Vzroki za difuzno toksično goitro

Trenutno velja difuzna toksična golša (DTG) za organsko specifično avtoimunsko bolezen. Njeno dedno naravo potrjujejo družinski primeri golše, protitelesa proti ščitnici so odkrita v krvi sorodnikov bolnikov, visoka pogostost drugih avtoimunskih bolezni med družinskimi člani ( sladkorna bolezen tipa I, Addisonova bolezen, perniciozna anemija, miastenija gravis ) in prisotnost specifičnih antigenov HLA (HLA B8, DR3). Razvoj bolezni pogosto izzove čustveni stres.

Patogenezo difuzne toksične golše (Gravesove bolezni) povzroča dedna okvara, očitno pomanjkanje supresorjev T-limfocitov, kar vodi do mutacije prepovedanih klonov pomagalcev T-limfocitov. Imunokompetentni T-limfociti, ki reagirajo s tiroidnimi avtoantigeni, spodbujajo nastanek avtoprotiteles. Posebnost imunskih procesov pri difuzni toksični golši je, da imajo avtoprotitelesa stimulativni učinek na celice, kar vodi v hiperfunkcijo in hipertrofijo žleze, medtem ko imajo pri drugih avtoimunskih boleznih avtoprotitelesa blokirni učinek ali se vežejo na antigen.

Senzibilizirani B-limfociti pod vplivom ustreznih antigenov tvorijo specifične imunoglobuline, ki stimulirajo ščitnico in posnemajo delovanje TSH. Združeni so pod splošnim imenom TSI. Domnevni vzrok za izločanje imunoglobulinov je pomanjkanje ali zmanjšanje funkcionalne aktivnosti T-supresorjev. TSI ni strogo specifičen znak difuzne toksične golše. Ta protitelesa najdemo pri bolnikih s subakutnim tiroiditisom, Hashimotovim tiroiditisom.

Poleg protiteles proti TSI proti receptorju citoplazemskih membran tirocitov (morda receptorju TSH) se pri bolnikih z difuzno toksično golšo pogosto odkrijejo tudi protitelesa proti drugim tiroidnim antigenom (tiroglobulin, druga koloidna komponenta, mikrosomska frakcija, jedrna komponenta). Večjo pogostost odkrivanja protiteles proti mikrosomski frakciji opazimo pri bolnikih, ki so prejemali jodove pripravke. Glede na to, da imajo škodljiv učinek na folikularni epitelij ščitnice, je mogoče razvoj Jod-Basedowljevega sindroma (na osnovi joda) pojasniti z dolgotrajno uporabo jodovih pripravkov pri bolnikih z difuzno toksično golšo ali endemično golšo. Poškodba folikularnega epitelija vodi do masivnega pritoka ščitničnih hormonov v krvni obtok in klinične slike tirotoksikoze ali njenega poslabšanja po predhodni remisiji na ozadju jemanja jodovih pripravkov. Jodni bazidovizem se po klinični sliki ne razlikuje od prave Basedowljeve bolezni. Posebnost hipertiroidizma, ki ga povzroča vnos joda, je odsotnost ali nizka absorpcija izotopov joda s strani ščitnice.

Prej je veljalo prepričanje, da se hipertiroidizem razvije s povečano proizvodnjo tirotropina. Izkazalo se je, da raven TSH pri tej bolezni ostane nespremenjena ali pogosteje znižana zaradi zaviranja delovanja hipofize z visokimi koncentracijami ščitničnih hormonov. V redkih primerih se pri bolnikih z adenomom hipofize, ki proizvaja TSH, pojavi znatno povečana vsebnost TSH v plazmi, vendar ni reakcije TSH na TRH. Pri nekaterih oblikah bolezni se hkrati odkrije povečana vsebnost TSH in ščitničnih hormonov v krvi. Domneva se, da obstaja delna odpornost tirotropnih celic na ščitnične hormone, kar povzroči razvoj simptomov tirotoksikoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patološka anatomija

Difuzna toksična golša se uvršča med primarno hiperplazijo in hipertrofijo ščitnice. Površina žleze je gladka, na prerezu je njena snov gosta, homogene strukture, sivo-rožnate barve, včasih sijoča ali koloidna. Lahko se pojavijo drobni belkasti vključki (limfoidni infiltrati), žarišča ali plasti vlaknatega tkiva. Histološko ločimo tri glavne različice difuzne toksične golše (Gravesova bolezen):

1. hiperplastične spremembe v kombinaciji z limfoidno infiltracijo;
2. brez limfoidne infiltracije;
3. koloidna proliferirajoča golša z morfološkimi znaki povečane funkcije ščitničnega epitelija.

Prva varianta je klasična. Zanjo je značilna povečana proliferacija ščitničnega epitelija z nastankom papilarnih izrastkov v foliklu, kar jim daje zvezdasti videz. Folikularni epitelij je običajno nizek, valjast ali kubičen. Limfoidna infiltracija strome je izražena v različni stopnji in je fokalna. Ko je šibko izražena, so žarišča limfoidnih celic lokalizirana predvsem pod kapsulo. Obstaja neposredna povezava med stopnjo manifestacije limfoidne infiltracije in titrom antitiroidnih protiteles ter resnostjo onkocitno-celične reakcije. V takih žlezah se včasih opazi razvoj fokalnega avtoimunskega tiroiditisa. V nekaterih primerih opazimo izid difuzne toksične golše (Gravesova bolezen) v avtoimunski tiroiditis.

Druga varianta bolezni se pojavlja predvsem pri mladih. Posebej izrazita je hiperplazija ščitničnega epitelija. Proliferacijo ščitničnega epitelija spremlja nastanek majhnih foliklov, obloženih z valjastim in redkeje kubičnim epitelijem. Večina takšnih foliklov vsebuje majhne količine tekočine, intenzivno resorbiranega koloida ali pa ga sploh nima. Folikli so nameščeni blizu drug drugega. To je tako imenovani parenhimatozni tip strukture žleze.

Za koloidno proliferirajočo golšo je za razliko od endemične koloidne golše značilna povečana proliferacija folikularnega epitelija z nastankom številnih papilarnih izrastkov ali Sandersonovih blazinic. Folikularni epitelij je večinoma kubičen, z morfološkimi znaki povečane funkcionalne aktivnosti. Koloid v večjem delu foliklov je tekoč in se intenzivno resorbira.

V primeru ponovitve difuzne toksične golše (Gravesova bolezen) struktura ščitnice pogosto ponavlja strukturo prvič odstranjenega ščitničnega tkiva, vendar v njej pogosto opazimo subkapsularno in intersticijsko fibrozo ter nagnjenost k nastanku vozličev.

V zadnjih letih se je povečala incidenca primarnih rakov ščitnice, povezanih z difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen). Običajno gre za mikrorake, pretežno visoko diferencirane: papilarne, kot je Grahamov adenokarcinom, folikularne ali mešane, katerih odstranitev običajno povzroči okrevanje. V teh primerih nismo opazili nobenih recidivov ali metastaz.

Pri posameznikih z difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen), ki so umrli zaradi srčnega popuščanja, je srce zmerno povečano z atrijsko dilatacijo ter blago hipertrofijo in dilatacijo obeh prekatov. V miokardu levega prekata najdemo žarišča nekroze in fibroze. Pogosto opazimo povečanje timusa, vratnih bezgavk in celo tonzil. V jetrih se razvije maščobna distrofija. V kosteh se včasih poveča aktivnost osteoklastov z resorpcijo kosti. Za tirotoksično miopatijo je značilna atrofija skeletnih mišic z maščobno infiltracijo.