Kronični virusni hepatitis pri otrocih

Kronični virusni hepatitis je bolezen, ki jo povzročajo hepatotropni virusi s parenteralno okužbo, ki jo spremlja hepatosplenični sindrom, povečana aktivnost jetrnih encimov in dolgotrajna perzistencija povzročiteljev virusov.

Kode ICD-10

• B18. Kronični virusni hepatitis.
• 818.0. Kronični virusni hepatitis B z delta povzročiteljem.
• 818.1. Kronični virusni hepatitis B brez delta povzročitelja.
• 818.2. Kronični virusni hepatitis C.
• B18.8. Drugi kronični virusni hepatitis.

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je z virusom hepatitisa B okuženih približno 2 milijardi ljudi po vsem svetu, od tega jih je več kot 400 milijonov kroničnih nosilcev te okužbe.

Vir okužbe pri kroničnem virusnem hepatitisu je oseba, ki trpi za akutnim hepatitisom B, C, D, G ali kroničnim virusnim hepatitisom določene etiologije, pa tudi nosilci. Virusi hepatitisa B, C, D, G se prenašajo s parenteralnimi manipulacijami, v predporodnem in perinatalnem obdobju, med transfuzijami krvi in krvnih pripravkov, kirurškimi posegi, intravensko uporabo psihotropnih snovi in spolno. V vseh državah se nenehno registrirajo desettisoče novih primerov kroničnega virusnega hepatitisa. V Rusiji sta hepatitis B in C najpogostejša; delež kroničnih bolezni jeter, ki jih povzročata virusa hepatitisa D in G, ne presega 2 %. Trenutno se zaradi razširjenega cepljenja proti hepatitisu B število na novo okuženih s to boleznijo močno zmanjšuje.

Presejanje

Testiranje na viremijo, ki jo povzročajo virusi hepatitisa B in C, kaže, da se ti virusi v populaciji pojavljajo s frekvenco 0,5–10 %, pri posameznikih iz rizične skupine (bolniki z onkohematološkimi procesi, hemofilijo, ki prejemajo hemodializo itd.) pa s frekvenco 15–50 %. Pri nadaljnjem pregledu se pri posameznikih z B- ali C-viremijo odkrije akutni in kronični hepatitis B in C.

Klasifikacija kroničnega virusnega hepatitisa

Od leta 1994 je bila sprejeta svetovna klasifikacija kroničnega hepatitisa, po kateri je treba pri bolniku s kroničnim virusnim hepatitisom preveriti etiologijo bolezni, določiti stopnjo aktivnosti in stadij procesa.

Klasifikacija kroničnega hepatitisa

Vrsta hepatitisa	Serološki označevalci	Raven aktivnosti	Stopnja fibroze
Kronični hepatitis B	HbsAg, HbeAg, HBV DNA	Minimalno Nizko Zmerno Hudo	Brez fibroze Blaga fibroza (blaga fibroza) Zmerna fibroza Huda fibroza Ciroza
Kronični hepatitis D	HbsAg, anti-HDV HDV RNA
Kronični hepatitis C	Anti-HCV, HCV RNA
Kronični hepatitis G	Anti-HGV, HGV RNA
Avtoimunski, tip I	Protitelesa proti jedrnim antigenom
Avtoimunski, tip II	Protitelesa proti jetrnim in ledvičnim mikrosomom
Avtoimunski, tip III	Protitelesa proti topnemu jetrnemu antigenu in hepatopankreatičnemu antigenu
Zaradi drog	Za virusni hepatitis ni markerjev in avtoprotitelesa se redko odkrijejo.
Kriptogeni	Ni markerjev virusnega in avtoimunskega hepatitisa

Etiološki povzročitelji kroničnega virusnega hepatitisa so virusi hepatitisa s parenteralnim mehanizmom okužbe, predvsem virusi hepatitisa B in C, v veliko manjši meri pa virusi hepatitisa D in G.

Patogeneza kroničnega virusnega hepatitisa

Kronični virusni hepatitis nastane kot posledica odpovedi T- in B-imunskih sistemov ter neučinkovitosti mononuklearnega fagocitnega sistema, kar vodi do stabilne perzistencije patogenov in vzdrževanja vnetnega procesa v jetrih zaradi imunske reakcije citolize.

Simptomi kroničnega virusnega hepatitisa

Glavna simptoma kroničnega virusnega hepatitisa sta astenovegetativni in hepatosplenični sindrom; v 50 % primerov se pojavijo ekstrahepatični znaki v obliki telangiektazij, kapilaritisa in palmarnega eritema. Zlatenica pri kroničnem virusnem hepatitisu se skoraj nikoli ne pojavi, z izjemo primerov sočasne pigmentne hepatoze (običajno v obliki Gilbertovega sindroma) in sindroma holestaze.

Diagnoza kroničnega virusnega hepatitisa

Anamneza

Pomembna je družinska anamneza (starši in sorojenci so morda imeli ali trpijo za akutnim ali kroničnim hepatitisom B, C, D, G). Možne so antenatalne, perinatalne in parenteralne poti okužbe otroka.

Fizični pregled

Upoštevajo se splošno stanje bolnika, znaki astenodispeptičnega sindroma, povečanje in sprememba konsistence jeter, povečanje vranice, ekstrahepatični znaki in hemoragični elementi.

Laboratorijske raziskave

Opravi se biokemična krvna preiskava (skupni bilirubin in njegove frakcije, aktivnost transaminaz, spekter serumskih beljakovin, sedimentacijski testi), klinična krvna preiskava (hemogram, število belih krvničk, število trombocitov, protrombinski indeks). Obvezno je serološko testiranje na virusne markerje: za virus hepatitisa B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; za virus hepatitisa C - anti-HCV, HCV RNA; za virus hepatitisa D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; za virus hepatitisa G - HGV RNA.

Instrumentalne raziskave

Izvaja se ultrazvočni pregled jeter, žolčnika, vranice in trebušne slinavke.

Diferencialna diagnostika

Pri kronični bolezni jeter so serološki testi ključnega pomena za odkrivanje markerjev virusov hepatitisa B, C, D in G. Diferencialna diagnostika se izvaja z boleznimi jeter, ki jih povzroča dedna patologija (Wilson-Konovalova bolezen, glikogenoze, pomanjkanje α1-antitripsina, Alagilleov sindrom, Gaucherjeva bolezen, okvara jeter pri cistični fibrozi, maščobna distrofija jeter).

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Potreba po posvetovanju s kirurgom-hepatologom se pojavi, kadar obstaja možnost nastanka jetrne ciroze. Sočasna somatska patologija zahteva tudi stik s specialisti, pri čemer je treba upoštevati profil somatske patologije.

Cilj zdravljenja kroničnega virusnega hepatitisa

Zaviranje replikacije povzročitelja virusa, zmanjšanje vnetja in fibroze jeter.

Indikacije za hospitalizacijo

Bolniki s kroničnim virusnim hepatitisom so po primarni diagnozi bolezni hospitalizirani na oddelku za virusni hepatitis. Po celovitem pregledu in predpisanju zdravljenja je možno nadaljnje ambulantno opazovanje. V primeru hudih težav astenodispeptične narave ali razvoja holestaze je treba bolnike ponovno hospitalizirati.

Zdravljenje brez zdravil

Bolniki s kroničnim virusnim hepatitisom sledijo dieti, podobni dieti št. 5.

Zdravljenje z zdravili

V skladu z obstoječimi mednarodnimi in domačimi sporazumi se bolnikom s kroničnim virusnim hepatitisom predpiše protivirusno zdravljenje zaradi viremije in povečane aktivnosti transaminaz. Pri kroničnem hepatitisu B se viremija šteje za odkrivanje HBsAg v krvnem serumu skupaj z HBeAg ali HBV DNA; pri kroničnem hepatitisu D - HBsAg, HDV RNA; pri kroničnem hepatitisu C - HCV RNA; pri kroničnem hepatitisu G - HGV RNA.

Glavno zdravilo je interferon-a, ki se otrokom, mlajšim od 3 let, predpisuje izključno v obliki zdravila Viferon (rektalne svečke), otrokom, starejšim od 3 let, pa v obliki zdravila Viferon ali parenteralnih oblik (reaferon, realdiron itd.) v odmerku 3 milijone ie/m2 ^otrokove telesne površine na dan 6-12 mesecev. Pri kroničnem hepatitisu B, če je interferon-a neučinkovit, se otrokom, starejšim od 2 let, predpiše nukleozidni analog lamivudin v dnevnem odmerku 2 mg/kg telesne teže. Kot hepatoprotektor se 6 mesecev predpisuje zdravilo Fosfogliv v kapsulah.

Kirurško zdravljenje

Ko se ugotovi ciroza jeter, se odloči o priporočljivosti kirurškega zdravljenja.

Nadaljnje upravljanje

Otroci s kroničnim virusnim hepatitisom so pod stalnim ambulantnim nadzorom. Po zdravljenju v bolnišnici je potreben kontrolni pregled po enem mesecu in nato vsake 3 mesece eno leto. Če se stanje ne poslabša, je nato indicirano ambulantno opazovanje vsakih 6 mesecev. Po potrebi se zdravljenje prilagodi in predpišejo se dodatni pregledi.

Napoved

Za kronični virusni hepatitis je značilna dolgotrajna perzistencija povzročitelja, morda v kombinaciji z aktivnim patološkim procesom. Za kronični hepatitis B je značilno stalno zmanjševanje aktivnosti bolezni v 5–10 letih; 10 % bolnikov se osvobodi virusa zaradi kopičenja protiteles proti površinskemu antigenu (anti-HBS), s stabilno normalizacijo aktivnosti AST in ALT pa pride do okrevanja. Ciroza se razvije v 1–1,5 % primerov, dolgotrajna remisija z nosilstvom HBsAg pa v preostalih 89 %. Kronični hepatitis D ima neugodno prognozo – v 20–25 % primerov se proces razvije v cirozo jeter; do osvoboditve od povzročitelja ne pride. Kronični hepatitis C je dolgotrajna, »blaga« bolezen, brez prenehanja viremije več let, s periodičnim povečanjem aktivnosti transaminaz in zelo izrazito nagnjenostjo k fibrozi.

Preprečevanje kroničnega virusnega hepatitisa

V skladu z nacionalnim koledarjem cepljenja se je začelo cepljenje proti hepatitisu B. Otroci se cepijo prvi dan življenja, nato po 3 in 6 mesecih. Otroci, ki niso bili cepljeni pred 1. letom starosti in ne spadajo v rizične skupine, se cepijo po shemi »0-1-6 mesecev«. Mladostniki, stari od 11 do 13 let, morajo biti cepljeni proti hepatitisu B po isti shemi. Novorojenčki mater s katero koli različico hepatitisa B se cepijo od rojstva po shemi »0-1-2 meseca« z revakcinacijo pri 12 mesecih.

Zdravstveni delavci in osebe, pri katerih obstaja tveganje za okužbo s hepatitisom B, so široko cepljeni. Cepljenje proti hepatitisu B vodi do postopnega zmanjševanja stopnje okužbe prebivalstva z virusom hepatitisa B.

Cepivo proti hepatitisu C še ni bilo razvito, zato preprečevanje hepatitisa C temelji na preprečevanju vseh možnosti parenteralne (vključno s transfuzijo) okužbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]