Simptomi difuzne toksične golše

Patogeneza kliničnih simptomov difuzne toksične golše je posledica vpliva presežnih ščitničnih hormonov na različne organe in sisteme telesa. Kompleksnost in množica dejavnikov, ki sodelujejo pri razvoju patologije ščitnice, določata tudi raznolikost kliničnih manifestacij bolezni.

Poleg kardinalnih simptomov, kot so golša, eksoftalmus, tremor in tahikardija, bolniki po eni strani občutijo povečano živčno razdražljivost, jokanje, razdražljivost, prekomerno potenje, občutek vročine, rahla temperaturna nihanja, nestabilno blato, otekanje zgornjih vek in povečane reflekse. Postanejo prepirljivi, sumničavi, pretirano aktivni in trpijo zaradi motenj spanja. Po drugi strani pa se pogosto pojavijo adinamija in nenadni napadi mišične šibkosti.

Koža postane elastična, vroča na dotik, lasje so suhi in krhki. Pojavi se fin tremor prstov iztegnjenih rok, zaprtih vek in včasih celega telesa (simptom "telegrafskega droga"). Tremor je lahko tako intenziven, da se bolnikova pisava spremeni, postane neenakomerna in neberljiva. Pomemben simptom bolezni je prisotnost golše. Običajno je ščitnica mehka in difuzno ter enakomerno povečana. Velikost golše se lahko spreminja: povečuje se z anksioznostjo, po začetku zdravljenja se postopoma zmanjšuje, včasih pa postane gostejša. Pri nekaterih bolnikih se nad žlezo palpira in sliši pihajoč sistolični šum. Vendar velikost golše ne določa resnosti bolezni. Hudo tirotoksikozo lahko opazimo že pri majhni golši.

Običajno je razlikovati 5 stopenj povečanja ščitnice:

1. žleza ni vidna očesu, prevlak je otipljiv;
2. stranski režnji se zlahka palpirajo, žleza je vidna pri požiranju;
3. povečana ščitnica je opazna pri pregledu ("debel vrat");
4. golša je jasno vidna, konfiguracija vratu se spremeni;
5. golša ogromne velikosti.

Od leta 1962 se po vsem svetu uporablja klasifikacija velikosti golše, ki jo priporoča SZO. Po klasifikaciji SZO iz leta 1994 se razlikujejo naslednje stopnje povečanja ščitnice:

• 0 stopinj - brez golše,
• 1 - golša je otipljiva, vendar ni vidna,
• 2 - golša je otipljiva in vidna, ko je vrat v normalnem položaju.

Najpogostejši simptom difuzne toksične golše je progresivna izguba teže z ohranjenim ali celo povečanim apetitom. Povečano izločanje ščitničnih hormonov vodi do povečanih procesov porabe energijskih virov v telesu, kar povzroči izgubo teže. V odsotnosti maščobnega tkiva oskrba telesa z energijo prihaja iz povečanega katabolizma eksogenih in endogenih beljakovin. Difuzne toksične golše (Gravesove bolezni) ne spremlja vedno izguba teže. Včasih se opazi povečanje telesne teže, tako imenovana "maščobna Gravesova bolezen", ki je povezana s posebnostmi patogeneze bolezni in zahteva izbiro metode zdravljenja.

Dolga leta je veljalo prepričanje, da so očesne spremembe pri bolnikih z difuzno toksično golšo eden od simptomov bolezni in da jih povzroča presežek ščitničnih hormonov. Vendar se je izkazalo, da se eksoftalmus lahko pojavi tako pri hipertiroidizmu kot pri hipotiroidizmu, pri Hashimotovem tiroiditisu, v nekaterih primerih pa lahko predhodi pojavu simptomov patologije ščitnice ali pa se razvije v ozadju evtiroidizma.

Oftalmopatija je avtoimunska bolezen, ki jo povzroča tvorba specifičnih imunoglobulinov, ki povzročajo spremembe v retrobulbarnem tkivu in orbitalnih mišicah. Oftalmopatija se pogosto kombinira z avtoimunskimi boleznimi ščitnice, in sicer z difuzno toksično golšo. Patogeneza bolezni je bila dosledno povezana s presežkom ščitničnih hormonov, TSH, LATS, LATS-protektorja, eksoftalmično proizvajajočih hormonov, mikrosomskih protiteles in prisotnostjo eksoftalmično proizvajajočih protiteles. Očitno je genetska napaka v imunskem kontrolnem sistemu povezana s specifičnostjo poškodbe tkiva. Ugotovljeno je bilo, da imajo površinske membrane nekaterih orbitalnih mišic receptorje, ki so sposobni fiksirati komplekse antigen-protitelo, ki se pojavljajo pri avtoimunskih boleznih ščitnice.

Glavne spremembe se pojavljajo v ekstraokularnih mišicah in so odvisne od trajanja bolezni. V zgodnjih fazah opazimo intersticijski edem in difuzno celično infiltracijo, kar vodi v degeneracijo in razpad mišičnih vlaken. Mišice so blede, otekle in močno povečane v volumnu. Naslednja faza je aktivacija endomizialnih fibroblastov, ki s proizvodnjo kolagena in mukopolisaharidov vodijo do proliferacije vezivnega tkiva in fibroze; mišična vlakna izgubijo sposobnost sproščanja, kar vodi v omejeno gibljivost. Proces krčenja je moten. Povečanje mišičnega volumna vodi do povečanja intraorbitalnega tlaka, moteno pa je tudi odstranjevanje tekočine iz intersticijskih prostorov. Razvije se venska staza, ki povzroča edem vek in orbitalnega tkiva. V poznih fazah opazimo maščobno degeneracijo mišic. A. F. Brovkina razlikuje dve obliki oftalmopatije - edematozni eksoftalmus in endokrino miopatijo. Tuji raziskovalci govorijo o edematozni in miopatski fazi oftalmopatije kot o fazah enega samega procesa s prevladujočimi motnjami v retroorbitalnem tkivu ali orbitalnih mišicah.

Bolnike motijo solzenje, fotofobija, občutek pritiska, "pesek" v očeh in otekanje vek. Pri tirotoksičnem eksoftalmu je pomemben diagnostični znak odsotnost dvojnega vida. Eksoftalmus je običajno dvostranski, redkeje enostranski. Stopnjo eksoftalmusa lahko določimo s Hertelovim eksoftalmometrom. Pri difuzni toksični golši se izboklina očesa včasih znatno poveča. Eksoftalmus spremlja povečan sijaj oči, razvija se postopoma, včasih v nekaj dneh ali urah. Njegova resnost običajno ne ustreza resnosti tirotoksikoze.

Poleg eksoftalmusa imajo bolniki tudi druge očesne simptome: široko odpiranje očesnih rež (Delrympleov simptom), redko mežikanje (Stellwagov simptom), povečan sijaj oči (Graefejev simptom), zaostanek zgornje veke za šarenico pri pogledu navzdol, tako da se pojavi bel pas beločnice (Kocherjev simptom), šibkost konvergence (Moebiusov simptom). Včasih se srečamo z Jellinekovim simptomom - potemnitvijo kože na vekah. Ti znaki, zlasti izboklina zrkel in široko odpiranje očesnih rež, dajejo obrazu značilen izraz strahu. Pri fiksiranju pogleda - tako imenovani jezen pogled.

V primeru zmerne in hude okvare oči se opazi zmanjšanje ostrine vida, dvojni vid kot stalen simptom in injekcija v beločnične žile. Razvije se lagoftalmus - nezmožnost popolnega zapiranja vek, možna je razjeda roženice in beločnice s poznejšo sekundarno okužbo. Zgoraj navedeni očesni simptomi se poslabšajo.

V tuji literaturi se uporablja klasifikacija NOSPECS, ki jo je leta 1969 prvič predlagal Werner:

• 0 - brez patoloških sprememb v očeh;
• I - krčenje zgornje veke - "presenečen pogled", široka palpebralna špranja in Graefejev simptom;
• II - spremembe mehkih tkiv orbite;
• III - izboklina zrkel (povečanje presega normo za 3 mm ali več);
• IV - poškodba orbitalnih mišic, omejitev gibanja oči;
• V - spremembe v konjunktivi;
• VI - poškodba vidnega živca.

V. G. Baranov je menil, da je primerno razlikovati 3 stopnje resnosti eksoftalmusa:

• I - rahel eksoftalmus - (15,9±0,2) mm, edem vek;
• II - zmeren eksoftalmos - (17,9±0,2) mm, z znatnim otekanjem vek in izrazitimi simptomi poškodbe očesnih mišic;
• III - izrazit eksoftalmus - (22,8+1,1) mm, razjeda roženice, diplopija, huda omejitev gibljivosti zrkla.

Pri 3-4 % bolnikov se na sprednji površini goleni razvije specifična lezija kože in podkožnega maščobnega tkiva, imenovana pretibialni miksedem. Klinično je za pretibialni miksedem značilna enostranska ali dvostranska jasno definirana kompakcija vijolično-modrikaste barve na anteromedialnih površinah goleni. Edem nastane kot posledica motene presnove glukoproteinov, katerih ogljikohidratne komponente se nahajajo v edematozni snovi - mucinu. Dolgo časa je bil vzrok pretibialnega miksedema skleroza žil in zastoj krvnega obtoka, kar vodi do trofičnih motenj. Kot etiološki dejavniki so veljale diencefalne možganske lezije, hipersekrecija tirotropina s strani sprednje hipofize pri bolnikih po odstranitvi ščitnice, spremembe v delovanju žleze in hipofize v ozadju oslabljenih mehanizmov nevrotropne regulacije. Do danes je najverjetnejši mehanizem za razvoj pretibialnega miksedema avtoimunski. McKenzie je v krvi večine bolnikov s pretibialnim miksedemom odkril faktor LATS.

Pri moških se včasih opazi odebelitev falang prstov (tiroidna akropatija), ki jo povzroča otekanje gostih tkiv falang in nastanek periostealnega kostnega tkiva.

Za klinično sliko tirotoksikoze so značilne tudi kardiovaskularne motnje. "Bolniki z Gravesovo boleznijo trpijo zaradi srca in umirajo zaradi srca" (Moebius). Kardiovaskularne motnje pri difuzni toksični golši povzročajo po eni strani patološka občutljivost kardiovaskularnega sistema na kateholamine, po drugi strani pa neposreden učinek presežka tiroksina na miokard. Opaža se seštevanje učinka prekomernega izločanja ščitničnih hormonov in učinka povečane simpatične aktivnosti na srce in periferni krvni obtok. Nastale hemodinamske motnje, neskladje med stopnjo dostave, porabe in izkoriščanja kisika s strani srčne mišice vodijo do hude presnovno-distrofične poškodbe in razvoja tirotoksične kardiomiopatije, katere klinične manifestacije so motnje ritma ( tahikardija, ekstrasistola, atrijska fibrilacija in flutter) in srčno popuščanje. Procesi, ki so podlaga za tirotoksično kardiomiopatijo, so reverzibilni. Skoraj stalen simptom tirotoksikoze je tahikardija, na ozadju katere se lahko pojavijo napadi atrijske fibrilacije. Za tahikardijo je značilno, da se ne spremeni, ko bolnik spremeni položaj, in ne izgine med spanjem. Druga značilnost je šibek odziv na zdravljenje s srčnimi glikozidi. Srčni utrip lahko doseže 120-140 utripov na minuto, pri gibanju, telesnem naporu in vznemirjenju pa 160 ali več. Bolniki čutijo utripanje v vratu, glavi in trebuhu.

Srce je povečano na levi, sliši se sistolični šum. Značilen je visok pulzni tlak zaradi prekomernega povečanja sistoličnega in nizkega diastoličnega. Na elektrokardiogramu ni značilnih znakov. Pogosto se pojavijo visoki koničasti valovi P in T, opazimo atrijsko fibrilacijo in ekstrasistolo. Včasih se na elektrokardiogramu vidi depresija segmenta ST in negativni val T. Spremembe v terminalnem delu ventrikularnega kompleksa lahko opazimo tako v odsotnosti anginalne bolečine kot v prisotnosti angine pektoris; običajno so reverzibilne. Ko se doseže kompenzacija tirotoksikoze, se opazi pozitivna dinamika sprememb EKG.

Bolniki z difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen) imajo pogosto prebavne motnje. Bolniki se pritožujejo nad spremembami apetita, motnjami črevesja, napadi bolečin v trebuhu in bruhanjem. Včasih se pojavi spastično zaprtje. V hujših primerih bolezni so prizadeta jetra. Opazi se povečanje njihove velikosti, bolečine v desnem hipohondriju in včasih zlatenica. Z ustreznim zdravljenjem tirotoksikoze je disfunkcija jeter reverzibilna. Pri difuzni toksični golši trpi tudi delovanjetrebušne slinavke. Bolniki imajo pogosto povišane ravni glikemije, test tolerance za glukozo pa je oslabljen. Ko se simptomi tirotoksikoze odpravijo, se kazalniki presnove ogljikovih hidratov vrnejo v normalno stanje.

Pri ženskah se pojavljajo menstrualne nepravilnosti, vključno z amenorejo. Moški, ki trpijo zaradi tirotoksikoze, imajo zmanjšan libido in potenco, včasih pa tudiginekomastijo. Pod vplivom ščitničnih hormonov se kortizol hitro uniči, kar povzroči razvoj hipokorticizma pri hudi tirotoksikozi. Pri dolgotrajni difuzni toksični golši pride tudi do izčrpanosti nadledvične skorje, kar povzroči relativno adrenalno insuficienco.

Študija klinične slike tirotoksikoze kaže, da bolniki nimajo vedno jasnih znakov bolezni. Pogosto ni znatnega povečanja ščitnice, stalne tahikardije, značilne mimike ali očesnih simptomov. Bolnike motijo občasni napadi palpitacij, ki jih spremljajo neprijetni občutki v predelu srca in zasoplost. Izven napadov je lahko srčni utrip v normalnih mejah, EKG je normalen, raven ščitničnih hormonov v krvi pa nespremenjena. Med napadom se vsebnost trijodotironina in tiroksina v krvi močno poveča.

Toksikoza s trijodotironinom, ki se pojavlja ob normalni ravni tiroksina v krvi, vendar povišani ravni trijodotironina, se pojavi v 5 % primerov difuzne toksične golše, pri avtonomnih adenomih pa do 50 %. Eden od razlogov za kršitev razmerja med tiroksinom in trijodotironinom v ščitnici je lahko pomanjkanje joda, kar vodi v kompenzacijsko sintezo najbolj aktivnega hormona.

Drug razlog za izolirano zvišanje ravni T3 je lahko pospešen periferni prehod T4 _v T3 _. Simptomi te oblike tirotoksikoze nimajo posebnih značilnosti.

V literaturi so opisani bolniki, pri katerih je bil potek tirotoksikoze zapleten z napadi delne ali popolne paralize proksimalnih skeletnih mišic v kombinaciji z vegetativnimi motnjami: znojenje, žeja, tahikardija, zvišan krvni tlak, povečana razdražljivost. Včasih so opazili blage manifestacije periodične paralize v obliki prehodne šibkosti v nogah.

Tirotoksikoza pri starejših ni redka. Po Geffrysovih podatkih je njena incidenca med njimi 2,3 %. Bolezen se razvija postopoma, na ozadju somatske patologije. V ospredje pridejo izguba teže, izguba apetita in mišična oslabelost. Bolniki so mirni in ne vznemirjeni. Značilnost klinične slike je hiter razvoj srčnega popuščanja, motnje srčnega ritma v obliki atrijske fibrilacije, ki se ne odzivajo na običajne terapevtske odmerke srčnih glikozidov. Pri tirotoksični atrijski fibrilaciji je tveganje za embolijo enako visoko kot pri revmatični mitralni stenozi. Tirotoksična atrijska fibrilacija se razvije s subkliničnim hipertiroidizmom. Latentne oblike ishemične ali hipertenzivne kardiopatije, pogoste pri hipertiroidizmu, se pri starejših spremenijo v očitne oblike (srčno popuščanje, atrijska fibrilacija, angina pektoris ). Starejši bolniki s tirotoksikozo imajo redko eksoftalmus in pogosto nimajo golše. Včasih se pojavi tako imenovana apatična oblika tirotoksikoze. Klinične manifestacije vključujejo apatijo, depresijo, znatno izgubo teže, srčno popuščanje, atrijsko fibrilacijo in proksimalno miopatijo. Bolniki imajo apatičen obraz, nagubano kožo, blefaroptozo in atrofijo temporalnih mišic, kar je mogoče pojasniti z relativnim pomanjkanjem kateholaminov ali zmanjšanim odzivom nanje. Raven ščitničnih hormonov pri starejših je lahko na zgornji meji normale ali rahlo povišana. Domneva se, da se hipertiroidizem pri njih razvije zaradi povečane občutljivosti perifernih tkiv na delovanje hormonov. Pri diagnozi lahko pomaga test s tiroliberinom. Normalen odziv na uvedbo TRH izključuje diagnozo tirotoksikoze, z izjemo oblik, ki jih povzroča selektivna odpornost hipofize na ščitnične hormone.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Resnost tirotoksikoze

Glede na resnost tirotoksikoze ločimo blago, zmerno in hudo obliko bolezni.

V blagih primerih pulz ni večji od 100 utripov/min, izguba telesne teže je 3~5 kg, očesni simptomi so odsotni ali rahlo izraženi, absorpcija 131I pa ^se poveča po 24 urah.

Zmerna stopnja je značilna po povečani tahikardiji do 100-120 utripov/min, izrazitem tremorju, izgubi teže do 8-10 kg, povečanem sistoličnem in zmanjšanem diastoličnem tlaku ter povečanem privzemu izotopov s strani ščitnice že od prvih ur.

Huda oblika (marančna, visceropatska) se razvije z relativno dolgo anamnezo bolezni, brez zdravljenja. Izguba teže doseže stopnjo kaheksije, pulz presega 120-140 utripov/min. Naštete simptome spremljajo motnje delovanja jeter, kardiovaskularnega sistema. Opažajo se atrijska fibrilacija in miopatija, nadledvična insuficienca.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tirotoksična kriza

Tirotoksična kriza je najhujši, življenjsko nevaren zaplet difuzne toksične golše. Razvije se, ko se vsi simptomi hipertiroidizma nenadoma poslabšajo, pogosto nekaj ur po neradikalni operaciji na ozadju nezadostno kompenzirane tirotoksikoze. Stresne situacije, fizična preobremenitev, okužbe, kirurški posegi in puljenje zoba lahko igrajo vlogo provocirajočih dejavnikov. V patogenezi tirotoksične krize glavno vlogo igrajo nenadno sproščanje velikih količin ščitničnih hormonov v kri, povečana insuficienca nadledvične žleze, aktivnost višjih delov živčnega sistema in simpatično-adrenalni sistem. Funkcionalne in morfološke motnje v različnih organih in tkivih, ki se razvijejo med tirotoksično krizo, so na eni strani posledica močnega povečanja ravni ščitničnih hormonov v krvi, prekomerne proizvodnje kateholaminov ali povečane občutljivosti perifernih tkiv nanje, na drugi strani pa pomanjkanja hormonov nadledvične skorje. Z nadaljnjim izčrpanjem njihove rezervne zmogljivosti je lahko kriza usodna. Bolniki postanejo nemirni, krvni tlak se znatno zviša. Razvijejo se znatna vznemirjenost, tremor okončin in huda mišična oslabelost. Opažajo se prebavne motnje: driska, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, zlatenica. Delovanje ledvic je oslabljeno, diureza se zmanjša do anurije. Lahko se razvije srčno popuščanje. Včasih se pridruži akutna atrofija jeter. Nadaljnje vznemirjenje nadomesti stuporozno stanje in izguba zavesti, razvoj klinične slike kome.

Prognoza je odvisna od pravočasnosti diagnoze in zdravljenja.