Epilepsija temporalnega režnja pri odraslih in otrocih

Med številnimi vrstami epilepsije – kronične motnje osrednjega živčnega sistema s paroksizmalno manifestacijo simptomov – izstopa temporalna epilepsija, pri kateri se epileptogene cone ali območja lokalne pritrditve epileptične aktivnosti nahajajo v temporalnih režnjih možganov.

Temporalna epilepsija in genij: resničnost ali fikcija?

Dejstvo, da sta temporalna epilepsija in genialni um nekako medsebojno povezana, nima strogo znanstvene podlage. Znana so le posamezna dejstva in njihova sovpadanja...

Nekateri raziskovalci pojasnjujejo vizije in glasove, ki jih je Ivana Orleanska videla in slišala, z njeno epilepsijo, čeprav njeni sodobniki v 20 letih njenega življenja niso opazili nobenih nenavadnosti v njenem vedenju, razen tega, da ji je uspelo obrniti tok francoske zgodovine.

Toda podobno diagnozo Frederica Chopina, ki je, kot je znano, imel resne zdravstvene težave, nakazujejo njegove vizualne halucinacije. Briljantni skladatelj se je svojih napadov zelo dobro spominjal in jih opisal v korespondenci s prijatelji.

Tudi nizozemski slikar Vincent van Gogh je trpel za epilepsijo in konec leta 1888 – pri 35 letih in z odrezanim ušesom – je bil sprejet v psihiatrično bolnišnico, kjer so mu diagnosticirali temporalno epilepsijo. Po tem je živel le dve leti in se odločil za samomor.

Alfred Nobel, Gustave Flaubert in seveda F. M. Dostojevski, v čigar delih so bili mnogi liki epileptiki, začenši s knezom Miškinom, so v otroštvu trpeli zaradi epileptičnih napadov temporalnega režnja.

Epidemiologija

Žal ni podatkov o razširjenosti temporalne epilepsije, saj potrditev diagnoze zahteva obisk zdravnika in predhodno vizualizacijo možganov z ustreznim pregledom.

Čeprav, kot kaže statistika specializiranih klinik, se med fokalnimi (delnimi ali fokalnimi) epilepsijami temporalna epilepsija diagnosticira pogosteje kot druge vrste te bolezni.

Približno polovica vseh bolnikov so otroci, saj se ta vrsta kronične nevropsihiatrične motnje običajno diagnosticira v otroštvu ali adolescenci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki epilepsija temporalnega režnja

Klinično utemeljeni in znanstveno dokazani vzroki za epilepsijo temporalnega režnja so povezani s strukturnimi poškodbami v temporalnih režnjih možganov (Lobus temporalis).

To velja predvsem za najpogostejšo vrsto nevropatološke okvare – hipokampalno sklerozo ali mezialno temporalno sklerozo, pri kateri pride do izgube nevronov v določenih strukturah hipokampusa, ki nadzorujejo obdelavo informacij in tvorijo epizodični in dolgoročni spomin.

Nedavne študije slikanja z magnetno resonanco (MRI) so pokazale, da je temporalna epilepsija pri otrocih v 37–40 % primerov povezana z mezialno temporalno sklerozo. Temporalna epilepsija pri odraslih, ki ima enako etiologijo, se pojavlja pri približno 65 % bolnikov.

Poleg tega lahko to vrsto epilepsije izzove disperzija plasti granularnih celic v zobatem girusu hipokampusa (Gyrus dentatus), kar je povezano z zmanjšanjem proizvodnje reelina, beljakovine, ki zagotavlja kompaktnost teh celic in uravnava migracijo nevronov med embrionalnim razvojem možganov in kasnejšo nevrogenezo.

Pogosto so vzrok epileptične aktivnosti temporalnih režnjev možganske kavernozne malformacije, zlasti kavernozni angiom ali angiom možganov - prirojeni benigni tumor, ki ga tvorijo nenormalno razširjene krvne žile. Zaradi tega ni moten le krvni obtok možganskih celic, temveč tudi prehod živčnih impulzov. Po nekaterih podatkih je razširjenost te patologije 0,5 % populacije, pri otrocih pa 0,2–0,6 %. V 17 % primerov so tumorji večkratni; v 10–12 % primerov so prisotni v družini, kar lahko povzroči družinsko temporalno epilepsijo.

Včasih je poškodba strukture lobus temporalis posledica heterotopije sive snovi, vrste kortikalne displazije (nenormalne lokalizacije nevronov), ki je prirojena in je lahko bodisi kromosomska nepravilnost bodisi posledica izpostavljenosti zarodka toksinom.

[ 5 ], [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Nevrofiziologi vidijo glavne dejavnike tveganja za razvoj funkcionalnih motenj temporalnega režnja možganov v prisotnosti prirojenih anomalij, ki vplivajo na delovanje nevronov, in poškodb možganov pri dojenčkih med porodom (vključno z asfiksijo in hipoksijo).

Tako pri odraslih kot pri otrocih se tveganje za razvoj sekundarne temporalne epilepsije poveča zaradi travmatske poškodbe možganov, infekcijskih lezij možganskih struktur pri meningitisu ali encefalitisu ter parazitskih infestacij (Toxoplasma gondii, Taenia solium) in možganskih novotvorb različnega izvora.

Med toksini, ki negativno vplivajo na razvijajoče se možgane ploda, ima alkohol nesporno "vodstvo": nerojeni otrok, katerega oče zlorablja alkohol, razvije pomanjkanje gama-aminomaslene kisline (GABA), endogenega nevrotransmiterja centralnega živčnega sistema, ki zavira prekomerno vzbujanje možganov in zagotavlja ravnovesje adrenalina in monoaminskih nevrotransmiterjev.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Milijoni nevronov, ki nadzorujejo vse funkcije telesa, nenehno spreminjajo električni naboj na svojih membranah in pošiljajo živčne impulze receptorjem – akcijske potenciale. Sinhroniziran prenos teh bioelektričnih signalov vzdolž živčnih vlaken je električna aktivnost možganov.

Patogeneza temporalne epilepsije je v motnji njene sinhronizacije in pojavu lokalnih con z nenormalno povečano - paroksizmalno - nevronsko aktivnostjo. Pri obravnavi te bolezni je treba upoštevati, da napade električne hiperaktivnosti sproži več con v temporalnih režnjih, in sicer:

• hipokampus in amigdala, ki se nahajata v medialnem temporalnem režnju in sta del limbičnega sistema možganov;
• centri vestibularnega analizatorja (ki se nahajajo bližje parietalnemu režnju);
• središče slušnega analizatorja (Herschlova konvolucija), katerega nenormalna aktivacija povzroča slušne halucinacije;
• Wernickejevo območje (blizu superiornega temporalnega girusa), odgovorno za razumevanje govora;
• poloma temporalnih režnjev, pri prevzburjenju se spremeni samozavedanje in popači zaznavanje okolja.

Tako se ob prisotnosti hipokampalne ali mezialne temporalne skleroze izgubi del piramidnih nevronov v CA poljih (cornu ammonis) in subikulumskem predelu (subikulum), ki prejemajo akcijski potencial za nadaljnji prenos živčnih impulzov. Motnje strukturne organizacije celic tega dela temporalnega režnja vodijo do širitve zunajceličnega prostora, nenormalne difuzije tekočine in proliferacije nevroglialnih celic (astrocitov), zaradi česar se spremeni dinamika prenosa sinaptičnih impulzov.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je lahko izklop nadzora nad hitrostjo prenosa akcijskih potencialov na ciljne celice odvisen od pomanjkanja hitro rastočih internevronov - multipolarnih GABAergičnih internevronov, potrebnih za nastanek inhibitornih sinaps, v hipokampalnih in neokortikalnih strukturah. Študije biokemijskih mehanizmov epilepsije so prav tako privedle do sklepa o vpletenosti v patogenezo temporalne epilepsije dveh drugih vrst nevronov, prisotnih v hipokampusu, subikulumu in neokorteksu: striatalnih (zvezdastih) nepiramidalnih in piramidalnih internevronov ter gladkih nepiramidalnih. Striatalni internevroni so ekscitatorno-holinergični, gladki pa so GABAergični, torej inhibitorni. Domneva se, da je njihovo genetsko določeno neravnovesje lahko povezano tako z idiopatsko temporalno epilepsijo pri otrocih kot tudi z nagnjenostjo k njenemu razvoju.

Razpršitev ali poškodba granularnih celic v zobatem girusu hipokampusa povzroči patološke spremembe v gostoti dendritične plasti. Zaradi izgube celic odrastkov nevronov se začne sinaptična reorganizacija: aksoni in mahovita vlakna rastejo, da se povežejo z drugimi dendriti, kar poveča ekscitacijski postsinaptični potencial in povzroči hiperekscitabilnost nevronov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi epilepsija temporalnega režnja

Epileptologi prve znake nenadnih napadov imenujejo avra, ki je v bistvu znanilec poznejšega kratkotrajnega žariščnega paroksizma (iz grščine - vznemirjenje, razdraženost). Vendar pa nimajo vsi bolniki avre, mnogi se je preprosto ne spomnijo, v nekaterih primerih pa so potrebni že prvi znaki (kar velja za blagi delni napad).

Med prvimi znaki bližajočega se napada je pojav neutemeljenega občutka strahu in tesnobe, kar je razloženo z močnim povečanjem električne aktivnosti hipokampusa in amigdale (dela limbičnega sistema možganov, ki nadzoruje čustva).

Napadi temporalne epilepsije so najpogosteje razvrščeni kot preprosti delni, torej ne spremlja izguba zavesti, in se običajno pojavijo največ dve do tri minute le z nenormalnimi občutki:

• mnestično (na primer občutek, da se je to, kar se dogaja, že zgodilo, pa tudi kratkotrajna "izguba" spomina);
• senzorične halucinacije – slušne, vidne, vohalne in okusne;
• vidna popačenja velikosti predmetov, razdalj, delov telesa (makro in mikropsija);
• enostranska parestezija (mravljinčenje in odrevenelost);
• oslabitev reakcije na druge - zamrznjen, odsoten pogled, izguba občutka za realnost in kratkotrajna disociativna motnja.

Motorični (gibalni) paroksizmi ali avtomatizmi lahko vključujejo: enostranske ritmične kontrakcije mišic obraza ali telesa; ponavljajoče se gibe požiranja ali žvečenja, cmokanje, oblizovanje ustnic; nujne obračanja glave ali odvračanja oči; majhne stereotipne gibe rok.

Vegetativno-visceralni simptomi temporalne epilepsije se kažejo v slabosti, prekomernem potenju, hitrem dihanju in srčnem utripu ter nelagodju v želodcu in trebušni votlini.

Bolniki s to vrsto bolezni imajo lahko tudi kompleksne parcialne napade – če se električna aktivnost nevronov v drugih možganskih področjih močno poveča. Nato se ob ozadju popolne dezorientacije vsem že naštetim simptomom doda še motnja koordinacije gibanja in prehodna afazija (izguba sposobnosti govora ali razumevanja govora drugih). V skrajnih primerih se tisto, kar se začne kot napad temporalne epilepsije, razvije v generaliziran tonično-klonični napad – s krči in izgubo zavesti.

Po koncu napada, v postiktalnem obdobju, so bolniki zadržani, na kratko zmedeni, se ne zavedajo in se najpogosteje ne morejo spomniti, kaj se jim je zgodilo.

Preberite tudi – Simptomi poškodbe temporalnih režnjev

Obrazci

Med problemi sodobne epileptologije, ki vključuje več kot štiri ducate vrst te bolezni, njihova terminološka oznaka ne izgublja pomena.

Definicija temporalne epilepsije je bila leta 1989 vključena v Mednarodno klasifikacijo epilepsij ILAE (Mednarodna liga proti epilepsiji) – v skupino simptomatskih epilepsij.

Nekateri viri delijo temporalno epilepsijo na posteriorno temporalno-lateralno in hipokampalno-amigdaloidno (ali neokortikalno). Drugi te tipe razvrščajo kot amigdaloidno, operkularno, hipokampalno in lateralno posteriorno temporalno.

Po mnenju domačih strokovnjakov je mogoče sekundarno ali simptomatsko temporalno epilepsijo diagnosticirati, ko je njen vzrok natančno ugotovljen. Za poenotenje terminologije so strokovnjaki ILAE (v klasifikaciji, revidirani leta 2010) predlagali, da se izraz »simptomatska« odstrani in ohrani definicija – fokalna temporalna epilepsija, torej žariščna – v smislu, da je natančno znano, katero področje je poškodovano in povzroča motnje v delovanju možganov.

Najnovejša različica mednarodne klasifikacije (2017) prepoznava dve glavni vrsti temporalne epilepsije:

• mezialna temporalna epilepsija z lokalno pritrditvijo žarišč epileptične aktivnosti na hipokampus, njegov zobati girus in amigdalo (torej na območja, ki se nahajajo v srednjem delu temporalnega režnja); prej se je imenovala fokalna simptomatska epilepsija.
• Epilepsija lateralnega temporalnega režnja (redkejša vrsta, ki se pojavlja v neokorteksu na strani temporalnega režnja). Napadi epilepsije lateralnega temporalnega režnja vključujejo slušne ali vidne halucinacije.

Kriptogena temporalna epilepsija (iz grščine - "skrivališče") pomeni napade neznanega ali neidentificiranega izvora med pregledom. Čeprav zdravniki v takih primerih uporabljajo izraz "idiopatski", imajo najpogosteje takšne bolezni genetsko določeno etiologijo, katere identifikacija povzroča težave.

Klasifikacija ne vključuje delne temporalne epilepsije, torej omejene (delne) ali fokalne, ampak uporablja izraz fokalna temporalna epilepsija. Delne pa so le fokalni napadi ali napadi temporalne epilepsije, ki odražajo aberacije električne aktivnosti možganov.

V primeru sočasnih motenj v drugih možganskih strukturah, ki mejijo na temporalne režnje, jo lahko opredelimo kot temporoparietalno epilepsijo ali frontotemporalno epilepsijo (frontalno-temporalno), čeprav se v domači klinični praksi takšna kombinacija najpogosteje imenuje multifokalna epilepsija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zapleti in posledice

Periodično ponavljajoče se manifestacije funkcionalnih motenj temporalnega režnja možganov imajo določene posledice in zaplete.

Ljudje s to vrsto epilepsije doživljajo čustveno nestabilnost in so nagnjeni k depresiji. Sčasoma lahko ponavljajoči se napadi povzročijo globljo poškodbo piramidnih nevronov hipokampusa in dentatnega girusa, kar vodi do težav z učenjem in spominom. Ko so te lezije lokalizirane v levem režnju, trpi splošni spomin (pojavita se pozabljivost in počasno razmišljanje), medtem ko v desnem režnju trpi le vizualni spomin.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika epilepsija temporalnega režnja

Pregled bolnikov le malo pomaga pri diagnosticiranju te bolezni; zdravnik lahko le posluša njihove pritožbe in opis občutkov, nato pa jih obvezno pošlje na pregled, med katerim se izvaja instrumentalna diagnostika z uporabo:

• elektroencefalografija (EEG), ki določa električno aktivnost možganov;
• MRI možganov;
• PET možganov (pozitronska emisijska tomografija);
• polisomnografija.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje razlikovanje med stanji s podobnimi simptomi, vključno z napadi panike, psihotičnimi motnjami, kriznimi manifestacijami vegetativno-vaskularne distonije, prehodnim ishemičnim napadom (mikromožgansko kapjo), multiplo sklerozo, tardivno diskinezijo in okcipitalno epilepsijo.

Več podrobnosti v gradivu - Epilepsija - Diagnostika

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zdravljenje epilepsija temporalnega režnja

Pogosto se epilepsija temporalnega režnja zdravi z antikonvulzivi, čeprav se mnogi od teh danes imenujejo antiepileptiki, ker vsi napadi ne vključujejo konvulzij.

Skoraj vsa antiepileptična zdravila delujejo tako, da zmanjšajo vzdražljivost nevronov z učinki na natrijeve in kalcijeve presinaptične kanalčke ali pa s povečanjem zaviralnih učinkov nevrotransmiterjev, predvsem GABA.

Najpogosteje uporabljena zdravila starejše generacije so: fenitoin, karbamazepin, pripravki valprojske kisline (Apileksin, Convulex, Valprocom), fenobarbital. Več informacij – Tablete za epilepsijo

Dandanes se ljudje pogosto zatekajo k novejšim antiepileptičnim zdravilom, ki vključujejo:

• Lamotrigin (druga trgovska imena – Latrigine, Lamitril, Convulsan, Seizar) je derivat diklorofenila, ki se lahko uporablja pri otrocih, starejših od dveh let; kontraindiciran je pri odpovedi jeter in nosečnosti. Možni neželeni učinki vključujejo: kožne reakcije (do nekroze kože), hude glavobole, dvojni vid, slabost, črevesne motnje, zmanjšano število trombocitov v krvi, motnje spanja in povečano razdražljivost.
• Gabapentin (sinonimi: Gabalept, Gabantin, Gabagama, Neuralgin, Tebantin) je analog gama-aminomaslene kisline.
• Lakozamid (Vimpat) se uporablja po 16. letu starosti v odmerkih, ki jih določi zdravnik. Seznam neželenih učinkov tega zdravila vključuje: omotico in glavobol; slabost in bruhanje; tremor in mišične krče; motnje spanja, spomina in koordinacije gibov; depresivno stanje in duševne motnje.

Za parcialne napade pri odraslih in otrocih, starejših od šest let, se predpisuje Zonisamid (Zonegran), med pogostimi neželenimi učinki pa so: omotica in kožni izpuščaji; zmanjšan apetit in spomin; okvarjen vid, govor, koordinacija gibov in spanje; depresija in nastanek ledvičnih kamnov.

Antiepileptik Levetiracetam in njegovi generiki Levetinol, Comviron, Zenicetam in Keppra se predpisujejo za temporalno epilepsijo bolnikom, starejšim od 16 let, s tonično-kloničnimi napadi. Vsebujejo pirolidin-acetamid (gama-aminomaslenokislinski laktam), ki deluje na receptorje GABA. Ker je Keppra na voljo v obliki raztopine, se daje z infuzijo v individualno določenem odmerku. Njegov sinonim za Levetiracetam so tablete za peroralno uporabo (250–500 mg dvakrat na dan). Uporabo tega zdravila, tako kot mnogih od zgoraj navedenih, lahko spremlja splošna šibkost, omotica in povečana zaspanost.

Poleg tega je treba jemati dodatke magnezija in vitamine, kot so B-6 (piridoksin), vitamin E (tokoferol), vitamin H (biotin) in vitamin D (kalciferol).

Uporablja se tudi fizioterapevtsko zdravljenje (stimulacija globokih možganov in vagusnega živca) – preberite članek Epilepsija – Zdravljenje

Če temporalna epilepsija pri otrocih povzroča epileptične napade, je priporočljiva ketogena dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov in visoko vsebnostjo maščob. Pri predpisovanju te diete je treba otroku ali mladostniku zagotoviti ustrezno prehrano ter spremljati rast in težo.

Kirurško zdravljenje

Po statističnih podatkih do 30 % bolnikov z mezialno temporalno epilepsijo ne more nadzorovati svojih napadov z zdravili.

Pri nekaterih bolnikih se lahko razmisli o kirurškem zdravljenju – selektivni amigdalohipokampektomiji, to je odstranitvi amigdale, sprednjega hipokampusa in dela zobatega girusa.

Takšen radikalen ukrep je upravičen le ob prisotnosti hipokampalne skleroze, vendar ni zagotovila za učinkovitost te operacije. Kirurški poseg z lobektomijo, stereotaktično radiokirurgijo ali lasersko ablacijo lahko povzroči znatno zmanjšanje kognitivne funkcije možganov.

Ljudska zdravila

Ni znanstvenih dokazov, da zdravljenje z zelišči pomaga pri kateri koli vrsti epilepsije. Vendar pa zeliščarji priporočajo pitje decokcij in poparkov iz navadnega mravljinca (Senecio vulgaris), navadnega mravljinca (Hydrocotyle vulgaris) iz družine aralijcev, pomirjujočih tinktur iz korenin bajkalskega školjke (Scutellaria baicalensis) ali zdravilne potonike (Paeonia officinalis). Toda za najdragocenejšo rastlino za zdravljenje temporalne epilepsije – zmanjšanje pogostosti žariščnih paroksizmov – velja omela (Viscum album), ki vsebuje gama-aminomasleno kislino.

Poleg tega ljudsko zdravljenje te patologije sestavlja uživanje ribjega olja, ki vsebuje omega-3 maščobno kislino (dokozaheksaenojsko kislino), ki pomaga izboljšati možgansko cirkulacijo in s tem prehrano možganskih celic.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Preprečevanje

Do danes ni metod, ki bi lahko preprečile razvoj epilepsije, zato se preprečevanje te bolezni ne izvaja.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Napoved

Patologije, kot so mezialna temporalna skleroza, kortikalna displazija ali tumor, napovedujejo prognozo za neobvladljivost epileptičnih napadov, povezanih s temporalnim režnjem, in celo možno demenco.

Klinični podatki kažejo, da se po dolgotrajnem zdravljenju popolna remisija temporalne epilepsije pojavi v nekaj več kot 10 % primerov, v skoraj 30 % primerov pa pride do nestabilnega izboljšanja simptomov s pojavom napadov, ki jih povzročajo stresne situacije. Vendar pa temporalna epilepsija pri otrocih - s pojavom v starosti 9-10 let - do približno 20 let doseže dolgotrajno remisijo v treh od desetih primerov.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]