Hidronefroza ledvic: pregled informacij

Hidronefroza (iz grških besed hydor - "vode» in nephros - «ledvicami") - bolezen ledvic, za katerega je značilna širitev sistema ledvic, postopno podhranjenost ledvic parenhima s poslabšanjem vseh večjih ledvično funkcijo kot posledica kršitve odtok urina iz ledvic medenice in calyces v ledvicah in haemocirculation v renalnih parenhima. Hidronefroza, ki ga spremlja širitev sečevod, ki se imenuje ureterohydronephrosis.

Sinonim je preoblikovanje hidronefroze.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Hidronefroza je relativno pogosta bolezen. V otroštvu je hidronefroza pogostejša kot pri deklicah (razmerje 5: 2); pogosteje levo kot desno. Dvostransko oviro pri otrocih je opaziti v 15% primerov. Pri ženskah, starih od 20 do 40 let, je hidronefroza 1,5-krat pogosteje kot pri moških in le pri odraslih - v 1% primerov. V starosti več kot 40 let, hidronefroza pogosto služi kot simptom drugih bolezni, medtem ko je napoved odvisen od zdravljenja osnovne bolezni.

[5], [6], [7], [8]

Vzroki hidronefroza

Hidronefroza se vedno razvija zaradi ovir za odtok urina, lokaliziranega v kateremkoli delu sečil, vendar pogosteje v regiji LMS. Pogosto je kombinacija vzrokov, ki povzročajo odtok urina. Vsi vzroki hidronefroze so razdeljeni v pet skupin:

1. ovire v sečnici in v mehurju;
2. ovire vzdolž ureterja, vendar zunaj njenega lumena;
3. Ovire, ki jih povzročajo nenormalnosti v položaju in napredku ureterja;
4. Ovire, prisotne v lumenu samega ureterja ali v votlini medenice;
5. spremembe sten ureterja ali medenice, kar povzroča težave pri odvajanju urina.

Vzroki hidronefroze prve skupine - bolezni, ki povzročajo IVO, in s podaljšanim obstojem - in kršitev odtokov urina iz zgornjega sečnega trakta:

• strikture, kamni, tumorji, divertikula, ventili in tuje telesa v sečnici;
• skleroza in adenoma prostate;
• tumorji, kamni, divertikula in tuja telesa mehurja.

Vzrok ureterohidronefroze je lahko celo fimoza. Pogosto, ko je obstrukcija v sečnici in mehurju lokalizirana, se razvije bilateralna ureterohidronefroza. Za isto skupino pogojno (obstaja kombinacija vzrokov!). Lahko se pripisujejo ureterocele, vesikoureteralni refluks, nevrogični mehur. Pri otrocih prvega leta življenja je najpogostejši vzrok hidronefroze ventile v sečnici.

Vzroki za hidronefrozo druge skupine so bolezni, ki povzročajo zunanjo stiskanje ureterja na katerikoli njeni ravni:

• kronicni cistitis razlicne etiologije (vkljucno z intersticijo) z poškodbami sečnega stoma;
• adenoma prostate z retrotrigonalno rastjo (simptom "trnkov");
• raka in tuberkuloze prostate s stiskanjem ust;
• paraplevikalnuyu ledvično cisto;
• tumorski procesi v majhni medenici in retroperitonealnem tkivu (sarkomi, limfomi, črevesni tumorji itd.);
• povečane bezgavke (metastaze raka) in vnetni procesi retroperitonealnega prostora (Ormondova bolezen, medenične lipomatoze);
• bolezni črevesja (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis);
• posledice ginekoloških, kirurških, uroloških posegov in radioterapije za neoplazme medeničnih organov (maternični vrat, rektum) itd.

Tako imenovana dodatna posoda (plovilo, ki vodi do spodnjega segmenta ledvice). Prečkanje sečnika na mestu izhoda iz medenice - v LMS, velja za enega najpogostejših vzrokov za hidronefrozo. Vrednost dodatnega plovila je sestavljena iz mehanskega stiskanja sečil (LMS) in vpliva na nervno-mišično napravo.

Kot posledica vnetne reakcije okrog vsebnika dodatkov in sečevoda tvorjen perivaskularnih zarastline in brazgotine periureteralnye ustvarjanje zank fiksno ali stiskanje MCL, in v steni sečevod in situ tvorjen brazgotin tlačni coni z nenadno zoženih svetlino - zadušitve brazde. Če lahko ovira vzrok njihovih tako imenovanih ovaricovaricocele. Spremembe, ki jih dodatno (cross) plovila povzročajo - tipičen primer kombinacije vzrokov urinske odtočni (2. In 4. Skupini vzrokov hidronefroz).

Vzroki hidronefroze tretje skupine - anomalije ureterjev, njihovi presežki, ukrivljenost, zasukani okoli vzdolžne osi retrovaskularne razporeditve ureterja. Ti vzroki običajno vodijo do nastanka enostranske ureterohidronefroze.

Vzroki za hidronefrozo četrte skupine so kamni, tumorji in tuja telesa medenice in uree, ventili in špiri na sluznici v regiji LMS. Prirojene in vnetne strikture LMS in ureterja, cistični ureteritis, divertikula ureterja.

Vzroki hidronefroz slednje skupine so povezane s funkcionalnimi motnjami medenice in sečevoda, enostransko ali obojestransko sečnice hipotonija ali atonije. Ta skupina lahko pripišemo bolnikih z živčno-mišičnega displazija sečevod, primarni megaureter, kot tudi tako imenovani "high" odvajanje sečevod iz ledvičnega pelvisa, čeprav so te bolezni označena kombinacijo razvoja vzroki hidronefroz.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogeneza

V skladu s sodobnim poučevanjem o hidronefrozi je njegov tečaj razdeljen na tri faze.

• I faza - povečanje medenice samo (pieloektazija) z rahlim motnjam delovanja ledvic.
• II. Stopnja - širjenje ne samo medenice, pač pa tudi kalisov (hidrokalikoza) z zmanjšanjem debeline ledvičnega parenhima in znatnim motnjam njegove funkcije.
• III. Stopnja - ostra atrofija ledvičnega parenhima, preoblikovanje ledvice v tankozidno vrečko.

Ne glede na razlog (anatomski, funkcionalen, mešano) obstrukcije z hidronefroz, tok urina iz ledvic je prekinjena, medtem ko v ledvicah in zgornjih sečil začela razvijati skupne patofiziološke procese, domače patofiziologijo tem, imenovanim "obstruktivna uropatija." Ko hidronefroz procesov izločanja in ponovno absorpcijo urina zadržani, ampak zaostaja za izločanje reabsorpcijo, kar ima za posledico kopičenje urina v ledvičnem mehu. To daje pravico do štetja ledvic med hidronefrozo kateregakoli stadija s strani delujočega organa. Kot so obstrukcija študij radioaktivnih izotopov v MEL natrijevih izotopov joda in koloidnega zlata odpravila v ledvičnem mehu v krvni obtok.

Na začetni preoblikovanja fazi hidronefroz s zastoj urina v hipertrofija na medenico mišic razvija pyelocaliceal sistem. Postopno spinalne mišične hipertrofije pokale vodi do velikega povečanja pritiska na urina papile in fornikalnuyu območju v primerjavi z sekretorni tlakom v urinu cevkami; to ustvarja oviro za normalno izločanje urina. Vendar s tem relativnim ravnovesjem ledvic ne deluje dolgo. Delo element mišic hipertrofija majhne skodelice in medenico se nadomesti z njihovo redčenje, ki jim daje odtok urina in vodi do dilatacije ledvic medenice in skodelic z naknadno atrofijo in ledvic parenhimi papile (fazi II).

Eden od pomembnih trenutkov pri pojavu hidronefroze je zamuda pri uvajanju urina iz funkcionalno aktivnih delov ledvic, kar opazimo tudi pri kratkem povečanju intravenskega tlaka, ko medenico še nismo povečali. Visok pritisk v ledvični medenici povzroči samo urin, ki ga vstopi, ampak tudi z zmanjšanjem mišičja črevesja, še posebej senčnikov in sfinktra. Zmanjšanje teh hipertrofičnih sfinkterjev prispeva k kršitvi celovitosti čolničkih lokov, kar olajšuje vračanje urina iz medenice v parenhim ledvice (refluksni ledvični refluks).

Že po 24 urah po obstrukciji jeter se hipotrofija in atrofija ledvičnih piramidov razvijejo zaradi kompresije s transformogenskim edemom; Papilli se postopoma izravnajo. Po 6 do 10 dneh hipotrofija in atrofija piramid v veliki meri dosežeta; Papila postopoma postanejo konkavne. Do konca drugega tedna izginejo foriksi, stene čilije v fornickah postanejo bolj ravne, zaokrožene. Bertinijski stolpci ostanejo nespremenjeni. Henlovi šarnirji se skrajšajo ali počasi izginejo. Povečanje pritiska tekočine v ledvičnem delu medenice povzroči postopno uničenje piramid in stiskanje berthinskih kolon.

Škoda na ledvični glomeruli v tem času je še vedno neznatna. Vsaka ledvicnih telescih filtracija funkcijo z visokim tlakom, drugi - z nizko, da glomerularne filtrata usmerijo del parenhimu, kjer glomerulne filtracije zagotavlja bolj visok krvni tlak doseže pyelocaliceal sistem. Od tod, zaradi cevastega refluksa, filtrat vstopi v zbiranje kanalov tega dela parenhima, kjer glomeruli še vedno delujejo, vendar z znižanim krvnim tlakom. Velika razlika v krvnem tlaku dveh takih skupin glomerul prispeva k povratni filtraciji urina v glomerul nizkega tlaka.

V povezavi z izginotjem utesnic se lumen zbiralnih cevčnikov razširi, kar olajša vstop urina iz medenice v cevni sistem. Tok urina se ne ustavi, pieloven refluks in limfna reabsorpcija pa se nadomestita z glomerularno povratno filtracijo. Zaradi obsežne atrofije cevne naprave je urin, ki kroži v ledvicah, enako glomerularnemu filtratu. Dodatna prekinitvena zvišanja intraabdominalnega tlaka postopoma povzročajo motnjo kroga v ledvičnih glomerulih in njihovo uničenje (pogosteje v 6-8 tednih po začetku okužbe). Kasneje, s popolno obstrukcijo, pride do večkratnih poškodb črtastih lokov, zaradi katerih urin prosto vstopa v ledvične intersticijske prostore, v cirkulatorni in limfični sistem.

Povečan intraparenhimski tlak moti pretok krvi v možganih ledvic, kar vodi k atrofiji piramid. Zaradi dolgega transfornikalnogo edema atrofijo ledvičnega parenhima je še posebej opazno v piramidah skorja in ledvic kolona, medtem ko je manj izrazit. Slaba prekrvavitev v kortikalnih in medularni kapilar vodi do splošnega motnje krvnega obtoka v parenhima, hipoksije in motnje v metabolizmu tkiva, ki prispevajo k skupni atrofijo že skorje ledvic snovi.

Tako je razvoj hidronefroze značilno za dve fazi: v prvem je možganska snov atrofirana, v drugi pa kortikalna.

Vaskularni aparat ledvic v pogojih preoblikovanja hidronefroze precej spremeni. Kortikalne in interblobove posode pri reorganizaciji hidronefroze postanejo redčene in podolgovate. Obstaja krvavitev elastične membrane ledvicnih posod, pa tudi proliferacija endotelija.

Proizvodnja urina in njenega začetka v ledvičnem mehu, kot tudi nekatere reabsorpcijo glomerulne filtrata se pojavljajo tudi v poznejši preoblikovanje hidronefroz: po izginotje forniksov reabsorpcijo glomerulne filtrata opravi tubulovenoznogo refluks. Posledično ima refluks medeničnega dna pomembno vlogo pri patogenezi prenove hidronefroze v organu.

Ti kompenzacijski mehanizmi povzročajo zmanjšanje tlaka v sistemu skodelice in pelvice ter tako prispevajo k ohranjanju ledvične sekrecije.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptomi hidronefroza

Simptomi hidronefroze so pogosto odsotni in jih je mogoče odkriti samo, če je okužba pritrjena, z ledvično poškodbo ali pa se po naključju zazna z palpacijo trebušne votline v obliki nihajočega tumorja. Kliniki ne prepoznajo ločenih simptomov hidronefroze. Najpogostejše bolečine v ledvicah z različno intenzivnostjo ali konstantnim hrupnim značajem in v zgodnjih fazah bolečine so značilne napadi ledvične kolike. Bolniki pogosto opažajo zmanjšanje količine urina pred napadi, pa tudi med njimi in povečanje količine urina po možganski kapi.

Z daleč šele prekinjeno hidronefrozo izgine akutna bolečina. Temperatura telesa med napadi bolečine med hidronefrozo se lahko poveča v primeru spoštovanja urinarne okužbe in pielonefritisa kot posledica pielovenskega refluksa. Eden od simptomov hidronefroze je tumorsko podobna tvorba, očitna v hipohondriju in z veliko hidronefrozo - zunaj njenih meja. Hematurija je pogosta, včasih edini simptom hidronefroze. Pojavijo se zaradi nenadnega in hitrega zmanjšanja intravenskega tlaka med kratkotrajnim izločanjem izliva urina iz ledvic. Vir krvavitve so vene feniksa.

Aseptična enostranska hidronefroza je lahko latentna, pacienti že dolgo časa menijo, da so zdravi kljub napredku. Tudi pri daljnosežni enostranski hidronefrozi se simptomi ledvične odpovedi običajno ne opazi, saj nasprotna ledvica kompenzira kompenzacijo funkcije prizadetega.

Dvostranska hidronefroza postopoma vodi k napredovanju kronične ledvične odpovedi in smrti zaradi uremije. Med hidronefroz komplikacije, akutno ali kronično pielonefritis, nastajanje sekundarnih hidronefroz kamnov in trganje vrečko z nogama, z dvostranskim hidronefroz označen s kronično odpovedjo ledvic in ledvično hipertenzijo.

[23], [24], [25], [26], [27]

Obrazci

Na podlagi sodobnih teoretskih konceptov hidronefroze se bolezen deli na dve obliki.

• Primarna, ali prirojena, hidronefroza, ki se razvija zaradi nekaterih nepravilnosti zgornjega sečnega trakta.
• Sekundarna ali pridobljena hidronefroza kot zaplet vsake bolezni (npr. Urolitiaza, tumorji ledvic, medenice ali ureterja, poškodbe sečil).

Hidronefroza je lahko enostranska in dvostranska. Tako prirojena kot pridobljena hidronefroza je lahko aseptična ali okužena.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostika hidronefroza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Klinična diagnoza hidronefroze

Hidronefroza pogosto nadaljuje asimptomatsko. Najpogostejši simptomi hidronefroze so:

• bolečine v ledvenem območju;
• občutljiva tvorba v hipohondriju in z velikimi velikostmi - v ustrezni polovici trebuha;
• gematuria;
• hipertermija;
• disurija.

Zgodovina anamneze vključuje:

• prisotnost zgornjih simptomov in čas njihovega pojavljanja od trenutka pregleda
• presajenih operacij in drugih bolezni medeničnega organa, trebušne votline in organov retroperitonealnega prostora.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fizični pregled vključuje:

• palpacija - odkrivanje vzgoje v hipohondriju;
• tolkala - zvočni zvok z retroperitonealno razporeditvijo izobrazbe, zvok z veliko velikostjo ledvic in premikanje trebušne votline;
• rektalni ali vaginalni pregled - ocena prostate in zunanjih spolnih organov.

Laboratorijska diagnostika hidronefroze

Pri splošni ali skupni analizi krvi bodite pozorni na vzdrževanje ali vsebnost leukocitov, formula belih krvi, ESR. Leukocitoza s premikom formule na levo in povečanjem ESR kažejo okužbo. Z dvostransko hidronefrozo lahko nizka vsebnost hemoglobina kaže na okvaro ledvic.

Pri splošni analizi urinske levkociturije, tubularne proteinurije, se pokažejo hematurija pri dvostranskem porazu - zmanjšanju relativne gostote urina. V prisotnosti drenaže nefrostomije analiza urina iz drenaže vam omogoča posredno presojanje delovanja ledvic.

Analiza urina Nechiporenka vam omogoča presojo aktivnosti vnetnega procesa.

Bakteriološko analizo urina z določitvijo občutljivost na antibiotike mikroflore razkriva patogenih okužbe zgornjih sečil in dodeliti ustrezno antibiotično terapijo. Leukociturija z več negativnimi bakteriološkimi analizami urina na nespecifični mikroflori je indikacija za specifične študije za izključitev tuberkuloze genitourinarnega sistema.

Pri biokemični analizi krvi je treba določiti vsebnost kreatinina in sečnine ter elektrolite: kalij in natrij. Povečanje koncentracije kreatinina in sečnine pogosto opazimo z dvostransko hidronefrozo.

Če obstaja sum sekundarne hidronefroze, laboratorijska diagnoza vključuje teste, ki so potrebni za diagnosticiranje osnovne bolezni [test prostate specifičnih antigenov (PSA), citološka preiskava urina].

Instrumentalna diagnostika hidronefroze

Ultrazvok se uporablja kot presejalni test, ki vam omogoča, da ocenite obseg razširitve črevesja, ureterja, prisotnosti kamnov, stanja kontralateralne ledvice.

Doppler sonografija vam omogoča, da ocenite krvni obtok ledvic, da ugotovite prisotnost ali odsotnost dodatnega ali križnega plovila.

Surrografska urografija omogoča odkrivanje kamnov vzrok ali zapletov hidronefroze.

S pomočjo izločevalne urografije se oceni anatomija in funkcija ledvic in VMP, določi se lokalizacija oviranja VMP in dolžina se določi. Ko se v zgodnjih fotografijah (7. In 10. Rudnik) izloča izločevalna urografija, se oceni stanje kontralateralne ledvice in vizualizira sistem kalice in karlice ter ureter. Stanje prizadete ledvice in VMP z ipsilateralne strani se ocenjuje na odloženih slikah (uro ali več). Vadba izločevalne urografije se zaključi, ko je urin nastavljen pod stopnjo obstrukcije; Tako je mogoče določiti obseg ovir.

Mikcionnaya cistourethrography - metoda odkrivanja vesikoureteralnega refluksa, v 14% primerov v kombinaciji s striktno LMS ali megoureterjem.

Spiralni CT z boljšo kontrastno povečavo je indiciran za:

• nezadostne informacije o izločevalni urografiji;
• sum na tumorje organov trebušne votline, retroperitonealni prostor, ledvice in VMP.

Za razliko od izločevalne urografije lahko spiralni CT oceni ne samo lokalizacijo in obseg strikture, temveč tudi stanje okoliških tkiv (posoda, stopnja periuretralne fibroze).

Dinamična nefroscigigrafija in radioizotopska renografija zagotavljata predvsem informacije o delovanju ledvic in zgornjih sečil. Izvedba te študije je potrebna za presojo stopnje oslabljene ledvične funkcije, narave izločanja RFP iz zgornjega sečnega trakta, stanja kontralateralne ledvice.

Z uveljavljeno diagnozo hidronefroze se po indikacijah uporabljajo posebne testne metode.

• Antegradna pielonureografija v prisotnosti drenaže nefrostomije omogoča vizualizacijo zgornjega sečnega trakta, ugotavljanje lokalizacije in obseg ovir.
• Retrogradna ureteropelografija se uporablja pred operacijo; metoda omogoča ugotavljanje obsega ovir. Indikacije za opravljanje retrogradno ureteropyelography - odsotnost slikanje sečevodov obstrukcijo spodaj pri izvajanju drugih tehnik (izločanja urografijom, antegrade pyelography, CT).
• Dialektični ena ureteropieloskopiya - invaziven endoskopski poseg uporablja brez natančnih podatkov o stanju sečevod po uporabi neinvazivnih metod ali je prvi korak pri izvajanju endoskopsko operacijo za korekcijo trakta zožitve zgornji urinom.
• Endoluminalna ultrazvočna preiskava je drago raziskovalno sredstvo, ki zahteva usposabljanje pri uporabi in razlagi pridobljenih informacij. Prednost metode je možnost podrobne ocene stanja stene sečnika in okoliških tkiv.
• Perfuzijska pielomanometrija (Whitakerjev test) se uporablja za diferencialno diagnozo med obstruktivno in neobstojno širitvijo tubalnega in medeničnega sistema in ureterja. Za izvedbo tega načina pregleda so potrebni drenaža nefrostomije, posebna urodinamična oprema in elektronsko-optični pretvornik. Z drenažo v medenici se tekočina dobavlja s hitrostjo 10 ml / min. Izmerimo tlak v medenici in v mehurju, razlika je manjša od 15 mm Hg. šteje za normalno, z razliko več kot 22 mm Hg. Prisotnost ovir je potrjena. S tlačno razliko več kot 15 mm Hg, vendar manj kot 22 mm Hg. Hitrost perfuzije se poveča na 15 ml / min; razlika je večja od 18 mm Hg. Obravnava kot znak oviranja.

Za razjasnitev diagnoze je možno opraviti ultrazvočno, izločilno urografijo in dinamično nefroscigigrafijo z diuretikom, kar omogoča povečanje diagnostične vrednosti teh raziskovalnih metod. Algoritem za diagnozo hidronefroze je prikazan na sl. 19-1.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza hidronefroze poteka med hidronefrozo in različnimi boleznimi ledvic in trebušnih organov, odvisno od tega, kateri simptom hidronefroze prevladuje v klinični sliki.

S simptomom bolečine je treba hidronefrozo razlikovati od nefrolitiaze in nefroptoze. Pregledovanje urografije ali CT skeniranja z rentgenskimi negativnimi kamni potrjuje ali izključuje nefrolitiozo. Pri nefroptozi, v nasprotju s hidronefrozo, pride do bolečine med gibanjem in fizičnim stresom in se hitro počiva. Vzpostavite diagnozo, ki omogoča primerjavo izločevalnih urogramov v ležečem in stoječem položaju. Pogosto je kombinacija nefroptoze in striktne LMS.

Ob oblikovanju, ki se opira v retroperitonealnem prostoru, hidronefroza se razlikuje od tumorja, policistoze in samotne ciste ledvic.

V tumorju je ledvica neaktivna, gosta in gomolja, piliogram pa je značilen za deformacijo medenice s stiskanjem ali "amputacijo" črevesja. S policističnimi ledvicami sta obe ledviži razširjeni, nerodni; opaženi simptomi ledvične odpovedi. Značilen pielogram: podolgovata medenica in razvejani kaliks, podolgovat v obliki polmune. Z samotno cisto ledvice značilni cistogram razkriva kompresijo skodeličnega in pelvičnega sistema glede na lokacijo ciste.

Izvedba CT vam omogoča pojasnitev diagnoze.

Pri hematuriji in piuriji se mora hidronefroza razlikovati od tumorjev medenice, pionefroze in tuberkuloze (predvsem z metodami reentgenologije).

Pri odkrivanju pielokalaktaze je treba opraviti diferencialno diagnozo z naslednjimi boleznimi in boleznimi:

• diabetes insipidus;
• sprejem diuretikov;
• fiziološka polidipsija in poliurija;
• calyx "diverticula:
• polimegakalikozom;
• ekstrarenalna medenica;
• sindrom Prune-Belli;
• parapelʹvikalna kista;
• papilarna nekroza;
• nosečnost.

V večini teh bolezni in stanj radioizotopska študija ne kaže kršitve delovanja ledvic.

Pri prepoznavanju ureteropielokalikoektazii diferencialno diagnozo je treba med vesicoureteral refluks (praznjenja urethrocystography) ureteroceles, megaureter, anomalije položaj sečevod (retrokavalny sečevoda, sečevod retroiliakalny). Diagnoza "hidronefroza" pomaga vzpostaviti izločanja urografijom, antegrade in retrogradno ureteropyelography spiralni CT.

Zdravljenje hidronefroza

Zdravljenje hidronefroze ima določene cilje:

• Odprava vzroka razvoja hidronefroze.
• Ohranjanje ledvice.
• Zmanjšanje velikosti medenice (če je potrebno).

Indikacije za hospitalizacijo

Bolnik je hospitaliziran, če je potrebno za rutinsko kirurško zdravljenje hidronefroze. Hospitalizacija v nujnih primerih je indicirana za odpravo zapletov hidronefroze, kot so:

• ledvični kolik (za lajšanje bolečine in razjasnitev diagnoze);
• napad pielonefritisa (drenaža ledvic, antibakterijska terapija);
• spontani rupture hidronefroze (nefrektomija);
• poslabšanje kronične ledvične odpovedi (hemodializa).

Zdravljenje brez zdravilne učinkovine pri hidronefrozi

Dinamično opazovanje se uporablja v odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni in normalne funkcije ipsilateralne ledvice. Če funkcije otroci ledvic normalno bi se izognili napakam pri izbiri zdravljenja (v funkcionalnem hidronefroz, izvedbi ledvičnem mehu) z dinamično opazovanje za 6-12 mesecev, nato pa drugo kompleksno pregleda otroka.

Konzervativno zdravljenje hidronefroze ni izredno pomembno in ima pomožno vlogo pri pripravi pacienta na kirurško zdravljenje, pa tudi pri odpravi zapletov hidronefroze.

Operativno zdravljenje hidronefroze

Kirurško zdravljenje hidronefroze določa takšne cilje:

• ponovna vzpostavitev normalnega prehoda urina iz ledvic;
• ohranjanje delovanja ledvic;
• preprečevanje napredovanja kroničnega pielonefritisa in smrt ledvičnega parenhima.

Rentgenski, endoskopska in odprt plastična kirurgija je indicirano za eno- in dvostranski stopnji hidronefroz ko funkcija parenhim dovolj ohranjena in vzrok bolezni mogoče odpraviti.

Indikacije za kirurško zdravljenje hidronefroze:

• pogoste poslabšanje kroničnega pielonefritisa;
• nastanek "sekundarnih" kamnov;
• zmanjšana funkcija ledvic;
• bolečine, ki povzročajo družbeno neprilagojenost bolnika;
• kronična ledvična odpoved.

Izvajanje perkutane punkcijske nefrostomije ali namestitev notranjega stenta v predoperativnem obdobju je indicirano v naslednjih primerih:

• poslabšanje kroničnega pielonefritisa;
• napredovanje kronične ledvične odpovedi v dvostranskem procesu ali pri hidronefrozi ene anatomske ali delujoče ledvice;
• zmanjšanje bolečine pri bolnikih s hudimi sočasnimi boleznimi;
• terminalne faze hidronefroze, ko je treba odločiti o izbiri med nefrektomijo in operacijo ohranjanja organov.

Da bi obnovili prehodnost LMS, uporabite naslednje vrste operacij za hidronefrozo:

• "Odprta" rekonstruktivno-plastična intervencija:
  • različne variante ureteropeloanastomoze z resekcijo ali brez resekcije ozkega dela;
  • Plastična kirurgija "Patchwork";
  • ureterokalkoanastomoza;
• endourological (rentgenski endoskopski) posegi s perkutanimi in transurethralnimi pristopi;
  • bougie;
  • dilatacija balona;
  • endodermija (endopelotomija, etnoureteriotomija);
  • uporaba balonskega katetra "Acucise";
• laparoskopska in retroperitoneoskopska plastična operacija z uporabo transabdominalnih in retroperitonealnih pristopov.

Izbirna metoda za zdravljenje rekonstruktivne in plastične kirurgije hidronefroze, katere namen je obnoviti anatomsko in funkcionalno celovitost urinarnega trakta in ohranjati organ. Učinkovitost odprtih rekonstruktivno-plastičnih operacij s hidronefrozo je 95-100%.

Prednosti odprtega kirurškega zdravljenja hidronefroze:

• visoka pogostost uspešnih rezultatov;
• izkušnje uporabe;
• možnost resekcije medenice med operacijo, nadzor nad prisotnostjo plovil v paravetralni regiji;
• seznaniti večino urolozov s tehniko teh operacij.

[44], [45], [46], [47]

Slabosti so:

• velik obseg poslovanja;
• prisotnost velikega reza (nežnost, travma mišic na čelni steni, kozmetična napaka);
• dolga obdobja hospitalizacije, nizka gospodarska učinkovitost;
• uporaba organskih operacij v primeru okvare (v 5-10% primerov).

Pri hidronefrozi, zaradi strikture LMS, so najbolj znane rekonstruktivno-plastične operacije.

Operacija hidronefroz Fenger osnovi pyloroplasty postopku Heineken-Mikulicz leži v vzdolžni seciranje zadnje stene zožitve je v sečevod v svojih stenah in zamreženje v prečni smeri. Vendar pa tudi uporaba atravmatskih šiv ne izključuje naknadne deformacije novoustanovljene LMS. Ta metoda je bila uporabljena le v primeru hidronefroze z "nizkim" sečninama iz sečnice.

Z "visokim" ponovnim čiščenjem uretera je plastika v obliki VY že več let imela široko porazdelitev v skladu s Foleyjem. Delovanje v več modifikacijah se včasih uporablja, zlasti z laparoskopskim in retroperitoneoskopskim dostopom. Metoda je sestavljena iz ustvarjanja širokega lijakastega podaljška ureteralnega območja ureterja. Sprožijo zgornjo tretjino sečnika in zadnjo površino razširjene medenice. Rezkanje v obliki črke Y, ki poteka od ureterja skozi strikturo do spodnje stene medenice, tvori trikotno loputo, ki je obrnjena proti vrhu proti sečniku. Nato je vrh kota medenične lopute obrobljen v spodnjem kotu reza sečevalnika. Bočne robove rezov novoformiranega lijaka so šivane z nodularnim ali kontinuiranim šivom brez šivanja sluznice s pomočjo atravmatske igle. Pogosta zapletenost te metode je nekroza vrha lopute. Priznanje

Med različnimi različicami "mozaik" plastično LMS dovolj priznanje delovanja CALP De Wyrd sprememba Scardino-Prince. Za njegovo izvajanje je potreben skrben mobilizacijo sprednje in zadnje površine ledvičnih medenice in sečevod. Rez na hrbtni površini začetku sečevod iz zdravega tkiva, nadaljujemo skozi steno zožitve medenice zadnje in nadalje vzdolž svojega medialno, prečna in zgornji rob na spodnjem stranskem kotom vykraivaya il zadnjo steno lopute semilunar medenico širine 1-2 cm. Na dnu z bazo robovi medenice. Loputa vrže dol, robovi so zašiti na robovih sečevod, kar tvori novo LMS široko lumen. Ta postopek se lahko uporablja tako za "visoko" in na "nizko" izpust sečevod.

Vse zgoraj naštete operacije za hidronefrozo, kljub njihovi specifični učinkovitosti, se trenutno izvajajo relativno redko, saj imajo vsi veliko število omejitev in slabosti, med katerimi so tudi odsotnost resekcije ozkega dela.

Ko hidronefroza povzročil UPJO učinkovito delovanje Anderson Hines, ki sestoji iz zoženega odsek resekciji, anastomoze s "konca do konca" med sečevod in medenice, v prisotnosti velikega obsega medenice lahko izvedemo tudi resekcijo medenico. Taka operacija se je razširila.

Pogosto vzrok preoblikovanja hidronefroze je dodaten žilni snop na spodnji segment ledvic. Delovanje izbire v podobni situaciji resekcija zoženega mesta LMS z delovanjem amtevazalne piel-pielo- ali pelo-uretero-anastomoze. Spreminjanje razmerja med plovilom in območjem LMS, zaradi česar je plovilo za anastomozo in ga ne stisne.

Največje težave so zdravljenje hidronefroze z notranjim medeničnim pasom in obsežna striktura LMS in zgornje tretjine ureterja. V takih primerih se lahko uporabi ureterokaliko-anastomoza - operacija Neuwirth. Zrezek, ki je odrezan v mejah zdravih tkiv, se šije v spodnji česen, ga pritrdi z notranjimi šivi in v kapsulo ledvic z zunanjimi šivi. Slabosti metode: težave pri pritrjevanju sečnika v notranjosti čulice in možne tvorbe podobnosti ventila na mestu anastomoze. Opisani so primeri brazgotinjenja spodnjega segmenta ledvic z restenozo sečil. V zvezi s to operacijo komplementnega ravninskega ali klinasto resekcijo ledvic parenhima spodnji segment s skrbnim ločevanjem skodelice za sečevod anastomozo z ali izvedbo operacije oblikovan NA Lapatkin leta 1979 laterno-lateralno uretero-pilo-kaliko-anastomoza.

Delovanje pri hidronefrozi vključuje previdno mobilizacijo ledvice, njene žilne žilavice in sečil. Dodatne Ponastavi na medijski polovico nižji segment ledvičnega parenhima svoje vrata, pogosto izpostavljanje spodnji skodelico, njen vrat in medenico ter poškodbe ledvic pri čemer pazite, velike žile. Sečevod seciramo vzdolžno dolžino, ki ustreza dolžini izpostavljenega medenice, vratu in skodelico. Naslednji korak v intubacije drenažnega zamrežen robnem prerezu sečevod z ustreznimi robovi seciramo ledvičnega meha, vratu in skodelice kontinuirano šivanje na atravmatsko iglo z robom zajetje ledvičnega parenhima. Taka operacija, da tvori umetno medenice, ustvarjanju ugodnih pogojev za urodinamiko konzerviranja blizu fiziološkega in uriniranje v ledvicah, v nasprotju z delovanjem Neuwirth, po evakuacijo urina, ki se izvaja pri povišani hidrostatičnega tlaka v medenici.

Ureterolysis - dodelitev sečnice in UPJ za zarastline, ki je zdaj praktično uporabimo kot samostojno operacijo za zdravljenje hidronefroz, kot so odprava zunanjih ovir vedno ne odpravi posledic pritiska na steno sečevod. V povezavi s podaljšanim stiskanjem brazgotine ali dodatne posode v debelini stene sečnega sežiganja se razvijejo sklerotični procesi, ki povzročajo zožitev njenega lumena. V takih primerih je treba združiti ureterolysis z resekcijo zoženega območja, še posebej po seciranje adhezije ali kabel na sečnice steni je jasno vidna "sgrangulyatsionnaya brazda." Ko ureterolysis, bi morale ne glede na namen se lahko izvede, je treba voditi s trdno pravilo - pazite, da se prepreči škoda na okoliško organih sečevod, skrbijo za brazgotine ali poškoduje tkivo sečevod. Treba je delati "v plasteh", poskušajte čim bolj izkoristiti rezanje tkiv "z ostro potjo", namesto da bi jih razdelili. Predhodna hidropreparacija je priporočljiva, kjer je to mogoče. Nežna manipulacija - preprečevanje ponovitve brazgotinskega procesa.

V večini primerov se po rekonstruktivno-plastični kirurški posegi v hidronefrozi izvaja odcejanje medenice in razcepitev območja LMS. Cev za splakovanje se odstrani 2-3 tedne po operaciji. Odtekanje nefrostomije se odstrani iz medenice le s povrnitvijo prostega pretoka urina po sečniku (ponavadi po 3-4 tednih). Izterjava izliva urina se določi s pomočjo antegrade pieloureterografije.

Laparoskopske in retroperitoneoskopske operacije s podobno učinkovitostjo nimajo pomanjkljivosti pri "odprtih" operacijah. Glavni dejavniki, ki omejujejo razširjenost teh transakcij, so:

• visoki stroški potrošnega materiala;
• tehnična kompleksnost uporabe anastomoze;
• povečano tveganje za zaplete z anestezijo z dolgotrajnim trajanjem operacije.

Kontraindikacije za izvajanje te vrste delovanja pri hidronefrozi:

• operativni posegi na trebušne organe v anamnezi;
• ponavljajoča se rekonstruktivno-plastična operacija na zgornjem sečilnem traktu.

Delovanje s hidronefrozo se začne s pljučoperitonijem ali retro-pneumoperitonemijo. Uporaba več Trocars uvedenih v trebušni votlini ali retroperitonealnih (4-5 Trocars, od katerih je uvedena endoskop, povezano s kamero, in drugi - različne krmilniki) Znamka izbirni ledvice, ledvičnega meha in sečevod s topim in ostrim izvedbo resekcije zoženo območje (medenico) in uvesti anastomozo. Za izvedbo teh postopkov zahteva posebno opremo in visoko usposobljeno urologu z spretnosti opravlja obe odprte in endoskopske posege.

Z razvojem tehnologije rentgenoendoskopicheskoy pojavil in začel razvijati minimalno invazivne terapije endourological hidronefroz: bougienage balonsko dilatacijo in endotomiya (endoskopska razkosavanjem) in sečnice strikturami LMS uporabo antegrade (perkutano) in retrogradno (transuretralno) dostopov.

Buzhirovanie striktura je sestavljena iz njene ekspanzije z zaporedno zamenjavo buoya naraščajočega kalibra, ki jo izvaja nizkotonski prevodnik pod kontrolo rentgenske televizije. Dilatacija balona je tehnično izvedena na enak način kot dilatacija balona: radiopakalne nalepke balona pod rentgenskim televizijskim nadzorom so nastavljene tako. Tako da je striktura med njimi: balon napolni z razredčenim kontrastnim sredstvom in ker se odstrani "pas" na balonu, se širitev zoži. Endotomija (endopelotomija, endoureterotomija) se izvaja s "očesom" skozi poseben endoskop, vstavljen v medenico ledvice ali sečnice; z vzdolžnim ali poševnim rezanjem strikture s hladnim nožem ali elektrodo skozi vse plasti zožitve do paranefricnega vlakna. Pri vseh metodah rentgenoendoskopicheskogo obdelava in Ureteralni konkrementi strikturami MEL izvedemo opornice (intubacija) strikturo v obdobju 4-6 tednov (npr notranji ali zunanji stenta, intubacije nephrostomy). Razvil je poseben "rezilni" balon-kateter ("Asusise"), ki je združeval načela dilatacije balona in endotomije.

Ko hidronefroza, povzroča učinkovitost UPJO postopkov endoskopski rentgenske izvedene iz transuretralno in perkutano dostopa je 75-95% v osnovnih posegov in 65-90% v ponavljajočih operacijah. Endopyelotomy perkutane dostopa in transuretralno sledi opornice zožitve območja v 4-6 tednih - najbolj pathogenetically dobrega načina postopkov rentgenskih endoskopskih. Ugodna prognostična merila za učinkovitost rentgenskega endoskopskega delovanja:

• noben pokazatelj operativnega posega v zgodovino ("primarna" striktura);
• zgodnje (do 3 mesece) operacije v primeru nastanka "sekundarne" strikture VMP;
• dolžina strikture je manjša od 1 cm;
• dilatacija CLS do 3 cm; o nezadostno (do 25%) ali zmerno (26-50%) pomanjkanje ipsilateralne izločanja ledvic;
• odsotnost podatkov, ki kažejo na tubalsko-vaskalni konflikt, znatna parureteralna fibroza v zoženju.

Pri popolni izgubi ledvic opravlja ipsilateralni opravljena nefrektomija (za UPJO) ali z odstranitvijo sečnice nefrureterektomiyu spodnji kot za zmanjševanje območij (s sečnice zožitve). Pri ledvic kot posledica smrti vesicoureteral refluks ali megaureter nefrureterektomiyu izvedli z endoskopsko resekcijo mehurja.

Nadaljnje upravljanje

Po 3-4 tednih po odprtju in 4 do 6 tednih po kakršnem koli endoskopskem delovanju pri hidronefrozi se odstranjuje intubacijska drenaža (notranji stent); Izvajajo ultrazvok (v dilataciji sistema skodelice in pelvis) izločevalno urografijo.

Radioizotopska raziskava se izvaja enkrat letno. Kontrolni laboratorijski pregled (splošni test krvi, splošna analiza urina) se izvede en mesec po operaciji, pred odstranitvijo notranjega stenta, nato pa vsake tri mesece v prvem letu po operaciji.

Leto po operaciji s hidronefrozo in brez očitkov je treba bolnikovo ledvico spremljati enkrat letno in ultrazvok ledvic je treba izvajati vsakih 6 mesecev.

Informacije za bolnika

Pacient z diagnozo hidronefroze je treba obvestiti o:

• potreba po celovitem kliničnem in laboratorijskem pregledu, namenjenem razjasnitvi vzrokov hidronefroze in stopnje zmanjšanja delovanja ledvic;
• ali učinkovito zdravljenje hidronefroze;
• potrebo po odpravi vzrokov, ki kršijo odtok urina iz ledvic;
• možnost razvoja ledvične odpovedi v dvostranski hidronefrozi.

Preprečevanje

Fetalni ultrazvok v 16. Tednu brejosti je učinkovita metoda presejanja prirojene hidronefroze.

Preprečevanje primarne oblike bolezni ni razvita. Sekundarno hidronefrozo je mogoče preprečiti, če se porabi čas in preprečuje bolezni, ki vodijo k njegovemu razvoju.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Napoved

Napoved za okrevanje pri hidronefrozi je določen z ohranjenim prehodom urina vzdolž zgornjega sečnega trakta in z zmanjšanjem funkcije ipsilateralne ledvice. Napoved za življenje z enostransko hidronefrozo je razmeroma ugodna. V dvostranskih hidronefroza napovedi zelo resno glede na razvoj kronične ledvične odpovedi zaradi napredovanja atrofijo parenhima obeh ledvic, in pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo procesov.

[55]