Ledvična venska hipertenzija

Ledvična venska hipertenzija - zvišan tlak v ledvičnih sistemih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki ledvična venska hipertenzija

Pogostnost ledvične venske hipertenzije je povezana z vaskularnimi ledvičnimi anomalijami in drugimi patološkimi stanji, ki vodijo do oviranja venskega odtoka iz ledvic.

Najpogostejši vzrok za ledvično vensko hipertenzijo je aortomethovenska "pinceta". Iz povsem venskih žil nepravilnosti pogosto povzroči ledvično hipertenzijo vennuyu anularnega tekme ledvična Dunaj (17%), levo ledvična retroaortalnaya Dunaj (3%). Izjemno redki vzroki - prirojena odsotnost odreditvenega oddelka ledvene vene in njegove prirojene stenoze. Ledvična venska hipertenzija vodi v stoječe procese v ledvicah, pojavijo se proteinurija, mikro- ali makrohematuria. O ledvični venski hipertenziji dokazuje tudi varikocela. Včasih je v ozadju stacioniranih procesov v ledvicah prišlo do povečanja tvorbe renina in arterijske hipertenzije nefrogne narave.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogeneza

Na podlagi rezultatov ledvičnih flebotonometricheskih in flebograficheskih študijah pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in ledvic normotension in nonrenal geneze, ki je začel v skladu s konceptom ledvičnih mehanizmov hipertenzijo nevladna.

Ledvična venska hemodinamika je določena z arterijskim pritokom na ledvico in s stanjem venskega odtoka v smeri od ledvic do srca. Motnje izliva v ledvični veni zaradi zožitve lumina venske prsnice ali njene podlage povzročajo zastojno ledvično veno hipertenzijo. To je mehanizem povečevanja venske tlaka v ledvicah med nefroptozo, tromboze ledvene vene, stiskanja njenih nenormalnih arterijskih debelin, brazgotinskega tkiva,

Vsaka ovira dinamične in organske narave, krši odliv na slabše vena cava nad sotočjem ledvičnih žil (srčno insuficienco, stiskanje slabše vena cava fibrozirovannymi režnja jeter, membranska ali brazgotin okluziji slabše vena cava ravni jeter ali odprtine, tromboza na slabše vena cava in drugi). . To vodi v hipertenzijo v spodnje vena cava in lahko povzroči venskega zastoja v obeh ledvicah. Ta oblika ledvično hipertenzijo celoti opredeljujejo pogoje vensko drenažo iz ledvic.

Povsem drugačen mehanizem povečanja venskega tlaka v ledvicah je značilno sistemsko arterijske hipertenzije. Temelji na anatomskih in funkcionalnih lastnosti ledvic vaskularne posteljo. Visokotlačno v ledvične arterije sistemske hipertenzije, zvišan tonus sympathoadrenal sistem povzroča vazokonstrikcijo v korteksu, povečanje medularni pretok krvi skozi ledvice vsestranskost arteriovenske kretnico, določa prejela venski mrežo visoko mase krvi v zvezi z večjo njenega arterijske dostave, - osnovne elemente patogenezo izboljšanje vensko tlak v obeh ledvicah bolnikov z nonrenal hipertenzije, kot tudi na kontralateralni nepoškodovanem ledvic pri b ola z ledvično hipertenzijo. Z ponastavitev del ledvic kri zaradi kratkega stika loka veno ali prehod na neklubochkovy obtoka pot je ustvaril veliko manj odporen na pretok krvi kot takrat, ko kroži glomerulne ožilja. Pri ledvicah je kompenzacijski prilagajanjem mehanizem, ki ščiti glomerula iz zob arterijskega krvnega tlaka.

Nekatero vlogo pri povečanju venske tlaka v ledvicah igra splošna venska hipertenzija pri bolnikih s sistemsko arterijsko hipertenzijo, na primer nefrog.

Kot je razvidno iz raziskave, je venski tlak v ledvicah pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo odvisen od ravni sistemskega arterijskega tlaka v času ledvične flebotonometrije. V prehodni fazi arterijske hipertenzije prekinitvena ledvična venska hipertenzija ustreza fluktuacijam arterijskega tlaka. Ta oblika ledvične venske hipertenzije je sekundarna kot sistemska arterijska hipertenzija. Ta kompenzacijsko prilagodljiv odziv žilnega sloja ledvice na arterijsko perfuzijo organa pod povečanim pritiskom. Ta vrsta hipertenzije se imenuje "sekundarna ledvična venska hipertenzija sistemske arterijske geneze".

Če je sistemski hipertenziji venski tlak v ledvicah poveča z delovanjem ledvic premik pretoka krvi fizioloških mehanizmov, s prirojeno ali pridobljeno arteriovenskih fistul, ki povzroča preureditev vaskularnega arhitekturni ledvice, ledvične venski tlak v vodu poveča zaradi obvoda pretokom krvi v nenormalnih arteriovenskih komunikacije. Kri iz kanala krvi povrne na nenavaden venski tlak v venah. To se razvija tako imenovano ledvic fistula venske hipertenzije - okvaro venske hipertenzije srednjo lokalno arterijskega izvora.

Patološki proces v ledvicah povzroča zapletene spremembe v intraorganizirani hemodinamiki, kar povzroča kombinirane motnje renalne venske cirkulacije. Obstajajo mešane oblike renalne venske hipertenzije, v mehanizmu katerega sodelujejo lokalni dejavniki in splošni dejavniki, ki obstajajo pred boleznijo ali so se pojavili v povezavi z njim.

[12], [13]

Simptomi ledvična venska hipertenzija

Simptomi ledvične venske hipertenzije so odvisni od pogojev, ki izhajajo iz te urološke bolezni.

Kadar se bolniki z varikocelom pritožujejo nad prisotnostjo volumetrične vzgoje, nabreknejo polovico mošnje, ki ustreza strani lezije. Pritožbe so možne v zvezi z risanjem bolečin. Pogosto je edina pritožba neplodnost. Pri ženskah z razširjenimi žilami jajčnika so možne menstrualne nepravilnosti.

Hematurija z ledvično vensko hipertenzijo je različno intenzivna in značilna. Pogosto opažajo nebolečo hematurijo, ki se pojavi brez provokacije (zlasti v prisotnosti arteriovenske fistule) ali s fizičnim naporom. Intenzivno hematurijo lahko spremlja nastajanje krvnih strdkov črvaste oblike. Odstopanja strdkov lahko povzročijo klasično ledvično koliko.

Pri akutni trombozi ledvene vene se v projekciji prizadete ledvice, hematurije pojavijo bolečine.

Pri zbiranju anamneze morate paziti na več primerov, v katerih je mogoče sumiti z visoko stopnjo renalne venske hipertenzije.

Tipičen primer, v katerem je zdrav videz, športni najstnik z varikokelo pod zdravniškim pregledom ali pregledom ambulantno pred načrtovanim kirurškim zdravljenjem prepoznajo majhen proteinurija 600-800 mg / l (običajno ne več kot 1 g / dan). Takemu pacientu, navkljub popolni odsotnosti značilnih kliničnih manifestacij, se običajno diagnosticira "nefritis?" In ponuja bolnišnični pregled. V bolnišnici je proteinurija znatno manj ali ni prisotna, zaradi česar ena zavre diagnozo. Opisano stanje je mogoče enostavno razložiti z dejstvom, da je netyazholoy proteinurija ledvične hipertenzija-vladna togo povezana s telesno aktivnost, ki povečuje ledvic pretok limfe in povzroči povečanje tlaka v ledvično veno, pri čemer je opaziti proteinurije, in včasih hematurija. V bolnišnici je običajno mobilni najstnik prisiljen, da leži več, kot se premika. Varikocela pri takih bolnikih obstaja že od otroštva in zelo počasi napreduje.

Varikokelo, pojavile v odrasli dobi, predvsem na desni strani, in hitro progresivni, ki je sumljiv ledvična vennuyu hipertenzija zaradi stiskanja renalne vene ledvičnega tumorja ali retroperitonealne prostora.

Ponavljajoči hematurija, pogosto brez pravega razloga, otrok predšolske starosti ali katerega koli človeka, je pred kratkim doživela hudo ledveni poškodbe regiji, predlaga ledvic arteriovenskih fistulo.

Pojav bolečine v projekciji ledvic in hematurija pri pacientu s hudo nefrotskega sindroma, eritema ali dekompenzirana insuficienco obtoka, vendar je najbolj pogost vzrok - ledvične kolike - zahteva za izključitev in trombozo ledvičnih žil. Verjetnost tromboze ledvenih ven se povečuje ob ozadju že razvite tromboze ven z drugo lokacijo. Vredno je pozoren na proteinurijo: pomembno proteinurija ni značilno za ledvične kolike, vendar je naravno za trombozo na ledvične vene.

Palpatory je enostavno ugotoviti prisotnost in resnost varikocele.

Vizualno ocenite resnost hematurije, prisotnost in obliko krvnih strdkov v urinu.

Obrazci

Ledvična venska hipertenzija je razdeljena na štiri skupine glede na značilnosti patogeneze.

• Presadka ledvične venske hipertenzije, povezane z okvarjenim pretokom krvi v ledvični veni zaradi zmanjšanja njenega lumena pod naslednjimi pogoji:
  • vaskularnih razvojne anomalije - aortomezenterialny "pinceta" (najpogostejši anomaly) anularnega slabo ledvičnega Dunaj, Dunaj retroaortalnaya levo ledvico, prirojene odsotnost prikavalnogo kartice ledvičnih žil, prirojenih zožitvijo ledvičnih žil, itd;.
  • stiskanje ledvene vene s tumorjem, brazgotine, ki jih organizira hematom;
  • nefroplastika;
  • tromboza ledvične vene.
• Fistulna ledvična venska hipertenzija, ki nastane zaradi tvorbe arteriovenskih fistul pod naslednjimi pogoji:
• vaskularne anomalije (najpogostejši vzrok);
• tumorji ledvic;
• travma po ledvi.
• z neinvazivno arterijsko hipertenzijo (dvostransko);
• z ledvično arterijsko hipertenzijo zaradi enostranske poškodbe kontralateralne ledvice.
• Sekundarna ledvična venska hipertenzija sistemske arterijske geneze:
• Mešana oblika ledvične venske hipertenzije.

[14], [15], [16], [17], [18]

Diagnostika ledvična venska hipertenzija

Laboratorijska diagnostika renalne venske hipertenzije

[19], [20], [21], [22], [23]

Splošna analiza urina

Značilna proteinurija od 300 do 600 mg / l je lahko videti majhno število valjev. Hematurija je lahko katerikoli stopnji resnosti - od rahle eritrociturije do obilne krvavitve.

Eritrociti ne prehajajo glomerularnega filtra, zato so opisani kot nespremenjeni. Pri ledvični venski hipertenziji reabsorpcija trpi malo.

Določitev dnevne proteinurije

Več informacij za oceno izločanja beljakovin kot splošni test urina. Značilna proteinurija, ki ne presega 1000 mg / dan, se povečuje z intenzivnim telesnim naporom. S trombozo ledvenih ven je proteinurija lahko resne, vključno z nefrotskim nivojem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Prezračni testi

Za diagnozo ledvične venske hipertenzije je definicija proteinurije bolj občutljiva diagnostična metoda kot opredelitev eritrociturije. To je posledica dejstva, da je eden od glavnih mehanizmov proteinurije pri ledvični venski hipertenziji zvišanje intra-možganskega tlaka, medtem ko je potrebna žilna okvara, da nastane izrazita hematurija. Očitno ne bo proteinurije, če se v času analize v celoti kompenzira ledvična venska hipertenzija, na primer z odvajanjem krvi v vneto mrežico. To narekuje potrebo po provokativnih vzorcih, ki ustvarjajo pogoje

Za dekompenzacijo ledvicnega obtoka.

• Preskusni test. Izvedite splošno analizo urina pred vadbo in po njej. Pojav ali krepitev proteinurije ali hematurije je dokaz v korist ledvične venske hipertenzije. Vzorec je preprost pri izvedbi, rezultati pa je težko razlagati, saj je telesna aktivnost v večini primerov formalno ali sploh ne dozorela, njena toleranca pa je močno odvisna od telesne pripravljenosti.
• Vzorec z dopaminom se izvaja v spornih primerih. Zdravilo dajemo kot neprekinjeno infuzijo s hitrostjo 1,5 g / (kghmin) 2 uri. Tako nizka doza Dopamin niso spremenile sistemsko hemodinamski poveča pretok krvi skozi ledvice in 10-15% (normalna) povečuje GFR. Če kršite odtok krvi preko ledvic izboljšanje žile pretok krvi skozi ledvice lahko privede do pojava ali krepitve proteinurijo ali hematurija. Čim prej je potreben koagulogram za oceno koagulacijskega sistema krvi. Brez koagulograma je imenovanje antikoagulantov ali hemostatskih zdravil zelo nezaželeno.

Instrumentalna diagnoza ledvične venske hipertenzije

Cistoskopija

Hematurija nejasne etiologije je indikacija za cistoskopijo. Izolacija krvnega barvnega urina vzdolž enega od urejevalcev omogoča, da določi stran lezije in nedvoumno izključi glomerulonefritis.

[34]

Ultrasonografija ledvic z doplerografijo

Omogoča oceno stanja ledvic in trupov v ledvicah. Študija je posebej indicirana za sum na trombozo ledvicnih posod. Včasih je s pomočjo doplerografije mogoče identificirati arteriovensko fistulo.

Radioizotopska renografija in dinamična nefroscigigrafija

Te študije se izvajajo za oceno simetrije nefropatije. Za ledvično vensko hipertenzijo je značilna asimetrična lezija, medtem ko je pri imunskih nefropatijah vedno simetrična.

Selektivna renalna venografija

Glavna metoda diagnoze, ki omogoča zanesljivo določanje narave in obsega ledvenih ven.

Phlebonometrija

Raziskava se izvaja v procesu angiografije. Metoda omogoča oceno hemodinamskega pomena odkritih sprememb.

Indikacije za posvetovanje s strani drugih strokovnjakov

Vsem osebam s sumom na ledvično vensko hipertenzijo svetuje urolog (če je odsoten - vaskularni kirurg) in renogenolog, strokovnjak za angiografijo. Če ima bolnik proteinurijo in, če je potrebno, za izključitev glomerulonefritisa, je indicirano posvetovanje z nefrologom.

Diferencialna diagnoza

Ledvično vensko hipertenzijo je treba razlikovati z vsemi boleznimi, ki se redno pojavljajo z bolečino hematurijo, vendar brez grobih zastrupitev.

Kronični glomerulonefritis (še posebej mezangioproliferativni) se lahko pojavi pri izolirani brezbarvni hematuriji. Glavna razlika med vsemi imunskimi nefropatijami je simetrija poškodbe ledvic. Včasih obstaja jasna povezava recidivov žada z akutno respiratorno virusno okužbo, angino pektoris in podobnimi akutnimi boleznimi. Vendar pa niti hematurija niti proteinurija nikoli niso izzvani zaradi fizičnega napora. Zelo visoka proteinurija, ki vodi v nefrotični sindrom, lahko postane predisponirajoči dejavnik pri razvoju tromboze ledvičnega vena.

Tumorji ledvic in sečil. Tumorje ledvic so pogosto opazili pri starejših ali, nasprotno, v zgodnjem otroštvu. Značilna otipljiv ledvic štrline, krepitev hematurija na effleurage na ledvenem delu z lezijo, lahko pride do simptomov raka zastrupitve - utrujenost, izguba teže, zmanjšan apetit, ali PERVERZIJA. Anemije zaradi zastrupitve hipoplastična (giporegeneratornaya), medtem ko se pojavi klasična hemoragična anemija z visoko retikulocitoza, torej je giperregeneratornoy. V večini primerov se ledvični tumor lahko izključi z ultrazvokom. Z sečil tumorjev težje potrebujete polni rentgenski pregled, CT in včasih urethrocystoscopy ureteropieloskopiya z biopsijo sumljivih območij.

Benigna družinska hematurija je redka benigna nekrsektivna dedna poškodba ledvice, ki se ne posveča posebnemu zdravljenju. Podlaga patologije - prirojeno redčenje bazalnih glomerulnih membran. Pogosto ti pacienti po številnih pregledih opravijo angiografijo, ki ne pokaže nobenih sprememb v žilni postelji ledvice ali biopsiji ledvic, pri kateri niso zaznane nobene spremembe žada. Da bi potrdili diagnozo, je potrebna elektronska mikroskopija za merjenje debeline bazalne membrane glomerulusa. Ta študija se izvaja samo v največjih nefroloških klinikah.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Zdravljenje ledvična venska hipertenzija

Cilji zdravljenja renalne venske hipertenzije

Cilj zdravljenja ledvične venske hipertenzije je odvisen od manifestacije bolezni - od preprečevanja neplodnosti v varikoceli do shranjevanja življenja bolnika s prekomerno krvavitvijo iz krvi.

Indikacije za hospitalizacijo

Če obstaja sum na ledvično vensko hipertenzijo, je začetna faza preizkusa možna v ambulantnem okolju. Hospitalizacija bolnika je potrebna za opravljanje angiografskega pregleda in kasnejšega kirurškega zdravljenja.

Hitro bolnišnično zdravljenje je nujno za vse bolnike s krvavitvijo iz krvi in hematurijo nejasne etiologije.

Nefarmakološko zdravljenje ledvične venske hipertenzije

Omejitev telesne aktivnosti je potrebna, če povzroči hematurijo. V primeru hude hematurije je naveden strog naslon za posteljo.

Zdravljenje odvisnosti od ledvične venske hipertenzije

Vloga zdravljenja odvisnosti od ledvične venske hipertenzije je majhna. Fornaturalna krvavitev kaže imenovanje hemostatske terapije. Običajno se zdravljenje začne z intramuskularnim ali intravenskim dajanjem etamzilata v odmerku 250 mg 3-4 krat na dan. "Če se krvavitev ne ustavi, po možnosti, dodeljevanje pripravki izraz antifibrinolitičnih aktivnost -. Aprotinin (contrycal, gordoks) aminometilbenzoično kislino (ambenom), itd Uporaba antifibrinolytics tvegano, zlasti pri intenzivni hematurija, zaradi dejstva, da jih pri uporabi krvavitev hitro ustavi ne uspe, zdravilo skupaj z vozovnico krvi skozi žilne napake - bolnik bo razvil tamponada od ledvic medenice, obstrukcijo sečevod krvnih strdkov, včasih celo tamponada mehurja.

Ko potrdijo ledvic venska tromboza logično razporeditev neposrednih antikoagulanti - heparin ali nizkomolekularnih heparinov, kot natrijevim enoksaparinatom (Clexane) v dnevnem odmerku 1-1,5 mg / kg.

Pomembno je, da pravilno upravljate bolnika po rekonstruktivni operaciji na venah za renalno vensko hipertenzijo. Z neposredno antikoagulantov dnevnih profilaktično dozah (npr pri trte natrij enoksaparinatom 20 mg / dan intradermalno) je predpisana preprečevanje red anastomoze tromboze po operaciji do bolnišnice razrešnice pacienta. Po izteku 1 meseca ali več se uporabljajo antiagregativna sredstva - acetilsalicilna kislina v odmerku 50-100 mg / dan po obrokih.

[44], [45], [46], [47], [48]

Operativno zdravljenje renalne venske hipertenzije

Glavna metoda zdravljenja renalne venske hipertenzije je kirurški poseg.

Namen kirurškega zdravljenja renalne venske hipertenzije

Odvisno od specifične situacije se lahko določijo različni cilji - normalizacija ledvične hemodinamike in preprečevanje napredovanja nefroskleroze na strani poraza, preprečevanja in zdravljenja neplodnosti, zaustavitve krvavitve.

Vrste kirurškega zdravljenja renalne venske hipertenzije

• Rekonstruktivna kirurgija, namenjena oblikovanju obvodne renokavalne anastomoze testikuloiikalny, testukulosafenične ali testikuloepigastralne anastomoze.
• Presnova ledvice z eno arteriovensko fistulo.
• Neprektomija z več arteriovenskimi fistulami in prsnim krvavenjem, odporna na vse druge vrste zdravljenja.
• Trombektomija s trombozo ledvične vene in neuspešna konzervativna terapija.

Varikokelo - znak nenormalnosti ali slabše vena cava bolezni ali enega izmed ledvičnih žil, da dejavnosti, ki ne zagotavljajo lajšanje venske krvi skozi ledvice, je patogeneza ni upravičena. Prispevajo k hipertenzijo-vladnih in lahko povzroči nastanek fornikalnyh krvavitve, poslabšanje delovanja ledvic, in drugi. Zato je prisotnost bolnika potrjeno nevladna ledvic hipertenzija in varikokela kirurgija je kontraindicirana za Ivanissevich in Znotrajžilni okluziji testisov veno, ker to moti naravno renokavalny bypass anastomozo. Zaradi teh intervencij je ledvična hemodinamika ostro dekompenzirana. Zaplete so možne. V najboljšem primeru razvijejo ponavljajoče varikokela, v najslabšem primeru dolgo obstoječa venska hipertenzija lahko povzroči postopno nefroskleroza fornikalnoy ali ponavljajoče se hematurija.

Najbolj fiziološko kirurgija varikokela - obratovanje namenjena ustvarjanju vaskularno anastomozo (proksimalni testikuloiliakalny in testikulosafenny anastomozah), ohranjanje venske anastomoze na renokavalnogo-vladna ledvično hipertenzijo. Različne variante žilnih anastomozah med distalnim koncem in proksimalno modih venske globoko oddelek venska strešica črevničnega kosti (proksimalno anastomozo testisi-nadželodčnem).

Za izboljšanje rezultatov žilne kirurgije predlagamo uporabo mikro-kirurške metode. Skozi kožni rez, vzporeden s dimeljsko ligamento, ko se je od nje odtrgal 1,5-2 cm navzgor, se spermija poveča. Nadalje oddajajo globoke venske proksimalni strešica kolčnih kosti in slabše epigastrično žile 2-3 cm. Določite lokacijo in uporabnost ventilov v ustih ven sekata razporeditev plovila 10-12 cm. Distalno ventila. Modih venska prečka in prekriva anastomozah med svojem distalnem odseku in proksimalni del globokih ven ovojnici črevničnega kosti, kot tudi med proksimalna dela testisov vene in slabše epigastrično žil. Vena mora imeti ustrezen premer in vsebovati visokokakovostne ventile. Izvedite temeljito revizijo in prelivanje dodatnih žil, kar je lahko vzrok za varikoke. Mikrokirurški krvni odtok z varikokelo omogoča popravek razkoraka zavarovanje venski odtok iz jajc in zmanjša učinek retrogradno pretoka krvi skozi glavni wellbore testisov veno.

Nadaljnje upravljanje

Pacient, ki je doživel rekonstruktivne operacijo na žilah, za preprečevanje tromboze anastomozo prikazano sprejel antitrombocitna zdravita za vsaj 1 mesec po predajno mesto (acetilsalicilne kisline v odmerku 50-100 mg / dan).

Preprečevanje

Pregledovanje se ne izvaja, saj so poceni in neinvazivne diagnostične metode, ki nam omogočajo, da z razumno gotovostjo sklepamo o prisotnosti ali odsotnosti ledvične venske hipertenzije, manjka.

Ledvična venska hipertenzija se prepreči s preprečevanjem tromboze ledvičnih ven. To je v ustreznem zdravljenju bolezni naravno otežuje tromboze (nefrotski sindrom, antifosfolipidni sindrom, obtočil odpoved dekompenzacije erythremia et al.).

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Napoved

Pri ustreznem zdravljenju renalne venske hipertenzije je napoved ugoden. Bolezen nima tendence za ponovitev bolezni. Nadaljevanje obstoja ledvične vaskularne hipertenzije brez zdravljenja vodi k počasnemu, a enakomernemu napredovanju nefrokleroze na prizadeti strani. Z ustrezno kirurško zdravljenjem arteriovenskih fistul je napoved ugodna. S tehnično nezmožnostjo kirurškega zdravljenja (npr. Pri večkratnih fistulah) je napoved bistveno slabša. Določa ga pogostost in resnost epizod hematurije. Pri trombozi ledvenih ven je napoved običajno določena z osnovno boleznijo, ki je privedla do takšnega zapletanja. Opozoriti je treba, da se tromboza ledvenih ven razvija le v hudem, izredno neugodnem poteku osnovne bolezni.

[56], [57], [58], [59], [60]