Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu

Srčna anevrizma je lokalizirana izboklina oslabljenega področja srca. Najpogosteje se razvije pri akutnih anevrizmah pri miokardnem infarktu, redkeje pa zaradi travme, okužbe, prirojenih anomalij. Pri večini bolnikov se težava pojavi kot zaplet pretežno transmuralnega infarkta srčne mišice. O akutni anevrizmi govorimo, če se je patologija razvila v prvih 14 dneh po miokardnem infarktu. [ 1 ]

Epidemiologija

Miokardni infarkti se pogosteje pojavljajo zjutraj. Napadu pogosto predhodi hud duševni šok ali fizična preobremenitev, utrujenost ali povišan krvni tlak. Akutna anevrizma spada v kategorijo zgodnjih posledic srčnega infarkta, lahko se razvije že od prvih ur po začetku napada. Pogostost razvoja takšnega zapleta je 15-20 % (po različnih podatkih - od 9 do 34 %), najpogosteje pa pride do stanjšanja in izbočenja levega prekata. Patologijo povzroča obsežna poškodba miokarda in je tesno povezana z ozadjem telesa v prvih nekaj dneh po infarktu.

Na splošno svetovna statistika srčno-žilnih patologij ne vzbuja optimizma: vsako leto zaradi srčnih bolezni umre približno sedemnajst milijonov ljudi. Do 50.–60. leta starosti zbolevajo pretežno moški (5–7-krat pogosteje), po 60. letu starosti pa se stanje izenači: tako moški kot ženske zbolevajo s približno enako pogostostjo. Obsežnejši transmuralni infarkti so opaženi pred 40. letom starosti.

Smrtnost zaradi akutnih anevrizem pri miokardnem infarktu je zelo visoka in včasih doseže 80–85 %. Ob konzervativnem zdravljenju v petletnem obdobju spremljanja je bila stopnja preživetja približno 15–20 %. [ 2 ]

Vzroki anevrizme pri miokardnem infarktu

Glavni vzrok za nastanek akutne anevrizme je sam miokardni infarkt. Predispozicijski dejavniki so kršitve priporočenega režima od prvega dne bolezni, sočasni visok krvni tlak itd. Včasih lahko patološke spremembe tkiva povzročijo že prej nastali vzroki:

• Visoka telesna aktivnost v daljšem časovnem obdobju;
• Vztrajno, sistematično zvišanje odčitkov krvnega tlaka;
• Okužbe, zlasti sifilis, kronični tonzilitis, mikrobni endokarditis;
• Zunanji vplivi, travme, vključno s kontuzijami prsnega koša, poškodbami srca, padci z višine in prometnimi nesrečami.

Najpogostejši vzrok srčnega infarkta je ateroskleroza in blokada koronarnih žil s krvnim strdkom ali aterosklerotično rastjo (plakom). Redkeje so "krivci" embolija ali žilni krč. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Predispozicijski dejavniki za razvoj akutne anevrizme in miokardnega infarkta vključujejo:

• Sistematično visok krvni tlak;
• Povišan holesterol v krvi;
• Kajenje, odvisnost od drog, alkoholizem;
• Hipodinamija;
• Sladkorna bolezen, visok krvni sladkor;
• Prekomerna telesna teža, trebušna debelost;
• Dedna nagnjenost;
• Stres in huda čustvena stiska;
• Pri ženskah, menopavza;
• Starost po 60. letu;
• Nalezljive patologije (sifilis, stafilokokna in streptokokna okužba);
• Z angino pektoris;
• Prehranske napake.

Patogeneza

Nastanek akutne postinfarktne anevrizme se pojavi v akutnem obdobju miokardnega infarkta. Predispozicijski dejavniki so predvsem:

• Pomanjkanje počitka;
• Zvišan krvni tlak v akutnem obdobju;
• Uporaba kortikosteroidnih zdravil.

V patogenetskem vidiku ločimo naslednje oblike anevrizme:

• Difuzno - predstavljeno z območjem brazgotinjenja tkiva, ki postopoma napreduje v območje normalne srčne mišice.
• Mezenterična - ima vrat, ki se razširi in tvori mezenterično votlino.
• Disekcija - nastane kot posledica endokardialne poškodbe, ki jo spremlja nastanek burze v debelini srčne mišice pod epikardijem.

V veliki večini primerov se akutna anevrizma oblikuje v sprednji ali anterolateralni steni levega prekata ali na vrhu levega prekata. Tromboza nastale votline se opazi v 40 % primerov. V stenah burze so vnetne spremembe v obliki tromboendokarditisa. V primeru dolgotrajne patologije se odkrijejo področja kalcinoze. [ 4 ]

Simptomi anevrizme pri miokardnem infarktu

Akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu zaznamujejo naslednji simptomi:

• Naraščajoča šibkost;
• Bolezni dihal, kot sta srčna astma ali pljučni edem;
• Dolgotrajno vročično stanje;
• Povečano potenje;
• Nepravilen srčni ritem (skrajšanje, pospešen srčni utrip, ekstrasistole, blokade, atrijska in ventrikularna fibrilacija).

Prve znake je pogosto težko prepoznati, saj se akutna anevrizma "skriva" za drugimi koronarnimi patologijami in jo spremlja splošna simptomatologija srčnih motenj. [ 5 ] Pojavijo se lahko:

• Bolečine v srcu;
• Nelagodje za prsnico;
• Zasoplost, palpitacije;
• Omotica, napadi omedlevice;
• Periferni edem;
• Občutki pomanjkanja sape.

Akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu diagnosticira kardiolog.

Faze

Anevrizma pri miokardnem infarktu se lahko pojavi drugače, kar je odvisno od stopnje patološkega procesa:

• Akutna faza je opredeljena z obdobjem 14 dni od začetka infarkta;
• Subakutna faza je opredeljena z obdobjem od 15 do 42 dni po miokardnem infarktu, ki ga običajno spremlja nastanek brazgotinskega tkiva;
• Kronična faza ima določene težave v diagnostičnem načrtu, za katero so značilni znaki akutnega srčnega popuščanja.

Obrazci

Akutne anevrizme pri miokardnem infarktu se lahko razlikujejo po konfiguraciji:

• Mrežasta (zaobljena, s široko osnovo srčne mišice).
• Gobaste oblike (ima ozek vrat proti precej veliki izboklini).
• Disekcija (za katero so značilne več izboklin na enem področju miokarda).
• Difuzno (opažena je podolgovata izboklina in vdolbina v obliki skodelice).

Strukturno ločijo:

• Prava akutna anevrizma, ki je razširitev brazgotinjenega ali nekrotičnega tkiva na steni miokarda;
• Lažna anevrizma - napaka, ki nastane zaradi poškodbe miokarda;
• Funkcionalna anevrizma je spremenjen del normalnega miokarda.

Zapleti in posledice

Ker je miokardni infarkt sam po sebi patološki proces, ki povzroča neposredno poškodbo vitalnega organa, akutna anevrizma že postane zaplet. Med drugimi možnimi zapleti so:

• Možganska kap, ponavljajoči se srčni infarkt;
• Srčno popuščanje;
• Motnje srčnega ritma;
• Zvišan krvni tlak;
• Ventrikularna fibrilacija;
• Anevrizma je počila.

Ventrikularna fibrilacija in ruptura anevrizme v kratkem času lahko povzročita smrt bolnika, saj zahtevata nujno uporabo ventilatorja in električni udar.

Če se pojavijo drugi zapleti, je predpisana terapija z zdravili, ki pomaga obnoviti srčni ritem in krvni tlak. Zelo pomembno je, da se držite strogega počitka v postelji in ne dovolite duševnega stresa, dokler se stanje ne izboljša.

Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu je najhujše stanje, ki lahko v kratkem času privede do smrti bolnika. Sočasni razvoj drugih zapletov znatno poslabša prognozo preživetja. [ 6 ]

Diagnostika anevrizme pri miokardnem infarktu

Diagnozo akutne anevrizme pri miokardnem infarktu postavi kardiolog. Diagnoza se postavi po pregledu bolnika in pridobitvi informacij po vseh laboratorijskih in instrumentalnih preiskavah. Pravočasno in pravilno izvedeni diagnostični ukrepi se lahko izognejo najnevarnejšim zapletom, vključno s preprečevanjem smrtnega izida.

Glavne metode diagnosticiranja akutne anevrizme temeljijo na določanju kliničnih in funkcionalnih znakov. Po zbiranju anamneze zdravnik predpiše splošne klinične preiskave krvi in urina, ki omogočajo prepoznavanje sočasnih patologij, ki lahko vplivajo na razvoj in potek akutne anevrizme.

Nato pacient potrebuje tradicionalno instrumentalno diagnostiko:

• Elektrokardiografija - pomaga odkriti vzorec miokardnega infarkta;
• Slikanje z magnetno resonanco - zagotavlja informacije o lokaciji in velikosti akutne anevrizme;
• Ultrazvok - pomaga vizualno pregledati patološko spremenjena območja, ugotoviti konfiguracijo;
• EchoCG - omogoča določitev strukturnih značilnosti problematičnega območja, prepoznavanje trombov;
• Ventrikulografija - zagotavlja informacije o lokaciji in velikosti izbokline, pa tudi o prisotnosti ali odsotnosti kontrakcij v njej.

EKG slika je nespecifična: ugotavljajo se vztrajni znaki akutnega transmuralnega miokardnega infarkta, možne so aritmije (pogosteje ventrikularna ekstrasistola) in prevodne motnje (blok leve krake).

Stopnjo preživetja srčne mišice na območju patološke izbokline je mogoče določiti s stresno ehokardiografijo in PET.

Kompleksen in celovit diagnostični pristop pomaga ugotoviti vse podrobnosti deformacije prizadetih tkiv in nato predpisati jasno in uspešno zdravljenje. Bolnik ne sme zavrniti diagnoze, saj ta patologija ne prenaša odlašanja: tveganja za rupturo stanjšane stene in posledično smrt so prevelika. [ 7 ]

Diferencialna diagnoza

Akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu ločimo od takšnih patologij:

• Celomična perikardialna cista - pogosto ima asimptomatski potek in se odkrije le med profilaktično fluorografijo; lahko jo spremljajo polimorfne nespecifične manifestacije.
• Mitralna srčna napaka - spremlja jo preobremenitev levega atrija in majhnega kroga krvnega obtoka, ki se kaže kot dispneja.
• Mediastinalni tumor - se lahko maskira ne le kot anevrizma, temveč tudi kot bronhitis ali pljučnica, v prvih fazah pa je asimptomatski. Odkrije se pri izvajanju fluoroskopije prsnega koša, CT ali MRI, pozitronske emisijske tomografije. Maligni tumorski procesi so nagnjeni k hitri rasti, širjenju metastaz, pogosto kažejo sliko stiskanja bližnjih organov in tkiv.

Zdravljenje anevrizme pri miokardnem infarktu

Konzervativna taktika ne odpravi popolnoma akutnih anevrizem, zato se ob takšni diagnozi nujno postavlja vprašanje kirurškega zdravljenja. Glavna tehnika je kirurška resekcija in šivanje poškodbe srčne stene. Nekaterim bolnikom je prikazana ojačitev tkiva s polimernimi vsadki.

V fazi priprave pacienta na operacijo predpišejo zdravila, ki normalizirajo procese strjevanja krvi, srčne glikozide, sredstva za stabilizacijo krvnega tlaka, izvajajo kisikovo terapijo, kisikobaroterapijo. Vztrajajo pri najstrožjem počitku v postelji. [ 8 ]

Relativne kontraindikacije za kirurško zdravljenje lahko vključujejo:

• Nezmožnost dajanja potrebne anestezije pacientu;
• Odsotnost normalne sposobne srčne mišice zunaj anevrizme;
• Nizek srčni indeks.

Kirurško zdravljenje

Absolutna indikacija za kirurški poseg je velika akutna anevrizma, ki presega 22 % volumna levega prekata, ter odpoved krvnega obtoka stopnje I-IIA.

Glavni cilj operacije je odstranitev anevrizmalne razširitve in revaskularizacija srčne mišice. Poseg se izvaja z umetnim krvnim obtokom.

Operacija se izvaja v fazah:

1. Secirajte anevrizmalno izboklino in odprite votlino levega prekata.
2. Stene anevrizme se secirajo.
3. Leva ventrikularna votlina se oblikuje z metodo brazgotinskega šivanja.
4. Endokardno šivanje.
5. Srčna stena je zašita z neprekinjenimi šivi z uporabo tesnil.

Po zaključku kirurških posegov se iz srčnih votlin odstrani zrak, krvni obtok se vzpostavi z odstranitvijo aortne sponke. Po nekaj minutah se srčna aktivnost obnovi. Poleg tega se lahko uporabijo vazopresorji in inotropna sredstva ter intraaortna balonska kontrapulzacija.

Med najpogostejšimi zapleti operacije je sindrom nizkega iztisnega prostora. Težava nastane kot posledica zmanjšanja volumna levega prekata. Ventrikularne aritmije in pljučna insuficienca se razvijejo nekoliko manj pogosto. [ 9 ] Dejavniki visokega tveganja za razvoj pooperativnih zapletov:

• Starost;
• Nujna operacija;
• Sočasna zamenjava mitralne zaklopke;
• Začetno nezadovoljiva kontraktilna aktivnost srčne mišice (EF manj kot 30%);
• Povečan intrapulmonalni tlak;
• Ledvična odpoved.

Preprečevanje

Glavni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja akutnih srčnih anevrizem so preprečevanje samega miokardnega infarkta. Pomembne točke so nadzor ravni holesterola, krvnega tlaka in strjevanja krvi.

Druga enako pomembna načela vključujejo:

• Popravek prehrane s povečanjem deleža uživanja zelenjavnih izdelkov, morskih sadežev, izogibanjem hitri hrani in priročni hrani, slaščicam in klobasam, živalskim maščobam in velikim količinam soli;
• Nadzor telesne teže;
• Opustitev kajenja, uživanja alkohola in drog;
• Sistematični pregledi pri družinskem zdravniku;
• Nadzor krvnega sladkorja;
• Po 40. letu starosti - profilaktično dajanje acetilsalicilne kisline (po navodilih zdravnika);
• Zmanjšanje vpliva stresnih dejavnikov, zagotavljanje ustreznih režimov dela, spanja in počitka.

Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu je hudo nevarno stanje. Tudi po napadu, ko je bolnik še živ, se njegova srčna funkcija izrazito poslabša, razvije se kronično srčno popuščanje. Le kompetenten pristop zdravnikov in korenita sprememba življenjskega sloga bosta preprečila nadaljnji razvoj neugodnih posledic.

Napoved

Prognoza za bolnike z akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu je dvoumna, saj je odvisna od splošnega zdravstvenega stanja bolnika, pravočasnosti in popolnosti zdravljenja. Če anevrizma poči, se prognoza znatno poslabša. Obstajajo podatki, da se je v zadnjih letih smrtnost zaradi te patologije nekoliko zmanjšala.

V prognostičnem smislu je veliko povezano tudi s kakovostjo srčne rehabilitacije, namenjene izboljšanju delovanja srca in kakovosti življenja bolnika. Pomembno je pravilno usklajevati telesno aktivnost, nadzorovati holesterol in krvni tlak ter telesno težo, zmanjšati vpliv stresa in drugih škodljivih dejavnikov. Mnogi bolniki se ne mudijo s terapevtsko vadbo, saj so prepričani, da bo takšna aktivnost izzvala ponovitev težave. Vendar je treba razumeti, da je prenesena akutna anevrizma pri miokardnem infarktu indikacija za nujno potrebno, a odmerjeno telesno aktivnost. Hkrati je treba prenehati kaditi in piti alkohol, se držati posebne diete ter jemati zdravila, ki jih predpiše lečeči zdravnik. Takšna taktika bo pomagala preprečiti razvoj sekundarnih srčno-žilnih patologij.