Okužba z virusom HIV in aids

Okužba z virusom HIV je okužba, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (okužba z virusom HIV). Okužba z virusom HIV je počasi napredujoča antroponozna bolezen s kontaktnim prenosom, za katero je značilna okvara imunskega sistema z razvojem aidsa. Klinične manifestacije aidsa, ki vodijo v smrt okužene osebe, so oportunistične (sekundarne) okužbe, maligne neoplazme in avtoimunski procesi.

Okužbo z virusom HIV povzroča eden od dveh retrovirusov (HIV-1 in HIV-2), ki uničujeta limfocite CD4+ in oslabita celični imunski odziv, s čimer povečata tveganje za nekatere okužbe in tumorje. Sprva se okužba lahko kaže kot nespecifična febrilna vročina. Verjetnost nadaljnjih manifestacij je odvisna od stopnje imunske pomanjkljivosti in je sorazmerna z ravnjo limfocitov CD4+. Manifestacije se razlikujejo od asimptomatskega poteka do sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), ki se kaže s hudimi oportunističnimi okužbami ali tumorji. Diagnoza okužbe z virusom HIV se postavi z odkrivanjem antigenov ali protiteles. Cilj zdravljenja virusa HIV je zaviranje replikacije virusa HIV s kombinacijo zdravil, ki zavirajo aktivnost virusnih encimov.

Kode ICD-10

• 820. Bolezen, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV) in se kaže v obliki nalezljivih in parazitskih bolezni.
• 821. Bolezen, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV) in se kaže v obliki malignih neoplazem.
• 822. Bolezen, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV), ki se kaže v obliki drugih opredeljenih bolezni.
• 823. Bolezen, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV) in se kaže tudi v drugih stanjih.
• 824. Bolezen, ki jo povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV), neopredeljena.
• Z21. Asimptomatsko infekcijsko stanje, ki ga povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV)

Epidemiologija okužbe z virusom HIV in aidsa

HIV se prenaša s stikom s človeškimi telesnimi tekočinami: krvjo, semensko tekočino, vaginalnimi izločki, materinim mlekom, slino, izločki iz ran ali lezij kože in sluznic, ki vsebujejo proste virione ali okužene celice. Višja kot je koncentracija virionov, ki je lahko zelo visoka med primarno okužbo z virusom HIV, tudi če je asimptomatska, večja je verjetnost prenosa virusa. Prenos s slino ali kapljicami, ki nastanejo pri kašljanju in kihanju, je možen, vendar zelo malo verjeten. HIV se ne prenaša z običajnim stikom ali celo s tesnim nespolnim stikom na delovnem mestu, v šoli ali doma. Okužba se pojavi z neposrednim prenosom fizioloških tekočin med spolnim stikom, uporabo ostrih gospodinjskih predmetov, onesnaženih s krvjo, med porodom, dojenjem in medicinskimi posegi (transfuzije krvi, uporaba onesnaženih instrumentov).

Nekatere spolne prakse, kot sta felacija in kunilingus, imajo relativno nizko tveganje za prenos virusa, vendar niso popolnoma varne. Tveganje za prenos virusa HIV se ne poveča bistveno pri požiranju semena ali vaginalnih izločkov. Če pa so na ustnicah odprte rane, se tveganje za prenos virusa HIV poveča. Spolne tehnike, ki povzročajo travme sluznice (npr. spolni odnos), imajo zelo veliko tveganje. Največje tveganje za prenos virusa HIV je analni seks. Vnetje sluznice olajša prenos virusa; spolno prenosljive okužbe, kot so gonoreja, klamidija, trihomonijaza, pa tudi tiste, ki povzročajo razjede sluznice (šankroid, herpes, sifilis), povečajo tveganje za prenos virusa HIV.

HIV se v 30–50 % primerov prenaša z matere na otroka transplacentalno ali skozi porodni kanal. HIV prehaja v materino mleko, 75 % prej neokuženih dojenčkov, ki so v nevarnosti, pa se lahko okuži z dojenjem.

Okužba velikega števila žensk v rodni dobi je privedla do povečanja primerov aidsa pri otrocih.

Tveganje za prenos virusa HIV po poškodbi kože z medicinskim instrumentom, kontaminiranim z okuženo krvjo, je v povprečju 1/300 brez specifičnega zdravljenja; takojšnja protiretrovirusna terapija verjetno zmanjša to tveganje na 1/1500. Tveganje za prenos je večje, če je rana globoka ali če je bila kri inokulirana (npr. z kontaminirano iglo). Tveganje za prenos z okuženih zdravstvenih delavcev, če se sprejmejo ustrezni previdnostni ukrepi za preprečevanje okužbe pacientov, ni povsem razumljeno, vendar se zdi minimalno. V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je neki zobozdravnik okužil šest ali več svojih pacientov z virusom HIV na neznan način. Vendar pa so obsežne študije pacientov, ki so jih zdravili zdravniki, okuženi z virusom HIV, vključno s kirurgi, odkrile več drugih vzrokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tveganje prenosa virusa HIV prek različnih vrst spolne aktivnosti

V odsotnosti ran

Ni tveganja za prenos virusa HIV

• prijazno božanje in masaža, poljubljanje
• uporaba individualnih spolnih pripomočkov
• (med masturbacijo s strani partnerja, brez sperme in vaginalnih izločkov)
• skupno kopanje in tuširanje
• stik blata ali urina z nepoškodovano kožo

Teoretično zelo nizko tveganje za prenos virusa HIV

Če so rane

• moker poljub
• oralni seks za moškega (z/brez ejakulacije, brez/z zaužitjem sperme)
• oralni seks z žensko (z/brez ovire)
• oralno-analni stik
• digitalna stimulacija vagine ali anusa z rokavicami ali brez njih
• uporaba neindividualnih razkuženih spolnih pripomočkov

Nizko tveganje za prenos virusa HIV

• vaginalni ali analni spolni odnos (ob pravilni uporabi kondoma)
• uporaba neindividualnih in nerazkuženih spolnih pripomočkov

Visoko tveganje za prenos virusa HIV

• vaginalni ali analni spolni odnos (z/brez ejakulacije, brez ali z nepravilno uporabljenim kondomom)

Čeprav je presejalni testi darovalcev zmanjšali tveganje za prenos virusa s transfuzijami krvi, še vedno obstaja majhno tveganje, saj so lahko presejalni testi v zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV negativni.

HIV se deli na dve epidemiološko ločeni skupini. V prvo skupino spadajo pretežno moški homoseksualci in osebe, ki so bile v stiku z okuženo krvjo (intravenski uporabniki drog z uporabo nesterilnih igel; prejemniki krvi, preden so bile uvedene učinkovite metode presejanja darovalcev). Ta skupina prevladuje v ZDA in Evropi. V drugi skupini prevladuje heteroseksualni prenos (stopnje okužb med moškimi in ženskami so približno enake).

Ta skupina prevladuje v Afriki, Južni Ameriki in Južni Aziji. V nekaterih državah (npr. Brazilija, Tajska) ni prevladujoče poti prenosa. V državah, kjer prevladuje heteroseksualni prenos, se okužba z virusom HIV širi po trgovskih in transportnih poteh ter po ekonomskih migracijskih poteh najprej v mesta in šele nato na podeželje. V Afriki, zlasti v južni Afriki, je epidemija HIV zahtevala življenja milijonov mladih. Dejavniki, ki vnaprej določajo to stanje, so revščina, slaba izobrazba, nepopoln zdravstveni sistem in pomanjkanje učinkovitih zdravil.

Številne oportunistične okužbe so reaktivacije latentnih okužb, zato isti epidemiološki dejavniki, ki aktivirajo latentne bolezni, povečajo tudi tveganje za razvoj specifičnih oportunističnih okužb. Toksoplazmoza in tuberkuloza sta pogosti v splošni populaciji v večini držav v razvoju, prav tako kokcidioidomikoza na jugozahodu Združenih držav Amerike in histoplazmoza na srednjem zahodu Združenih držav Amerike. V Združenih državah Amerike in Evropi je virus herpes simpleksa tipa 8, ki povzroča Kaposijev sarkom, pogost med geji in biseksualci, vendar je praktično redek med drugimi kategorijami posameznikov, okuženih z virusom HIV. Dejansko je bilo v tej rizični skupini več kot 90 % posameznikov, okuženih z virusom HIV, v Združenih državah Amerike, ki so razvili Kaposijev sarkom.

Kaj povzroča okužbo z virusom HIV in aids?

Okužbo z virusom HIV povzročajo retrovirusi. Retrovirusi so virusi, ki vsebujejo RNA, nekateri od njih pa povzročajo bolezni pri ljudeh. Od drugih virusov se razlikujejo po mehanizmu replikacije, in sicer z reverzno transkripcijo kopij DNK, ki se nato integrirajo v genom gostiteljske celice.

Okužba s humanim T-limfotropnim virusom tipa 1 ali 2 povzroča T-celično levkemijo in limfom, limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo, kožne lezije in redko imunsko pomanjkljivost. Nekateri imunsko oslabljeni bolniki razvijejo okužbe, podobne tistim pri aidsu. HTLV-1 lahko povzroči tudi mielopatijo. HTLV-1 se lahko prenaša spolno in s krvjo. V večini primerov se virus prenaša z matere na otroka z dojenjem.

AIDS je okužba z virusom HIV, ki povzroči katero koli od motenj, naštetih v kategorijah B, C, ali zmanjšanje števila limfocitov CD4 (T-pomagalcev) na manj kot 200 na 1 μl. Motnje, naštete v kategorijah B in C, so hude oportunistične okužbe, nekateri tumorji, kot sta Kaposijev sarkom in ne-Hodgkinov limfom, ki jih povzroča zmanjšanje celičnega imunskega odziva, in patologija živčnega sistema.

HIV-1 povzroča večino primerov na zahodni polobli, v Evropi, Aziji, osrednji, južni in vzhodni Afriki. HIV-2 je pogost v delih zahodne Afrike in je manj virulenten kot HIV-1. Na nekaterih območjih zahodne Afrike sta pogosti obe vrsti virusa, kar pomeni, da se lahko oseba hkrati okuži z virusoma HIV-1 in HIV-2.

HIV-1 se je prvič pojavil med kmeti v osrednji Afriki v prvi polovici 20. stoletja, ko je virus, ki je prej krožil le med šimpanzi, najprej okužil ljudi. Virus se je začel globalno širiti konec sedemdesetih let prejšnjega stoletja, AIDS pa je bil prvič diagnosticiran leta 1981. Trenutno je po vsem svetu okuženih več kot 40 milijonov ljudi. Letno umrejo trije milijoni bolnikov, vsak dan pa se okuži 14.000 ljudi. 95 % okuženih z virusom HIV živi v državah v razvoju, polovica jih je žensk, 1/7 pa otrok, mlajših od 15 let.

Kaj se zgodi z okužbo z virusom HIV?

HIV se pritrdi na gostiteljske celice T in vanje prodre z interakcijo z molekulami CD4 in kemokinskim receptorjem. Ko je virusna RNA in encimi enkrat v gostiteljski celici, se aktivirajo. Virusna replikacija se začne s sintezo provirusne DNA z reverzno transkriptazo, RNA-odvisnim DNA polimeraznim encimom. Med tem kopiranjem pride do številnih napak zaradi pogostih mutacij. Provirusna DNA vstopi v jedro gostiteljske celice in se integrira v njeno DNA. Ta proces se imenuje integracija. Z vsako delitvijo celic se integrirana provirusna DNA podvoji skupaj z DNA gostiteljske celice. Provirusna DNA služi kot osnova za transkripcijo virusne RNA, pa tudi za translacijo virusnih beljakovin, vključno z glikoproteini virusne ovojnice dr40 in dr120. Virusne beljakovine se na notranji strani celične membrane združijo v virione HIV in nato brstijo iz celice. V vsaki celici nastane na tisoče virionov. Drug encim HIV, proteaza, razgrajuje virusne beljakovine in virion pretvori v aktivno obliko.

Več kot 98 % virionov HIV, ki krožijo v plazmi, nastane v okuženih limfocitih CD4. Populacija okuženih limfocitov CD4+ je rezervoar virusa in povzroča reaktivacijo okužbe z virusom HIV (npr. ob prekinitvi protiretrovirusnega zdravljenja). Razpolovna doba virionov v plazmi je približno 6 ur. V povprečju se pri hudi okužbi z virusom HIV na dan tvori in uniči od 108 ^do 109 ^virionov. Glede na hitro replikacijo virusa, pa tudi visoko pogostost napak v reverzni transkripciji, ki jih povzročajo mutacije, se poveča tveganje za razvoj odpornosti na zdravljenje in imunskega odziva telesa.

Glavna posledica okužbe z virusom HIV je zaviranje imunskega sistema, in sicer izguba CD4+ T-limfocitov, ki določajo celično imunost in v manjši meri humoralno imunost. Zmanjšanje števila CD4+ limfocitov je posledica neposrednega citotoksičnega učinka virusa, celične imunske citotoksičnosti in poškodbe timusa, kar povzroči zmanjšanje nastajanja limfocitov. Razpolovna doba okuženih CD4+ limfocitov je približno 2 dni. Stopnja zmanjšanja števila CD4+ limfocitov je povezana z virusno obremenitvijo. Na primer, v prodromalnem obdobju ali obdobju primarne okužbe z virusom HIV je virusna obremenitev največja (>106 kopij/ml), zato se število CD4+ limfocitov hitro zmanjša. Normalna raven CD4+ limfocitov je 750 celic/μl. Za vzdrževanje ustreznega imunskega odziva mora biti raven CD4+ limfocitov nad 500 celic/μl.

Koncentracija virionov HIV v plazmi se stabilizira na določeni ravni (nastavljena vrednost), ki se med bolniki zelo razlikuje (v povprečju 4–5 x 1010/ml). Določa se z amplifikacijo nukleinske kisline in se zabeleži kot število kopij HIV RNA v 1 ml plazme. Višja kot je nastavljena vrednost, hitreje pade raven limfocitov CD4+ na vrednosti, pri katerih je imunost oslabljena (<200 celic/μl) in posledično se razvije AIDS. Z vsakim 3-kratnim povečanjem virusne obremenitve (0,5 log10 ⁾ pri bolnikih, ki ne prejemajo protiretrovirusnega zdravljenja (ART), se tveganje za razvoj AIDS-a in smrt v naslednjih 2–3 letih poveča za skoraj 50 %, razen če se ART začne.

Prizadeta je tudi humoralna imunost. V bezgavkah se pojavi hiperplazija celic B (ki proizvajajo protitelesa), kar vodi v limfadenopatijo in povečano sintezo protiteles proti prej znanim antigenom, kar pogosto povzroči hiperglobulinemijo. Skupno število protiteles (zlasti IgG in IgA) ter titer protiteles proti "starim" antigenom (na primer proti citomegalovirusu) je lahko nenavadno visoko, medtem ko je reakcija na "nove antigene" oslabljena ali popolnoma odsotna. Odziv na imunsko stimulacijo se zmanjša skupaj z zmanjšanjem ravni limfocitov CD4+.

Protitelesa proti virusu HIV je mogoče odkriti več tednov po okužbi. Vendar pa protitelesa ne morejo odpraviti okužbe zaradi nastanka mutantnih oblik virusa HIV, ki jih protitelesa, ki krožijo v bolnikovem telesu, ne nadzorujejo.

Tveganje in resnost oportunističnih okužb, aidsa in z aidsom povezanih tumorjev določata dva dejavnika: raven limfocitov CD4+ in bolnikova občutljivost na potencialne oportunistične mikroorganizme. Na primer, tveganje za razvoj pljučnice, ki jo povzroča pneumocistis, toksoplazmoznega encefalitisa in kriptokoknega meningitisa se pojavi pri ravni limfocitov CD4+ približno 200 celic/μl, tveganje za razvoj okužb, ki jih povzroča Mycobacterium avium ali citomegalovirus, pa pri ravni 50 celic/μl. Brez zdravljenja je tveganje za napredovanje okužbe z virusom HIV v aids v prvih 2–3 letih po okužbi -2 % na leto, nato pa 5–6 % na leto. V vsakem primeru se aids razvije.

HIV ne prizadene le limfocitov, temveč tudi dendritične celice kože, makrofage, mikroglijo možganov, kardiomiocite in ledvične celice, kar povzroča bolezni v ustreznih sistemih. Virioni HIV se v nekaterih sistemih, kot sta živčni (možgani in cerebrospinalna tekočina) in reproduktivni (sperma), genetsko razlikujejo od tistih, ki krožijo v krvni plazmi. V teh tkivih se lahko koncentracija virusa in njegova stabilnost razlikujeta od tistih v krvni plazmi.

Kakšni so simptomi okužbe z virusom HIV in aidsa?

Primarna okužba z virusom HIV je lahko asimptomatska ali pa povzroči prehodne nespecifične simptome okužbe z virusom HIV (akutni retrovirusni sindrom). Akutni retrovirusni sindrom se običajno začne 1–4 tedne po okužbi in traja od 3 do 14 dni. Pojavi se z vročino, šibkostjo, izpuščajem, artralgijo, generalizirano limfadenopatijo, včasih pa se razvije tudi aseptični meningitis. Te simptome okužbe z virusom HIV pogosto zamenjamo za infekcijsko mononukleozo ali nespecifične manifestacije simptomov respiratorne virusne okužbe.

Večina bolnikov ima obdobje, ki traja več mesecev ali let, v katerem so simptomi okužbe z virusom HIV praktično odsotni, blagi, občasni in nespecifični. Te simptome okužbe z virusom HIV je mogoče pozneje pojasniti z razvojem drugih manifestacij virusa HIV ali oportunističnih okužb. Najpogostejši simptomi so asimptomatska generalizirana limfadenopatija, oralna kandidoza, herpes zoster, driska, šibkost in vročina. Pri nekaterih bolnikih se razvije in napreduje do izčrpanosti. Pogosta je asimptomatska blaga citopenija (levkopenija, anemija, trombocitopenija).

Ko število limfocitov CD4+ pade pod 200 celic/mm3, postanejo simptomi okužbe z virusom HIV hujši in razvije se ena ali pogosteje več bolezni, ki opredeljujejo aids (kategoriji B, C v tabeli 192-1). Odkrivanje okužb z Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (prej P. carinn), Cryptococcus neoformans ali drugimi glivičnimi okužbami je ključnega pomena. Druge okužbe so nespecifične, vendar zaradi nenavadne resnosti ali ponavljajoče se okužbe kažejo na aids. Sem spadajo herpes zoster, herpes simpleks, vaginalna kandidoza in ponavljajoča se salmonelozna sepsa. Nekateri bolniki razvijejo tumorje (npr. Kaposijev sarkom, B-celični limfomi), ki so pogostejši, hujši ali imajo negotovo prognozo pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Nekateri bolniki lahko doživijo disfunkcijo živčnega sistema.

Klinične skupine okužbe z virusom HIV

Kategorija A

• Asimptomatski potek
• Simptomi akutne primarne okužbe z virusom HIV
• Perzistentna generalizirana limfadenopatija
• Kriptosporodioza, kronična okužba prebavil (> 1 mesec)
• Okužba s CMV (brez poškodbe jeter, vranice, bezgavk)

Kategorija B

• Bakterijska angiomatoza
• Citomegalovirusni retinitis (z izgubo vida)
• Orofaringealna kandidiaza
• Vulvovaginalna kandidiaza: vztrajna, pogosta, težko ozdravljiva
• Cervikalna displazija (zmerna ali huda)/karcinom materničnega vratu in situ
• Splošni simptomi - vročina > 38,5 °C ali driska, ki traja več kot 1 mesec
• Dlakasta levkoplakija ustne votline
• Herpes zoster - vsaj 2 dokazana primera okužbe ali prizadetost več kot enega dermatoma
• Avtoimunska trombocitopenična purpura
• Listerioza
• Vnetne bolezni medeničnih organov, zlasti če so zapletene s tuboovarijskim abscesom
• Periferna nevropatija
• Encefalopatija, povezana z virusom HIV
• Herpes simpleks: kronični izpuščaj (ki traja več kot 1 mesec) ali bronhitis, pnevmonitis, ezofagitis
• Diseminirana ali zunajpljučna histoplazmoza
• Izosporiaza (kronična bolezen prebavil > 1 mesec)
• Kaposijev sarkom
• Burkittov limfom
• Imunoblastični limfom
• Primarni limfom osrednjega živčevja
• Diseminirane ali zunajpljučne lezije, ki jih povzročata Mycobacterium avium ali Mycobacterium kansasii
• Pljučne in zunajpljučne lezije, ki jih povzroča Mycobacterium tuberculosis
• Diseminirane ali zunajpljučne lezije, ki jih povzročajo druge ali neopredeljene vrste Mycobacterium

Kategorija C

• Kandidiaza bronhijev, sapnika, pljuč
• Kandidiaza požiralnika
• Invazivni rak materničnega vratu
• Diseminirana ali zunajpljučna kokcidioidomikoza
• Zunajpljučna kriptokokoza
• Pneumocystis pneumonia (prej P. carinii)
• Ponavljajoča se pljučnica
• Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
• Ponavljajoča se salmonelozna septikemija
• Toksoplazmoza možganov
• Kaheksija, povzročena z virusom HIV

Najpogostejši nevrološki sindromi pri okužbi z virusom HIV

• Demenca zaradi aidsa
• Kriptokokni meningitis
• Citomegalovirusni encefalitis
• Primarni limfom osrednjega živčevja
• Progresivna multifokalna levkoencefalopatija
• Tuberkulozni meningitis ali fokalni encefalitis
• Toksoplazmozni encefalitis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tumorji, pogosti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV

Kaposijev sarkom, ne-Hodgkinov limfom in rak materničnega vratu so neoplazme, ki kažejo na aids pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Drugi tumorji: Hodgkinov limfom (zlasti mešanocelični in limfopenični podtipi), primarni limfom osrednjega živčevja, analni rak, rak mod, melanom in drugi kožni tumorji, pljučni rak so pogostejši in zanje je značilen hujši potek. Leiomiosarkom je redek zaplet okužbe z virusom HIV pri otrocih.

Ne-Hodgkinov limfom

Pojavnost ne-Hodgkinovega limfoma pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, se poveča za 50–200-krat. Večina teh je histološko visoko diferenciranih limfomov, agresivnih z B-celicami. Pri tej bolezni so v proces vključene zunajvozlične strukture, kot so rdeči kostni mozeg, prebavila in drugi organi, ki so pri ne-Hodgkinovem limfomu, ki ni povezan z virusom HIV, redko prizadeti – centralni živčni sistem in telesne votline (plevralna, perikardialna in trebušna).

Bolezen se običajno kaže s hitrim povečanjem bezgavk ali zunajvozličnih mas ali sistemskimi manifestacijami, kot so izguba teže, nočno potenje in vročina. Diagnoza se postavi z biopsijo s histološko in imunokemijsko preiskavo tumorskih celic. Nenormalni limfociti v krvi ali nepojasnjene citopenije kažejo na prizadetost kostnega mozga in zahtevajo biopsijo kostnega mozga. Za določitev stadija tumorja je lahko potreben pregled cerebrospinalne tekočine ter CT ali MRI prsnega koša, trebuha in vseh drugih domnevnih mest tumorja. Prognoza je slaba pri številu limfocitov CD4+ <100 celic/μL, starosti nad 35 let, slabem funkcionalnem stanju, prizadetosti kostnega mozga, anamnezi oportunističnih okužb in dobro diferenciranem histološkem podtipu limfoma.

Ne-Hodgkinov limfom se zdravi s sistemsko polikemoterapijo (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin in prednizolon), običajno v kombinaciji z antiretrovirusnimi zdravili, krvnimi rastnimi faktorji, profilaktičnimi antibiotiki in protiglivičnimi zdravili. Zdravljenje je lahko omejeno zaradi razvoja hude mielosupresije, zlasti kadar se uporablja kombinacija mielosupresivnih antineoplastičnih in antiretrovirusnih zdravil. Druga možna možnost zdravljenja je uporaba intravenskih monoklonskih protiteles proti CD20 (rituksimab), ki so učinkovita pri zdravljenju ne-Hodgkinovega limfoma pri bolnikih brez okužbe z virusom HIV. Radioterapija zmanjša velike tumorje ter zmanjša bolečino in krvavitev.

Primarni limfom centralnega živčnega sistema

Primarni limfomi osrednjega živčevja se pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, razvijejo pogosteje kot v splošni populaciji. Tumor je sestavljen iz zmerno in visoko diferenciranih malignih celic B, ki izvirajo iz tkiva osrednjega živčevja. Kaže se z naslednjimi simptomi: glavobol, epileptični napadi, nevrološke okvare (paraliza možganskih živcev), spremembe duševnega stanja.

Akutno zdravljenje vključuje preprečevanje možganskega edema in radioterapijo možganov. Tumor je običajno občutljiv na radioterapijo, vendar povprečni čas preživetja ne presega 6 mesecev. Vloga protitumorske kemoterapije ni znana. Pričakovana življenjska doba se podaljša z uporabo HAART.

Rak materničnega vratu

Rak materničnega vratu pri bolnicah, okuženih z virusom HIV, je težko zdraviti. Ženske, okužene z virusom HIV, imajo povečano incidenco humanega papiloma virusa, perzistencijo njegovih onkogenih podtipov (tipi 16, 18, 31, 33, 35 in 39) in cervikalno intraepitelno displazijo (CIDD) (pogostost doseže 60 %), vendar pri njih ni znatnega povečanja incidence raka materničnega vratu. Rak materničnega vratu pri teh ženskah je hujši, težje ga je zdraviti in ima višjo stopnjo ponovitve po ozdravitvi. Splošno znani dejavniki tveganja pri bolnicah, okuženih z virusom HIV, so: okužba s humanim papiloma virusom podtipa 16 ali 18, število limfocitov CD4+ <200 celic/μl, starost nad 34 let. Okužba z virusom HIV ne poslabša poteka CIDD in raka materničnega vratu. Za spremljanje napredovanja procesa je pomembno pogosto jemanje brisov po Papanicolaouju. Izvajanje HAART lahko povzroči prenehanje okužbe s papiloma virusom, regresijo raka materničnega vratu, vendar njegov vpliv na raka materničnega vratu ni bil raziskan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ploščatocelični karcinom anusa in vulve

Ploščatocelični karcinom anusa in vulve povzroča humani papiloma virus in je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Visoka incidenca te patologije pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, naj bi bila posledica visoke incidence tveganega vedenja, tj. analnega spolnega odnosa, in ne samega virusa HIV. Pogosta je analna displazija, zaradi katere je ploščatocelični karcinom anusa lahko zelo agresiven. Zdravljenje vključuje kirurško odstranitev tumorja, radioterapijo in kombinirano modalno kemoterapijo z mitomicinom ali cisplatinom in 5-fluorouracilom.

Kako se diagnosticirata HIV in AIDS?

Za ljudi, ki so v nevarnosti, se občasno priporočajo presejalni testi za HIV (za odkrivanje protiteles). Ljudje z zelo visokim tveganjem, zlasti tisti, ki so spolno aktivni, imajo več spolnih partnerjev in ne prakticirajo varnega seksa, bi se morali testirati vsakih 6 mesecev. To testiranje je anonimno, na voljo in pogosto brezplačno v številnih javnih in zasebnih ustanovah po svetu.

Na okužbo z virusom HIV sumimo pri bolnikih s perzistentno nepojasnjeno generalizirano limfadenopatijo ali katerim koli od stanj, naštetih v kategorijah B ali C. Na okužbo z virusom HIV je treba posumiti tudi pri bolnikih z visokim tveganjem in nespecifičnimi simptomi, ki lahko predstavljajo akutno primarno okužbo z virusom HIV. Ko je diagnoza okužbe z virusom HIV potrjena, je treba stadij bolezni določiti z virusno obremenitvijo v plazmi in številom limfocitov CD4+. Število limfocitov CD4+ se izračuna iz števila belih krvničk, odstotka limfocitov in odstotka limfocitov, ki imajo CD4. Normalno število limfocitov CD4+ pri odraslih je 750±250 celic/μl. Testiranje protiteles proti virusu HIV je občutljivo in specifično, razen v prvih nekaj tednih po okužbi. Encimsko vezan imunski test (ELISA) – test protiteles proti virusu HIV – je zelo občutljiv, vendar lahko včasih da lažno pozitivne rezultate. Zato je treba pozitiven rezultat testa ELISA potrditi z bolj specifičnim testom, kot je Western blot. Novi hitri testi za kri in slino se izdelujejo hitro, ne zahtevajo tehnično zapletenih manipulacij in opreme ter omogočajo testiranje v različnih okoljih in takojšnje sporočanje rezultata pacientu. Pozitivne rezultate teh testov je treba potrditi s standardnimi krvnimi preiskavami.

Če obstaja sum na okužbo z virusom HIV kljub odsotnosti protiteles v krvi (v prvih nekaj tednih po okužbi), se lahko plazma testira na prisotnost HIV RNA. Uporabljeni testi amplifikacije nukleinskih kislin so občutljivi in specifični. Odkrivanje antigena HIV p24 z ELISA je manj specifično in občutljivo kot neposredno odkrivanje HIV v krvi. Določanje koncentracije HIV RNA (virionov) zahteva sofisticirane metode, kot sta PCR z reverzno transkripcijo (RT-PCR) ali testiranje DNK s krtačko, ki so občutljive na zelo nizke ravni HIV RNA. Kvantifikacija HIV RNA v plazmi se uporablja za določanje prognoze in spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Raven HIV v plazmi ali virusna obremenitev odraža aktivnost replikacije. Visoka nastavljena vrednost (relativno stabilna raven virusne obremenitve, ki ostane na enaki ravni kot med primarno okužbo) kaže na veliko tveganje za znižanje ravni limfocitov CD4+ in razvoj oportunističnih okužb tudi pri bolnikih brez kliničnih manifestacij, pa tudi pri imunokompetentnih bolnikih (bolniki z ravnijo limfocitov CD4+ > 500 celic/μl).

Okužba z virusom HIV je razdeljena na stopnje glede na klinične manifestacije (po naraščajoči resnosti – kategorije A, B, C) in število limfocitov CD4+ (>500, 200–499, <200 celic/μl). Klinična kategorija se dodeli glede na najhujše stanje, ki ga je bolnik imel ali ima. Zato bolnika ni mogoče premestiti v nižjo klinično kategorijo.

Diagnoza različnih oportunističnih okužb, tumorjev in drugih sindromov, ki se razvijejo pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je opisana v večini smernic. Večina vprašanj je specifičnih za okužbo z virusom HIV.

Hematološke nepravilnosti so pogoste, aspiracija in biopsija kostnega mozga pa sta lahko zelo koristni pri razjasnitvi nekaterih sindromov (npr. citopenij, limfoma, raka). Koristni sta tudi pri diagnosticiranju diseminiranih okužb, ki jih povzročajo MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, humani parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (prej P. carinii) in Leishmania. Večina bolnikov ima normoregenerativni ali hiperregenerativni kostni mozeg kljub perifernim citopenijam, ki odražajo periferno uničenje oblikovanih elementov krvi. Ravni železa so običajno normalne ali povišane, kar odraža anemijo kronične bolezni (motena ponovna izraba železa). Pogosti so blaga do zmerna plazmocitoza, limfoidni agregati, veliko število histiocitov in displastične spremembe v hematopoetskih celicah.
Za diagnozo nevroloških sindromov, povezanih z virusom HIV, je pogosto potreben CT ali MRI s kontrastom.

Kako se zdravi okužba z virusom HIV in aids?

Cilj HAART je maksimalno zatiranje virusne replikacije. Popolno zatiranje replikacije na nezaznavno raven je mogoče, če bolniki jemljejo zdravila več kot 95 % časa. Vendar pa je doseganje takšnega upoštevanja navodil težko. Delno zatiranje replikacije (če se raven HIV RNA v plazmi ne zmanjša na nezaznavno raven) kaže na odpornost proti HIV in veliko verjetnost neuspeha nadaljnjega zdravljenja. Po začetku HAART se pri nekaterih bolnikih klinično stanje poslabša kljub povečanju števila limfocitov CD4+. To se zgodi zaradi reakcije imunskega sistema na predhodno subklinične oportunistične okužbe ali na mikrobne antigene, ki ostanejo po uspešnem zdravljenju. Te reakcije so lahko hude in se imenujejo vnetni sindromi imunske ponovne vzpostavitve (IRIS).

Učinkovitost HAART se ocenjuje glede na raven virusne RNA v plazmi po 4-8 tednih v prvih mesecih, nato pa po 3-4 mesecih. Pri uspešnem zdravljenju se HIV RNA preneha zaznavati v 3-6 mesecih. Povečanje virusne obremenitve je najzgodnejši znak neuspeha zdravljenja. Če je zdravljenje neučinkovito, je s preučevanjem občutljivosti (odpornosti) na zdravila mogoče ugotoviti občutljivost dominantne variante HIV na vsa razpoložljiva zdravila za ustrezno prilagoditev zdravljenja.

Naraščajoče število bolnikov, ki prejemajo neustrezne režime zdravljenja, prispeva k nastanku mutantnih oblik virusa HIV, ki imajo večjo odpornost na zdravila, vendar so podobne divjemu tipu virusa HIV in kažejo manjšo sposobnost zniževanja ravni limfocitov CD4+.

Zdravila v treh od petih razredov zavirajo reverzno transkriptazo tako, da blokirajo njeno RNA-odvisno ali DNA-odvisno polimerazno aktivnost. Nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze (NRTI) se fosforilirajo in pretvorijo v aktivne presnovke, ki tekmujejo za vključitev v virusno DNK. Kompetitivno zavirajo reverzno transkriptazo HIV in ustavijo sintezo verige DNK. Nukleotidni zaviralci reverzne transkriptaze jo zavirajo na enak način kot nukleozidni, vendar za razliko od slednjih ne zahtevajo predhodne fosforilacije. Nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze se neposredno vežejo na sam encim. Zaviralci proteaze zavirajo virusno proteazo, ki je ključna za zorenje hčerinskih virionov HIV ob izstopu iz gostiteljske celice. Zaviralci fuzije blokirajo vezavo HIV na receptorje CD4+ limfocitov, kar je potrebno za vstop virusa v celice.

Za popolno zaviranje replikacije divjega tipa virusa HIV je običajno potrebna kombinacija 3-4 zdravil iz različnih razredov. Protiretrovirusno zdravljenje se izbere ob upoštevanju sočasnih bolezni (npr. disfunkcije jeter) in drugih zdravil, ki jih bolnik uporablja (za preprečevanje medsebojnega delovanja zdravil). Za doseganje največjega soglasja med zdravnikom in bolnikom je treba uporabljati razpoložljive in dobro prenašane terapevtske režime ter zdravila uporabljati enkrat na dan (po možnosti) ali dvakrat na dan. Strokovna priporočila o začetku, izbiri, spremembi in prenehanju zdravljenja ter posebnosti zdravljenja za ženske in otroke se redno posodabljajo in predstavljajo na spletni strani www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Ko protiretrovirusna zdravila medsebojno delujejo, se njihova učinkovitost lahko sinergistično poveča. Na primer, subterapevtski odmerek ritonavirja (100 mg) se lahko kombinira s katerim koli drugim zdravilom iz razreda zaviralcev proteaz (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir zavira jetrne encime, ki presnavljajo druge zaviralce proteaz, s čimer se poveča njihova koncentracija in učinkovitost. Drug primer je kombinacija lamivudina (3TC) in zidovudina (ZDV). Pri monoterapiji se odpornost na ta zdravila hitro razvije. Vendar pa mutacija, ki povzroča odpornost na 3TC, poveča tudi občutljivost virusa HIV na ZDV. Zdravili torej delujeta sinergistično.

Vendar pa lahko interakcije med protiretrovirusnimi zdravili povzročijo tudi zmanjšanje učinkovitosti vsakega od njih. Eno zdravilo lahko pospeši izločanje drugega (z indukcijo jetrnih encimov sistema citokroma P-450, ki so odgovorni za izločanje). Drugi, slabo razumljen mehanizem interakcije nekaterih nukleozidno-nukleotidnih zaviralcev reverzne transkriptaze (zidovudina in stavudina) je zmanjšanje protivirusne aktivnosti brez pospeševanja izločanja zdravila.

Kombiniranje zdravil pogosto poveča tveganje za neželene učinke v primerjavi z monoterapijo z istimi zdravili. Eden od možnih razlogov za to je presnova zaviralcev proteaz v jetrih v sistemu citokroma P-450, ki zavira presnovo (in posledično povečuje koncentracijo) drugih zdravil. Drug mehanizem je seštevanje toksičnosti zdravil: kombinacija nukleozidno-nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze (NRTI), kot sta d4T in ddl, poveča verjetnost razvoja neželenih presnovnih učinkov in periferne nevropatije. Glede na to, da lahko številna zdravila medsebojno delujejo s protiretrovirusnimi zdravili, je vedno treba preveriti njihovo združljivost, preden začnete uporabljati novo zdravilo. Poleg tega je treba povedati, da grenivkin sok in prevretek šentjanževke zmanjšujeta aktivnost nekaterih protiretrovirusnih zdravil in ju je zato treba izključiti.

Neželeni učinki: huda anemija, pankreatitis, hepatitis, motena toleranca za glukozo – lahko se odkrijejo s krvnimi preiskavami še preden se pojavijo prve klinične manifestacije. Bolnike je treba redno pregledovati (klinično in z ustreznimi laboratorijskimi preiskavami), zlasti kadar je predpisano novo zdravilo ali kadar se pojavijo nejasni simptomi.

Presnovne motnje vključujejo medsebojno povezane sindrome prerazporeditve maščobe, hiperlipidemije in inzulinske rezistence. Pogosta je prerazporeditev podkožne maščobe z obraza in distalnih okončin na trup in trebuh. To pri bolnikih povzroča razmaženost in stres. Kozmetična terapija z injekcijami kolagena ali polilaktične kisline ima koristen učinek. Hiperlipidemijo in hiperglikemijo zaradi inzulinske rezistence in brezalkoholnega steatohepatitisa lahko spremlja lipodistrofija. Zdravila vseh razredov lahko povzročijo te presnovne motnje. Nekatera zdravila, kot sta ritonavir ali d4T, ponavadi zvišujejo raven lipidov, druga, kot je atazanavir, pa imajo minimalen vpliv na raven lipidov.

Verjetno obstaja več mehanizmov, ki vodijo do presnovnih motenj. Eden od njih je mitohondrijska toksičnost. Tveganje za razvoj mitohondrijske toksičnosti in s tem presnovnih motenj se razlikuje glede na razred zdravil (najvišje pri nukleozidnih zaviralcih reverzne transkriptaze (NRTI) in zaviralcih proteaz (PI)) in znotraj vsakega razreda: na primer, med NRTI je največje tveganje pri d4T. Te motnje so odvisne od odmerka in se običajno pojavijo v prvih 1-2 letih zdravljenja. Oddaljene motnje in optimalno zdravljenje za presnovne motnje niso preučevali. Uporabijo se lahko zdravila za zniževanje lipidov (statini) in zdravila, ki povečajo občutljivost celic na inzulin (glitazoni).

Med kostnimi zapleti HAART sta asimptomatska osteopenija in osteoporoza, ki sta pogosti pri bolnikih z metabolnimi motnjami. Redko se razvije avaskularna nekroza velikih sklepov (kolk, rama), ki jo spremljajo hude bolečine in disfunkcija sklepov. Vzroki za kostne zaplete niso dobro razumljeni.

Prekinitev zdravljenja s HAART je relativno varna, če se vsa zdravila ukinejo hkrati. Prekinitev zdravljenja je lahko potrebna zaradi kirurškega zdravljenja ali kadar je toksičnost zdravil odporna na zdravljenje ali zahteva obravnavo. Po prekinitvi zdravljenja zaradi ugotavljanja toksičnega zdravila se ista zdravila dajejo kot monoterapija več dni, kar je za večino zdravil varno. Izjema je abakavir: bolniki, ki so imeli ob začetnem dajanju abakavirja vročino in izpuščaj, lahko ob ponovni izpostavitvi abakavirju razvijejo hude in celo smrtne preobčutljivostne reakcije.

Vseživljenjska oskrba

Čeprav so nova zdravljenja močno povečala upanje na preživetje ljudi z virusom HIV, se stanje mnogih bolnikov poslabša in umre. Smrt zaradi okužbe z virusom HIV je redko nenadna. Bolniki imajo običajno čas, da premislijo o svojih namenih. Vendar pa je treba namere čim prej zabeležiti v obliki trajnega pooblastila za oskrbo z jasnimi navodili za vseživljenjsko oskrbo. Vsi pravni dokumenti, vključno s pooblastili in oporoko, morajo biti na voljo. Ti dokumenti so še posebej pomembni za homoseksualne bolnike zaradi popolnega pomanjkanja zaščite dedovanja in drugih pravic (vključno z obiski in odločanjem) partnerja.

Ko bolniki umirajo, morajo zdravniki predpisati zdravila proti bolečinam, zdravila za lajšanje anoreksije, tesnobe in vseh drugih simptomov stresa. Zaradi znatne izgube teže pri bolnikih v zadnjih fazah aidsa je dobra nega kože še posebej pomembna. Celovita podpora hospica je dobra možnost za ljudi, ki umirajo zaradi aidsa. Vendar pa hospice še vedno podpirajo le individualni prispevki in pomoč vseh, ki so pripravljeni in zmožni pomagati, zato jim je podpora še vedno zagotovljena na domu.

Kako se preprečuje okužba z virusom HIV in aids?

Cepiva proti HIV je zelo težko razviti zaradi velike variabilnosti površinskih beljakovin HIV, kar omogoča široko paleto antigenih variant HIV. Kljub temu je veliko število potencialnih cepiv v različnih fazah raziskav za preprečevanje ali izboljšanje okužbe.

Preprečevanje prenosa virusa HIV

Izobraževanje ljudi je zelo učinkovito. V nekaterih državah, zlasti na Tajskem in v Ugandi, je znatno zmanjšalo razširjenost okužb. Glede na to, da je spolni stik glavni vzrok okužbe, je izobraževanje, namenjeno odpravljanju nevarnih spolnih praks, najprimernejši ukrep. Tudi če je znano, da sta oba partnerja HIV-negativna in nista bila nikoli nezvesta, je varna spolnost še vedno bistvenega pomena. Kondomi zagotavljajo najboljšo zaščito, vendar lahko maziva na osnovi olja poškodujejo lateks, kar poveča tveganje za pretrganje kondoma. ART za osebe, okužene z virusom HIV, zmanjšuje tveganje za spolni prenos, vendar obseg zmanjšanja ni znan.

Varni spolni odnosi ostajajo primerni za zaščito tako posameznikov, okuženih z virusom HIV, kot njihovih partnerjev. Na primer, nezaščiten spolni stik med posamezniki, okuženimi z virusom HIV, lahko povzroči prenos odpornih ali bolj virulentnih sevov virusa HIV, pa tudi drugih virusov (CMV, virus Epstein-Barr, HSV, virus hepatitisa B), ki povzročajo hudo bolezen pri bolnikih z aidsom.

Intravenske uporabnike drog je treba opozoriti na tveganja uporabe nesterilnih igel in brizg. Opozorilo je lahko učinkovitejše v kombinaciji z zagotavljanjem sterilnih igel in brizg, zdravljenjem odvisnosti od drog in rehabilitacijo.

Anonimno testiranje na HIV z možnostjo posvetovanja s specialistom pred ali po testiranju bi moralo biti na voljo vsem. Nosečnice, ki imajo pozitiven test, so opozorjene na tveganje prenosa virusa z matere na plod. Tveganje se zmanjša za dve tretjini z monoterapijo z ZDV ali nevirapinom, morda pa še bolj s kombinacijo dveh ali treh zdravil. Zdravljenje je lahko toksično za mater ali plod in ne more zanesljivo preprečiti prenosa. Nekatere ženske se odločijo za prekinitev nosečnosti iz teh ali drugih razlogov.

V delih sveta, kjer se darovanje krvi in organov rutinsko pregleduje s sodobnimi metodami (ELISA), se tveganje za prenos virusa HIV s transfuzijo krvi verjetno giblje med 1:10.000 in 1:100.000 transfuzij. Prenos je še vedno mogoč, ker so lahko testi na protitelesa v zgodnji fazi okužbe lažno negativni. V Združenih državah Amerike je bil zdaj uveden presejalni test krvi za protitelesa in antigen p24, ki lahko dodatno zmanjša tveganje za prenos. Da bi še dodatno zmanjšali tveganje za prenos virusa HIV, se ljudi z dejavniki tveganja za okužbo z virusom HIV, tudi tiste, ki v krvi še nimajo protiteles proti virusu HIV, prosi, naj ne darujejo krvi ali organov.

Da bi preprečili prenos virusa HIV z bolnikov, morajo zdravstveni delavci nositi rokavice v situacijah, ko je možen stik s sluznicami ali telesnimi tekočinami bolnika, in morajo vedeti, kako se izogniti vbodom in urezninam. Socialni delavci, ki skrbijo za bolnike doma, morajo nositi rokavice, če obstaja možnost stika s telesnimi tekočinami. Površine ali instrumenti, onesnaženi s krvjo ali drugimi telesnimi tekočinami, je treba oprati in razkužiti. Učinkovita razkužila vključujejo toploto, perokside, alkohole, fenole in hipoklorit (belilo). Izolacija bolnikov, okuženih z virusom HIV, ni potrebna, razen kadar je to indicirano zaradi oportunističnih okužb (npr. tuberkuloze). Dogovor o ukrepih za preprečevanje prenosa virusa z zdravstvenih delavcev, okuženih z virusom HIV, na bolnike še ni bil dosežen.

Postekspozicijska profilaksa okužbe z virusom HIV

Preventivno zdravljenje okužbe z virusom HIV je indicirano pri penetrirajočih ranah s krvjo, okuženo z virusom HIV, ki vstopi v rano (običajno s predmeti za prebadanje) ali pri obsežnem stiku krvi, okužene z virusom HIV, s sluznicami (oči, usta). Tveganje za okužbo zaradi poškodbe kože presega 0,3 %, po stiku s sluznicami pa približno 0,09 %. Tveganje se sorazmerno povečuje glede na količino biološkega materiala (večje pri vidno kontaminiranih predmetih, poškodbah z votlimi ostrimi predmeti), globino poškodbe in virusno obremenitev v krvi, ki je vstopila. Trenutno se za zmanjšanje tveganja za okužbo priporoča kombinacija dveh nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze (ZDV in ZTC) ali treh zdravil (NRTI + PI ali NNRTI; nevirapin se ne uporablja, saj povzroča hepatitis (redko, vendar s hudim potekom)) 1 mesec. Izbira kombinacije je odvisna od stopnje tveganja zaradi vrste stika. Monoterapija z ZDV lahko zmanjša tveganje za prenos po poškodbah z ostrimi predmeti za približno 80 %, čeprav ni prepričljivih dokazov, ki bi to podpirali.

Preprečevanje oportunističnih okužb

Učinkovita kemoprofilaksa okužbe z virusom HIV je na voljo za številne oportunistične okužbe. Zmanjšuje pojavnost bolezni, ki jih povzročajo P. jiroveci, Candida, Cryptococcus in MAC. Pri bolnikih z imunsko oživitvijo med zdravljenjem, pri katerih se število limfocitov CD4+ obnovi nad pragovnimi vrednostmi več kot 3 mesece, se lahko profilaksa prekine.

Bolniki s številom limfocitov CD4+ <200 celic/mm3 morajo prejeti primarno profilakso proti pljučnici, ki jo povzroča P. jiroveci, in toksoplazmatskemu encefalitisu. Kombinacija trimetoprima in sulfametoksazola, ki se daje dnevno ali 3-krat na teden, je zelo učinkovita. Neželene učinke je mogoče zmanjšati z dajanjem zdravila 3-krat na teden ali s postopnim povečevanjem odmerka. Nekateri bolniki, ki ne prenašajo trimetoprima-sulfametoksazola, dobro prenašajo dapson (100 mg enkrat na dan). Pri majhnem deležu bolnikov, ki med zdravljenjem s temi zdravili razvijejo moteče neželene učinke (vročina, nevtropenija, izpuščaj), se lahko uporabi aerosolizirani pentamidin (300 mg enkrat na dan) ali atovakon (1500 mg enkrat na dan).

Bolniki s številom limfocitov CD4+ < 75 celic/mm3 morajo prejeti primarno profilakso proti diseminaciji MAC z azitromicinom, klaritromicinom ali rifabutinom. Azitromicin je prednostnejši, ker ga je mogoče jemati v dveh tabletah po 600 mg tedensko in zagotavlja zaščito (70 %), primerljivo z vsakodnevno uporabo klaritromicina. Poleg tega ne medsebojno deluje z drugimi zdravili. Bolnike, pri katerih obstaja sum na latentno tuberkulozo (s katerim koli številom limfocitov CD4+), je treba zdraviti z rifampinom ali rifabutinom in pirazinamidom dnevno 2 meseca ali z izoniazidom dnevno 9 mesecev, da se prepreči reaktivacija.

Za primarno preprečevanje glivičnih okužb (kandidoza požiralnika, kriptokokni meningitis in pljučnica) se flukonazol peroralno uspešno uporablja dnevno (100–200 mg enkrat na dan) ali tedensko (400 mg). Vendar pa se zaradi visokih stroškov profilaktičnega tečaja, dobre diagnostike in zdravljenja te patologije ne sme uporabljati pogosto.

Sekundarna profilaksa s flukonazolom se predpiše bolnikom, ki so razvili oralno, vaginalno ali ezofagealno kandidozo ali kriptokokne okužbe. Anamneza histoplazmoze je indikacija za profilakso z itrakonazolom. Bolnikom z latentno toksoplazmozo, ki imajo serumska protitelesa (IgG) proti Toxoplasma gondii, se predpiše trimetoprim-sulfametoksazol (v enakih odmerkih kot za profilakso pljučnice zaradi pnevmocistne okužbe), da se prepreči ponovna aktivacija procesa in posledični toksoplazmozni encefalitis. Latentna okužba je v Združenih državah Amerike manj pogosta (približno 15 % odraslih) v primerjavi z Evropo in večino razvitih držav. Sekundarna profilaksa je indicirana tudi pri bolnikih s predhodno pljučnico zaradi pnevmocistne okužbe, okužbo s HSV in morebitno aspergilozo.

Kakšna je prognoza za okužbo z virusom HIV in aids?

Kot je bilo že omenjeno, je tveganje za razvoj aidsa in/ali smrti določeno s številom limfocitov CD4+ kratkoročno in ravnjo HIV RNA v krvni plazmi dolgoročno. Za vsako trikratno (0,5 log10) povečanje virusne obremenitve se umrljivost v naslednjih 2–3 letih poveča za 50 %. Če se okužba z virusom HIV učinkovito zdravi, to vodi do povečanja števila limfocitov CD4+, raven HIV RNA v plazmi pa zelo hitro pade. Z virusom HIV povezana obolevnost in umrljivost sta redki, ko je število limfocitov CD4+ > 500 celic/μl, nizki pri 200–499 celicah/μl, zmerni pri 50–200 celicah/μl in visoki, ko število limfocitov CD4+ pade na manj kot 50 v 1 μl.

Ker lahko ustrezno protivirusno zdravljenje okužbe z virusom HIV povzroči znatne in dolgotrajne neželene učinke, ga ne smemo predpisovati vsem bolnikom. Trenutne indikacije za začetek protivirusnega zdravljenja okužbe z virusom HIV so število limfocitov CD4+ <350 celic/μl in raven HIV RNA v plazmi >55.000 kopij/ml. Uporaba konvencionalnih kombinacij protiretrovirusnih zdravil za zdravljenje okužbe z virusom HIV (visoko aktivno protiretrovirusno zdravljenje - HAART) je namenjena zmanjšanju ravni HIV RNA v plazmi in povečanju števila limfocitov CD4+ (oživitev ali obnova imunskega sistema). Zmanjšanje števila limfocitov CD4+ in povečanje ravni HIV RNA v primerjavi s temi vrednostmi pred zdravljenjem zmanjšata verjetnost učinkovitosti predpisanega zdravljenja. Vendar pa je nekaj izboljšanja možno tudi pri bolnikih s hudo imunosupresijo. Povečanje števila limfocitov CD4+ pomeni ustrezno zmanjšanje tveganja za oportunistične okužbe, druge zaplete in smrt. Z obnovitvijo imunosti se lahko izboljšajo celo stanja, ki niso specifično zdravljena (npr. kognitivna disfunkcija, povzročena z virusom HIV), ali tista, ki so prej veljala za neozdravljiva (npr. progresivna multifokalna levkoencefalopatija). Izboljša se tudi prognoza tumorjev (npr. limfoma, Kaposijevega sarkoma) in oportunističnih okužb. Cepiva, ki bi lahko izboljšala imunost proti virusu HIV pri okuženih bolnikih, so bila preučevana že vrsto let, vendar še niso učinkovita.