Kronična anevrizma

Kronična anevrizma je dolgotrajna in dinamično razvijajoča se lokalizirana protruzija tanjšanega tkiva srčne ali žilne stene. Za patologijo so praviloma značilni intenzivni simptomi srčno-žilne insuficience, včasih se razvije trombembolični sindrom, kapi, gangrena okončin, srčni infarkt in drugi zapleti, med katerimi je najnevarnejši razpad kronične anevrizme. Bolezen ni primerna za zdravljenje s konzervativnimi metodami, zato, ko se pojavijo simptomi srčnega popuščanja ali drugih zapletov, zdravniki postavijo vprašanje operacije. Na splošno napoved patologije ni optimistična.[1]

Epidemiologija

Kronična anevrizma nastane več kot dva meseca po izpostavljenosti sprožilnemu dejavniku, kot je travma ali miokardni infarkt. Pogosto se težava odkrije po naključju, med ultrazvočnim ali rentgenskim pregledom. Če se odkrije patologija, se lahko predpišejo nujni ukrepi zdravljenja, saj lahko zapletena izboklina ogrozi bolnikovo življenje.

Pri moških se kronične anevrizme pojavljajo približno 6-krat pogosteje kot pri ženskah. Pri bolnikih, mlajših od 40 let, se patologija odkrije v 13% primerov. Redke so prirojene srčne anevrizme, ki nastanejo iz ventrikularnih divertikul, pa tudi posttravmatske kronične anevrizme.

Anevrizme aorte so na voljo v naslednjih lokalizacijah:

• 37% primerov vključuje trebušni segment;
• v 23% primerov je prizadeta naraščajoča veja;
• 19 % primerov vključuje aortni lok;
• 19 % vključuje torakalni segment.

Torakalne anevrizme so v mnogih primerih povezane z drugimi malformacijami, kot sta aortna insuficienca ali koarktacija.

Vzroki Kronična anevrizma

Kronična anevrizma je povečanje (izbočenje) stene arterijske ali venske žile ali srca zaradi njene stanjšanosti ali prevelikega raztezanja. Zaradi patoloških procesov se oblikuje anevrizmalna burza, ki pritiska na bližnje strukture. Anevrizme so lahko prirojene, čeprav pri novorojenčkih ta patologija pogosto ostane neopažena in se odkrije mnogo let kasneje. Pridobljene kronične anevrizme se razvijejo kot posledica drugih stanj in bolezni, ki povzročajo stanjšanje žilnih ali srčnih sten. To je lahko okužba, hipertenzija, aterosklerotični procesi, travma itd.

Kronična anevrizma morda ne bo motila več let, bolnik se pogosto ne zaveda obstoja težave. Medtem se patološka širitev povečuje, stanje se slabša in tveganje za zaplete narašča.

V veliki večini primerov je vzrok za nastanek srčne kronične anevrizme transmuralni miokardni infarkt, ki dobesedno uniči strukturo mišičnih vlaken. Razvoju zapletov prispeva neupoštevanje pravil poinfarktnega obdobja (strog počitek v postelji, pomanjkanje gibanja), zvišan krvni tlak, tahikardija, naraščajoča angina pektoris. Drugi najverjetnejši vzroki so travma, nalezljivi procesi (sifilis itd.).

Pojav prirojenih anevrizm aorte je povezan predvsem z dednimi boleznimi, kot so Marfanov, Erdheimov ali Ehlers-Danlosov sindrom, fibrozna displazija, pomanjkanje elastina itd. Pojav prirojenih anevrizm aorte je lahko postinflamatorni (zaradi mikoz, sifilisa, sifilis, pooperativni infekcijski zapleti itd.). Pridobljena kronična anevrizma aorte je lahko povnetna (zaradi mikoz, sifilisa, pooperativnih infekcijskih zapletov), ​​degenerativna (aterosklerotična, pooperativna), travmatična (zaradi mehanske poškodbe posode). V redkih primerih govorimo o idiopatskem izvoru kronične anevrizme: taka bolezen se pojavi kot posledica medionekroze aorte.

Dejavniki tveganja

Nevarni dejavniki, ki izzovejo razvoj kronične anevrizme, so:

• aterosklerotični procesi;
• spremembe, povezane s starostjo;
• kajenje in druge slabe navade, zasvojenost z drogami;
• dedna nagnjenost;
• nalezljive in vnetne bolezni, najpogosteje tuberkuloza, sifilis;
• redna težka telesna aktivnost;
• poškodbe prsnega koša, trebuha, glave (zlasti prometne nesreče).

Kronična srčna anevrizma v veliki večini primerov nastane kot posledica obsežnega transmuralnega infarkta srčne mišice. Dodatni dejavniki vključujejo:

• Neupoštevanje počitka v postelji v obdobju po infarktu;
• arterijska hipertenzija ;
• aritmije in dolgotrajne palpitacije;
• ponavljajoče se srčne napade ;
• naraščajoče srčno popuščanje.

Najpogostejši vzrok za nastanek kronične anevrizme je postinfarktna kardioskleroza, pri kateri pod vplivom tlaka krvnega pretoka pride do širjenja srčne stene v območju nastale brazgotine vezivnega tkiva.

Patogeneza

Poleg neposredne okvare žilne stene so pri nastanku kronične anevrizme vpleteni mehanični in hemodinamski dejavniki. Tako se patološke izbokline pojavljajo predvsem na območjih funkcionalne obremenitve, povečane obremenitve in visoke hitrosti krvnega pretoka, izpostavljenosti nihanju pulza. Kronična travma, visoka aktivnost proteolitičnih encimov vodijo do destruktivnih sprememb v elastičnem ogrodju in nespecifične degeneracije v žilni steni.

Nastala izboklina postopoma povečuje prostornino, saj napetost stene v njej raste v skladu s širitvijo notranjega premera. Pretok krvi v lumnu anevrizme se upočasni in pojavi se turbulenca. Manj kot polovica krvi, ki polni vrečko anevrizme, vstopi v distalni arterijski tok. To je posledica omejenih turbulentnih mehanizmov in prisotnosti multifokalnih trombov v vrečki. Nato se krvni pretok poslabša in obstaja nevarnost tromoembolije distalnih arterijskih vej.

Pri srčnih kroničnih anevrizmah se oblikuje tudi fibrozna burza, ki vključuje tri plasti: endokardialno, intramuralno in epikardialno. V endokardnem sloju opazimo fibrozne in hialinizirane rasti. Stena prizadetega dela se tanjša, možen je nastanek stenskih trombov, ki se razdrobijo in bistveno povečajo tveganje za trombembolične zaplete.

Simptomi Kronična anevrizma

Kronična srčna anevrizma se pogosteje oblikuje v obdobju po infarktu: bolniki začnejo čutiti nelagodje za prsnico, zdi se, da srce "zamrzne", redno jih motijo ​​"izlivi". Obstaja huda šibkost, težko dihanje, včasih - omotica. Jasno se kaže paradoksalna pulzacija v prsnem košu, obstaja "simptom glave", ki je sestavljen iz ne-hkratnega srčnega in apikalnega tresenja v prekardialni coni.

Kronično anevrizmo levega prekata spremlja odlaganje do 30% udarnega volumna krvi v razširjeni votlini. V začetni fazi se pomanjkanje srčne aktivnosti kompenzira s palpitacijami. Postopoma se stene prekatov razširijo, vse srčne dimenzije se povečajo. Nekoliko kasneje se zapleti pokažejo, čeprav so razpoke pri kroničnih srčnih anevrizmah relativno redke.

Kronično disekcijsko anevrizmo aorte spremljajo simptomi v skladu z lokalizacijo patološke dilatacije. Mnoge takšne patologije sprva potekajo latentno ali imajo skromno klinično sliko, vendar se z razvojem disekcije stanje močno poslabša, opazimo simptome, značilne za napad angine. Vodilni prvi znaki so akutna bolečina, povezana s poškodbo in raztezanjem stene aorte in/ali stiskanjem drugih organov. Pri prizadetosti trebušnega segmenta se lahko pojavijo prebavne motnje, včasih pa je opazno povečano pulziranje v trebušni votlini. Pri prizadetosti torakalnega segmenta so značilne bolečine v srcu ali prsih, glavobol, otekanje obraza in zgornje polovice telesa. Pri anevrizmi aortnega loka opazimo stiskanje ezofagealne cevi, hripavost glasu, suh kašelj.

Kronična postinfarktna anevrizma nastane zaradi dolgotrajne akutne anevrizme. Splošno stanje bolnika je nezadovoljivo, v atriju je zastoj krvi, povečan pljučni in arterijski tlak, prizadet je mali krog krvnega obtoka. Značilna je topa srčna bolečina, ki se okrepi med telesno aktivnostjo in je ne odpravijo analgetiki in nitroglicerin. Lokalizacija bolečine: za prsnico, s širjenjem na sprednjo površino prsnega koša. Koža je bledo sivkasta, pojavi se kašelj, hrupno dihanje.

Kronična srčna anevrizma s stenskim trombom se kaže v naraščajoči šibkosti, povečanem znojenju, pogostih palpitacijah, subfebrilnosti. V krvi se pojavi nevtrofilna levkocitoza in pospešena sedimentacija. Tromboza je nevarna zaradi verjetnega razvoja embolije notranjih organov (pljuča, vranica, ledvice, možganske strukture itd.).

Faze

Nastanek arterijske anevrizme poteka v fazah:

• obstaja napaka v mišični plasti;
• notranja elastična membrana je poškodovana;
• začne proces hiperplazije intime;
• kolagenska vlakna arterijske posode so poškodovana;
• poveča togost žilne stene, jo tanjša.

Obrazci

Kronične srčne anevrizme so razdeljene na več vrst:

• mišičast;
• vlaknat;
• mišično-fibrotični.

Najpogosteje so srčne anevrizme enojne, včasih pa pride do 2 ali več dilatacij.

Patologija je lahko resnična (vključuje vse tri plasti), lažna (nastane zaradi rupture stene miokarda in omejena s fuzijami perikarda) in funkcionalna (tvori jo območje mišičnega tkiva, ki je sposobno preživeti, z nizko kontraktilnostjo in izbočenostjo v sistoli prekatov).

Kronične anevrizme so lahko difuzne (sploščene), vrečaste ali gobaste oblike glede na konfiguracijo in obseg lezije. Poškodba srca se lahko pojavi kot "anevrizma znotraj anevrizme": obstaja več dilatacij, ki so zaprte ena v drugo. Tveganje za zlom takšne patologije je še posebej veliko.

Kronične anevrizme aorte so razdeljene glede na lokalizacijo:

• anevrizme naraščajoče, padajoče, trebušne aorte;
• anevrizma Valsalvinega sinusa, aortni lok;
• kombinirana anevrizma (torakoabdominalna).

Ločena sorta je disekcijska kronična anevrizma, pri kateri kri vstopi med plasti arterijske stene skozi poškodbo notranjega ovoja in postopoma disecira posodo.

Razvrstitev možganskih anevrizem glede na velikost patološkega povečanja:

• Miliarna anevrizma (manj kot 3 mm);
• navaden (4 do 15 mm);
• velika (16 do 25 mm);
• Velikan (velikost večja od 25 mm).

Zapleti in posledice

Kronična anevrizma aorte je lahko zapletena zaradi rupture patološke dilatacije s kasnejšim razvojem masivne krvavitve, kolapsa, šoka, akutnega srčnega infarkta. Raztrganje je usmerjeno v sistem zgornje votle vene, votline osrčnika ali plevre, ezofagealno cev, trebušno votlino. Posledica je pojav sindroma zgornje vene cave, , tamponade srca , hude notranje krvavitve, hemotoraksa ali hemoperikardija .

Z ločitvijo tromba od stene anevrizme se razvije akutna okluzija perifernih žil. Pacientove noge postanejo modre, postanejo močno boleče. Če so ledvične arterije trombozirane, se krvni tlak močno poveča, opazimo znake odpovedi ledvic. Poškodba možganskih arterij se kaže s klinično sliko možganske kapi .

Kronična anevrizma srca je lahko zapletena zaradi fibrinoznega perikarditisa , razvoja adhezij. Če nastane trombembolija, opazimo akutno periferno vaskularno okluzijo: prizadeti so brahialni trup, možganske in ledvične arterije, pljučne in črevesne žile. Obstaja možnost zapletov, kot so gangrena noge , možganska kap, ledvični infarkt, ponavljajoči se miokardni infarkt, pljučna embolija .

Ruptura srčne kronične anevrizme je razmeroma redka: takšen zaplet je pogostejši pri akutnih anevrizmah.

Diagnostika Kronična anevrizma

Po zbiranju pritožb in anamnestičnih podatkov ter temeljitem pregledu lahko zdravnik domneva, da ima bolnik kronično anevrizmo. Za potrditev diagnoze pa je treba opraviti popolno laboratorijsko in instrumentalno diagnozo.

Testi vključujejo določanje ravni kreatinina v krvi z izračunom očistka kreatinina in CKF, celotnega hemoglobina, hematokrita ter števila trombocitov in rdečih krvničk. Nizek skupni hemoglobin, število trombocitov in rdečih krvničk kažejo na povečano tveganje za hemoragijo, povišano število trombocitov pa je povezano s tveganjem za trombozo. Poleg tega je priporočljivo oceniti količino elektrolitov v krvi (kalij, natrij, magnezij), popraviti vrednosti in nadalje ponoviti študijo.

Instrumentalna diagnoza kronične srčne anevrizme vključuje predvsem EKG : zabeležijo se manifestacije miokardnega infarkta. Med EchoCG vizualizira votlino anevrizme, lahko oceni njeno velikost, obliko, zazna prisotnost krvnih strdkov. Stres EchoCG in PET omogočata oceno vitalnosti srčne mišice.

Rentgenska slika prsnega koša pomaga odkriti zastoje majhnega kroga krvnega obtoka, znake kardiomegalije. Poleg tega je mogoče uporabiti rentgensko kontrastno ventrikulografijo, slikanje z magnetno resonanco in multispiralno računalniško tomografijo. Če je indicirano, so predpisani sondiranje srčne votline, koronarografija, elektrofiziološka študija.

Kronična cerebralna vaskularna anevrizma se diagnosticira z:

• angiografija - rentgenski pregled krvnih žil z uporabo kontrastnega sredstva;
• računalniška tomografija in/ali slikanje z magnetno resonanco.

Za diagnosticiranje patologij aorte se najpogosteje uporablja ultrazvok in ehokardiografija za odkrivanje celo majhnih morfoloških in funkcionalnih motenj glavne arterije in srca.

Diferencialna diagnoza

Kronična srčna anevrizma se razlikuje po naslednjih patologijah:

• Perikardialna kolomična cista (tankostenski tekočinski element, povezan s osrčnikom);
• Mitralna srčna napaka (stenoza ali nezadostna funkcija mitralne zaklopke);
• mediastinalni tumorski proces (tumorji, lokalizirani v mediastinalnem delu prsnega koša).

Kronično anevrizmo aorte odlikujejo:

• od napada angine, miokardnega infarkta (izvedite EKG, ehokardiogram, krvne preiskave);
• zaradi srčne napake (naredite EKG, eho);
• od napadov mišično-skeletne bolečine (imenovati elektrokardiografijo, ultrazvok trebušne aorte, posvetovanje s kardiologom);
• za perikarditis (EKG, eho);
• za pankreatitis, žolčne kolike (ultrazvok trebuha, krvne preiskave);
• za pljučno embolijo (EKG, eho, krvni test).

Zdravljenje Kronična anevrizma

Do danes strokovnjaki močno priporočajo kirurško zdravljenje kroničnih anevrizem. Ta pristop vam omogoča, da optimizirate prognozo in preprečite razvoj zapletov bolezni.

Hkrati se terapevtska taktika določi po izvedbi celotnega diagnostičnega kompleksa, določitvi velikosti patološke dilatacije in prisotnosti zapletov (insuficienca ventila, disekcija, stiskanje bližnjih organov itd.). Možno konzervativno zdravljenje je lahko sestavljeno iz nadzora indeksov krvnega tlaka, znižanja ravni holesterola v krvi, spremljanja v dinamiki s strani žilnih kirurgov. Priporočljivo je izvajati diagnostične kontrolne študije (CT, ultrazvok) vsakih 6 mesecev.

Če se patološka dilatacija hitro povečuje, obstaja nevarnost rupture, bo zdravnik močno priporočil kirurško zdravljenje, katerega bistvo je odstranitev problematičnega segmenta arterije in namesto njega vgradnja sintetičnega vsadka. Možna je tradicionalna ali endovaskularna intervencija. Pravica do izbire kirurške metode ostane pri zdravniku po oceni vseh diagnostičnih rezultatov.

Kirurško zdravljenje

Kar zadeva srčne anevrizme, je v tej situaciji močno priporočljiva uporaba kirurškega posega. Trenutno ni enotnega pristopa najučinkovitejše vrste operacije za ventrikularno patologijo. V predoperativni fazi kirurg izračuna dovoljeno območje odklopa razširjenega območja. Med predoperativnim modeliranjem prizadetega ventrikla se na podlagi rezultatov ehokardiografije določi ocenjeno območje odklopa. Med možnimi uporabljenimi kirurškimi metodami so:

• Paliativna kirurgija (plastika podpornih obročev mitralne zaklopke Carpentier).
• Radikalne operacije (resekcija anevrizme, septoplastika anevrizme interventrikularnega septuma, resekcija z rekonstrukcijo po Jaten-Dohru pri veliki anevrizmi, šivanje rupture poškodovane stene prekata, koronarni obvod).

Med najverjetnejšimi pooperativnimi zapleti so:

• aritmije;
• sindrom nizkega iztisa;
• okvara dihalne funkcije;
• krvavitev;
• akutne motnje krvnega obtoka v možganih, akutna vaskularna insuficienca.

Poseg lahko odložimo pri asimptomatskih kroničnih anevrizmah, visokem anestetičnem tveganju, nezmožnosti obnovitve funkcionalne zmogljivosti srčne mišice po resekciji in pri naraščajoči mitralni insuficienci.

Kirurško zdravljenje kronične anevrizme aorte je lahko predstavljeno:

• anevrizmaktomija z bifemoralno aortoprotezo;
• z aorto-femoralnim obvodom;
• bifurkacijski aortofemoralni obvod.

Če gre za odkrito, a potencialno nenevarno kronično anevrizmo perifernih arterij ali aorte, se bolniku ponudi načrtovana operacija ali pa se vzpostavi dinamično spremljanje problematičnega ožilja. Cerebralne anevrizme so običajno neposredna indikacija za nujno operacijo.

Preprečevanje

Zdravniki ponujajo nekaj nasvetov, ki lahko v mnogih primerih pomagajo preprečiti nastanek kronične anevrizme:

• je treba spremljati odčitke krvnega tlaka;
• Če je zdravnik predpisal hipotenzivna zdravila, jih ne smete zanemariti;
• Nujno je, da prenehate kaditi, iz svojega življenja izločite alkohol in mamila;
• Treba se je držati zdrave prehrane, izogibati se mastnemu mesu, masti, prekajenim izdelkom in velikim količinam soli;
• Pomembno je spremljati raven holesterola in sladkorja v krvi;
• vzdrževati je treba telesno aktivnost in se izogibati tako hipodinamiji kot prekomerni preobremenitvi telesa;
• Na vse možne načine se je treba izogibati stresnim situacijam, razviti odpornost na stres.

Poleg tega, če sumljivih simptomov patologije ne poskušajte samozdraviti z ljudskimi zdravili ali zdravili brez recepta. Pomembno je, da pravočasno obiščete zdravnika, opravite popolno diagnozo in, če je indicirano, opravite zdravljenje, ki ga predpisuje zdravnik specialist.

Napoved

Kronična anevrizma lahko povzroči nenadno smrt bolnika skoraj v vsakem trenutku. Patologija je nevarna tudi v tem, da pogosto poteka brez izrazitih kliničnih simptomov do razvoja zapletov. Bolniki le včasih izrazijo pritožbe glede bolečine, občutka teže v območju patološkega širjenja žil. Najpogosteje pa za težavo izvejo po naključju, v procesu rutinskega ali ozadnega rentgenskega ali ultrazvočnega pregleda.

Možne so različne lokacije kronične patologije - od arterij možganov in perifernih žil do aorte in srca. Ne glede na lokalizacijo pa je nevarnost za bolnikovo zdravje in življenje približno enaka.

Kronična anevrizma je življenjsko nevarna bolezen. Njegova pravočasna diagnoza je priložnost za odpravo težave in možnost za normalno življenje brez stranskih učinkov in ponovitev.