Kontrakcija tetive

Težave, ki vplivajo na mišično-skeletni sistem in vezivno tkivo, vključujejo zategnjenost tetiv ali kontrakturo, stanje, pri katerem snopi vlaknatega tkiva, ki povezujejo mišico s kostjo in prenašajo mišično silo na kosti in sklepe, izgubijo elastičnost in čvrstost, kar omejuje gibanje sklepov.

Epidemiologija

Na splošno so statistični podatki o kontrakturah sklepov in tetiv omejeni. Po nekaterih podatkih se kontrakture razvijejo v 30–54 % primerov pri bolnikih s hudimi opeklinami. Pogostost tendogenih kontraktur pri cerebralni paralizi je ocenjena na perzistentnih 36–42 %.

Globalna razširjenost Dupuytrenove kontrakture je 8,2 %. Zaradi znatnega števila primerov v moški populaciji severne Evrope se imenuje Vikingova bolezen: v skandinavskih državah je razširjenost te bolezni 3,2–36 %, v Združenem kraljestvu 8–30 %, v Belgiji 32 %, na Nizozemskem 22 %. V ZDA ne več kot 4 %, vendar je to približno 15 milijonov ljudi.

Strokovnjaki ugotavljajo, da ima skoraj polovica bolnikov z Dupuytrenovo kontrakturo tudi Ledderhosenovo kontrakturo, ki prizadene kite stopala.

Poškodbe Ahilove tetive predstavljajo skoraj 50 % športnih poškodb. Tetiva palca je najpogosteje poškodovana tetiva pri poškodbah roke.

Vzroki kontrakture tetiv.

Kontraktura tetive ali njene sinovialne ovojnice se najpogosteje pojavlja v zapestju, rokah in stopalih. Glavni vzroki vključujejo prisotnost posttravmatskih brazgotin, ki so posledica mehanske poškodbe tetive (raztrganine ali rupture) ali opekline; deformacijo sklepnih in zunajsklepnih struktur mišično-skeletnega sistema, npr. deformacijo stopala pri sistemskih boleznih; dolgotrajno negibnost ali imobilizacijo okončine; in nekatere bolezni.

Kontraktura je torej lahko posledica vnetja tetiv, njihovih ovojnic in/ali sinovialnih ovojnic; poklicnega epikondilitisa; različnih vrst entezopatij - patoloških procesov v entezah (pritrdilnih točkah periartikularnih tetiv na kosti).

Pri cerebralni paralizi se lahko mišice in kite spodnjih okončin sčasoma skrajšajo, kar vodi do ortopedskega zapleta mišične spastičnosti in kontraktur. [ 1 ], [ 2 ] Večkratne tendogene kontrakture (tendo v latinščini - tendo) in pareza vseh okončin so značilne za Charcot-Marie-Toothovo bolezen (X-vezan tip I). [ 3 ], [ 4 ]

Poleg tega retrakcijo tetiv in fleksijsko kontrakturo spremljajo prirojene (zaradi genetskih mutacij) mišične distrofije, ki vključujejo Duchennovo miodistrofijo [ 5 ], Emery-Dreyfusovo distrofijo in Erb-Rothovo distrofijo pasu udov, ki se kaže v adolescenci.

V zgodnji starosti se lahko razvije tudi redko stanje, kot je prirojena poochiloderma (Rothmund-Thomsonov sindrom) s kontrakturami tetiv (pogosto prizadenejo gležnje in stopala), miopatijo, nepravilnostimi pigmentacije kože in fibrotičnimi lezijami pljučnega tkiva.

Dejavniki tveganja

Med dejavnike tveganja za kontrakture tetiv spadajo:

• Prekomerna telesna obremenitev (pogosto poklicna) in poškodbe. Za več informacij glejte. - poklicne bolezni športnikov;
• Bolezni sklepov različnih etiologij;
• Nezadosten razvoj mišic okončin ali motnja mišičnega tonusa;
• Dedne ali pridobljene presnovne bolezni;
• Kronična bolezen jeter;
• Sladkorna bolezen;
• Dolgotrajno uživanje alkohola.

Pri bolnikih s poškodbami roke opazimo skrajšanje tetiv in razvoj akutnega kompartmentnega sindroma, posttravmatskega sindroma intrafascialne hipertenzije. Kar vodi do fleksijske kontrakture roke in prstov.

Zdravniki so opazili, da se Dupuytrenova kontraktura – kontraktura tetive v dlani, kontraktura palmarne aponevroze ali palmarna fibromatoza – pogosteje razvije v prisotnosti sladkorne bolezni in epilepsije.

Mimogrede, ortopedi pravijo, da ženske zaradi odvisnosti od čevljev z visokimi petami tvegajo nastanek kontrakture Ahilove tetive.

Patogeneza

Do danes sta najbolj raziskana mehanizem celjenja tetiv v primeru poškodb tetiv in patogeneza nastanka brazgotin na njih, ki veljata za enega ključnih etioloških dejavnikov tendogenih kontraktur.

Osnovo tetiv tvorijo vlakna zunajceličnega matričnega proteina - fibrilarni kolagen tipa I (osnovni) in tipa III, ki so združena v snope (glavne strukturne enote tetive), od katerih je vsak prekrit s plastjo vezivnega tkiva - endotenonom. Celotno tetivo obdaja tudi tanka ovojnica vezivnega tkiva - epitenon. Med kolagenskimi snopi so vretenaste celice - tenociti in jajčasti tenoblasti, tj. tetivni fibroblasti.

Po prvi, vnetni fazi se začne faza povečane vaskularizacije – za hranjenje celječih se tkiv, ki ji sledi fibroplastična faza. Njeno bistvo je v migraciji tenoblastov, ki so aktivnejši pri preoblikovanju zunajceličnega matriksa, iz epitenona na mesto poškodbe – s povečano proizvodnjo kolagena tipa III (sposobnega tvorbe hitrih zamreženj). Povečanje kolagena tipa III, kot so pokazale študije, ne povrne prvotnih mehanskih lastnosti tkiva, kar ima za posledico debelejšo in bolj togo ter pogosto krajšo tetivo, kar povzroča kontrakturo.

Pri entezopatijah, kot sta tendinitis ali tendovaginitis, ne pride le do patoloških sprememb v strukturi kolagenih vlaken entez, temveč tudi do odebelitve tetive na mestu njene fiksacije na kost.

Pri Dupuytrenovi kontrakturi je prizadeta plast vlaknatega tkiva, ki leži pod kožo dlani in prstov: sprva se odebeli, sčasoma pa se skrči, zaradi česar prsti vlečejo ob površino dlani.

Mehanizem razvoja posttravmatskega kompartmentnega sindroma je razložen z dejstvom, da je širjenje volumna edematoznega tkiva omejeno z mišično fascijo in kostnimi površinami, kar vodi do povečanega tlaka v fascialnem prostoru. Posledično pride do lokalnega zmanjšanja prekrvavitve, kar povzroči ishemijo travmatiziranih tkiv, na katero se odzovemo z nastankom brazgotine in mišično-tetivnih adhezij - z razvojem kontraktur.

Simptomi kontrakture tetiv.

Poleg tega, da otežuje ali onemogoča normalno gibanje sklepov, lahko kontraktura tetive povzroči simptome, kot so bolečina in fizične deformacije, kot so upognjeni prsti na roki (če gre za fleksijsko kontrakturo).

Na primer, Ledderhosejeva kontraktura tetive (etiološko povezana s plantarno fibromatozo) se ne začne manifestirati takoj, ampak se vlaknati vozlički v medialnem delu plantarne fascije začnejo širiti z nastankom zategnjenj, zaradi česar je površina podplata neravna. Nato se pojavijo težave pri iztegovanju prstov (so v upognjenem položaju), bolečine v stopalu in gležnju, napetost kože, parestezije in vztrajne spremembe v hoji. [ 6 ]

Prvi znaki tendogene kontrakture stopal pri mišičnih distrofijah se pojavijo ob različnih časih in na različne načine. Na primer, pri Duchennovi miodistrofiji imajo otroci pozen začetek samostojne hoje, hoje po prstih - ne da bi s peto dosegli tla; tek in skakanje sta včasih nemogoča, padci pa so pogosti.

Kontraktura Ahilove tetive omejuje dorzalno fleksijo gležnja v nevtralen ali stojni položaj (opredeljen kot ekvinus), prisoten pa je tudi valgusni (zunanji) odklon zadnjega dela stopala z bolj izrazito dorzalno fleksijo. Prirojena kontraktura Ahilove tetive vodi tudi do gibanja na prstih, značilen vzorec hoje pa je povečana plantarna fleksija gležnja in kolena na koncu koraka, vendar zmanjšana fleksija obeh kolen pri začetnem zamahu. [ 7 ]

Kontrakturo tetiv roke v primerih stenozirajočega ali nodularnega tenosinovitisa (tenovaginitisa), imenovano sindrom tleskajočega prsta, spremlja občutek klikanja pri upogibanju in iztegovanju prsta, nelagodje ali bolečina pri premikanju prstov, okorelost prstov (zlasti zjutraj) in težave pri gibanju. Hkrati je lahko prizadetih več kot en prst, prizadeti pa sta lahko obe roki. [ 8 ]

Če proces prizadene samo kite ekstenzorske in retraktorske mišice palca, ima svoje ime, de Quervainova bolezen ali sindrom, pri katerem so gibi palca oteženi in povzročajo bolečino.

Skoraj vsi domači in tuji ortopedi povezujejo kontrakturo tetive na dlani s počasi napredujočo Dupuytrenovo kontrakturo, pri kateri se lahko na dlani pojavi eden ali več majhnih izboklin (vozličkov), nato se koža na dlani odebeli in postane grudasta, podkožno tkivo pa se zategne in potegne prste (pogosteje mezinec in prstanec) k dlani, tako da jih ni mogoče zravnati. Ta kontraktura se lahko pojavi na obeh rokah, čeprav je ena roka običajno bolj prizadeta.

Zapleti in posledice

Glavni zapleti in posledice kontrakture tetiv so: omejitev obsega gibanja in funkcije določenega dela telesa, nelagodje in bolečina, pa tudi telesne deformacije, npr. upognjeni prsti, nepravilna drža stopal in nog itd. Invalidnosti ni mogoče izključiti.

Diagnostika kontrakture tetiv.

Diagnoza se začne z beleženjem bolnikovih pritožb, jemanjem anamneze in pregledom z določitvijo aktivnega obsega gibanja (goniometrija) in pregledom tetivnih refleksov.

Opravijo se splošni in biokemični krvni testi, revmatoidni faktor, C-reaktivni protein, raven mišičnih encimov (kreatin fosfokinaza itd.).

Izvajajo se instrumentalne diagnostike: rentgenski posnetki ali CT pregledi sklepov, ultrazvok tetiv in mišic, igelna elektromiografija.

Naloga diferencialne diagnoze je izključiti mišično kontrakturo in spastičnost, prirojeno sklepno kontrakturo (artrogripozo) in pri starejših bolnikih sklepne kontrakture pri različnih vrstah demence.

Zdravljenje kontrakture tetiv.

Zdravljenje tendogenih kontraktur je lahko konzervativno in kirurško: vse je odvisno od njihove resnosti in trajanja.

Kadar sta prisotna bolečina in vnetje, so glavna zdravila nesteroidna protivnetna zdravila: ibuprofen, naproksen ( nalgesin ) in druga.

V večini primerov imajo injekcije hidrokortizona v bližino ali v tetivno ovojnico pozitiven učinek. Pri sladkornih bolnikih pa so injekcije steroidov običajno manj učinkovite.

V območje kontrakture se lahko predpišejo injekcije kolalizina (klostridiopeptidaza A, Xiaflex), ki vsebuje encim kolagenazo, ter lidaze ali longidaze - z encimom hialuronidazo, ki razgrajuje glikozaminoglikane. Ta zdravila se ne uporabljajo v nosečnosti in pri raku; neželeni učinki so lahko splošna šibkost, glavobol in omotica, mrzlica in vročina, bolečina in rdečina kože na mestu injiciranja (ki se daje na isto mesto - enkrat mesečno). Obstaja tudi tveganje za avtoimunsko reakcijo na te encime.

V začetnih fazah Dupuytrenove kontrakture ali Ledderhosenove kontrakture se lahko gel Contratubex nanese zunanje, izvajati je treba tudi masažo in raztezne vaje, ki lahko upočasnijo njeno napredovanje; v kasnejših fazah se lahko uporabijo injekcije zgoraj omenjenih zdravil.

Opornica z ortozo se uporablja za sprostitev tetive in njeno fiksacijo v raztegnjenem položaju.

Pri kontrakturah tetiv prstov roke, ki jih povzroči nastanek brazgotine, se uporablja postopno raztezanje tetivnih tkiv z zunanjo fiksacijo s kompresijsko-distrakcijskimi napravami (podobnimi Elizarovemu aparatu). Po njihovi odstranitvi se predpisuje fizikalna terapija in fizioterapevtsko zdravljenje: elektroforeza ali ultrafonoforeza s hidrokortizonom, pulzna magnetna terapija itd.

Za ponovno vzpostavitev polnega obsega gibanja je potrebno kirurško zdravljenje – če raztezanje tetive z vadbeno terapijo in fizioterapijo ne pomaga preprečiti poslabšanja kontrakture. Med operacijo, imenovano tenotomija, se odebeljena tetiva loči z rezom; lahko se tudi izreže brazgotina tetive. Za izboljšanje delovanja gležnja se uporabi prenos tetive ali artrodeza.

Najpogostejši kirurški posegi za kontrakture pri otrocih s cerebralno paralizo so tenotomija in presaditev ali podaljševanje tetive (kar je priporočljivo med 6. in 10. letom starosti).

Zdravljenje tendogenih kontraktur stopala zaradi kompartmentnega sindroma je odvisno od resnosti. V blagih primerih zadostuje opornica; v hujših primerih je zdravljenje kirurško: dekompresijska fasciotomija, podaljšanje mišično-tetivnih struktur ali tenotomija.

Ni dokazov, da bi zeliščno zdravljenje pomagalo odpraviti kontrakturo tetiv ali jo vsaj zmanjšati. Kljub temu se priporoča priprava obkladkov in drgnjenje prstov, dlani in stopal z alkoholnimi tinkturami iz semen navadnega gobca (Echinops ritro) z dodatkom hrenove korenine (naribane), vendar se takšna ljudska zdravila uporabljajo izključno pri vnetnih boleznih sklepov, pleksitisu, osteohondrozi in išiasu.

Preprečevanje

Preprečevanje tendogenih kontraktur zaradi pretrganja/raztrganja tetive ali opeklin je preprečevanje poškodb in opeklin. Mimogrede, če pride do poškodbe, je eden od načinov za preprečevanje kontraktur nošenje povoja (ortoze) več ur vsak dan ali celo med spanjem – da pasivno raztegnemo tetivo in jo ohranimo ohlapno. To velja tudi za opekline.

Napoved

Po mnenju strokovnjakov je večino kontraktur mogoče odpraviti, če jih odkrijemo, preden je sklep popolnoma imobiliziran. Vendar pa je lahko prognoza slaba, če se ne zdravi, saj lahko takšne kontrakture povzročijo deformacije stopal ali rok, paralizo in senzorično nevropatijo.