Genitalni herpes pri ženskah

Genitalni herpes povzročata dva serotipa virusa herpes simpleksa: HSV-1 in HSV-2; HSV-2 je najpogostejši.

Virus herpes simpleksa povzroča patologijo nosečnosti in poroda, pogosto vodi do "spontanih" splavov in smrti ploda ali povzroča generalizirano okužbo pri novorojenčkih. Opažena je povezava med genitalnim herpesom in rakom materničnega vratu.

Epidemiologija

Herpes je ena najpogostejših virusnih okužb pri ljudeh. Več kot 90 % ljudi na planetu je okuženih z virusom herpes simpleksa (HSV), do 20 % jih ima nekatere klinične manifestacije okužbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki genitalni herpes pri ženskah

Povzročitelj je virus herpes simpleksa tipa 1 in 2 (HSV-1 in HSV-2), ki povzroča okužbo, za katero je značilno vseživljenjsko prenašanje virusa in njegovo periodično razmnoževanje, kar vodi do razvoja kliničnega recidiva ali pa poteka asimptomatsko. Stopnja ponovitve HSV-2 je zelo visoka (pri 98 % bolnikov).

Načini prenosa genitalnega herpesa:

• kontakt:
  • neposreden stik (gospodinjski, spolni);
  • posredni stik (gospodinjski predmeti, posoda, igrače, medicinski instrumenti);
• po zraku;
• transplacentalno (od matere do ploda in med prehodom skozi porodni kanal);
• parenteralno (presaditev organov in tkiv, umetna oploditev z okuženo darovalsko spermo).

Približno 50 % primarnega genitalnega herpesa povzroča HSV-1 in se prenaša z orogenitalnim stikom. Samoinfekcija z obstoječim HSV-1 (oralno-ustnični stik) je zelo redka. Možen je asimptomatski prenos virusa (zlasti HSV-2).

Razširjenost tega virusa se razlikuje med različnimi populacijskimi skupinami. Od 8 do 83 % pacientov v prenatalnih klinikah ima protitelesa proti virusu herpesa (seropozitivni). Med prostitutkami je pogostost odkrivanja protiteles od 75 do 96 %, med krvodajalci pa od 5 do 18 %. Glede na serološke študije, opravljene v različnih državah, se razširjenost HSV-2 pri nosečnicah giblje od 6 do 55 %, razširjenost HSV-1 pa je 50–70 %. 75 % seropozitivnih ljudi ni nikoli imelo nobenih simptomov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dejavniki tveganja

• Prostitucija.
• Številne in priložnostne spolne zveze.
• Homoseksualnost.
• Redka uporaba pregradnih metod kontracepcije in spermicidov.
• Prisotnost drugih spolno prenosljivih okužb.
• Erozivne in ulcerativne lezije genitalij.
• Stanja imunske pomanjkljivosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi genitalni herpes pri ženskah

Inkubacijska doba traja od 1 do 26 dni, v povprečju približno 7 dni.

Za genitalni herpes je značilen periodičen pojav lezij na koži in sluznicah z različno stopnjo resnosti in aktivnim sproščanjem HSV, ki se kaže v različnih kliničnih oblikah:

• manifest,
• netipično,
• neuspešen,
• subklinično.

Za manifestno obliko ponavljajočega se genitalnega herpesa je značilen tipičen razvoj herpetičnih elementov v leziji. Stalni simptomi genitalnega herpesa so mehurji, erozije, razjede, eksudacija in ponavljajoča se narava bolezni. Bolniki z genitalnim herpesom se pogosto pritožujejo nad slabim počutjem, glavobolom, včasih subfebrilno temperaturo, motnjami spanja in živčnostjo. Običajno se na začetku bolezni pojavijo pekoč občutek, srbenje in bolečina v genitalnem predelu. Prizadeto območje rahlo oteče, postane rdeče, nato pa se na hiperemični podlagi pojavi skupina majhnih mehurjev velikosti 2-3 mm.

Med različicami atipične oblike ponavljajočega se genitalnega herpesa pri ženskah obstajajo edematozne in srbeče oblike. Lezija se lahko kaže kot globoke ponavljajoče se razpoke v tkivih malih in velikih sramnih ustnic, ki se v 4-5 dneh epitelizirajo same.

Abortivna oblika genitalnega herpesa se običajno pojavi pri bolnikih, ki so predhodno prejeli protivirusno zdravljenje in cepljenje. Lezija v abortivnem poteku zaobide nekatere faze, značilne za manifestno obliko, in se lahko kaže kot srbeča lisa ali papula, ki izgine v 1-3 dneh.

Subklinična oblika genitalnega herpesa se običajno odkrije med pregledom spolnih stikov bolnikov s spolno prenosljivimi boleznimi ali poročenih parov z motnjami plodnosti. Za to obliko so značilni mikrosimptomi (kratkotrajni pojav površinskih razpok na sluznici zunanjih spolovil, ki jih spremlja rahlo srbenje).

Simptomi genitalnega herpesa so neposredno odvisni od lokacije lezije, intenzivnosti vnetnega procesa, trajanja bolezni, sposobnosti telesa, da razvije zaščitne imunološke odzive, in virulence virusnega seva.

Neonatalni herpes

• Redka, a resna grožnja otrokovemu zdravju.
• Prenatalna okužba je redka.
• Novorojenčki se najpogosteje okužijo z virusom herpesa med prehodom skozi materin porodni kanal.
• Pri novorojenčkih, rojenih materam s primarno okužbo, ki se je zgodila tik pred porodom, je tveganje za razvoj bolezni povečano (več kot 50 %), ne glede na to, ali je bila okužba pri materi asimptomatska ali simptomatska.
• Klinična slika se lahko razvije takoj po rojstvu otroka, lahko pa se pojavi tudi 4–6 tednov po rojstvu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi herpesne okužbe pri novorojenčkih

• Generalizirana herpetična okužba z okvaro jeter, osrednjega živčnega sistema in drugih organov z/brez kožnih lezij (inkubacijska doba približno 1 teden).
• Izolirana lezija osrednjega živčevja brez kožnih ali visceralnih manifestacij (inkubacijska doba 2–4 tedne).
• Lezije kože, veznice in ustne sluznice brez prizadetosti osrednjega živčnega sistema ali notranjih organov (inkubacijska doba 1–3 tedne). Novorojenčki s samo kožnimi lezijami lahko razvijejo nevrološke zaplete, zato morajo taki otroci prejemati parenteralni aciklovir.
• Postnatalna okužba s HSV je redka, vendar možna med primarnim stikom z materjo ali drugo osebo, okuženo s herpesom.

Faze

Glede na lokacijo in resnost lezij pri bolnikih z genitalnim herpesom se običajno razlikujejo tri stopnje:

1. I. faza - poškodba zunanjih spolovil;
2. Faza II - herpetični kolpitis, cervicitis in uretritis;
3. Tretja faza - herpetični endometritis, salpingitis ali cistitis.

Pri ženskah so herpetične lezije običajno lokalizirane na malih in velikih sramnih ustnicah, na področju vulve, klitorisa, nožnice in materničnega vratu. Herpetični vezikli tvorijo značilne policiklične nazobčane figure. Nato se glede na število nekdanjih veziklov oblikujejo površinske razjede, prekrite s sivkasto prevleko, ali pa neprekinjena erozija z gladkim dnom in neprekinjenimi robovi, obdana s svetlo rdečim robom. Razjede niso globoke in ne krvavijo. Herpetične razjede so včasih zelo boleče. Razjede in erozije se celijo brez brazgotin. Herpetični izbruhi na malih in vulvi pri ženskah v nekaterih primerih povzročijo znatno otekanje sramnih ustnic. Pri herpetičnih lezijah je maternični vrat edematozoiden, pogosto erodiran. Recidivi se pojavijo spontano, po spolnem odnosu ali po menstruaciji. Pogosto pojav genitalnega herpesa izzovejo druge okužbe. Ponavljajoča se herpetična okužba lahko prizadene ne le področje zunanjih spolovil, temveč tudi sluznico nožnice, materničnega vratu in prodre vzpenjajoče v sluznico maternice in jajcevodov, sečnice in mehurja, kar povzroča specifične poškodbe v njih.

Zapleti in posledice

• Ekstragenitalni herpes z nazofaringealnimi lezijami, oftalmološki herpes.
• Generalizirana okužba s herpesvirusom.
• Pri nosečnicah lahko okužba z genitalnim herpesvirusom poveča tveganje za neonatalni meningitis pri plodu, ko prehaja skozi materin porodni kanal, okužen s herpesnimi lezijami.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika genitalni herpes pri ženskah

Laboratorijske diagnostične metode za genitalni herpes

• Direktna imunofluorescenca (DIF) je metoda za odkrivanje virusnih antigenov z obdelavo materiala s specifičnimi fluorescentnimi protitelesi.
• Molekularno biološke metode (PCR v realnem času) - detekcija virusa DNA.
• Izolacija virusa v celični kulturi.
• Serološka diagnostika (encimsko-imunski test (ELISA)) ni odločilnega pomena (približno 90 % ruske populacije je seropozitivne). Za ugotovitev dejstva primarne okužbe pri nosečnicah je potrebno določiti IgG, IgM ter indeks avidnosti IgG. Prisotnost protiteles z nizko avidnostjo (indeks avidnosti pod 30 %) kaže na akutno, prvo okužbo.

Material za pregled - vsebina veziklov in/ali izcedek z erozivno-ulcerativne površine z manifestacijami na koži in sluznicah, pri asimptomatskih oblikah - strganje epitelija sečnice in/ali cervikalnega kanala. Za serološki pregled se kri odvzame iz vene.

Material je treba zbrati v obdobju izolacije virusa: med primarno okužbo traja približno 12 dni, med recidivi pa približno 5 dni.

Če se pojavijo zapleti, je potrebno posvetovanje s sorodnimi strokovnjaki.

Postopek, ki ga mora zdravnik upoštevati pri diagnozi okužbe z genitalnim herpesvirusom

1. Obveščanje pacienta o diagnozi.
2. Zagotavljanje informacij o vedenju bolnika. Genitalni herpes je ponavljajoča se in neozdravljiva okužba. Zato je svetovanje bistveni del zdravljenja bolnika. Vsi bolniki z genitalnim herpesom in njihovi spolni partnerji se morajo zavedati svoje kronične bolezni.
3. Svetovanje bolnikom z genitalnim herpesom.
   • Treba je razložiti naravo bolezni, s poudarkom na ponavljajoči se naravi bolezni, pogostem asimptomatskem poteku in spolnem prenosu. Spolni prenos je možen z asimptomatskim potekom, če ni nobene poškodbe. V tem primeru se je treba s pacientom pogovoriti o ukrepih za preprečevanje okužbe.
   • Bolnika obvestite, da se mora v času izpuščajev vzdržati spolnih aktivnosti in obvestiti spolnega partnerja o prisotnosti genitalnega herpesa. Med spolnimi odnosi z novim spolnim partnerjem je potrebna uporaba kondoma.
   • Kondomi niso dovolj učinkoviti za preprečevanje prenosa okužbe s herpesvirusom, saj je možna druga lokalizacija poškodbe ali asimptomatsko napredovanje, obstaja pa tudi veliko tveganje za prenos okužbe po orogenitalni poti. Z bolnikom se je treba pogovoriti o drugih metodah varnega spolnega odnosa.

Pri priporočanju dolgotrajne uporabe kondomov monogamnim parom je pomembno pretehtati prednosti in slabosti.

• Z bolniki, vključno z moškimi, se pogovorite o tveganju za okužbo novorojenčka. Ženskam z genitalnim herpesom je treba svetovati, naj o tem obvestijo nosečnost ob registraciji, kar bo zagotovilo spremljanje (zlasti glede okužbe s herpesom) skozi celotno nosečnost.
• Bolnikom s primarnim izbruhom genitalnega herpesa je treba svetovati kratkotrajno protivirusno zdravljenje za skrajšanje trajanja izpuščaja ter dolgotrajno supresivno protivirusno zdravljenje za zmanjšanje števila recidivov.
• Nadaljnje svetovanje bolnikom z genitalnim herpesom je pomemben korak pri zdravljenju bolnikov.

4. Zbiranje spolne anamneze.
5. Odkrivanje in pregled spolnih stikov se izvaja glede na klinične manifestacije bolezni in pričakovano obdobje okužbe - od 15 dni do 6 mesecev. Bolnik z genitalnim herpesom mora o diagnozi obvestiti svojega spolnega partnerja, da pozna tveganje v primeru okužbe in mu lahko pomaga, če se bolezen razvije.

Izobraževanje pacientov

Izobraževanje pacientov se mora osredotočiti na ukrepe za preprečevanje okužbe spolnih partnerjev.

[ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje genitalni herpes pri ženskah

Zdravljenje genitalnega herpesa vključuje dajanje protivirusnih zdravil (aciklovir (Zovirax), famciklovir (Famvir), valaciklovir (Valtrex). Ta:

• Pospešijo proces celjenja razjed.
• Zmanjša resnost, intenzivnost in trajanje simptomov.
• Zmanjšajte pogostost ponovitev bolezni.
• Zmanjšajte tveganje za prenos virusa herpes simpleksa.

Terapija traja od 7 do 10 dni.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za genitalni herpes so enaki za vse spolno prenosljive okužbe. Za preprečevanje razvoja herpetične okužbe pri novorojenčkih - s primarno klinično izraženo okužbo pri materi pred porodom (prisotnost vezikularnih izpuščajev v genitalnem traktu) je indiciran carski rez.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Napoved

Če se genitalni herpes ne zdravi ustrezno, se lahko razvijejo zapleti.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]