Avskultacija pljuč

Avskultatorna metoda pregleda, tako kot tolkala, omogoča tudi oceno zvočnih pojavov, ki nastanejo v enem ali drugem organu, in kaže na fizikalne lastnosti teh organov. Za razliko od tolkal pa avskultacija (poslušanje) omogoča snemanje zvokov, ki nastanejo kot posledica naravnega delovanja organa. Ti zvoki se zajamejo bodisi z neposrednim prislonom ušesa na predel telesa pregledane osebe (neposredna avskultacija) bodisi s pomočjo posebnih sistemov za zajemanje in prevajanje - stetoskopa in fonendoskopa (posredna avskultacija).

Prednost pri odkritju avskultacije kot ene glavnih metod objektivnega raziskovanja, kot je bilo že omenjeno, pripada znanemu francoskemu kliniku R. Laennecu, ki je bil očitno prvi, ki je uporabil indirektno avskultacijo, poslušal prsni koš mladega pacienta ne neposredno z ušesom, temveč s pomočjo lista papirja, zloženega v cev, ki je bil nato preoblikovan v posebno napravo - valjasto cev z dvema lijakastima razširitvama na koncih (stetoskop). R. Laennecu je tako uspelo odkriti številne avskultacijske znake, ki so postali klasični simptomi glavnih bolezni, predvsem pljuč, predvsem pljučne tuberkuloze. Trenutno večina zdravnikov uporablja indirektno avskultacijo, čeprav se neposredna avskultacija uporablja tudi na primer v pediatriji.

Avskultacija je še posebej dragocena pri pregledu dihal in srčno-žilnega sistema, saj struktura teh organov ustvarja pogoje za pojav zvočnih pojavov: gibanje zraka in krvi je turbulentno, če pa se med tem gibanjem zoži (stenoza) bronhijev in krvnih žil, potem vrtinci zraka in pretoka krvi postanejo izrazitejši, zlasti na poststenotičnih območjih, kar okrepi nastale zvoke, katerih glasnost je neposredno sorazmerna s hitrostjo pretoka in stopnjo zoženja lumna, stanjem okolja (intersticijsko tkivo, tesnila, votline, prisotnost tekočine ali plina itd.).

V tem primeru je zelo pomembna homogenost ali heterogenost okolja, ki prevaja zvoke: bolj heterogeno kot je okoliško tkivo, manjše so njegove resonančne lastnosti, slabše zvočni pojavi dosežejo površino telesa.

Zgoraj omenjene splošne fizikalne zakonitosti se še posebej jasno kažejo v pljučih, kjer so ustvarjeni zelo specifični pogoji za pojav zvočnih pojavov, ko zrak prehaja skozi glotis, sapnik, velike, srednje in subsegmentne bronhije, pa tudi ko vstopi v alveole. Avskultacija te pojave razkrije predvsem med vdihom, pomembne pa so tudi značilnosti izdiha, zato zdravnik nujno oceni vdih in izdih. Nastali zvočni pojavi se imenujejo dihalni šumi. Delijo se na dihalne šume, ki sestavljajo pojma "vrsta dihanja" in "dodatni šumi".

Nad pljuči se slišita dve vrsti dihanja: vezikularno in bronhialno.

Vezikularno dihanje

Vezikularno dihanje se običajno sliši na skoraj vseh področjih prsnega koša, z izjemo jugularne jame in interskapularne regije (pri astenikih), kjer se opazi bronhialno dihanje. Pomembno si je zapomniti najpomembnejše pravilo: če se bronhialno dihanje zazna na katerem koli drugem področju prsnega koša, je to vedno patološki znak, ki kaže na pojav nenavadnih stanj za zdravo osebo za boljšo prevodnost dihalnega hrupa, ki nastane na območju glotisa in začetka sapnika (najpogosteje gre za homogeno zbijanje pljučnega tkiva vnetne narave, na primer infiltrat).

Čeprav se je v zadnjem času pojavil poskus revizije mehanizmov nastanka dihalnih šumov, njihovo klasično razumevanje, ki ga je predlagal Laennec, ohranja svoj pomen. Po tradicionalnih pogledih se vezikularno dihanje (Laennecov izraz) pojavi v trenutku pojava (vstopa) zraka v alveole: stik (trenje) zraka s steno alveolov, njegovo hitro ravnanje, raztezanje elastičnih sten številnih alveolov med vdihom ustvarjajo skupne zvočne vibracije, ki vztrajajo na samem začetku izdiha. Druga pomembna določba je, da poslušanje vezikularnega dihanja ali njegovih različic (glej spodaj) nad določenim območjem vedno kaže, da to območje pljuč "diha", bronhiji, ki ga prezračujejo, so prehodni in zrak vstopa v to območje, v nasprotju s sliko "tihih" pljuč - hudega stanja spazma majhnih bronhijev, blokade njihovega lumna z viskoznim izločkom, na primer med razvojem astmatičnega statusa, ko zrak ne vstopi v alveole, se glavni dihalni hrup ne sliši in so praviloma potrebne mehanske metode za obnovitev bronhialne prehodnosti ( bronhoskopija z izpiranjem in odsesavanje gostega izločka), dokler se vezikularno dihanje ne nadaljuje.

Poleg zmanjšanja bronhialnega lumna, hipoventilacije in kolapsa pljuč (obstruktivna atelektaza zaradi blokade z rastočim endobronhialnim tumorjem, zunanja kompresija z limfnim ali tumorskim vozlom, brazgotinsko tkivo) oslabitev vezikularnega dihanja povzročajo kompresijska atelektaza pljuč (tekočina ali plin v plevralni votlini), spremembe v strukturi alveolarne stene - vnetje, fibrotični proces, pogosteje pa izguba elastičnih lastnosti pri progresivnem pljučnem emfizemu, pa tudi zmanjšana gibljivost pljuč (visok položaj diafragme pri debelosti, Pickwickov sindrom, pljučni emfizem, adhezije v plevralni votlini, bolečina zaradi poškodbe prsnega koša, zlomi reber, medrebrna nevralgija, suhi plevritis ).

Med spremembami vezikularnega dihanja je tudi njegovo povečanje (na območjih blizu zbijanja pljuč) in pojav ostrega dihanja.

Za razliko od normalnega sta pri trdem vezikularnem dihanju vdih in izdih enako zvočna, medtem ko je sam zvočni pojav bolj grob, vsebuje dodatne hrupne učinke, povezane z neenakomerno odebeljenimi ("hrapavimi") bronhialnimi stenami, in se približuje suhemu piskanju. Tako je za trdo dihanje poleg povečanega (trdega) vdiha značilen tudi povečan (pogosto podaljšan) trd izdih, ki ga običajno najdemo pri bronhitisu.

Bronhialno dihanje

Poleg vezikularnega se nad pljuči običajno zazna še ena vrsta dihalnega hrupa - bronhialno dihanje, vendar je območje njegovega poslušanja omejeno, kot je navedeno, le z območjem jugularne zareze, mestom projekcije sapnika in interskapularno regijo na ravni 7. vratnega vretenca. Na ta območja mejijo grlo in začetek sapnika - kraj nastanka grobih vibracij zračnega toka, ki z veliko hitrostjo poteka med vdihom in izdihom skozi ozek glotis, kar povzroča enako zvočne glasne zvočne pojave pri vdihu in izdihu, ki pa se običajno ne prenašajo na večino površine prsnega koša zaradi heterogenosti okolja, ki ga ustvarja zračno pljučno tkivo.

R. Laennec opisuje bronhialno dihanje takole: "... To je zvok, ki ga vdih in izdih zazna uho v grlu, sapniku in velikih bronhialnih deblih, ki se nahajajo v korenu pljuč. Ta zvok, ki ga slišimo, ko se stetoskop postavi na grlo ali vratno sapnik, ima precej značilne lastnosti. Dihalni šum izgubi svoje mehko prasketanje, postane bolj suh... in jasno je mogoče čutiti, da zrak prehaja v prazen in precej širok prostor."

Še enkrat je treba poudariti, da poslušanje bronhialnega dihanja nad katerim koli drugim delom pljuč vedno kaže na patološki proces.

Pogoji za boljše prevajanje bronhialnega dihanja na periferijo nastanejo najprej z zbijanjem pljučnega tkiva in ohranjanjem prehodnosti zraka v prezračevalnih bronhih, predvsem z infiltratom (pljučnica, tuberkuloza, trombembolični pljučni infarkt ) in atelektazo (začetne faze obstruktivne atelektaze, kompresijska atelektaza), pa tudi ob prisotnosti votline (kaverne, praznilnega abscesa), katere zrak komunicira z zračnim stebrom bronhija, sapnika, grla, sama votlina pa je obdana tudi z gostim pljučnim tkivom. Enaki pogoji za izvajanje bronhialnega dihanja nastanejo pri velikih "suhih" bronhiektazijah. Včasih nad površinsko locirano votlino, še posebej, če je njena stena gladka in napeta, bronhialno dihanje dobi značilen kovinski odtenek - tako imenovano amforično dihanje, ki se včasih sliši nad območjem pnevmotoraksa. V primeru malignega tumorja, ki prav tako predstavlja zbijanje pljuč, pa bronhialnega dihanja pogosto ne slišimo, saj tumor običajno blokira prezračevalne zbite bronhije.

Poleg zgoraj omenjenih dveh vrst dihalnih šumov se lahko nad pljuči sliši še več tako imenovanih dodatnih dihalnih šumov, ki so vedno znaki patološkega stanja dihalnega sistema. Mednje spadajo piskanje, krepitacije in hrup plevralnega trenja.

Vsak od teh dihalnih šumov ima strogo določen kraj nastanka, zato je njihova diagnostična vrednost zelo pomembna. Tako se piskanje oblikuje le v dihalnih poteh (bronhiji različnih kalibrov), krepitacija pa je izključno alveolarni pojav. Plevralni šum trenja odraža vključenost plevralnih listkov v proces. Zato se navedeni šumi slišijo, po možnosti v ustreznih fazah dihanja: piskanje - predvsem na začetku vdiha in na koncu izdiha, krepitacija - le na vrhuncu vdiha v trenutku največjega odprtja alveolov, plevralni šum trenja - skoraj enako med vdihom in izdihom po celotni dolžini. Zvočne značilnosti slišanih dihalnih šumov so izjemno raznolike, pogosto jih primerjamo z zvokom različnih glasbil (flavta, kontrabas itd.), zato lahko celoten obseg teh zvokov združimo v skupino, ki bi jo lahko figurativno imenovali nekakšen "respiratorni blues", saj lahko zven, specifični prizvoki sekundarnih dihalnih šumov resnično spominjajo na igranje nekaterih glasbil. Tako je stridor, ki se pojavi pri stenozi grla ali sapnika v primeru edema sluznice, vdora tujkov, prisotnosti tumorja itd., včasih povezan z zadušenimi zvoki igranja trobente "pod nemim zvokom". Suho basovsko piskanje, ki nastane zaradi zoženja lumna velikih bronhijev (tumor, kopičenje viskoznega sputuma v obliki "kapljic" ali "strun"), je podobno nizkim zvokom ločnih instrumentov, kot sta violončelo ali kontrabas; hkrati lahko zvoki flavte služijo kot akustični analog suhih visokih tonov, ki se pojavljajo v bronhih in bronhiolih majhnega kalibra zaradi spazma ali obstrukcije.

Vlažni grobomehurčasti hripi, kot jih slišimo pri bronhiektazijah, ali drobnomehurčasti hripi, kot jih slišimo pri bronhitisu ali pljučnem edemu, so primerljivi s prasketanjem velikih ali majhnih plinskih mehurčkov, ki pokajo na površini tekočine. Kratki zvoki "padajoče kapljice", ko se tekočina kopiči v votlinah z gostimi stenami (dolgotrajna tuberkulozna votlina, pljučni absces), so podobni nenadnim udarcem kladiva po tipkah ksilofona. Krepitacija, tj. značilno prasketanje, ki se pojavi v alveolah, delno napolnjenih z eksudatom pri pljučnici, fibrozirajočem alveolitisu itd., v trenutku njihovega "eksplozivnega" ravnanja na vrhuncu vdiha, se tradicionalno primerja s prasketanjem celofana. In končno, enakomerni ponavljajoči se gibi krtače za oblačila po površini kože lahko dajo predstavo o naravi in mehanizmu nastanka plevralnega šuma trenja pri fibrinoznem vnetju plevralnih listih.

[ 1 ]

Piskanje

Piskanje je dihalni hrup, ki se pojavlja predvsem v sapniku in bronhih, v lumnu katerih je vsebina, včasih pa tudi v votlinah, ki komunicirajo z bronhijem (kaverna, absces), s hitrim gibanjem zraka, katerega hitrost je, kot je znano, večja med vdihom (vdih je vedno aktiven, izdih je pasiven proces), zlasti na njegovem začetku, zato se piskanje bolje sliši na začetku vdiha in na koncu izdiha.

Poleg prisotnosti bolj ali manj gostih mas v lumnu bronhijev, ki jih sproži pretok zraka, na pojav piskanja vpliva tudi stanje ne le lumna, temveč tudi stene bronhijev (predvsem vnetni proces in krč, ki vodita do zožitve lumna dihalne cevi). To pojasnjuje pogostost piskanja pri bronhitisu in bronhoobstruktivnem sindromu, pa tudi pri bronhialni astmi in pljučnici.

R. Laennec je pojav, ki ga je imenoval piskanje in ga je zaznal med avskultacijo pljuč, opisal takole: "... Ker ni bilo natančnejšega izraza, sem uporabil to besedo, ki je označila kot piskanje vse zvoke, ki nastanejo med dihanjem zaradi prehoda zraka skozi vse tekočine, ki so lahko prisotne v bronhih ali pljučnem tkivu. Ti zvoki spremljajo tudi kašelj, kadar je prisoten, vendar jih je vedno bolj priročno pregledati med dihanjem." Trenutno se izraz "piskanje" uporablja le v zgoraj navedenih situacijah, kar vedno odraža prisotnost patoloških sprememb.

Glede na naravo zvočnih značilnosti se piskanje deli na suho in mokro; med mokrim piskanjem ločimo drobnomehurično, srednjemehurično in velikomehurično; med drobnomehuričnim piskanjem pa ločimo zvočno in neizgovorjeno piskanje.

Suho piskanje nastane, ko zrak prehaja skozi bronhije, v lumnu katerih je gosta vsebina - gost viskozen sputum, bronhiji pa so zoženi zaradi otekle sluznice ali kot posledica bronhospazma. Suho piskanje je lahko visoko in nizko, ima žvižgajoč in brenčeč značaj ter se vedno sliši med celotnim vdihom in izdihom. Višina piskanja se lahko uporabi za presojo stopnje zoženja bronhije (bronhialna obstrukcija): višji ton zvoka (bronchi sibilantes) je značilen za obstrukcijo majhnih bronhije, nižji (ronchi soncri) pa se opazi, ko so prizadeti bronhiji srednjega in velikega kalibra, kar je razloženo z različnimi stopnjami obstrukcije hitro prehajajočega zračnega toka. Suho piskanje običajno odraža posplošen proces v bronhije (bronhitis, bronhialna astma ) in se zato sliši nad obema pljučema; Če se na lokaliziranem območju pljuč zazna suho piskanje, je to praviloma znak votline, predvsem kaverne, še posebej, če se takšno žarišče nahaja na vrhu pljuč.

Mokri hripi nastanejo, ko se v bronhih kopičijo manj goste mase (tekoči sputum, kri, edematozna tekočina), ko zračni tok, ki se premika skoznje, povzroči zvočni učinek, ki ga tradicionalno primerjamo z učinkom pokanja zračnih mehurčkov, ki prehajajo skozi cev skozi posodo z vodo. Zvočni občutki so odvisni od kalibra bronhusov (mesta njihovega nastanka). Razlikujemo med drobnomehurčnimi, srednjemehurčnimi in debelomehurčnimi hripi. Najpogosteje se vlažni hripi oblikujejo pri kroničnem bronhitisu, v fazi razrešitve napada bronhialne astme, medtem ko drobnomehurčni in srednjemehurčni hripi niso izraženi, saj se njihova zvočnost zmanjša pri prehodu skozi heterogeno okolje. Zelo pomembno je odkrivanje zvočnih vlažnih hripov, zlasti drobnomehurčnih, katerih prisotnost vedno kaže na peribronhialni vnetni proces, in v teh pogojih zgoščeno pljučno tkivo bolje prevaja zvoke, ki nastanejo v bronhih, na periferijo. To je še posebej pomembno za odkrivanje žarišč infiltracije v vršičkih pljuč (na primer tuberkuloza) in v spodnjih delih pljuč (na primer žarišča pljučnice na ozadju zastoja krvi zaradi srčnega popuščanja). Srednje mehurčkasti in veliko mehurčkasti sonorni hripi so manj pogosti in običajno kažejo na prisotnost delno s tekočino napolnjenih votlin (kaverna, absces ) ali velikih bronhiektazij, ki komunicirajo z dihali. Njihova asimetrična lokalizacija v predelu vršičkov ali spodnjih režnjev pljuč je značilna prav za navedena patološka stanja, medtem ko v drugih primerih ti hripi kažejo na zastoj krvi v pljučih; pri pljučnem edemu so vlažni veliko mehurčkasti hripi slišni na daljavo.

[ 2 ]

Krepitacija

Krepitacija je svojevrsten zvočni pojav, ki se najpogosteje pojavi v alveolah, ko je v njih majhna količina vnetnega eksudata. Krepitacija se sliši le na vrhuncu vdiha in ni odvisna od kašeljnega impulza, spominja na prasketajoč zvok, ki ga običajno primerjamo z zvokom trenja las v bližini ušesa. Najprej je krepitacija pomemben znak začetne in končne faze pljučnice, ko so alveole delno proste, lahko vanje vstopi zrak in na vrhuncu vdiha povzroči njihovo odprtje; na vrhuncu pljučnice, ko so alveole popolnoma napolnjene s fibrinoznim eksudatom (faza hepatizacije), krepitacije, tako kot vezikularno dihanje, seveda ne slišimo. Včasih je krepitacijo težko ločiti od drobnomehurčastih zvočnih hripov, ki imajo, kot smo že omenili, povsem drugačen mehanizem. Pri razlikovanju teh dveh zvočnih pojavov, ki kažeta na različne patološke procese v pljučih, je treba upoštevati, da se piskanje sliši med vdihom in izdihom, krepitacije pa le na višini vdiha.

Pri nekaterih spremembah v alveolah, ki niso pljučne narave, lahko globok vdih povzroči tudi slišni alveolarni pojav, ki popolnoma spominja na krepitus; to se pojavi pri tako imenovanem fibrozirajočem alveolitisu; ta pojav traja dolgo časa (več tednov, mesecev in let) in ga spremljajo drugi znaki difuzne pljučne fibroze (restriktivna respiratorna odpoved).

Treba je opozoriti na uporabo še vedno razširjenega napačnega izraza "krepitirajoče piskanje", ki zamenjuje pojava "krepitacija" in "piskanje", ki sta po izvoru in kraju nastanka popolnoma različna.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plevralno trenje

Plevralno trenje je grobo tresenje, ki ga slišimo (in včasih otipamo), ko se visceralna in parietalna plevra, spremenjeni zaradi vnetnega procesa, drgneta druga ob drugo. V veliki večini primerov je znak suhega plevritisa kot 1. stopnje eksudativnega plevritisa, pa tudi subplevralno lociranega pljučnega žarišča, pljučnega infarkta, pljučnega tumorja in plevralnega tumorja. Plevralno trenje se sliši enako pri vdihu in izdihu, za razliko od piskanja, in se ne spreminja s kašljanjem, bolje se sliši pri pritisku stetoskopa na prsni koš in se ohrani, ko se sprednja trebušna stena (diafragma) premika med zadrževanjem diha.

Če vnetni proces prizadene plevro v bližini perikarda, se pojavi tako imenovani plevroperikardialni šum. Konvencionalnost izraza je pojasnjena z dejstvom, da je šum povezan s trenjem spremenjenih plevralnih plasti, ki ga povzroča pulziranje srca, in ne s perikarditisom.

Avskultacija nam omogoča, da določimo razmerje med časom (trajanjem) vdiha in izdiha, ki je, kot smo že omenili, običajno vedno predstavljeno takole: vdih se sliši ves čas, izdih - le na samem začetku. Vsako podaljšanje izdiha (izdih je enak vdihu, izdih je daljši od vdiha) je patološki znak in običajno kaže na težave z bronhialno prehodnostjo.

Z avskultatorno metodo lahko približno določimo čas prisilnega izdiha. V ta namen se na sapnik namesti stetoskop, bolnik globoko vdihne in nato ostro, hitro izdihne. Običajno čas prisilnega izdiha ni daljši od 4 sekund, pri vseh različicah bronhoobstruktivnega sindroma (kronični bronhitis, pljučni emfizem, bronhialna astma) se poveča (včasih znatno). Trenutno se redko uporablja metoda bronhofonije, priljubljena pri starejših zdravnikih - poslušanje šepetanega govora (bolnik šepeta besede, kot je "skodelica čaja"), ki ga stetoskop dobro zajame nad stisnjenim območjem pljuč, saj se vibracije glasilk s tako tihim glasom, ki se običajno ne prenašajo na periferijo, bolje prenašajo skozi pljučno ali drugo gosto žarišče, povezano z bronhijem, ki je prehoden za zrak. Včasih nam bronhofonija omogoča odkrivanje majhnih in globoko lociranih žarišč stiskanja, ko se povečan glasni fremitus in bronhialno dihanje ne zaznata.

Priporočljivo je uporabiti številne metodične tehnike, ki v nekaterih primerih omogočajo natančnejšo oceno odkritih avskultatornih pojavov. Za natančnejšo določitev območja, nad katerim se slišijo določeni patološki zvoki, je torej priporočljivo, da se stetoskop z vsakim vdihom premakne iz območja normalnega v območje spremenjenega dihanja. Če so prisotne izrazite plevralne bolečine, ki otežujejo globoko dihanje, je treba najprej oceniti vokalni fremitus in bronhofonijo, nato pa na območju, kjer so ti pojavi spremenjeni, z enim ali dvema globokima vdihoma lažje ugotovimo enega ali drugega avskultatornega znaka (na primer bronhialno dihanje na območju povečanega vokalnega fremitusa). Z enojnimi vdihi je mogoče bolje slišati krepitacije po kratkem kašlju, s čimer se izognemo vrsti bolečih globokih vdihov zaradi vpletenosti plevre v proces.

Izvajanje avskultacije po kašljanju nam omogoča, da ločimo sopenje od krepitacij in plevralnega trenja ter izključimo lažno oslabitev ali celo odsotnost dihalnih zvokov nad pljučnim segmentom zaradi blokade bronhija z izločki (po kašljanju se dihalni zvoki dobro izvajajo).

Diagnostično vrednost vsake od štirih glavnih metod pregleda dihal je torej težko preceniti, čeprav se posebna pozornost pri prepoznavanju bolezni teh organov tradicionalno posveča tolkanju in avskultaciji.

Ob vsej raznolikosti podatkov, pridobljenih s temi metodami, je treba izpostaviti naslednje ključne točke:

1. Med pregledom je najpomembneje odkriti asimetrijo oblike prsnega koša in sodelovanje njegovih delov pri dihanju.
2. Med palpacijo se razjasni asimetrija sodelovanja različnih delov prsnega koša pri dihanju in razkrijejo se značilnosti prevajanja vokalnega fremitusa (povečanje in zmanjšanje).
3. Tolkala nam v prvi vrsti omogočajo zaznavanje različnih odstopanj v jasnem pljučnem zvoku, odvisno od prevlade zraka ali gostih elementov na določenem območju.
4. Med avskultacijo se določi vrsta dihanja in njegove spremembe, ocenijo se dodatni dihalni šumi (piskanje, krepitacije, hrup plevralnega trenja) ter razmerje med vdihom in izdihom.

Vse to, skupaj z rezultati dodatnih preiskav, nam omogoča, da diagnosticiramo določen pljučni sindrom in nato izvedemo diferencialno diagnozo ter s tem poimenujemo določeno nozološko obliko.