Diabetes mellitus v nosečnosti

Diabetes mellitus med nosečnostjo je skupina presnovnih bolezni, za katero je značilna hiperglikemija, kar je posledica napak pri izločanju insulina, delovanja insulina ali obojega. Kronična hiperglikemija pri sladkorni bolezni vodi v poraz in razvoj pomanjkanja različnih organov, zlasti oči, ledvic, živčnega in kardiovaskularnega sistema.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Po različnih podatkih je od 1 do 14% vseh nosečnosti (odvisno od preučevane populacije in uporabljenih diagnostičnih metod) zapleteno z gestacijskim diabetesom.

Razširjenost diabetes mellitus tipa 1 in 2, pri ženskah v rodni dobi je 2%, 1% vseh nosečnic imajo diabetes na izhodišču, 4,5% v razvoju gestacijski diabetes, vključno s 5% primerov v preobleki gestacijski diabetes pojavi manifestacija diabetesa diabetes.

Vzroki za povečano pojavnost fetusov so macrosomia, hipoglikemija, prirojene okvare, sindroma dihalne stiske, hiperbilirubinemije, hipokalciemijo, policitemija, Hypomagnesemia. Spodaj je razvrstitev P. White, ki označuje številčno (p,%) verjetnost preživetega otroka v primerjavi s trajanjem in zapletom materinega diabetesa.

• Razred A. Kršitev tolerance glukoze in odsotnost zapletov - p = 100;
• Razred B. Trajanje sladkorne bolezni je manj kot 10 let, se je zgodilo v starosti nad 20 let, ni vaskularnih zapletov - p = 67;
• Razred C. Trajanje od 10 do Šlet, se je pojavilo v 10-19 letih, ni vaskularnih zapletov - r = 48;
• Razred D. Trajanje več kot 20 let je nastalo do 10 let; retinopatija ali kalcifikacija posod nog - p = 32;
• Razred E. Kalcifikacija medeničnih plovil - p = 13;
• Razred F. Nephropatija - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vzroki diabetes mellitus med nosečnostjo

Diabetes nosečnic ali gestagenskega diabetesa je kršitev tolerance glukoze (NTG), ki se pojavi med nosečnostjo in izgine po porodu. Diagnostični kriterij diabetesa takšnih prekoračitev je lahko katerakoli dva izmed glikemije v kapilarni krvi tri naslednje vrednosti, mmol / L: prazen želodec - 4,8, 1 uro - 9,6 in po 2 urah - 8 po peroralnem glukoze obremenitev 75 g.

Kršitev tolerance glukoze med nosečnostjo odraža fiziološki učinek kontrastnih receptorskih hormonov ter insulinske rezistence in se razvije pri približno 2% nosečnic. Zgodnje odkrivanje okvarjene tolerance za glukozo, je pomembno iz dveh razlogov: prvič, 40% žensk z gestacijsko zgodovino sladkorno za 6-8 let razvijejo klinični sladkorno bolezen, zato so potrebovali zdravniško opazovanje; Drugič, v kontekstu kršitve tolerance glukoze se povečuje tveganje perinatalne smrtnosti in fetopatije, pa tudi pri bolnikih s predhodno ugotovljenim diabetesom mellitusom.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Dejavniki tveganja

Na prvem obisku nosečnice k zdravniku je treba oceniti tveganje za razvoj gestacijski diabetes v njej, saj to vpliva na nadaljnje taktike diagnostičnih. Da bi zmanjšali tveganje za razvoj gestacijski diabetes so ženske, mlajše od 25 let, z normalno težo pred nosečnostjo, nimajo zgodovine smernic o sladkorni bolezni v prvi stopinj sorodniki, ki niso nikoli imeli v preteklih kršitev presnovi ogljikovih hidratov (vključno glikozurije), ki ima nezapletena porodniška anamneza. Da bi žensko dodelili skupini z nizkim tveganjem za nastanek gestacijskega diabetesa, so vsi ti znaki potrebni. V tej skupini žensk, ki se testirajo s testi izjemnih situacij, se ne izvaja in omejuje na rutinsko spremljanje glikemije na tešče.

V soglasnem mnenju domačih in tujih strokovnjakov z visokim tveganjem za razvoj gestacijski diabetes, so ženske, ki imajo pomembno debelosti (ITM ≥30 kg / m ² ), sladkorna bolezen v prvi stopinj sorodniki, kažejo, gestacijski diabetes ali zgodovino kršitvah presnove ogljikovih hidratov čez nosečnost. Za dodelitev ženske skupini z visokim tveganjem zadostuje ena od naslednjih značilnosti. Te ženske so testirani v prvi poziv k zdravniku (priporoča določitev koncentracije tešče testa glukoze v krvi in 100 g glukoze tehnike cm. Spodaj).

V skupini s povprečnim tveganjem za razvoj gestacijski diabetes doseči ženske, ki ne sodijo v skupino z nizkim in visokim tveganjem: na primer, z rahlo prekomerna telesna teža pred nosečnostjo, z obremenjena porodniške zgodovino (velik plod, polyhydramnios, splavov, preeklampsije, okvarami ploda, mrtvorojenih .), in drugi v tem skupinskem testiranju se izvaja na odločilnega pomena za razvoj gestacijsko časa diabetes - 24-28 tednov nosečnosti (raziskava se začne z presejalni test).

[20], [21]

Simptomi diabetes mellitus med nosečnostjo

Preventivni diabetes

Simptomi pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 so odvisni od stopnje nadomestila in trajanje bolezni in predvsem določi prisotnost in stopnjo kroničnih vaskularnih zapletov pri diabetesu (hipertenzija, diabetična retinopatija, diabetična nefropatija, diabetična nevropatija, itd).

[22], [23], [24], [25]

Gestacijski diabetes

Simptomi gestacijskega diabetesa so odvisni od stopnje hiperglikemije. Lahko se kaže z rahlo hiperglikemijo na praznem želodcu, postprandialno hiperglikemijo ali klasično klinično sliko diabetesa z visokimi glikemičnimi indeksi. V večini primerov so klinične manifestacije odsotne ali nespecifične. Praviloma obstaja debelost različnih stopenj, pogosto - hitro povečanje telesne mase med nosečnostjo. Pri velikem številu glikemije obstajajo pritožbe glede poliurije, žeje, povečanega apetita itd. Največje težave pri diagnozi so primeri gestacijskega diabetesa z zmerno hiperglikemijo, kadar glukozurija in hiperglikemija na tešče pogosto niso odkriti.

V naši državi ni enotnih pristopov k diagnostiki gestacijskega diabetesa. V skladu s sodobnimi priporočili naj diagnosticiranje gestacijskega diabetesa temelji na ugotavljanju dejavnikov tveganja za njegov razvoj in uporabi testov z obremenitvijo z glukozo v skupinah srednjega in visokega tveganja.

Obrazci

Med kršitvami presnove ogljikovih hidratov pri nosečnicah je treba razlikovati:

1. Diabetes, ki je obstajala v ženski pred nosečnostjo (pregast diabetes) - diabetes tipa 1, diabetes tipa 2, druge vrste diabetes mellitus.
2. Gestacijski diabetes ali gestacijski diabetes - vsako stopnjo oslabitve metabolizma ogljikovih hidratov (za izolirano postnega hiperglikemijo klinično izraženo sladkorno boleznijo) z začetkom in prvim odkrivanje med nosečnostjo.

[26], [27], [28], [29]

Klasifikacija pregastega diabetesa

Glede na stopnjo nadomestila za bolezen:

• odškodnina;
• dekompenzacija

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasifikacija gestacijskega diabetesa

Razlikovati med gestacijskim diabetesom glede na uporabljeno metodo zdravljenja:

• kompenzirana s dietno terapijo;
• kompenzirana z zdravljenjem z insulinom.

Glede na stopnjo nadomestila za bolezen:

• odškodnina;
• dekompenzacija

• E10 Diabetes mellitus, odvisen od insulina (v sodobni klasifikaciji - diabetes mellitus tipa 1)
• E11 Diabetes mellitus, ki ni odvisen od insulina (v sodobni klasifikaciji - diabetes tipa 2)
  • E10 (E11) .0 - s komo
  • E10 (E11) .1 - s ketoacidosomom
  • E10 (E11) .2 - z vpletenostjo ledvic
  • E10 (E11) .3 - s poškodbami oči
  • E10 (E11) .4 - z nevrološkimi zapleti
  • E10 (E11) .5 - s perifernimi motnjami cirkulacije
  • E10 (E11) .6 - z drugimi navedenimi zapleti
  • E10 (E11) .7 - z večkratnimi zapleti
  • E10 (E11) .8 - z nespecificiranimi zapleti
  • E10 (E11) .9 - brez zapletov
• 024.4 Diabetes nosečnic.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Zapleti in posledice

Poleg gestacijski diabetes, nosečnost izoliramo diabetes mellitus tipa I ali II. Da bi zmanjšali zaplete v razvoju pri materi in plodu, ta kategorija bolnikov z zgodnjo nosečnostjo zahteva najvišjega nadomestila za sladkorno boleznijo. V ta namen je pri bolnikih s sladkorno boleznijo med odkrivanje nosečnosti je treba v bolnišnico za diabetes stabilizacijo pregled in odstranitev oportunistične okužbe. Med prvo in ponovnim sprejemom, je treba raziskati organih urinu za zgodnje odkrivanje in zdravljenje v prisotnosti sočasno pielonefritisa, kot tudi, da oceni delovanje ledvic, da prepoznajo diabetično nefropatijo, s posebnim poudarkom na spremljanju glomerulno filtracijo, dnevni proteinurija, kreatinina v serumu. Nosečnice bi bilo treba ocenjevati oculist oceniti stanje fundusa in odkrivanje retinopatije. Prisotnost hipertenzije, zlasti povečanje diastoličnega krvnega tlaka za več kot 90 mmHg. Je indikacija za antihipertenzivno zdravljenje. Uporaba diuretikov pri nosečnicah z arterijsko hipertenzijo ni prikazana. Po raziskavi je rešeno vprašanje možnosti vzdrževanja nosečnosti. Indikacije za odpoved pri sladkorni bolezni, ki so nastale pred začetkom nosečnosti, zaradi visok odstotek smrtnosti in fetopathy plodovih, ki je povezana s trajanjem in zapletov sladkorne bolezni. Povečana smrtnost v plodovih žensk z diabetesom, in to tako zaradi mrtvorojenih in neonatalne smrtnosti kot posledica prisotnosti sindroma dihalne stiske, in prirojenih deformacij.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostika diabetes mellitus med nosečnostjo

Domači in tuji strokovnjaki ponujajo naslednje pristope za diagnozo gestacijskega diabetesa. V enem koraku je ekonomsko upravičena pri ženskah z velikim tveganjem za razvoj gestacijskega diabetesa. Sestavljen je v izvedbi diagnostičnega testa s 100 g glukoze. Za skupino srednjega tveganja je priporočljiv dvostopenjski pristop. S to metodo se najprej opravi presejalni test s 50 g glukoze, v primeru kršitve pa se izvede 100-gramski test.

Načini presejalni test, kot sledi: ženski pijače 50 g glukoze raztopimo v kozarcu vode (kadarkoli, ne na tešče) in uro določi v glukozo venske plazmi. Če je ura pozneje plazemska glukoza manjša od 7,2 mmol / l, se test šteje za negativen in preskus se opusti. (V nekaterih priročnikih kot kriterij pozitivnega presejalnega testa služi glikemijo 7,8 mmol / l, vendar kažejo, da je raven glikemije enaka 7,2 mmol / l bolj občutljiv označevalec gestacijski diabetes visokim tveganjem.) Če plazemske glukoze enaka ali več kot 7,2 mmol / l, se test prikaže s 100 g glukoze.

Metoda izvajanja preskusa s 100 g glukoze omogoča strožji protokol. Test izvedemo na tešče zjutraj, po nočnem postu za 8-14 ur pred konvencionalno napajanje (ne manj kot 150 g ogljikovih hidratov na dan) in neomejenim telesne aktivnosti, vsaj 3 dni dan pred študijo. Med preskusom bi morali sedeti, kajenje je prepovedano. Med preskusom se po 1 uri, 2 uri in 3 urah po obremenitvi določi plazemska glikemija v krvi. Diagnozo gestacijski diabetes se določi, če dve ali več vrednosti glikemije enak ali večji od naslednje podatke: stradanja - 5,3 mmol / l po 1 uri - 10 mmol / l, po 2 urah - 8,6 mmol / l po 3 h - 7,8 mmol / l. Alternativni pristop je lahko uporaba dvournega preskusa s 75 g glukoze (protokol izvajanja je podoben). Za diagnozo gestacijski diabetes v tem primeru je potrebno venskih nivojev plazemske glukoze v 2 ali več določitev bili enaki ali večji od naslednjih vrednosti: tešče - 5,3 mmol / l po 1 uri - 10 mmol / l po 2 h - 8,6 mmol / l. Vendar pa po mnenju strokovnjakov ameriškega združenja za sladkorno bolezen ta pristop nima veljavnosti vzorca 100 gramov. Uporaba pri analizi četrtega določanja (triurno a) plazemske glukoze pri izvedbi testov s 100 g glukoze omogoča bolj zanesljivo testiranje stanja metabolizma ogljikovih hidratov v nosečnici. Treba je opozoriti, da je rutinsko glukoze spremljanje natoschakovoy pri ženskah s tveganjem za gestacijski diabetes v nekaterih primerih ni mogoče popolnoma izključiti gestacijski diabetes, saj normalno raven glukoze na tešče pri nosečnicah je nekoliko nižja od tiste, ki niso noseče. Tako tešče normoglikemije ne izključuje prisotnost obroku glikemije, ki je manifestacija gestacijski diabetes in lahko zaznamo le stresnih testov. Pri prepoznavanju nosečnice v velikem številu venska glukoze v plazmi: tešče več kot 7 mmol / l v naključnem vzorcu krvi - več kot 11,1 in potrditev teh vrednosti za naslednji dan diagnostičnih testov niso potrebne in diagnoza gestacijski diabetes sedež.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Zdravljenje diabetes mellitus med nosečnostjo

Nosečnice s sladkorno boleznijo je tveganje za razvoj naslednjih porodniško in perinatalnih zapletov: spontani splav, preeklampsija, polyhydramnios, prezgodnji porod, hipoksije in smrt ploda, macrosomia ploda, intrauterini zaostanek v rasti ter nastanek ploda anomalij, rojstne travme matere in zarodka , visoka znotraj in poporodne smrtnost. Zato je treba ravnanje nosečnic s sladkorno boleznijo na obeh ambulantno in bolnišnično fazi organizirana v smislu racionalne preprečevanje in nadzor zgoraj navedenih zapletov. Osnovni principi racionalno upravljanje nosečnice s sladkorno boleznijo in gestacijski diabetes, vključujejo:

Strogi glikemični nadzor in vzdrževanje stabilnega nadomestila za presnovo ogljikovih hidratov

Vodenje sladkorne bolezni med nosečnostjo je tako redna presoja odškodnine sladkorne endokrinologu (dnevnik, določanje glikiranega hemoglobina, zdravljenja z insulinom in odpravljanje prehrane zdravljenje), in v self-nadzor ravni glukoze v krvi zelo noseča ženska. Samo na tešče glikemije izvedemo pred, po 1 do 2 uri po glavni obrok pred spanjem. Pri ugotavljanju hiperglikemijo po obroku, ki ga je njen takojšen popravek šale kratko delujoči insulin. Trenutno zaradi samega spremljanja glukoze v urinu zaradi nizke vsebnosti informacij ni priporočljivo. Ženska opravlja tudi samostojno ketonuria (v jutranjem vzorcu urina in glukoze v krvi pri 11-12 mmol / l) vodi diabetesa dnevnik, kjer kazalniki glikemije, posnete odmerek insulina, količina kruha enot, hipoglikemija, acetonuria, telesno težo, krvni pritisk in drugi.

Spremljanje diabetičnih zapletov

Vsaj enkrat v trimesečju se posvetuje z oftalmologom, da reši vprašanje potrebe po laserski fotokoagulaciji mrežnice. Posebno pozornost posvečamo dinamičnemu opazovanju ledvic. Številčnost laboratorijskih testov se določi posamično. Kot lahko poenotijo naslednje sheme: dnevno proteninurio - 1 na trimesečju, kreatinina v krvi - vsaj 1-krat na mesec, Rehberg vzorca - ne manj kot 1 čas v trimesečju, analize urina - 1 vsaka 2 tedna. Krvni tlak se spremlja, antihipertenzivna terapija je predpisana (ali korigirana), če je potrebno.

• Preprečevanje in zdravljenje porodniške zapletov (placente insuficience, spontani splav, preeklampsija, itd), je uporaba pripravkov progesterona, antitrombotikih antikoagulanti membranski stabilizatorji, antioksidanti z običajnimi vezja v porodništvu.
• Spremljanje ploda

Izvaja se z namenom pravočasne diagnoze in zdravljenja takšnih zapletov kot razvojne anomalije, hipoksija, makrosomija, intrauterina zaostalost razvoja ploda. V sedmem in desetem tednu opravite ultrazvok ploda (za ugotavljanje sposobnosti preživetja, izračun velikosti kockice-parietal, razjasnitev obdobja brejosti). Na 16-18. Teden so analizirani serumski alfa-fetoprotein (diagnoza razvojnih defektov nevralne cevi), β-CG in estriola. Na 16-20. Teden - ponavljajoči ultrazvok ploda (diagnoza velikih malformacij ploda). V 22.-24. Tednu - ehokardiogram ploda, da bi diagnosticirali malformacije kardiovaskularnega sistema ploda. Od 28. Teden - 2 tedna - fetalni ultrazvok biometrija (za oceno rasti ploda in se ujema z njeno velikost gestacijsko starost), Doppler, vrednotenje foetoplacental kompleks. Od 32. Tedenskega tedenskega kardiotokografija (glede na indikacije pogosteje, odvisno od porodniškega stanja). V poznih fazah nosečnosti je potrebna dnevna registracija motnje fetalne motnje nosečnice z vnosom podatkov v diabetološki dnevnik.

Cilji sladkorne bolezni med nosečnostjo

1. Močna kompenzacija presnove ogljikovih hidratov skozi nosečnost.
2. Preprečevanje razvoja in zdravljenja obstoječih diabetičnih in porodničnih zapletov.

Preventivni diabetes

• Ciljne vrednosti glikemije (kapilarne krvi): na tešče - 4,0-5,5 mmol / l, 2 uri po obroku <6,7 mmol / l.
• Ciljne vrednosti HbA1c (vsaj enkrat na trimesečje) so znotraj referenčnih vrednosti za nosečnice ali manj.
• Ketonurija je odsotna.

Gestacijski diabetes

• Ciljne vrednosti glikemije (kapilarne krvi): na tešče - <5,0 mmol / l, 2 uri po obroku <6,7 mmol / l.
• Ciljne vrednosti HbA1c (vsaj enkrat na trimesečje) so znotraj referenčnih vrednosti za nosečnice ali manj.
• Ketonurija je odsotna.

Indikacije za hospitalizacijo

Preventivni diabetes

Običajno se za nosečnice s sladkorno boleznijo tipa 1 in tip 2 priporoča 3 načrtovana hospitalizacija. Prvi - v zgodnjih fazah nosečnosti - za integrirano klinične in laboratorijske preiskave, odločitev o podaljšanju nosečnosti, diabetes šolsko vozovnico (nepripravljena za nosečnice s sladkorno boleznijo), pojasniti gestacijsko starost, nadomestila diabetes. Drugi - v 21-24 tednih nosečnosti - v kritičnem obdobju dekompenzacije sladkorne bolezni, za nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov in preprečuje napredovanje diabetične in porodniška zapletov. Tretji - 32 th tednu nosečnosti za nadaljnje spremljanje in zdravljenje porodniško in diabetičnih zapletov, pozornim spremljanjem plodu ter določiti čas in način dostave.

Gestacijski diabetes

Hospitalizacija je indicirana ob prvem odkritju gestacijskega diabetesa za pregled in izbor terapije, nato pa - v primeru poslabšanja trajanja diabetesa in porodniških indikacij.

Metode zdravljenja diabetesa mellitusa v nosečnosti

Preventivni diabetes

Najpomembnejši dogodek na začetku nosečnosti pri ženskah s sladkorno boleznijo je sprememba hipoglikemičnega zdravljenja. "Zlati standard" terapija na znižanje glukoze v času nosečnosti je intenzivnejše zdravljenje z genskim inženiringom humani insulin. Če je nosečnost načrtovana ženska, ki jo v času nosečnosti, ona bi morala že biti v obliki insulina. Če nosečnost ni bila načrtovana in se pojavlja pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 2 ob peroralne antidiabetike (sulfonilsečnine, akarbozo, metformin, glitazoni, glinidov), jih je treba umakniti in insulin. Ženske s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so na dieti zdravljenja, če pride do nosečnosti, kot pravilo, je tudi potreba po terapiji z insulinom. Če je ženska na tradicionalni insulina (diabetes mellitus tipa 1 in 2), je treba prevesti v terapiji okrepljen z insulinom v načinu quintuple injiciranja (kratko delujoči insulin trikrat dnevno pred obroki in srednje delujoči insulin zjutraj pred zajtrkom in pred spanjem ). Podatki o uporabi analogov humanega insulina med nosečnostjo je trenutno omejena (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargin et al.).

V stalno spreminjajočem se potrebe po insulinu med nosečnostjo za pravočasno korekcijo odmerke inzulina potrebnih endokrinolog posvetovanje z analizo sladkorne bolezni v dnevniških 1 vsaka 2 tedna v zgodnjih fazah, in vsak teden - od 28. Tedna nosečnosti. V tem primeru je treba upoštevati vzorce sprememb občutljivosti insulina in značilnosti terapije z insulinom v različnih fazah nosečnosti in po njem.

V prvem trimesečju nosečnosti se povečuje občutljivost tkiva na insulin, kar vodi k zmanjšanju potrebe telesa za insulin. Tveganje za hipoglikemijo se znatno poveča, zato je treba odmerek insulina pravočasno zmanjšati. Vendar pa to ne bi smelo biti dovoljeno, in hiperglikemija, kot je v tem obdobju, je plod ni sinteza lastnega inzulina in glukoze zlahka prodre mati skozi posteljico v njegovih organov in tkiv. Prekomerna zmanjšanje odmerkov insulina hitro privede do razvoja ketoacidozo, ki je še posebej nevaren, saj ketonska telesa enostavno prehajajo skozi posteljico in imajo močan teratogeni učinek. Tako je vzdrževanje normoglikemije in preprečevanje ketoacidoze v zgodnji nosečnosti predpogoj za preprečevanje nenormalnosti pri razvoju ploda.

Na 13. Tednu nosečnosti pod vplivom posteljico hormonov imajo kontrinsulyarnyh ukrep je potreba po insulinu se dvigne, tako da insulin odmerek, potreben za dosego normoglikemije postopno povečala. V tem obdobju plod že sintetizira svoj lasten insulin. Z neustrezno nadomestitvijo sladkorne bolezni hiperglikemija v materi povzroči hiperglikemijo in hiperinsulinemijo pri pretoku krvi plodu. Hiperinsulinemije je vzrok fetalnih zapletov, kot so macrosomia (diabetična fetopathy), pri motnjah fetalnega pljuč zorenje, sindrom neonatalne respiratorne stiske, neonatalno hipoglikemijo.

Od 32. Tedna nosečnosti in do rojstva se nevarnost hipoglikemije ponovno poveča. V tem obdobju se lahko odmerek insulina zmanjša za 20-30%. Izboljšanje sladkorne bolezni v tem obdobju nosečnosti je povezano s povečano porabo glukoze naraščajočega plodu, in "staranja" posteljice.

Med porodom se lahko pojavijo znatna nihanja ravni glukoze v krvi. Morda je razvoj hiperglikemije in ketoacidoze (v ozadju sproščanja kontraceptulacijskih hormonov pod vplivom bolečine, strahu) in hude hipoglikemije, ki je povezana z visokim fizičnim stresom med porodom.

Takoj po porodu se potreba po insulinu močno zmanjša in doseže pri nekaterih ženskah 0-5 ED na dan. Najnižja raven glikemije se pojavi 1-3 dni po dobavi, v tem obdobju mora biti odmerek insulina minimalen. Do sedmega in desetega dne po porodu se potreba po insulinu postopoma povrne na raven, ki je obstajala pri ženskah pred nosečnostjo.

Gestacijski diabetes

Prva faza zdravljenja gestacijskega diabetesa je dietna terapija v kombinaciji z doziranim fizičnim naporom. Osnovna načela prehrane terapije - izključitev prebavljivih ogljikovih hidratov (sladkor, med, marmelado, sladkarije, sadni sokovi, itd), kot tudi delno enotno vnosu ogljikovih hidratov čez dan (3 glavni in 3 vmesne obroke), ki vam omogoča, da nadzor obroku glikemije in preprečiti lačno ketozo. Glavni viri ogljikovih hidratov. - žita, testenin, pekarski izdelki nesdobnye, koruza, fižol, krompir, itd prehrana mora biti visoko vsebnost beljakovin (1,5 g / kg telesne teže), vlaknine, vitamine in minerale. Zmerno omejite maščobe (preprečite preveliko povečanje telesne mase). Kontraindicirana je ostra omejitev vnosa kalorij in popolna izguba v času nosečnosti!

Če v ozadju prehrane 1-2 tedna ciljne vrednosti glikemije niso dosežene, je predpisano zdravljenje z insulinom. Pogosto normalizacija presnove ogljikovih hidratov, je dovolj, da uvesti majhne odmerke hitro delujočega inzulina pred obroki. Vendar pa se lahko v času nosečnosti potreba po insulinu spremeni. Treba je opozoriti, da je prehrana neučinkovitosti predpiše ustno hipoglikemična zdravila nosečnicam je popolnoma nesprejemljivo! Znaki z macrosomia plodu ultrazvočnega biometrije lahko služi kot indikacijo zdravljenja z insulinom noseča gestacijski diabetes. Nosečnice gestacijski diabetes z insulinom, potrebno dnevnika kjer zabeleži: Rezultati v samonadzirajoči glukoze (6-8-krat dnevno), se količina ogljikovih hidratov v obroku, sistemske šteje kruh enotah (BE), odmerek insulina, mase telo (tedensko), opombe (epizode hipoglikemije, acetonurije, krvnega tlaka itd.). Za oceno učinkovitosti vseh vrstah zdravljenja gestacijski diabetes (prehrana terapijo, zdravljenju z insulinom) ni manjša od 1 krat trimesečju raziskovali raven glikiranega hemoglobina.

Zapleti in neželeni učinki zdravljenja

Pri nosečnicah s sladkorno boleznijo in nosečnostno sladkorno boleznijo, z insulinom in dobro vodena, bo nujno luč hipoglikemije, ki so nevarna za mater in plod. Ženske bi morale imeti možnost, da sami ustaviti blage oblike hipoglikemije za preprečevanje razvoja huda (z motnjami zavesti), hipoglikemične reakcije.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Pogoji in načini dostave

Preventivni diabetes

Izraz in način dostave se določita posamično. Optimalni izraz je 37-38 tednov, prednostna metoda je programirana dostava skozi naravne rojene kanale. Rojstev za ženske s sladkorno boleznijo, se lahko zaplete zaradi prisotnosti v večini primerov placente insuficience, preeklampsije pogosto - macrosomia ploda, polyhydramnios. To bi si morali prizadevati, da Cesarean dostava izvaja samo porodniška indikacije, vendar pa se v praksi uporabljati frekvenčni carskim dostave pri ženskah s sladkorno boleznijo, so pogosto tako visoka kot 50% ali več. Dodatni znaki za carski rez v diabetes mellitusu so lahko napredovanje kronične bolezni in razvoj akutnih diabetičnih zapletov. Zgodnja dostava poteka akutnega stanja ploda, napredovanja preeklampsije, retinopatije (tudi pojav več sveže krvavitve iz fundusa), nefropatija (razvoj ledvične odpovedi lastnosti). Noč pred operacijo carskega reza nosečnice z diabetesom mellitusom daje običajen odmerek insulina povprečnega trajanja delovanja. Na dan subkutano injekcijo delovanja insulina se prekine in se začne intravenozno infuzijo glukoze insulina kalijevega zmesi z nadzorovanim glikemije vsaka 1-2 uri hitre metode. Ciljna raven glikemije med delovnim ali carskim rezom (v kapilarni krvi) je 4-7 mmol / l. Za zmanjšanje tveganja infekcijskih zapletov v obdobju po porodu se uporablja antibiotično zdravljenje.

Gestacijski diabetes

Gestacijski diabetes sam ni indicev za carski rez ali za zgodnjo dostavo do zaključka polne 38 tednov brejosti. Optimalno obdobje dostave je v 38. Tednu brejosti (če porodniška situacija ne narekuje drugega). Podaljšanje nosečnosti nad 38 tednov ni indicirano, saj povečuje tveganje za makrosomijo. Način dostave se določi z porodniškimi indikacijami.

Nadaljnje upravljanje

Preventivni diabetes

Pri sladkorni bolezni tipa 2 med dojenjem priporočljivo zdravljenje z insulinom, da še naprej, saj lahko uporaba peroralnih antidiabetikov med dojenjem povzroči hipoglikemijo pri otroku. Po prenehanju laktacije ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2, ogledati endokrinologu za modificiranje hipoglikemično in simptomatsko zdravljenje [odstopa sodobne analoge humanega insulina, peroralne antidiabetike (diabetes tipa 2), statini, itd] ter nenehno spremljanje in zdravljenje diabetičnih zapletov. Pred odpustom iz bolnišnice (po rojstvu), je zaželeno, da bi razpravljali o možnih metod kontracepcije.

Gestacijski diabetes

Po dobavi je bilo normalizirano 98% žensk, ki so doživele gestacijski diabetes, presnovo ogljikovih hidratov. Če ne, bi morali razmišljati o tem najprej pojavila med sladkorno boleznijo tipa nosečnosti 1 (če ostaja potreba po insulinu) ali sladkorno bolezen tipa 2 (na inzulin, če je potrebno). Vse ženske, ki so imele gestacijski diabetes, predstavljajo skupino s povečanim tveganjem za sladkorno boleznijo tipa 2, vendar 1,5-3 mesece po porodu potrebujejo svetovanje endokrinolog za natančno oceno presnove ogljikovih hidratov (v oralni glukozni tolerančni test z glukozo 75g) in določanje množice dinamičnega opazovanja.

Preprečevanje

diabetes preprečevanje pregestatsionnogo odvisna od njene patogeno obliko (diabetesa tipa 1, sladkorno bolezen tipa 2, in drugih vrst sladkorne bolezni), je eden od najbolj pomembnih in še vedno popolnoma nerešeni problemi sodobne medicine.

Preprečevanje zapletov pregastega diabetesa (za mater in plod) temelji na obsežnem zagovarjanju pred gravitacijskim treningom pri ženskah z diabetesom mellitusom. Dokazano je bilo, da je načrtovanje nosečnosti najbolj obetavna usmeritev pri izboljšanju napovedi nosečnosti pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2. Osnovna načela usposabljanja pred gravitacijo so:

• za obveščanje žensk o tveganjih, povezanih z nenačrtovano nosečnostjo s slabo urejenost (večje tveganje za malformacije in izgubo ploda, zapleten potek nosečnosti, napredovanje kroničnih žilnih zapletov sladkorne bolezni do izgube vida in pojav potrebe po hemodializo);
• doseganje strogega nadomestila za diabetes mellitus (doseganje glikoglikoglobina manj kot 7% brez povečanja pogostnosti hipoglikemije) vsaj 2-3 mesece pred nosečnostjo in med nosečnostjo;
• pregledovanje in zdravljenje kroničnih težav z diabetesom pred nosečnostjo;
• identifikacija in zdravljenje sočasnih ginekoloških in ekstrogenalnih bolezni pred nosečnostjo.

Izvajanje osnovnih načel usposabljanja pred gravitacijo poteka po naslednjih metodah:

• modifikacija življenjskega sloga: zdravo prehranjevanje, prenehanje kajenja, dodajanje folne kisline (4-5 mg / dan), priporočamo uporabo jodirane soli;
• kompleksen pregled in zdravljenje izkušenega multidisciplinarne skupine strokovnjakov (endokrinologu, ginekologu, internist, okulist, nevrolog, genetik, in drugi);
• vključevanje žensk v oskrbo diabetesa (šolanje pri sladkorni bolezni);
• kontracepcijo za celotno obdobje doseganja nadomestila za sladkorno bolezen in zdravljenje sočasne patologije;
• sprememba hipoglikemičnega in drugega zdravilnega zdravljenja: pri diabetesu tipa 2 je treba preklicati peroralne hipoglikemije in predpisati zdravljenje z insulinom; ukiniti zaviralce ACE, statine itd.

Najpomembnejše točke v anketi strokovnjakov različnih profilov so naslednje. V študiji kardiovaskularnega sistema je treba določiti prisotnost in resnost hipertenzije, koronarne bolezni, diabetične makroangiopatije in drugih bolezni srca in žil. Podroben pregled ledvic mora odgovarjati na vprašanje prisotnosti in stopnje diabetične nefropatije, asimptomatske bakteriurije, kroničnega pielonefritisa itd. Potrebna je nevrolog svetovanje za diagnozo senzomotorične nevropatije, različnih oblik diabetično avtonomno nevropatijo (kardiovaskularnih, prebavil, urogenitalnega), sindroma diabetičnega stopala. Prav tako je potrebno oceniti stanje drugih organov endokrinega sistema: najprej ščitnična žleza. Bodite prepričani, da raziskave fundusa razširjene z izkušenim oftalmologa za določanje stopnje diabetične retinopatije in indikacije za lasersko fotokoagulacijo mrežnice. Pri odkrivanju takšnih indikacij je treba pred nosečnostjo opraviti lasersko fotokonagulacijo mrežnice. Za oceno stanja reproduktivne funkcije, prisotnosti specifičnih in nespecifičnih genitalnih okužb je potreben celovit pregled ginekologa. Pri prepoznavanju žarišča okužbe (urinske, odontogenic, okužba zgornjih dihal), je nujno, da se reorganizira pred nosečnostjo, ker prisotnost kroničnega vnetja v telesu otežuje nadomestiti diabetesa.

Po prejemu rezultatov raziskave svetovalno določi relativne in absolutne kontraindikacije do brejosti.

Absolutne kontraindikacije za nosečnost pri diabetes mellitus so:

• hudo diabetično nefropatijo s proteinurijo in znaki začetne kronične ledvične odpovedi;
• Progresivna, nezdravljiva proliferativna retinopatija;
• huda ishemična bolezen srca;
• huda avtonomna nevropatija (ortostatska hipotenzija, gastropareza, enteropatija, izguba sposobnosti prepoznavanja hipoglikemije).

Upoštevati je treba relativne kontraindikacije na nosečnost pri diabetesu:

• Dekompenzacija bolezni v zgodnjem obdobju nosečnosti (razvoj diabetične ketoacidoze v teh obdobjih povečuje tveganje za nastanek anomalij pri razvoju ploda);
• kombinacija diabetesa mellitusa s hudimi sočasnimi boleznimi (na primer s kroničnim kontinuiranim ponovnim pelonefritom, z aktivno tuberkulozo, boleznijo krvi, srcem itd.).

Profilaksa gestacijskega diabetesa je odpraviti odstranljive dejavnike tveganja za njen razvoj (zlasti debelost). Preprečevanje zapletov gestacijskega diabetesa (za mater in plod) je zgodnje odkrivanje in aktivno zdravljenje (razširitev indikacij za terapijo z insulinom) te bolezni.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Napoved

Kljub temu, da je nosečnost pri ženskah s sladkorno boleznijo, ki jo spremlja visoko tveganje za porodniško in perinatalnih zapletov, načrtovanje nosečnosti in njeno racionalno upravljanje prispeva k pomembnemu zmanjšanju neželenih izidov nosečnosti za mater s sladkorno boleznijo in njihovih potomcev.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]