Kronična anevrizma

Kronična anevrizma je dolgotrajna in dinamično razvijajoča se lokalizirana izboklina stanjšanega tkivnega območja srčne ali žilne stene. Praviloma je za patologijo značilna intenzivna simptomatologija kardiovaskularne insuficience, včasih pa se razvijejo trombembolični sindrom, kapi, gangrena okončin, srčni infarkti in drugi zapleti, med katerimi je najnevarnejša ruptura kronične anevrizme. Bolezni ni mogoče zdraviti s konzervativnimi metodami, zato se zdravniki ob pojavu simptomov srčnega popuščanja ali drugih zapletov vprašajo o kirurškem posegu. Na splošno prognoza patologije ni optimistična. [ 1 ]

Epidemiologija

Kronična anevrizma se oblikuje več kot dva meseca po izpostavljenosti sprožilnemu dejavniku, kot sta travma ali miokardni infarkt. Pogosto se težava odkrije po naključju, med ultrazvočnim ali rentgenskim pregledom. Če se odkrije patologija, se lahko predpišejo nujni ukrepi zdravljenja, saj lahko zapletena izboklina ogroža bolnikovo življenje.

Pri moških se kronične anevrizme pojavljajo približno 6-krat pogosteje kot pri ženskah. Pri bolnikih, mlajših od 40 let, se patologija pojavlja v 13 % primerov. Prirojene srčne anevrizme, ki nastanejo iz ventrikularnih divertikul, in posttravmatske kronične anevrizme so redke.

Aortne anevrizme se pojavljajo v naslednjih lokalizacijah:

• 37 % primerov vključuje trebušni segment;
• V 23 % primerov je prizadeta ascendentna veja;
• 19 % primerov vključuje aortni lok;
• 19 % jih vključuje prsni segment.

Torakalne anevrizme so v mnogih primerih kombinirane z drugimi malformacijami, kot sta aortna insuficienca ali koarktacija.

Vzroki kronična anevrizma

Kronična anevrizma je povečanje (izboklina) stene arterijske ali venske žile ali srca zaradi njenega stanjšanja ali prekomernega raztezanja. Zaradi patoloških procesov se oblikuje anevrizmalna burza, ki pritiska na bližnje strukture. Anevrizme so lahko prirojene, čeprav pri novorojenčkih ta patologija pogosto ostane neopažena in jo odkrijemo šele mnogo let pozneje. Pridobljene kronične anevrizme se razvijejo kot posledica drugih stanj in bolezni, ki povzročajo stanjšanje žilne ali srčne stene. To so lahko okužba, hipertenzija, aterosklerotični procesi, travma itd.

Kronična anevrizma se lahko leta ne pojavlja, bolnik se pogosto ne zaveda obstoja težave. Medtem se patološka širitev poveča, stanje se poslabša in tveganje za zaplete se poveča.

V veliki večini primerov je vzrok za nastanek kronične srčne anevrizme transmuralni miokardni infarkt, ki dobesedno uniči strukturo mišičnih vlaken. Razvoj zapletov spodbuja neupoštevanje pravil postinfarktnega obdobja (strogo počitek v postelji, pomanjkanje vadbe), zvišan krvni tlak, tahikardija, naraščajoča angina pektoris. Drugi najverjetnejši vzroki vključujejo travme in infekcijske procese (sifilis itd.).

Pojav prirojenih aortnih anevrizem je povezan predvsem z dednimi boleznimi, kot so Marfanov, Erdheimov ali Ehlers-Danlosov sindrom, fibrozna displazija, pomanjkanje elastina itd. Pojav prirojenih aortnih anevrizem je lahko postinflamatorni (zaradi mikoz, sifilisa, pooperativnih infekcijskih zapletov itd.). Pridobljena kronična aortna anevrizma je lahko postinflamatorna (zaradi mikoz, sifilisa, pooperativnih infekcijskih zapletov), degenerativna (aterosklerotična, pooperativna), travmatska (zaradi mehanske poškodbe žile). V redkih primerih govorimo o idiopatskem izvoru kronične anevrizme: takšna bolezen nastane kot posledica medionekroze aorte.

Dejavniki tveganja

Nevarni dejavniki, ki izzovejo razvoj kroničnih anevrizem, so:

• Aterosklerotični procesi;
• Starostne spremembe;
• Kajenje in druge slabe navade, odvisnost od drog;
• Dedna nagnjenost;
• Nalezljive in vnetne bolezni, najpogosteje tuberkuloza, sifilis;
• Redna težka telesna aktivnost;
• Poškodbe prsnega koša, trebuha, poškodbe glave (zlasti prometne nesreče).

Kronična srčna anevrizma v veliki večini primerov nastane kot posledica obsežnega transmuralnega infarkta srčne mišice. Dodatni dejavniki vključujejo:

• Neupoštevanje počitka v postelji v obdobju po infarktu;
• Arterijska hipertenzija;
• Aritmije in dolgotrajne palpitacije;
• Ponavljajoči se srčni napadi;
• Naraščajoče srčno popuščanje.

Pogost vzrok za nastanek kronične anevrizme je postinfarktna kardioskleroza, pri kateri pod vplivom tlaka krvnega pretoka pride do razširitve srčne stene na območju nastale brazgotine vezivnega tkiva.

Patogeneza

Poleg neposredne okvare žilne stene so pri nastanku kroničnih anevrizem vključeni tudi mehanični in hemodinamski dejavniki. Patološke izbokline se tako pojavljajo predvsem na območjih funkcionalne obremenitve, povečane obremenitve in visoke hitrosti pretoka krvi, izpostavljenosti nihanju pulza. Kronična travma in visoka aktivnost proteolitičnih encimov vodijo do destruktivnih sprememb elastičnega ogrodja in nespecifične degeneracije žilne stene.

Nastala izboklina postopoma povečuje svoj volumen, saj napetost stene v njej narašča v skladu s širjenjem notranjega premera. Pretok krvi v lumnu anevrizme se upočasni in pride do turbulence. Manj kot polovica krvi, ki napolni anevrizmalno vrečko, vstopi v distalni arterijski tok. To je posledica omejenih turbulentnih mehanizmov in prisotnosti multifokalnih trombov v vrečki. Posledično se pretok krvi poslabša in obstaja tveganje za tromoembolijo distalnih arterijskih vej.

Pri kroničnih anevrizmah srca se oblikuje tudi vlaknata bursa, ki vključuje tri plasti: endokardialno, intramuralno in epikardialno. V endokardialni plasti so opazne vlaknaste in hialinizirane zaraščanja. Stena prizadetega dela se tanjša, možen je nastanek stenskih trombov, ki se fragmentirajo in znatno povečajo tveganje za trombembolične zaplete.

Simptomi kronična anevrizma

Kronična srčna anevrizma se pogosteje oblikuje v postinfarktnem obdobju: bolniki začnejo opažati nelagodje za prsnico, srce se zdi, kot da "zamrzne", redno jih motijo "valovi vročine". Pojavi se huda šibkost, zasoplost, včasih - omotica. Jasno se kaže paradoksalno utripanje v prsih, obstaja "simptom glave", ki je sestavljen iz nehkrati srčnega in apikalnega tremorja v predkardialnem območju.

Kronično anevrizmo levega prekata spremlja odlaganje do 30 % udarnega volumna krvi v razširjeni votlini. V začetni fazi se srčna insuficienca kompenzira s palpitacijami. Postopoma se stene prekatov razširijo, vse srčne dimenzije se povečajo. Nekoliko kasneje se pojavijo zapleti, čeprav so rupture pri kroničnih srčnih anevrizmah relativno redke.

Kronično aortno disekirajočo anevrizmo spremljajo simptomi, ki so skladni z lokalizacijo patološke dilatacije. Številne takšne patologije sprva potekajo latentno ali imajo skromno klinično sliko, vendar se z razvojem disekcije stanje močno poslabša, opazimo simptome, značilne za napad angine pektoris. Vodilni prvi znaki so akutna bolečina, povezana s poškodbo in raztezanjem aortne stene in/ali stiskanjem drugih organov. Pri prizadetosti trebušnega segmenta se lahko pojavijo prebavne motnje, včasih pa je otipljiva povečana pulzacija v trebušni votlini. Pri prizadetosti prsnega segmenta so značilne bolečine v srcu ali prsih, glavobol, otekanje obraza in zgornje polovice telesa. Pri aortnem loku opazimo stiskanje požiralnika, hripavost glasu in suh kašelj.

Kronična postinfarktna anevrizma nastane zaradi dolgotrajne akutne anevrizme. Splošno stanje bolnika je nezadovoljivo, v atriju je zastoj krvi, pljučni in arterijski tlak se poveča, trpi mali krog krvnega obtoka. Značilna je topa srčna bolečina, ki se stopnjuje med telesno aktivnostjo in je ne odpravijo analgetiki in nitroglicerin. Lokalizacija bolečine: za prsnico, s širjenjem na sprednjo površino prsnega koša. Koža je bledo sivkasta, prisoten je kašelj, hrupno dihanje.

Kronična srčna anevrizma s trombom v steni se kaže z naraščajočo šibkostjo, povečanim potenjem, pogostimi palpitacijami, subfebrilnostjo. V krvi sta prisotna nevtrofilna levkocitoza in pospešena sedimentacija. Tromboza je nevarna zaradi verjetnega razvoja embolije v notranje organe (pljuča, vranica, ledvice, možganske strukture itd.).

Faze

Nastanek arterijske anevrizme poteka v fazah:

• V mišični plasti je napaka;
• Notranja elastična membrana je poškodovana;
• Začne proces intimalne hiperplazije;
• Kolagena vlakna arterijske žile so poškodovana;
• Poveča togost žilne stene, ta se stanjša.

Obrazci

Kronične srčne anevrizme so različnih vrst:

• Mišična;
• Vlaknasta;
• Mišično-fibrotična.

Najpogosteje so srčne anevrizme posamezne, včasih pa so prisotne 2 ali več dilatacij.

Patologija je lahko resnična (vključuje vse tri plasti), lažna (nastane zaradi rupture miokardne stene in je omejena s perikardialnimi zlitki) in funkcionalna (nastane iz območja živega mišičnega tkiva z nizko kontraktilnostjo in izboklino v ventrikularni sistoli).

Kronične anevrizme so lahko glede na konfiguracijo in obseg lezije difuzne (sploščene), vrečkaste ali gobaste oblike. Poškodba srca se lahko pojavi kot "anevrizma znotraj anevrizme": gre za več razširitev, ki so zaprte druga v drugi. Tveganje za rupturo takšne patologije je še posebej veliko.

Kronične aortne anevrizme so glede na lokalizacijo razdeljene na:

• Anevrizme ascendentne, descendentne, trebušne aorte;
• Anevrizma Valsalvinega sinusa, aortni lok;
• Kombinirana anevrizma (torakoabdominalna).

Ločena sorta je disecirajoča kronična anevrizma, pri kateri kri vstopi med plasti arterijske stene skozi poškodbo notranje ovojnice in postopoma disecira posodo.

Razvrstitev možganskih anevrizem glede na velikost patološke povečave:

• Miliarna anevrizma (manj kot 3 mm);
• Navadna (4 do 15 mm);
• Velika (16 do 25 mm);
• Velikan (večji od 25 mm).

Zapleti in posledice

Kronična aortna anevrizma se lahko zaplete z rupturo patološke dilatacije s posledičnim razvojem obsežne krvavitve, kolapsa, šoka, akutnega srčnega infarkta. Ruptura je usmerjena v sistem superiorne votle vene, votline perikarda ali plevre, požiralnika, trebušne votline. Posledica je pojav sindroma superiorne votle vene, srčne tamponade, hude notranje krvavitve, hemotoraksa ali hemoperikarda.

Z ločitvijo tromba od anevrizmalne stene se razvije akutna okluzija perifernih žil. Pacientove noge postanejo modre in postanejo močno boleče. Če so ledvične arterije trombozirane, se krvni tlak močno zviša, pojavijo se znaki odpovedi ledvic. Poškodba možganskih arterij se kaže s klinično sliko kapi.

Kronična srčna anevrizma se lahko zaplete s fibrinoznim perikarditisom in razvojem adhezij. Če se pojavi trombembolija, se opazi akutna periferna žilna okluzija: prizadeti so brahialni deblo, možganske in ledvične arterije, pljučne in črevesne žile. Obstaja možnost zapletov, kot so gangrena noge, možganske kapi, ledvični infarkti, ponavljajoči se miokardni infarkti, pljučna embolija.

Ruptura kronične srčne anevrizme je relativno redka: takšen zaplet je pogostejši pri akutnih anevrizmah.

Diagnostika kronična anevrizma

Po zbiranju pritožb in anamnestičnih podatkov ter temeljitem pregledu lahko zdravnik domneva, da ima bolnik kronično anevrizmo. Vendar pa je za potrditev diagnoze treba opraviti popolno laboratorijsko in instrumentalno diagnostiko.

Preiskave vključujejo določanje ravni kreatinina v krvi z izračunom očistka kreatinina in kreatininskega faktorja preobremenitve (CKF), celotnega hemoglobina, hematokrita ter števila trombocitov in rdečih krvničk. Nizko število celotnega hemoglobina, trombocitov in rdečih krvničk kaže na povečano tveganje za hemoragijo, povišano število trombocitov pa je povezano s tveganjem za trombozo. Poleg tega je priporočljivo oceniti količino elektrolitov v krvi (kalij, natrij, magnezij), popraviti vrednosti in nato ponoviti preiskavo.

Instrumentalna diagnoza kronične srčne anevrizme vključuje predvsem EKG: beležijo se manifestacije miokardnega infarkta. Med ehokardiografijo se vizualizira anevrizma, oceni se njena velikost, oblika in zazna prisotnost krvnih strdkov. Stresna ehokardiografija in PET omogočata oceno sposobnosti preživetja srčne mišice.

Rentgensko slikanje prsnega koša pomaga odkriti zastoje v malem krogu krvnega obtoka, znake kardiomegalije. Poleg tega je mogoče uporabiti rentgensko kontrastno ventrikulografijo, slikanje z magnetno resonanco in multispiralno računalniško tomografijo. Po potrebi so predpisane sondiranje srčne votline, koronarografija in elektrofiziološka preiskava.

Kronična možganska žilna anevrizma se diagnosticira z:

• Angiografija - rentgensko slikanje krvnih žil z uporabo kontrastnega sredstva;
• Računalniška tomografija in/ali slikanje z magnetno resonanco.

Za diagnosticiranje patologij aorte se najpogosteje uporabljata ultrazvok in ehokardiografija, s katerimi odkrijemo tudi majhne morfološke in funkcionalne motnje glavne arterije in srca.

Diferencialna diagnoza

Kronična srčna anevrizma se razlikuje od teh patologij:

• Perikardialna celomična cista (tankostenski tekoči element, povezan s perikardijem);
• Mitralna srčna napaka (stenoza ali nezadostno delovanje mitralne zaklopke);
• Mediastinalni tumorski proces (tumorji, lokalizirani v mediastinalnem delu prsnega koša).

Kronično aortno anevrizmo odlikujejo:

• Od napada angine pektoris, miokardnega infarkta (opraviti EKG, ehokardiogram, krvne preiskave);
• Zaradi srčne napake (naredite EKG, ehokardiogram);
• Od napadov mišično-skeletnih bolečin (predpisati elektrokardiografijo, ultrazvok trebušne aorte, posvetovanje s kardiologom);
• Za perikarditis (EKG, ehokardiogram);
• Za pankreatitis, žolčne kolike (ultrazvok trebuha, krvne preiskave);
• Za pljučno embolijo (EKG, ehokardiogram, krvne preiskave).

Zdravljenje kronična anevrizma

Do danes strokovnjaki močno priporočajo kirurško zdravljenje kroničnih anevrizem. Ta pristop omogoča optimizacijo prognoze in preprečevanje razvoja zapletov bolezni.

Hkrati se terapevtska taktika določi po izvedbi celotnega diagnostičnega kompleksa, ugotavljanju velikosti patološke dilatacije in prisotnosti zapletov (insuficience zaklopk, disekcija, stiskanje bližnjih organov itd.). Možno konzervativno zdravljenje lahko vključuje nadzor krvnega tlaka, zniževanje ravni holesterola v krvi in spremljanje dinamike s strani žilnih kirurgov. Priporočljivo je izvajati diagnostične kontrolne preiskave (CT, ultrazvok) vsakih 6 mesecev.

Če se patološka dilatacija hitro poveča in obstaja nevarnost rupture, bo zdravnik močno priporočil kirurško zdravljenje, katerega bistvo je odstranitev problematičnega segmenta arterije in namestitev sintetičnega vsadka. Možen je tradicionalni ali endovaskularni poseg. Pravica do izbire kirurške metode ostane pri zdravniku, po oceni vseh diagnostičnih rezultatov.

Kirurško zdravljenje

Glede srčnih anevrizem je v tej situaciji močno priporočljiva uporaba kirurškega posega. Trenutno ni enotnega pristopa k najučinkovitejši vrsti operacije za ventrikularno patologijo. V predoperativni fazi kirurg izračuna dovoljeno območje odklopa razširjenega območja. Med predoperativnim modeliranjem prizadetega ventrikla se ocenjeno območje odklopa določi na podlagi rezultatov ehokardiografije. Med možnimi kirurškimi metodami, ki se uporabljajo, so:

• Paliativna kirurgija (plastika Carpentierjevega podpornega obroča mitralne zaklopke).
• Radikalne operacije (resekcija anevrizme, septoplastika za anevrizmo interventrikularnega septuma, resekcija z rekonstrukcijo po Jaten-Dohrju za veliko anevrizmo, šivanje rupture poškodovane ventrikularne stene, koronarni bypass).

Med najverjetnejšimi pooperativnimi zapleti so:

• Aritmije;
• Sindrom nizkega izmeta;
• Okvara dihalne funkcije;
• Krvavitev;
• Akutne motnje krvnega obtoka v možganih, akutna žilna insuficienca.

Intervencija se lahko odloži pri asimptomatskih kroničnih anevrizmah, visokem anesteziološkem tveganju, nezmožnosti obnovitve funkcionalne sposobnosti srčne mišice po resekciji in pri naraščajoči mitralni insuficienci.

Kirurško zdravljenje kroničnih aortnih anevrizem je mogoče predstaviti:

• Anevrizmektomija z bifemoralno aortoprotezo;
• Z aorto-femoralnim bypassom;
• Bifurkacijski aorto-femoralni bypass.

Če gre za odkrito, a potencialno ne nevarno kronično anevrizmo perifernih arterij ali aorte, se bolniku ponudi načrtovana operacija ali pa se vzpostavi dinamično spremljanje problematične žile. Možganske anevrizme so običajno neposredna indikacija za nujno operacijo.

Preprečevanje

Zdravniki ponujajo nekaj nasvetov, ki v mnogih primerih lahko pomagajo preprečiti nastanek kronične anevrizme:

• Treba je spremljati odčitke krvnega tlaka;
• Če vam je zdravnik predpisal hipotenzivna zdravila, jih ne smete zanemarjati;
• Nujno je, da prenehate kaditi, iz svojega življenja izločite alkohol in droge;
• Treba je upoštevati zdravo prehrano, se izogibati mastnemu mesu, masti, prekajenim izdelkom in velikim količinam soli;
• Pomembno je spremljati raven holesterola in sladkorja v krvi;
• Ohraniti je treba telesno aktivnost, izogibati pa se je treba tako hipodinamiji kot prekomerni preobremenitvi telesa;
• Treba se je na vse možne načine izogibati stresnim situacijam, razvijati odpornost na stres.

Poleg tega, če se pojavijo sumljivi simptomi patologije, ne poskušajte samozdraviti z ljudskimi zdravili ali zdravili brez recepta. Pomembno je, da pravočasno obiščete zdravnike, opravite popolno diagnozo in, če je indicirano, izvedete zdravljenje, ki ga predpiše zdravnik specialist.

Napoved

Kronična anevrizma lahko skoraj v vsakem trenutku povzroči nenadno smrt bolnika. Patologija je nevarna tudi zato, ker pogosto poteka brez izrazitih kliničnih simptomov, dokler se ne razvijejo zapleti. Bolniki se le včasih pritožujejo nad bolečino in občutkom teže na območju patološke žilne ekspanzije. Najpogosteje pa za težavo izvedo po naključju, med rutinskim ali osnovnim rentgenskim ali ultrazvočnim pregledom.

Možne so različne lokacije kronične patologije - od možganskih arterij in perifernih žil do aorte in srca. Vendar pa je ne glede na lokalizacijo nevarnost za zdravje in življenje bolnika približno enaka.

Kronična anevrizma je smrtno nevarna bolezen. Njena pravočasna diagnoza je priložnost za odpravo težave in možnost normalnega življenja brez neželenih učinkov in ponovitev.