Auskultacija pljuč

Avskultatorni način raziskovanja, kakor tudi tolkala, prav tako vam omogoča, da oceni zvočne učinke, ki se pojavijo v eni ali drugi organ in prikazujejo fizikalne lastnosti teh organov. Toda, za razliko od tolkala, auskultacija (poslušanje) omogoča popravljanje zvokov, ki se pojavijo zaradi naravnega delovanja organa. Ti zvoki so ujeti bodisi z neposredno uporabo iz dela uho v telo subjekta (neposredna avskultacija) ali s posebnim pastmi in izvajajo sisteme - stetoskop in stetoskop (posredovano avskultacija).

Prednost pri odkritju avskultacijo kot enega od glavnih metod objektivnega raziskovanja, kot že omenjeno, pripada znameniti francoski zdravnika R. Laennec, ki je, očitno, prvič uporabljeno posredno avskultacijo, poslušanje na prsih mladega bolnika uho, ne neposredno, ampak prek zložiti v cevi list papirja, ki se nato pretvori v posebni napravi - valjasto cev z dvema lijakaste razširitve na koncih (stetoskop). R. Laennec bi tako lahko našli številne znake avskultacijo, ki so postale klasične simptome hudih bolezni predvsem v pljučih, zlasti pljučno tuberkulozo. Trenutno se večina zdravnikov posredovano z avskultacijo, čeprav uporabe in takojšnje avskultacijo, kot pediatriji.

Avskultacija je še posebej dragocena v študiji sistema dihal ter srca in ožilja, kot tudi struktura teh organov ustvarja pogoje za nastanek zvočnih pojavov: gibanje zraka in krvi je burno, vendar če v okviru tega gibanja pride zmanjšuje (stenoza) v bronhijih in krvnih žil, , se pretok zraka vrtinca in krvnega izrazitejša, zlasti na področjih poststenozirovannyh ki ojača zvok nastane na obseg, ki je neposredno sorazmeren vplivajo na pretočno hitrost in obseg do čiščenje lumna, stanje okolja (intersticijsko tkivo, tesnila, votline, prisotnost tekočine ali plina itd.).

V tem primeru je zelo pomembna homogenost ali heterogenost medija, ki sprošča zvoke: bolj raznoliko okoliško tkivo, manj njene resonančne lastnosti, slabši zvok pojavijo na površini telesa.

Ti splošni fizikalni zakoni se najbolj jasno kaže v pljučih, ki so zelo značilne razmere za nastanek zvočnih učinkov v času prehoda zraka skozi glotisa, sapnika, velikih, srednjih in subsegmentary bronhijih, in pride v pljučne mešičke. Auskultacija razkriva te pojave predvsem na navdihu, pomembna pa je tudi značilnost in izdihanost, zato zdravnik nujno ocenjuje vdihavanje in izhajanje. Nastajajoči zvočni pojavi so prejeli ime hrupa dihal. Razdeljeni so na dihalne hrupe, ki predstavljajo koncept "vrste dihanja" in "dodatnega hrupa".

Obstajajo dve vrsti dihanja, slišana nad pljuči, vezikularno in bronhialno.

Vesicularno dihanje

Vezikularnega dihanje normalno auscultated v skoraj vseh področjih prsih, z izjemo regije vratne Fosse in interskapularne regije (v astenikov), kjer je bronhialna dihanje. To je potrebno, da se spomnimo najbolj pomembno pravilo: če se ugotovi, bronhialno dihanje v katerem koli drugem delu prsnega koša, potem je vedno patološki simptom, ki kaže na pojav nenavadno za zdravo prehrano okolje boljše dihalnega hrupa, proizvedenega v glotisa in začetku sapnika (najpogosteje gre za homogen tesnilni pljuč vnetna tkiva, na primer infiltrat).

Čeprav je v zadnjih letih je prišlo do poskusa, da bi revidirala mehanizmov nastajanja hrupa dihal, vendar je njihova klasično razumevanje s Laennec predlagala, ohrani svojo vrednost. Po tradicionalnem pogledu, vezikularnega dihanje (izraz Laennec) nastane ob nastanku (pojavi) zraka v alveole: kontakt (trenje) zraka s steno alveole, hitrih njenih odvija, raztezanje elastičnega elastična zid množico mehurčkov v navdih ustvarjajo popolni zvočnih vibracij, obstojne in na začetku izdiha. Druga pomembna določba, da je poslušanje v določenem delu vezikularne dihanjem ali variant (glej. Spodaj) vedno kaže, da je ta del pljuč "diha", odzračevalni svojo bronhialno obstrukcijo in zrak na tem področju spada v nasprotju z barvanjem "tiho "pljuč - resno stanje krč malih bronhijev, zapora svetilnosti viskoznega skrivnost, na primer, med razvojem astmatsko stanje, ko ne vstopa zrak mehurčke, glavni narastek auscultated in ponavadi ne postanejo q.s. Sary mehanski načini predelave bronhialna obstrukcija ( bronhoskopijo eluiranjem z odsesavanjem in debelim izločanja) pred nadaljevanjem vezikularni dihanje.

Poleg zmanjšanja bronhialne lumen, hipoventilacijo in atelektaza (obstruktivne atelektaza zaradi zaprtja rastne endobronhialni tumor zunanjega stiskanja limfatičnega ali tumorja vozlišče brazgotinjenje tkiva), slabitev vezikularne dihanje svinca kompresijski pljučne atelektaza (tekočine ali plina v plevralni votlini), spremembo alveolarne konstrukciji stene - vnetje, fibrozirajoče proces, vendar je večina izgube elastičnih lastnosti v postopnem emfizema, kot tudi zmanjšano gibljivostjo pljuč (H Okoye stoji zaslonko debelost, sindrom pikkvikskom, emfizema, adhezije v plevralni votlini, bolečina zaradi poškodbe prsih, loma robov, intercostals nevralgija, suha pleurizmi ).

Med spremembami vezikularnega dihanja se tudi povečuje (nad območji blizu zaostrovanja pljuč) in pojav trde dihanja.

Za razliko od običajnih v togem vezikularnega respiracije istega zvočno inhalirati in izdih, sam zvok pojav težje, vsebuje dodatne zvočne učinke, povezane z neenakomerno zgosti ( "grobi") bronhialne stene približuje suho sopenje. Tako, poleg okrepljenega (trdo) inspiracijski dihanje označena s togo močjo (pogosto podaljša) izdih trdi, kar se običajno pojavlja v primeru bronhitisa.

Bronhialno dihanje

Poleg vezikularni, običajno definirana zgoraj pljuč druga vrsta dihanje sliši - bronhialno dihanje, vendar poslušanje območje je omejeno, kot je navedeno, le vratne zareze območje, kraj, ki se skriva za projekcije sapnika in interskapularne regije na ravni vratnih vretenc VII. Prav je, da so ti deli v bližini grlo in začetek sapnika - postavite nastanek grobe nihanj zraka, ki teče na visoki stopnji, v navdih in izdih skozi ozko glotisa, kar povzroča iste sonorično vdihavanju in izdihavanju glasno zvočne pojave niso prevodni, vendar običajno na večjem delu površine prsnega koša zaradi heterogenosti medija, ki ga ustvari zračno pljučno tkivo.

R. Laennec opisuje bronhialne sapo: "... To je zvok, da je vdih in izdih, da zaznaven v uho v grla, sapnika, bronhijev velike kovčke, ki so med korenu pljuč. Ta zvok, slišen pri uporabi stetoskopa nad grlom grla ali materničnega vratu, je popolnoma značilen. Dihanje hrupa izgubi mehak drget, je suha ... In lahko jasno občutite, da zrak prehaja v prazen in precej širok prostor. "

Še enkrat je treba poudariti, da poslušanje bronhialnega dihanja nad katerim koli drugim delom pljuč vedno kaže na patološki proces.

Pogoji najboljše bronhialnega dihanja na obodu pride predvsem v tesnilni pljučnega tkiva in vzdrževanje prepustnost za zrak pihanjem bronhijev, še posebej, če infiltracija (pljučnica, tuberkuloza, tromboembolična pljučni infarkt ) in atelektaza (začetna faza obstruktivne atelektaza, stiskanje atelektaza), ampak tudi na vdolbino (vdolbina izprazniti absces), pri čemer zrak, ki je v komunikaciji s kolonsko zraka bronhijev je, sapnika, grla in sama votlina je obdana z gostejšo pljučnega oh krpo. Enaki pogoji za bronhialno dihanje so v veliki "suhi" bronhiektazije. Včasih površno nahaja nad votlino, še posebej, če je stena gladka in njena napeta, bronhialno dihanje postane nenavaden kovinski odtenek - tako imenovani dihanje amforicheskoe, včasih slišimo in na površini pnevmotoraks. Ko maligni tumor, ki zagotavlja tudi pečat pljuč, bronhialno dihanje, pa pogosto ne posluša, saj je tumor običajno zlepi prezračevanje zgoščenih bronhije.

Poleg teh dveh vrst hrupa dihal se lahko po pljučih sliši tudi tako imenovani dodatni dihalni hrup, ki so vedno znaki patološkega stanja dihalnega sistema. Mednje spadajo piskanje, crepitacija in hrup pleuralnega trenja.

Vsaka od teh dihalnih zvokov ima strogo določen kraj nastanka, in bistveno zato diagnostično vrednost. Torej, piskanje oblikujejo le v dihalnih poteh (bronhijev vseh velikosti), crepitus - izključno alveolarni pojav. Hrup trenja plevre odraža vpletenost plevralnih listov v proces. Zato auscultated te zvoke, je bolje, da ustreza dihanje faza: piskanjem pri dihanju - prednostno na začetku inspiracijski in končno izdiha, crepitus - samo na višino inhalacijske v času največje alveolov razkritja, plevralni trenja - praktično identična v inhalator po vsej svoji dolžini . Zvočni značilnosti, ki jih poslušajo dihanje zvoki so zelo raznolike, so pogosto v primerjavi z zvokom različnih glasbenih instrumentov (flavto, kontrabas in drugi.), Tako da je cela vrsta teh zvokov je mogoče združiti v skupino, ki je lahko v prenesenem pomenu se imenuje neke vrste "blues dihal", ker res tonu , lahko posebni zvoki neželenih dihalnih zvokov spominjajo na igro nekaterih glasbenih instrumentov. Tako, stridor, ki nastanejo v stenoze grla ali sapnika v primeru edem sluznice, stik s tujimi predmeti, prisotnost tumorja in podobnega. N., včasih povezan z utiša zvok trobente igranje "nemi". Suhe bas raglje, tvorjene kot posledica zoženja velikega bronhijev (oteklina, zastojev viskoznih sluzi v obliki "kapljice" ali "nizov"), kot so nizke zvoke strune kot čelo ali kontrabas; Ob istem času, lahko flavta biti suha akustična analogni treble sopenje, ki izhajajo iz bronhijev in bronchioles majhnega kalibra zaradi krča ali obstrukcije.

Wet velikih prepihavanje Rale, kot na primer bronhiektazije, ali fino primer bronhitis ali pljučni edem primerljiva prsketajoča veliko ali majhno plinski mehurčki pokanja na površino tekočine. Kratke zvoki "padajo kapljice" z akumulacijsko tekočino v votlinah z debelimi stenami (dokler obstoječa tuberkulozne votlino, pljučni absces) so analogne nenadna vpliv kladivo na tipkah ksilofon. Krepitev, npr. Značilno prasketanje, ki se pojavi v alveole, delno napolnjeno eksudat pljučnica, fibrozirajoče alveolitisa in m. P., v času "eksplozivno" odvija na višini inspiracijski tradicionalno primerjavi z celofan crash. In končno, lahko enakomerno ponavljajoče gibanje Hanging krtačo na površini kože dala idejo o naravi in mehanizem nastanka hrupa plevralni trenja fibrinous vnetje plevralni listov.

[1]

Hripsime

Rožljanje - hrup respiratorna glavnem pojavljajo v sapnika in bronhijev, v lumnu ki vsebuje vsebino, včasih pa z votline komunicira z bronhijev (votlino, absces) s hitrim gibanjem zraka, hitrost, ki je znano, da je večja med inhalacijo (vdihavanje - vedno aktiven, izdih - pasivno proces), še posebej na začetku tega, da bolje piskanje se sliši na začetku vdihavanju in na koncu izdiha.

Razen ima bronhijev lumen je bolj ali manj gosto mase z zračnim tokom poganja za nastanek piskajoče števila in ne samo stanje lumnu, vendar bronhialne stene (predvsem vnetje in krči, ki vodijo do zoženja lumnu dihalne poti cevi). To pojasnjuje pogostnost brazgotin pri bronhitisu in bronhialnem obstruktivnem sindromu ter bronhialno astmo in pljučnico.

R. Laennec opisal pojav, ki ga imenuje piskanje in zaznati z avskultacijo, "... V odsotnosti bolj določen izraz, sem uporabil besedo, ki označuje sopenje vse zvoke, narejene pa dihanje zraka, ki poteka skozi vse tekočine, ki so lahko prisotni v bronhiju ali pljučnem tkivu. Ti šumi spremljajo kašljanje, kdaj je, vendar je vedno bolj primerno, da jih preučite pri dihanju. " Trenutno se izraz "piskanje" uporablja le v zgornjih primerih, kar vedno odraža prisotnost patoloških sprememb.

Po naravi avdio značilnosti piskanje razdeljen na mokrih in suhih, mokrih ločuje med fino in srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, vključno z fino mehurček razlikovali izrazili in nezveneči piskanje.

Suhi obliki hropenja tvorjen z zrakom, ki prehaja skozi bronhijev v lumen katere obstaja gosto vsebine - gosto viskozno sputum, bronhije zmanjšala zaradi sluznico ali nabrekla zaradi bronhospazmom. Suhe obliki hropenja lahko visoka in nizka, so žvižganje in brenčanje značaj in vedno se slišali po vsej vdiha in izdiha. Višina sopenje je mogoče oceniti na stopnjo in stopnjo bronhokonstrikcije (bronhialna obstrukcija): višji timbre (bronhijev sibilantes) je značilno zakrivanja malih dihalnih poti, nižji (Ronchi soncri) kot pri lezij bronhijev srednjih in velikega kalibra, ki je pojasnjena z različnimi stopnjami ovire za hitro pretakanje zraka. Suhe obliki hropenja običajno odražajo splošnega procesa v bronhijih (bronhitisa, bronhialno astmo ), in zato se sliši preko obeh pljuč; če je suha piskanje določi preko lokalizirano območju pljuč je običajno znak votlin, predvsem votline, še posebej, če je tak center se nahaja na vrhu pljuč.

Obliki hropenja tvorjene z bronhialno zastojev manj gosto mase (tekočina izpljunku, krvi, edematozna tekočine), ko jih premika skozi zračni curek proizvede zvočni učinek tradicionalno primerjati z izvedbo pokanja zračni mehurčki, ki poteka skozi cev skozi posodo z vodo. Zvočni občutki so odvisni od kalibra bronhijev (mesto njihovega nastanka). Obstajajo fino mehurčki, srednji in veliki mehurčki. Najpogosteje razpoke tvorjen med kroničnim bronhitisom, v fazi reševanja bronhialne astme očitno, fino in srednje sproščanje mehurčkov Rale so zveneč, kot zmanjšanje njihove zvočnosti pri vožnji skozi raznoliko okolje. Zelo pomembno je odkritje zvenečimi vlažnih piskanjem pri dihanju, še posebej fino mehurček, katerega prisotnost je vedno kaže, da peribronchial vnetje, in v teh okoliščinah kondenzirana pljučno tkivo opravlja boljše zvoke, ki izhajajo iz bronhijev na obrobju. To je še posebej pomembno za odkrivanje žarišč infiltracije v pljučih vrha (na primer, tuberkuloze), in spodnje dele pljuč (kot je pljučnica lezije v ozadju krvni zastoj zaradi odpovedi srca). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye in zvočno obliki hropenja manj pogosto pa ponavadi označuje prisotnost delno za fluid napolnjene votline (votlina, absces ) ali velikega bronhiektazije, komunicira z respiratornim traktom. Njihova asimetrična lokalizacija v vrhovih ali nižjih režnja pljuč so specifične za te bolezenskih stanjih, medtem ko v drugih primerih piskanje kažejo stagnacijo krvi v pljučih; ko je pljuča nabreknjena, se na daleč slišijo vlažne, velike mehurčke.

[2]

Krepitev

Creption - vrsta zvočnega fenomena, ki se pojavi v alveoli najpogosteje, če imajo majhno količino vnetnega eksudata. Poslušane krepitve le na višini navdiha in ni odvisna od kašlja, je podoben pekingu, ki se ponavadi primerja z zvokom, ki se pojavi pri trganju las ob bližini ustnice. Najprej, krepitev je pomemben znak začetne in končne stopnje pljučnice, ko so alveoli delno svobodni, lahko vstopi zrak in jih na višini navdiha povzroči, da se razcepi; sredi pljučnice, ko so alveoli v celoti napolnjeni s fibrinskimi eksudati (fazi curementa), se krepitev, kot vezikularno dihanje, seveda ne posluša. Včasih je krepitev težko razlikovati od fino mehurčastega zvokovnega piskanja, ki ima, kot rečeno, povsem drugačen mehanizem. Ko je razlikovanje teh dveh zvočnih dogodkov, ki označujejo različne patološke procese v pljučih, je treba opozoriti, da razpoke slišali v navdih in potekom, crepitus - samo višino pri vdihavanju.

Številne spremembe alveolov ni pljučna znak z lahko pojavi tudi zvok alveolarni pojav, povsem spominja crepitus globoko dihanje, je bilo ugotovljeno, v tako imenovanem fibrozne alveolitis, je dejal pojav traja dalj časa (tednov, mesecev in let), ki je skupaj z drugimi znaki difuzno pljučna fibroza (omejevalna dihalna odpoved).

Opozoriti bi bilo treba na uporabo še vedno napačno razumljene "sile za stiskanje", pri kateri so pojavi "crepitacija" in "sidro" popolnoma različni glede na izvor in kraj izvora.

[3], [4], [5]

Hrup trenja pleure

Plevralni rub - grobi vibracije posluša (in včasih otipljiv) trenja proti drug drugemu prirejena vnetnih listih visceralni in parietalnih poprsnice. V veliki večini je to znak suhega plevritisa kot 1 koraku eksudativne plevritisa, in subpleurally razporejena pljučne ostrenje, pljučni infarkt, pljučnih tumorjev in plevralni tumorjev. Plevralni rub auscultated isto vdihavanju in izdihavanju piskanje v nasprotju poleg tega ne spremeni, če kašelj, je bolje, stetoskop potekala s pritiskom na prsih in ohranjena pod sprednjo trebušno gibanja stene (zaslonke) v zadrževanja zraka.

Če vnetni proces zajema pleuro v bližini perikarda, obstaja tako imenovani pleuroperikardialni hrup. Pogojno naravo izraza pojasnjuje dejstvo, da je hrup povezan s trenjem spremenjenih pljučnih listov, ki jih povzroča srčna pulza, in ne perikarditis.

Auskultacija vam omogoča, da določite razmerje med časom (trajanje) navdiha in potekom, ki je, kot je bilo že omenjeno, običajno prikazano na naslednji način: dih se sliši ves čas, izdih - samo na samem začetku. Vsako podaljšanje izdiha (izhlapevanje je enako vdihavanju, izdihavanje je daljše od inhalacije) je patološki znak in ponavadi kaže na težave pri bronhialni patenci.

S pomočjo auskultacijske metode je mogoče približno določiti čas prisilnega izdiha. Da bi to naredili, se stetoskop nanaša na sapnik, pacient globoko vdihne in nato oster, hiter vschoch. Normalna forsiranega ekspiracijskega čas ni več kot 4, povečuje (včasih močno) v vseh izvedbenih primerih bronhialne obstrukcije (kronični bronhitis, emfizem, bronhialne astme). Trenutno redko uporabljajo priljubljen med starejših zdravnikov bronhofonii metodo - poslušanje šepet govora (se šepeta bolnik besede, kot so "čaj"), kar je nad zaprtih delih pljuč se dobro ujeli s stetoskopom, kot so vibracije glasilk na tak tihi glas, običajno ne prenaša na periferiji, se bolje izvajajo s pljučno ali drugo tesno ostrino, povezano z dihalno potjo do bronhusa. Včasih bronhofoniya razkriva male in globoko zakoreninjenih žepe tesnila, ko je dobiček iz glasu tresenja in bronhialno dihanje niso zajeti.

Lahko priporoči vrsto metodoloških pristopov, ki omogočajo v nekaterih primerih bolj natančno oceniti pojave, ki jih avskultacijo odkrijejo. Tako, za podrobnejšo določitev območja, na katerem so slišali ali drugih patoloških zvokov, je priporočljivo, da se premaknete z vsakim dihom stetoskopom iz cone v cono spremenjeno normalno dihanje. Če se je izrazil plevralni bolečine, zapleta globoko zajel sapo, se morate najprej oceniti glasovno tresenje in bronhofoniya, nato pa čez območje, kjer so ti pojavi spremenjeni v enem - dveh globokih vdihov lažje vzpostaviti enega ali drugega avskultatorni funkcijo (npr, bronhialno dihanje v ojačeno glasovno tresenje ). Uporaba posameznih vdihov, ki jih lahko bolje slišali crepitus po kratkem kašelj, ki poteka vrsto boleče zaradi vpletenosti v plevre globokih vdihov.

Vodenje avskultacija po kašljanju obliki hropenja razlikovati od hrupa in prasketanja plevralni trenja in odpraviti lažno oslabitev ali celo pomanjkanje pljučne segmentu dihalnih hrupa zaradi bronhialne okluziji skrivnost (po izkašljevanje zvokov dihal potekala dobro).

Tako ni mogoče preveč poudariti diagnostičnega pomena vsake od štirih glavnih metod za proučevanje dihalnega sistema, čeprav se pri identifikaciji bolezni teh organov posebna pozornost posveča tolkalom in auskultaciji.

Z vsemi raznovrstnimi podatki, pridobljenimi s temi metodami, je treba razlikovati med naslednjimi ključnimi točkami:

1. Pri preučevanju najpomembnejših je odkrivanje asimetrije oblike prsnega koša in sodelovanje njegovih oddelkov pri dehidraciji.
2. Pri palpaciji se razjasni asimetrija vpletenosti različnih delov prsnega koša pri dihanju, razkrije pa se tudi značilnosti zvočnega tresenja (ojačanje in dušenje).
3. Tolkala najprej omogočajo zaznavanje različnih odstopanj čistega pljučnega zvoka, odvisno od razširjenosti zraka ali gostih elementov v tej coni.
4. Pri auskultaciji določite vrsto dihanja in njegove spremembe, ocenite dodatne hrupove dihalne zvoke (piskanje, potenje, pleuralni trenje) in razmerje navdiha in poteka.

Vse to skupaj z rezultati dodatnega pregleda vam omogoča diagnosticiranje enega ali drugega pljučnega sindroma, nato pa naredite diferencialno diagnozo in zato pokličite določeno nosološko obliko.