Adenom prostate - pregled informacij

Adenoma prostate je proces proliferacije parauretralnih žlez, ki se začne v odrasli dobi in vodi do pojava motenj uriniranja.

Za označevanje bolezni "adenom prostate" so bile na različnih stopnjah kopičenja znanja o njej uporabljene naslednje definicije: bolezen prostate, benigna hipertrofija prostate, tumor prostate, dishormonalna adenomatozna prostatopatija, adenom parauretralnih žlez, benigno povečanje prostate, nodularna hiperplazija prostate, adenom prostate.

Adenoma prostate je najpogostejša urološka bolezen v starosti in senilni dobi - povečanje velikosti prostate - se pojavlja pri 30-40 % moških, starejših od 50 let. Pri razvoju benigne hiperplazije prostate ima vodilno vlogo hormonsko neravnovesje med staranjem: zmanjšanje proizvodnje androgenov v modih vodi do povečane proizvodnje gonadotropnega hormona v hipofizi, kar spodbuja proliferacijo tkiva parauretralnih žlez. V tem primeru se začetni (prostatični) del sečnice podaljša, njen premer pa se zmanjša zaradi zadnjega dela, ki štrli v lumen, kar ustvarja upor za odtok urina iz mehurja. Kronična retencija urina napreduje in posledično pride do razširitve sečevodov, medenice in čašic. Nastalo motnjo urodinamike dodatno zaplete razvoj kroničnega pielonefritisa in odpovedi ledvic. Smrtnost zaradi bolezni, kot je adenom prostate, se pojavi predvsem zaradi treh razlogov: uremije, sepse in zapletov po kirurških posegih. Edina dejavnika tveganja za razvoj bolezni, kot je adenom prostate, sta staranje in raven androgenov v krvi. Vloga drugih dejavnikov pri razvoju benigne hiperplazije prostate – kot so spolna aktivnost, socialni in zakonski stan, uporaba tobaka in alkohola, krvna skupina, bolezni srca, sladkorna bolezen in ciroza jeter – še ni bila potrjena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Adenoma prostate je najpogostejša bolezen pri starejših moških in se lahko pojavi že v starosti 40-50 let. Družbeni pomen in relevantnost problema poudarjajo demografske študije SZO, ki kažejo na znatno povečanje prebivalstva planeta, starejšega od 60 let, vključno z moškimi, ki znatno prehiteva rast prebivalstva kot celote. Ta globalni vzorec je značilen tudi za našo državo. Statistični podatki o pogostosti bolezni temeljijo na kliničnih in patomorfoloških študijah.

Povečanje prevalence se je povečalo z 11,3 % pri 40–49 letih na 81,4 % pri 80 letih. Po 80 letih se adenom prostate pojavi pri 95,5 % moških. Med preventivnimi pregledi moških, starejših od 50 let, se adenom prostate odkrije pri 10–15 % bolnikov. Ultrazvočno skeniranje – pri 30–40 % bolnikov v isti starostni skupini. Prisotnost morfoloških znakov, pa tudi njihovo povečanje, določeno s palpacijo ali ultrazvokom, ni vedno v korelaciji s stopnjo kliničnih manifestacij bolezni in infravezikalne obstrukcije.

Na podlagi kliničnih opazovanj je bila ugotovljena neposredna povezava med pogostostjo izrazitih simptomov in starostjo bolnikov. Kot rezultat preučevanja znakov, uporabe ultrazvočne diagnostike in TRUS je bilo ugotovljeno, da klinične simptome opazimo pri 33 % moških, starih od 40 do 49 let, do 60. do 69. leta pa jih ta številka doseže 43 %.

Tako ima le 50 % moških z morfološkimi znaki otipljivo povečanje prostate. Posledično ima le polovica klinične manifestacije, ki zahtevajo zdravljenje. Pri preučevanju problema se veliko pozornosti posveča dejavnikom tveganja za razvoj adenoma prostate. Med najpomembnejša spadata starost in normalno funkcionalno stanje testisov. Pri moških, kastriranih pred puberteto, se adenom ne razvije, le nekaj opazovanj je zabeležilo pojav bolezni po kastraciji v puberteti. Farmakološko znižanje ravni testosterona na vrednosti po kastraciji prav tako vodi do zmanjšanja velikosti prostate pri adenomu.

Adenoma prostate (prostata) in stopnja spolne aktivnosti moških nista povezana. Trenutno je znano, da se adenom prostate nekoliko pogosteje pojavlja pri temnopoltih, kar je dokazano s preučevanjem epidemiološke situacije v različnih regijah sveta. Po drugi strani pa je nižja stopnja razširjenosti, opažena pri prebivalcih vzhodnih držav, predvsem Japonske in Kitajske, povezana s posebnostmi lokalne prehrane, ki vsebuje veliko število fitosterolov, ki imajo preventivni učinek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi adenomi prostate

Adenoma prostate delimo na tri stopnje (odvisno od stopnje urodinamske okvare). V prvi fazi (kompenzacija) je uriniranje težko začeti, kar spremlja napenjanje. Pogosto se pojavi občutek nepopolnega praznjenja mehurja, polakiurija se opazi tako podnevi kot ponoči, curek urina postane počasen, občasen. V primeru podhladitve, uživanja alkoholnih pijač, začinjene hrane, jemanja določenih zdravil, stagnacije krvi v medeničnih organih (na primer pri dolgotrajnem sedenju) se pri bolnikih lahko pojavi akutna retencija urina. Druga stopnja (dekompenzacija) se kaže z znatno zamudo pri začetku uriniranja, počasnim, navpičnim curkom urina, podaljšanjem uriniranja do nekaj minut, občutkom nepopolnega praznjenja mehurja, nehotnim uhajanjem urina na koncu uriniranja. V tem obdobju bolezni se v mehurju zazna preostali urin (50 ml ali več).

Obstaja tveganje za razvoj pielonefritisa in pogosto akutne išurije. V tretji fazi bolezni – popolni dekompenzaciji – se razvijeta atonija in preraztezanje mehurja. Pri prenapolnjenem mehurju se lahko pojavi urinska inkontinenca (urin se sprošča nehote po kapljicah) – tako imenovana paradoksalna išurija. Pielonefritis, ki se pojavi v drugi fazi bolezni, napreduje in vodi v razvoj kronične ledvične odpovedi. Pogosto opazimo krvavitev iz razširjenih ven prostatičnega dela sečnice in vratu mehurja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faze

Adenoma prostate ima klinični potek, v katerem ločimo tri faze (kompenzacija, subkompenzacija in dekompenzacija):

• v I. fazi bolezni se pri bolnikih pojavijo motnje uriniranja s popolnim praznjenjem;
• v II. fazi je delovanje mehurja znatno oslabljeno in pojavi se preostali urin;
• V tretji fazi se razvije popolna dekompenzacija delovanja mehurja in paradoksalna išurija.

Slabost te klasifikacije je pomanjkanje indikacij za anatomske in funkcionalne spremembe zgornjih sečil in ledvic. Motnje uriniranja, odvisno od resnosti infravezikalne obstrukcije, v kombinaciji s spremljajočimi znaki in zapleti sestavljajo klinično sliko bolezni. V tem primeru adenom prostate morda ne ustreza stopnji motnje uriniranja in resnosti kliničnih simptomov. Pomembno je omeniti, da je klinični potek pri bolnikih tako raznolik, da je mogoče ločiti več stopenj, vendar nekaterih značilnosti prehoda iz ene stopnje v drugo ni mogoče upoštevati. Zato se zaradi kontinuitete in klinične ustreznosti šteje za upravičeno ohraniti klasično klasifikacijo, ki jo sestavljajo tri stopnje. Sodobna klinična klasifikacija temelji na značilnostih funkcionalnega stanja zgornjih sečil in ledvic.

Adenoma prostate v 1. fazi je značilna po popolnem praznjenju kot posledica kompenzacijskih sprememb detruzorja, njegove hipertrofije in odsotnosti pomembnih sprememb v funkcionalnem stanju ledvic in zgornjih sečil.

V tej fazi bolniki opazijo spremembo v dinamiki uriniranja, ki postane manj prosto, manj intenzivno in pogostejše. Nokturija se pojavi do 2-krat ali večkrat. Čez dan uriniranje morda ni pogostejše, vendar se ne pojavi takoj, temveč po določenem času čakanja, zlasti zjutraj. Kasneje postanejo dnevna uriniranja pogostejša ob ozadju zmanjšanja količine urina, izločenega naenkrat. Značilen je pojav imperativnih pozivov, pri katerih bolnik ne more odložiti začetka uriniranja do urinske inkontinence. Urin se izloča v počasnem curku, včasih je usmerjen skoraj navpično in ne tvori, kot je običajno, krivulje značilne parabolične oblike. Hkrati bolniki za lažje praznjenje pogosto napenjajo mišice sprednje trebušne stene na začetku in koncu uriniranja.

Adenoma prostate (prostata) I. stopnja - glavni znak te stopnje je učinkovito praznjenje zaradi kompenzacijske hipertrofije njenih mišic. Preostalega urina ni ali pa je njegova količina zanemarljiva.

Funkcionalno stanje ledvic in zgornjih sečil ni bistveno poškodovano, ostaja kompenzirano (latentna ali kompenzacijska faza kronične ledvične odpovedi). V tej fazi je lahko bolnikovo stanje stabilno brez napredovanja več let zaradi rezervne zmogljivosti mehurja, zgornjih sečil in ledvic.

Izčrpavanje kompenzacijskih rezerv pomeni prehod v naslednjo stopnjo - adenom prostate 2. stopnje. Zanj so značilne vmesne stopnje disfunkcije zgornjih sečil in ledvic. Bolnik pri uriniranju ne izprazni urina v celoti, pojavi se 100-200 ml preostalega urina, katerega volumen se poveča.

V detruzorju se razvijejo distrofične spremembe, zaradi katerih med krčenjem izgubi sposobnost aktivnega izločanja urina in se razširi. Za praznjenje mehurja so bolniki prisiljeni ves čas uriniranja napeti trebušne mišice, kar je dodaten dejavnik za povečanje intravezikalnega tlaka. Uriniranje je občasno, večfazno, s počitki, ki trajajo več minut. Zaradi povečanega tlaka v mehurju, mehanske kompresije ureteralnih odprtin s hiperplastičnim tkivom in zankastimi snopi preobremenjenih mišic ter izgube elastičnosti mišičnih struktur detruzorja opazimo kršitev transporta urina po zgornjih sečilih in njihovo širjenje. Na tem ozadju se delovanje ledvic še naprej zmanjšuje (kompenzirana ali intermitentna faza ledvične odpovedi). Progresivno zmanjšanje delovanja ledvic se kaže z žejo, suhostjo, grenkobo v ustih, poliurijo itd.

Odpoved kompenzacijskih mehanizmov pomeni prehod bolezni v končno III. stopnjo razvoja bolezni, za katero je značilna popolna dekompenzacija funkcije mehurja, zgornjih sečil in intermitentna ali terminalna faza ledvične odpovedi. Mehur izgubi sposobnost krčenja, njegovo praznjenje je neučinkovito tudi ob sodelovanju ekstravezikalnih sil. Stena mehurja je raztegnjena, prenapolnjena z urinom, kar je mogoče ugotoviti vizualno ali s palpacijo v spodnjem delu trebuha. Mehur je kroglaste oblike, njegov zgornji rob pa daje vtis tumorja, ki sega do popka ali višje. Bolnik čuti nenehno željo po praznjenju. V tem primeru se urin sprošča zelo pogosto in ne v curku, temveč v kapljicah ali majhnih porcijah.

Dolgotrajno kronično zadrževanje velikih količin urina povzroči postopno slabitev potrebe po uriniranju in bolečino zaradi razvoja atonije mehurja. Zaradi prepolnjevanja mehurja bolniki opazijo obdobja nočnega in nato dnevnega nenehnega nehotenega sproščanja urina v kapljicah. Tako opazimo paradoks kombinacije zadrževanja urina in inkontinence, ki ga imenujemo paradoksalna išurija.

Adenoma prostate (prostata) stopnje III - bolniki opažajo izrazito razširitev zgornjih sečil in progresivno okvaro delnih funkcij ledvičnega parenhima zaradi obstruktivne uropatije. Brez zdravniške oskrbe intermitentna faza kronične ledvične odpovedi preide v terminalno fazo, poveča se azotemija, pride do motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja in bolnik umre zaradi uremije.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika adenomi prostate

Adenoma prostate se odkrije na podlagi:

• subjektivni raziskovalni podatki;
• digitalni rektalni pregled, ki omogoča določitev velikosti in konsistence prostate;
• ultrazvočni pregled, ki zagotavlja informacije o stanju ne le prostate, temveč tudi ledvic in sečil;
• funkcionalne metode za določanje urodinamike (pretok urina, čas uriniranja itd.) - izvajanje urofluorometrije;
• laboratorijski testi - odkrivanje prostatskega specifičnega antigena (PSA), ki običajno ne sme presegati 3-4 ng/ml;
• podatki rentgenskih preiskav: izločevalna urografija s pozno cistografijo, cistografija s kisikom, cistografija s kontrastnim sredstvom in dvojni kontrast po Kneise-Schoberju. To nam omogoča, da ugotovimo prisotnost ali odsotnost motnje odtoka urina iz zgornjih sečil, vizualiziramo BGP, diagnosticiramo kamne in divertikule mehurja, določimo preostali urin in izvedemo diferencialno diagnostiko s sklerozo vratu mehurja;
• rezultati endoskopskega pregleda, opravljenega za identifikacijo hiperplastične prostate, ugotavljanje virov krvavitve iz mehurja, identifikacijo divertikul in kamnov v mehurju, diagnozo povečanega srednjega režnja in razvoj taktike zdravljenja.

V dvomljivih situacijah se izvajajo perinealna ali transrektalna biopsija prostate, računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje adenomi prostate

Edina metoda zdravljenja, sprejeta po vsem svetu, ki bolniku omogoča, da se znebi bolezni, kot je adenom prostate, je operacija. Vendar pa se v zadnjih letih vse pogosteje uporablja konzervativna terapija, ki se izvaja v začetnih fazah bolezni ali v primeru absolutnih kontraindikacij za operacijo. Ob prvih znakih oviranja odtoka urina se za preprečevanje krčev gladkih mišic vratu mehurja uporabljajo adrenergični blokatorji - prazorin (1 mg/dan), alfuzosin (5 mg/dan), omnik (0,4 mg/dan), kardura (2 mg/dan). Zdravila v tej skupini so učinkovita pri 70 % bolnikov. Omejitve uporabe teh zdravil so posledica ponovnega pojava urodinamskih motenj 1-2 meseca po prekinitvi zdravljenja (potrebni so ponavljajoči se cikli zdravljenja) in stranskih učinkov v obliki znižanja krvnega tlaka (ni priporočljivo pri hudi aterosklerozi, kapi, nagnjenosti k hipotenziji). Adenoma prostate zdravimo z zeliščnimi pripravki, ki vsebujejo izvleček lubja afriške slive (tadenan 50–100 mg/dan), lipidno-steroidni izvleček ameriške pritlikave palme (permixon 320 mg/dan) itd. Ta sredstva, ki se uporabljajo v tečajih 3–6 mesecev, ne le izboljšajo hemodinamiko, temveč tudi zmanjšajo velikost prostate, ne da bi zmanjšali libido in potenco (za razliko od finasterida, zaviralca 5-a reduktaze).

Za odločitev o kirurškem posegu na jetrih je potrebna kombinacija treh komponent: hiperplazije prostate, disfunkcije urina in intravezikalne obstrukcije.

Kirurško zdravljenje vključuje odprto prostatektomijo, transuretralno resekcijo (TUR), lasersko destrukcijo in ablacijo (odstranitev dela tkiva) prostate, pa tudi paliativne kirurške metode - kriodestrukcijo prostate, trokarno cistostomijo, epicistostomijo - za odvajanje urina v 3. fazi bolezni. Bolnike, ki imajo tudi bolezen, kot je adenom prostate, je treba nenehno spremljati, in ko se simptomi obstrukcije stopnjujejo, količina preostalega urina in masa povečajo, se je treba odločiti v korist ene ali druge vrste! Jetra.

Pooperativna oskrba je zelo pomembna pri rehabilitaciji geriatričnih bolnikov. Zlasti v prvih urah po operaciji je treba skrbno spremljati barvo urina, ki se sprošča iz mehurja, da bi zgodaj odkrili zaplet, kot je krvavitev (pojav intenzivno obarvanega urina s strdki na ozadju znižanega krvnega tlaka in tahikardije). Predstavo o primesi krvi v urinu lahko dobimo z nanosom nekaj kapljic urina na gazo: primerjamo kroge urina (zunaj) in krvi (v sredini kapljice), ki nastanejo po nekaj minutah. Upoštevati je treba, da sproščanje temno rjavega, rjavega urina ne kaže na stalno krvavitev, temveč na izpiranje barvil iz prej nastalih strdkov z urinom.

V prvih dneh po operaciji lahko bolnika motijo boleči lažni pozivi k uriniranju (zaradi šivov, nameščenih na vratu mehurja, in draženja stene mehurja zaradi drenažne cevke). Bolnika je treba opozoriti, da je napenjanje in poskus uriniranja pri teh pozivih prepovedano.

Če so prisotne drenaže, se te na oddelku podaljšajo s polimernimi cevmi in priključijo na prozorne zbiralnike urina, v katere se predhodno vlije majhna količina antiseptične raztopine. Redno je treba menjati zbiralnike urina in spremljati naravo izcedka, upoštevati količino izločenega urina (ločeno - izločenega samostojno in skozi drenaže) in jo primerjati s količino popite tekočine. Mehur se izpira vsak dan.

Če po operaciji ostane epicistostomija, potem trajni uretralni kateter ni potreben za drenažo mehurja, temveč za boljše oblikovanje prostatičnega dela sečnice na njem, ki se odstrani skupaj s tumorjem; v tem primeru odsotnost izcedka skozi kateter morda ne predstavlja nobene nevarnosti. Če se bolniku izvede adenomektomija s slepim šivom mehurja, je zagotovitev dobrega delovanja trajnega uretralnega katetra in njegova fiksacija izjemnega pomena.

Da bi preprečili trombembolične zaplete, ki so pogosti pri geriatričnih bolnikih, goleni dan pred operacijo povijemo z elastičnim povojem in bolnika zgodaj aktiviramo (po večini uroloških operacij bolniki začnejo hoditi naslednje jutro).

V primeru pooperativne retencije urina se praznjenja mehurja ne sme odložiti za več kot 12 ur, saj njegovo daljše preraztezanje poleg negativnega učinka na zgornja sečila vodi do še večjega zmanjšanja kontraktilne sposobnosti detruzorja in upočasni obnovitev spontanega uriniranja. Preprečevanje tega zapleta je v tem, da se pacientu čim prej omogoči uriniranje stoje z uporabo zdravil, ki povečajo krčenje detruzorja: raztopina pilokarpina (1 % - 1,0) ali prozerin (0,5 % - 1,0). Le v skrajnih primerih se uporablja kateterizacija mehurja z gumijastim katetrom.

Od drugega dne po operaciji je treba začeti s fizioterapijo: vaje za ud, dihalne vaje, sedenje, vstajanje itd.

[ 26 ], [ 27 ]

Preprečevanje

Preprečevanje hiperplazije prostate (pri moških srednjih let, starejših in starih) je sestavljeno iz aktivnega motoričnega režima. Izogibajte se začinjeni hrani, marinadam in alkoholu. Koristni so zelenjava in sadje, dopolnjevanje pomanjkanja vitaminov v zimsko-pomladnem obdobju in tečaji diuretične fitoterapije. Potrebni so ukrepi za preprečevanje zaprtja. Bolnikom je treba svetovati, naj spijo na trdi postelji in naj se ne pokrivajo pretoplo.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]