju prej zaprtih perifernih dihalnih enot bodisi prehodu zraka skozi tekočino v majhnih strukturah, odvisno od kliničnega konteksta. Uporabno pravilo je, da krepitacije običajno ne izginejo po kašljanju, za razliko od nekaterih vlažnih hropov. [23]

Mokri hripi se pojavijo, ko je v dihalnih poteh tekočina, in so lahko drobni, srednji ali grobi. Vendar pa je zaradi nizke ponovljivosti drobnih podtipov v resnični komunikaciji bolje opisati tri stvari: kje se zvok sliši, v kateri fazi dihanja in ali se po kašljanju spremeni. Ta pristop zmanjšuje tveganje za "lažno natančnost".

Plevralno trenje je oster, praskajoč zvok, ki ga je mogoče slišati tako med vdihom kot izdihom in se pogosto okrepi s pritiskom stetoskopa. Odraža trenje vnetih plevralnih plasti in ga ne smemo zamenjevati s piskanjem, saj je zdravljenje plevralne bolečine in bronhialne obstrukcije bistveno drugačno. [25]

Tabela 5. Kako razlikovati glavne dodatne zvoke

Podpis	Piskajoči zvoki	Nizkofrekvenčno piskanje, povezano s sluzjo	Krepitacija	Plevralno trenje
Kje nastane?	zoženi bronhiji	veliki bronhi s sluzjo	periferni deli pljuč	plevralne plošče
Faza dihanja	pogosteje izdihnite	vdihni in izdihni	vdihnite pogosteje	vdihni in izdihni
muzikalnost	Da	pogosteje da ali mešano	Ne	Ne
Kašeljna reakcija	ponavadi se malo spremeni	pogosto se spreminja	ponavadi ne izgine	ne izgine
Pogoste asociacije	astma, obstrukcija	bronhitis, izločanje	pljučnica, edem, intersticijski procesi	plevritis, subplevralni procesi

Viri za tabelo. [26]

Glasovni pojavi in sindromska interpretacija

Glasovni pojavi dopolnjujejo avskultacijo dihanja in pomagajo sumiti na zbijanje ali kompresijo pljučnega tkiva. Osnovni pristop vključuje oceno sprememb v prenosu govora skozi prsno steno, vključno s povečano izgovorjavo besed in spremembami v tembru. [27]

Egofonija je primer kvalitativne spremembe v govornem tonu, ki je povezana s spremenjenim filtriranjem zvočne frekvence med zbijanjem ali kompresijo pljučnega tkiva. Klasično jo opisujemo kot "nosni" ton, klinično pa jo pogosto najdemo nad zgornjo plastjo plevralnega izliva ali v območju konsolidacije. [28]

Bronhofonija in šepetano pektoralilokvijstvo odražata okrepljen prenos glasu skozi območje, ki prevaja zvok bolje kot običajno, kot pri konsolidaciji. Ti testi niso "čarobni", so pa uporabni, kadar so avskultatorne ugotovitve mejne in so potrebni dodatni namigi o lokalni konsolidaciji.

Sindromski pristop združuje vse ugotovitve. Na primer, kombinacija bronhialnih dihalnih zvokov, lokaliziranih krepitacij in povečanih vokalizacij poveča verjetnost konsolidacije, medtem ko kombinacija oslabljenih dihalnih zvokov z motnjo pri tolkanju in značilnim območjem vokalnih sprememb kaže na plevralni izliv. V primeru dvoma se ultrazvok pljuč vse pogosteje uporablja kot hitra metoda razjasnitve. [30]

Tabela 6. Kombinacije ugotovitev in najverjetnejši sindromi

Kombinacija	Kaj je najverjetneje?	Naslednji praktični korak
Bronhialno dihanje na periferiji in povečana vokalna resonanca	konsolidacija	rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok pljuč, če je indicirano
Lokaliziran krepitus skupaj z vročino in tahipnejo	pljučnica ali drugo vnetno žarišče	ocena resnosti, slikovna diagnostika za potrditev
Difuzno piskanje in podaljšan izdih	generalizirana obstrukcija	bronhodilatator, ocena odziva, spirometrija, če je mogoče
Zmanjšani dihalni zvoki spodaj plus plevritična bolečina in morebitna egofonija nad nivojem	plevralni izliv ali plevritis	ultrazvok pljuč za potrditev prisotnosti tekočine
Ostra enostranska oslabitev dihanja in akutna kratka sapa	pnevmotoraks, atelektaza	ocena nujnih primerov, slikanje, spremljanje nasičenosti s kisikom

Viri za tabelo. [31]

Kadar avskultacija ni dovolj: indikacije za nadaljnje preiskave

Pri sumu na pljučnico številne klinične smernice poudarjajo potrebo po potrditvi infiltrata s slikovnimi preiskavami, saj avskultacija in simptomi ne zagotavljajo vedno zadostne specifičnosti. Poleg tega normalen začetni rentgenski posnetek prsnega koša pri klinično hudih bolnikih ne izključuje popolnoma pljučnice in včasih je potrebno ponovno slikanje. [32]

Ko je potreben hiter odziv ob postelji bolnika, postaja ultrazvok pljuč vse pomembnejši. Nedavni sistematični pregledi kažejo na visoko občutljivost ultrazvoka za odkrivanje konsolidacij in vrste zapletov, zlasti v nujnih primerih in pri kritično bolnih bolnikih, če se upošteva ustrezna tehnika in usposabljanje operaterja. [33]

Avskultacija je še posebej občutljiva na subjektivnost in pogoje: hrup v prostoru, oblačila, slaba kakovost stetoskopa, značilnosti prsnega koša in izkušnje zdravnika. Zato je v primeru kliničnih neskladij vedno bolje, da se zanesemo na dinamiko stanja, vitalne znake in objektivne potrditvene metode, ne pa na "natančen opis zvoka". [34]

Končno obstajajo situacije, ko je čas ključnega pomena: progresivna odpoved dihanja, izrazit padec nasičenosti s kisikom, znaki obstrukcije zgornjih dihalnih poti, nenadna enostranska bolečina v prsih s kratko sapo. V teh primerih cilj avskultacije ni "razjasniti izraza", temveč hitro prepoznati grozeči sindrom in pospešiti usmerjanje. [35]