Diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma

Diabetična ketoacidoza je akutni zaplet sladkorne bolezni, za katerega so značilni hiperglikemija (več kot 14 mmol/l), ketonemija in razvoj metabolne acidoze.

[ 1 ]

Epidemiologija

Diabetična ketoacidoza se običajno razvije pri sladkorni bolezni tipa 1. Incidenca diabetične ketoacidoze se giblje od 5 do 20 primerov na 1000 bolnikov s sladkorno boleznijo.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma

Razvoj diabetične ketoacidoze temelji na hudem pomanjkanju insulina.

[ 5 ]

Vzroki za pomanjkanje insulina

• pozna diagnoza sladkorne bolezni;
• odtegnitev insulina ali nezadosten odmerek;
• huda kršitev prehrane;
• sočasne bolezni in posegi (okužbe, poškodbe, operacije, miokardni infarkt);
• nosečnost;
• uporaba zdravil, ki imajo lastnosti antagonistov insulina (glukokortikosteroidi, peroralni kontraceptivi, saluretiki itd.);
• pankreatektomija pri posameznikih, ki predhodno niso imeli sladkorne bolezni.

[ 6 ]

Patogeneza

Pomanjkanje insulina vodi do zmanjšane izrabe glukoze v perifernih tkivih, jetrih, mišicah in maščobnem tkivu. Vsebnost glukoze v celicah se zmanjša, kar povzroči aktivacijo procesov glikogenolize, glukoneogeneze in lipolize. Njihova posledica je nenadzorovana hiperglikemija. Aminokisline, ki nastanejo kot posledica katabolizma beljakovin, so prav tako vključene v glukoneogenezo v jetrih in poslabšajo hiperglikemijo.

Poleg pomanjkanja insulina ima pri patogenezi diabetične ketoacidoze velik pomen prekomerno izločanje kontrainsularnih hormonov, predvsem glukagona (stimulira glikogenolizo in glukoneogenezo), pa tudi kortizola, adrenalina in rastnega hormona, ki imajo učinek mobilizacije maščob, tj. spodbujajo lipolizo in povečajo koncentracijo prostih maščobnih kislin v krvi. Povečano nastajanje in kopičenje produktov razpadanja prostih maščobnih kislin - ketonskih teles (aceton, acetoocetna kislina, b-hidroksimaslena kislina) vodi do ketonemije, kopičenja prostih vodikovih ionov. Koncentracija bikarbonata v plazmi se zmanjša, kar se porabi za kompenzacijo kisle reakcije. Po izčrpanju puferske rezerve se moti kislinsko-bazično ravnovesje, razvije se presnovna acidoza. Kopičenje presežka CO2 v krvi vodi do draženja dihalnega centra in hiperventilacije.

Hiperventilacija povzroča glukozurijo, osmotsko diurezo z razvojem dehidracije. Pri diabetični ketoacidozi lahko telesne izgube znašajo do 12 litrov, torej 10-12 % telesne teže. Hiperventilacija zaradi izgube vode skozi pljuča poveča dehidracijo (do 3 litre na dan).

Za diabetično ketoacidozo je značilna hipokaliemija zaradi osmotske diureze, katabolizma beljakovin in zmanjšane aktivnosti K ⁺ -Na ⁺ -odvisne ATPaze, kar vodi do spremembe membranskega potenciala in sproščanja K ⁺ ionov iz celice vzdolž koncentracijskega gradienta. Pri posameznikih z odpovedjo ledvic, pri katerih je izločanje K ⁺ ionov z urinom moteno, je možna normo- ali hiperkaliemija.

Patogeneza motnje zavesti ni povsem razumljena. Motnje zavesti so povezane z:

• hipoksični učinek ketonskih teles na možgane;
• acidoza cerebrospinalne tekočine;
• dehidracija možganskih celic zaradi hiperosmolarnosti;
• Hipoksija osrednjega živčevja zaradi povečanja ravni HbA1c v krvi in zmanjšanja vsebnosti 2,3-difosfoglicerata v eritrocitih.

Možganske celice nimajo energijskih rezerv. Celice možganske skorje in malih možganov so najbolj občutljive na odsotnost kisika in glukoze; njihov čas preživetja v odsotnosti O2 in glukoze je 3-5 minut. V kompenzaciji se zmanjša možganski pretok krvi in zmanjša raven presnovnih procesov. Med kompenzacijske mehanizme spadajo tudi puferske lastnosti cerebrospinalne tekočine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma

Diabetična ketoacidoza se običajno razvija postopoma, v nekaj dneh. Pogosti simptomi diabetične ketoacidoze so simptomi dekompenzirane sladkorne bolezni, vključno z:

• žeja;
• suha koža in sluznice;
• poliurija;
• izguba teže;
• šibkost, adinamija.

Nato se pridružijo simptomi ketoacidoze in dehidracije. Simptomi ketoacidoze vključujejo:

• vonj acetona iz ust;
• Kussmaulovo dihanje;
• slabost, bruhanje.

Simptomi dehidracije vključujejo:

• zmanjšan turgor kože,
• zmanjšan tonus zrkla,
• znižanje krvnega tlaka in telesne temperature.

Poleg tega se pogosto opazijo znaki akutnega trebuha, ki jih povzroča dražilni učinek ketonskih teles na sluznico prebavil, drobnotočkovne krvavitve v peritoneumu, dehidracija peritoneuma in elektrolitske motnje.

Pri hudi, nekorigirani diabetični ketoacidozi se razvijejo motnje zavesti, vključno s stuporjem in komo.

Najpogostejši zapleti diabetične ketoacidoze vključujejo:

• možganski edem (razvija se redko, pogosteje pri otrocih, običajno vodi v smrt bolnikov);
• pljučni edem (pogosto ga povzroča nepravilna infuzijska terapija, tj. vnos odvečne tekočine);
• arterijska tromboza (običajno posledica povečane viskoznosti krvi zaradi dehidracije, zmanjšanega srčnega iztisa; v prvih urah ali dneh po začetku zdravljenja se lahko razvije miokardni infarkt ali možganska kap);
• šok (temelji na zmanjšanju volumna krvi v krvnem obtoku in acidozi, možni vzroki so miokardni infarkt ali okužba z gramnegativnimi mikroorganizmi);
• dodajanje sekundarne okužbe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma

Diagnoza diabetične ketoacidoze temelji na anamnezi sladkorne bolezni, običajno tipa 1 (vendar je treba vedeti, da se diabetična ketoacidoza lahko razvije tudi pri posameznikih s predhodno nediagnosticirano sladkorno boleznijo; v 25 % primerov je ketoacidotična koma prva manifestacija sladkorne bolezni, s katero bolnik pride k zdravniku), značilnih kliničnih manifestacijah in laboratorijskih diagnostičnih podatkih (predvsem zvišanje ravni sladkorja in beta-hidroksibutirata v krvi; če ni mogoče analizirati ketonskih teles v krvi, se ketonska telesa določijo v urinu).

Laboratorijske manifestacije diabetične ketoacidoze vključujejo:

• hiperglikemija in glukozurija (pri posameznikih z diabetično ketoacidozo je glikemija običajno > 16,7 mmol/l);
• prisotnost ketonskih teles v krvi (skupna koncentracija acetona, beta-hidroksimaslene in acetoocetne kisline v krvnem serumu pri diabetični ketoacidozi običajno presega 3 mmol/l, lahko pa doseže 30 mmol/l z normo do 0,15 mmol/l. Razmerje med beta-hidroksimasleno in acetoocetno kislino pri blagi diabetični ketoacidozi je 3:1, pri hudi pa 15:1);
• metabolična acidoza (diabetična ketoacidoza je značilna po koncentraciji bikarbonata v serumu < 15 mEq/l in pH arterijske krvi < 7,35. Pri hudi diabetični ketoacidozi je pH < 7.
• neravnovesje elektrolitov (pogosto zmerna hiponatremija zaradi prehoda znotrajcelične tekočine v zunajcelični prostor in hipokaliemija zaradi osmotske diureze. Raven kalija v krvi je lahko normalna ali povišana zaradi sproščanja kalija iz celic med acidozo);
• druge spremembe (možna je levkocitoza do 15.000–20.000/μl, ki ni nujno povezana z okužbo, povišane ravni hemoglobina in hematokrita).

Za oceno resnosti stanja in določitev taktike zdravljenja je zelo pomembna tudi študija kislinsko-baznega ravnovesja in elektrolitov v krvi. EKG omogoča prepoznavanje znakov hipokaliemije in motenj srčnega ritma.

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Pri diabetični ketoacidozi in zlasti pri diabetični ketoacidotični komi je treba izključiti druge vzroke za motnje zavesti, vključno z:

• eksogena zastrupitev (alkohol, heroin, pomirjevala in psihotropna zdravila);
• endogene zastrupitve (uremična in jetrna koma);
• kardiovaskularni:
  • propad;
  • Adams-Stokesovi napadi;
• druge endokrine motnje:
  • hiperosmolarna koma;
  • hipoglikemična koma;
  • laktacidotična koma,
  • huda hipokaliemija;
  • insuficienca nadledvične žleze;
  • tirotoksična kriza ali hipotiroidna koma;
  • sladkorna bolezen insipidus;
  • hiperkalcemična kriza;
• možganska patologija (pogosto z možno reaktivno hiperglikemijo) in duševne motnje:
  • hemoragična ali ishemična možganska kap;
  • subarahnoidna krvavitev;
  • episindrom;
  • meningitis,
  • travmatska poškodba možganov;
  • encefalitis;
  • tromboza možganskega sinusa;
• histerija;
• možganska hipoksija (zaradi zastrupitve z ogljikovim monoksidom ali hiperkapnije pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo).

Najpogosteje je treba razlikovati diabetično ketoacidotično in hiperosmolarno prekomo in komo od hipoglikemične prekome in kome.

Najpomembnejša naloga je razlikovati ta stanja od hude hipoglikemije, zlasti v predbolnišnični fazi, ko je nemogoče določiti raven sladkorja v krvi. Če obstaja najmanjši dvom o vzroku kome, je poskusno zdravljenje z insulinom strogo kontraindicirano, saj lahko pri hipoglikemiji dajanje insulina povzroči smrt bolnika.

Zdravljenje diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma

Bolniki z diabetično ketoacidozo in diabetično ketoacidotično komo potrebujejo nujno hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego.

Po diagnozi in začetku zdravljenja je treba bolnike nenehno spremljati, vključno s spremljanjem ključnih hemodinamskih parametrov, telesne temperature in laboratorijskih parametrov.

Po potrebi se bolnikom izvaja umetno prezračevanje, kateterizacija mehurja, namestitev centralnega venskega katetra, nazogastrične sonde in parenteralna prehrana.

Na oddelku za intenzivno nego izvajajo.

• ekspresna analiza glukoze v krvi enkrat na uro z intravenskim dajanjem glukoze ali enkrat na 3 ure pri prehodu na subkutano dajanje;
• določanje ketonskih teles v krvnem serumu 2-krat na dan (če ni mogoče, določanje ketonskih teles v urinu 2-krat na dan);
• določanje ravni K, Na v krvi 3-4-krat na dan;
• preučevanje kislinsko-baznega ravnovesja 2-3-krat na dan do stabilne normalizacije pH;
• urno spremljanje diureze, dokler se dehidracija ne odpravi;
• Spremljanje EKG-ja;
• spremljanje krvnega tlaka, srčnega utripa (HR), telesne temperature vsaki 2 uri;
• rentgenska slika prsnega koša;
• splošni testi krvi in urina enkrat na 2-3 dni.

Glavne smeri zdravljenja bolnikov so: inzulinska terapija (za zaviranje lipolize in ketogeneze, zaviranje proizvodnje glukoze v jetrih, spodbujanje sinteze glikogena), rehidracija, korekcija elektrolitskih motenj in motenj kislinsko-baznega ravnovesja, odprava vzroka diabetične ketoacidoze.

Predbolnišnična rehidracija

Za odpravo dehidracije se uporabljajo naslednji ukrepi:

Natrijev klorid, 0,9 % raztopina, intravensko kapalno s hitrostjo 1-2 l/h v prvi uri, nato 1 l/h (v primeru srčnega ali ledvičnega popuščanja se hitrost infuzije zmanjša). Trajanje in volumen uporabljene raztopine se določita individualno.

Nadaljnji ukrepi se izvajajo na oddelkih za intenzivno nego.

Inzulinska terapija

ICD se vstavi na oddelku za intenzivno nego.

• Topni inzulin (humani gensko spremenjeni ali polsintetični) intravensko s počasnim curkom 10-14 enot, nato intravensko kapalno (v 0,9 % raztopini natrijevega klorida) s hitrostjo 4-8 enot/uro (da preprečimo adsorpcijo inzulina na plastiko, za vsakih 50 enot inzulina dodamo 2 ml 20 % albumina in z 0,9 % raztopino natrijevega klorida dopolnimo skupni volumen na 50 ml). Ko se glikemija zniža na 13-14 mmol/l, se hitrost infuzije inzulina zmanjša za 2-krat.
• Inzulin (humani, gensko spremenjen ali polsintetični) se daje intravensko kapalno s hitrostjo 0,1 enote/kg/uro, dokler se diabetična ketoacidoza ne odpravi (125 enot se razredči v 250 ml 0,9 % natrijevega klorida, tj. 2 ml raztopine vsebuje 1 enoto insulina); ko se glikemija zniža na 13–14 mmol/l, se hitrost infuzije insulina podvoji.
• Inzulin (humani, gensko spremenjen ali polsintetični) IM 10–20 enot, Zitem 5–10 enot vsako uro (le če ni mogoče hitro vzpostaviti infuzijskega sistema). Ker komatozna in predkomatozna stanja spremlja motena mikrocirkulacija, je motena tudi absorpcija insulina, ki se daje IM. To metodo je treba obravnavati le kot začasno alternativo IV dajanju.

Ko se glikemija zniža na 11–12 mmol/l in pH > 7,3, preidemo na subkutano dajanje insulina.

• Inzulin (človeški gensko spremenjen ali polsintetični) - subkutano 4-6 enot vsake 2-4 ure; prvo subkutano dajanje insulina se izvede 30-40 minut pred koncem intravenske infuzije zdravil.

Rehidracija

Za rehidracijsko uporabo:

• Natrijev klorid, 0,9 % raztopina, intravensko kapalno s hitrostjo 1 l v prvi uri, 500 ml v drugi in tretji uri infuzije, 250–500 ml v naslednjih urah.

Če je raven glukoze v krvi < 14 mmol/l, se raztopini natrijevega klorida doda glukoza ali pa se raztopina natrijevega klorida nadomesti z raztopino glukoze:

• Dekstroza, 5 % raztopina, intravensko kapalno s hitrostjo 0,5–1 l/h (odvisno od volumna krvi v krvnem obtoku, arterijskega tlaka in diureze)
• Inzulin (človeški, gensko spremenjen ali polsintetični) intravensko s curkom 3-4 enote na vsakih 20 g dekstroze.

Popravek elektrolitskih motenj

Bolnikom s hipokaliemijo se daje raztopina kalijevega klorida. Hitrost dajanja pri diabetični ketoacidozi je odvisna od koncentracije kalija v krvi:

Kalijev klorid intravensko kapalno 1-3 g/uro, trajanje zdravljenja se določi individualno.

Za hipomagneziemijo dajte:

• Magnezijev sulfat - 50% pp, intramuskularno 2-krat na dan, dokler se hipomagneziemija ne odpravi.

Samo pri posameznikih s hipofosfatemijo (z ravnjo fosfata v krvi < 0,5 mmol/l) se uporablja naslednje:

• Kalijev fosfat monobazični intravensko s kapalno raztopino 50 mmol fosforja/dan (za otroke 1 mmol/kg/dan), dokler se hipofosfatemija ne odpravi ali
• Dibazni kalijev fosfat intravensko s kapalno raztopino 50 mmol fosforja/dan (za otroke 1 mmol/kg/dan), dokler se hipofosfatemija ne odpravi.

V tem primeru je treba upoštevati količino kalija, vnesenega kot del fosfata.

[ 15 ]

Korekcija acidoze

Ni dokazano, da uporaba bikarbonata pospešuje normalizacijo presnovnih parametrov in omogoča uspešnejše zdravljenje.

Le v primerih hude acidoze (pH < 6,9), hude laktacidoze ali življenjsko nevarne hiperkaliemije se uporablja naslednje:

• Natrijev bikarbonat intravensko s curkom 44-50 meq/h, dokler pH ne doseže 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja

Znaki učinkovitega zdravljenja diabetične ketoacidoze vključujejo odpravo kliničnih manifestacij diabetične ketoacidoze, doseganje ciljnih ravni glukoze v krvi ter izginotje ketoacidoze in elektrolitskih motenj.

[ 20 ], [ 21 ]

Napake in neupravičena imenovanja

Uvedba hipotonične raztopine v začetnih fazah zdravljenja diabetične ketoacidoze lahko povzroči hitro zmanjšanje osmolarnosti plazme in razvoj možganskega edema (zlasti pri otrocih).

Uporaba kalija, tudi do zmerne hipokaliemije, lahko pri posameznikih z oligo- ali anurijo povzroči smrtno nevarno hiperkaliemijo.

Uporaba fosfata pri odpovedi ledvic je kontraindicirana.

Neupravičeno dajanje bikarbonatov (brez življenjsko nevarne hiperkaliemije, hude laktacidoze ali pri pH > 6,9) lahko povzroči neželene učinke (alkaloza, hipokaliemija, nevrološke motnje, hipoksija tkiv, vključno z možgani).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Napoved

Prognoza diabetične ketoacidoze je odvisna od učinkovitosti zdravljenja. Smrtnost pri diabetični ketoacidozi ostaja precej visoka in znaša 5–15 %, pri ljudeh, starejših od 60 let, pa doseže 20 %.