Likvorja: znaki, kako zdraviti

V klinični praksi se likvoreja diagnosticira, ko cerebrospinalna tekočina (liquor cerebrospinalis) iz enega ali drugega razloga preseže sistem cerebrospinalne tekočine, kjer ta biološka tekočina neprekinjeno kroži, kar zagotavlja zaščito možganov in hrbtenjače, prehrano njihovih tkiv in odstranjevanje presnovnih produktov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pri odraslih bolnikih s travmatsko poškodbo možganov je incidenca uhajanja cerebrospinalne tekočine skozi nos 1,7–6,5 % in je trikrat pogostejša kot uhajanje cerebrospinalne tekočine iz ušesa.

Klinična statistika kaže na višjo stopnjo – do 10 % – posttravmatskega uhajanja cerebrospinalne tekočine pri zlomih kosti baze lobanje. Hkrati uhajanje cerebrospinalne tekočine iz nosu spremlja vsaj 40 od 100 primerov zloma kosti obrazne lobanje.

V povprečju spontana nosna rinoreja zaradi odtekanja cerebrospinalne tekočine predstavlja 3,5 % vseh primerov rinoreje zaradi odtekanja cerebrospinalne tekočine.

V nevrokirurški in ORL-endokirurški praksi incidenca likvorskih fistul in pooperativnega puščanja likvorja presega 50 % in predstavlja resen problem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki alkoholna pijača

Strokovnjaki glavne vzroke za uhajanje cerebrospinalne tekočine, pa tudi dejavnike tveganja za delno izločanje cerebrospinalne tekočine, povezujejo z zlomi in poškodbami hrbtenice, pri katerih je poškodovana dura mater hrbtenjače in se ugotovi posttravmatsko uhajanje cerebrospinalne tekočine.

Obstaja tudi posttravmatska bazalna likvoreja, povezana z zapleti in posledicami travmatske poškodbe možganov, zlasti zlomi kosti lobanjskega oboka (frontalnega) ali njegove baze (etmoidne, temporalne, sfenoidne, okcipitalne kosti).

Glede na lokalizacijo uhajanja cerebrospinalne tekočine pri TBI obstajajo takšne vrste, kot so nosna likvoreja, to je likvoreja iz nosu (rinolikvoreja ali nosna likvoreja), in otolikvoreja - likvoreja iz ušesa ali slušna likvoreja.

Pogosto ima uhajanje cerebrospinalne tekočine navzven jatrogeno etiologijo, ko pride do pooperativnega uhajanja cerebrospinalne tekočine zaradi nastanka tekočinskih fistul (fistul) med kirurškimi posegi na možganih, na katerem koli od paranazalnih sinusov (med odstranitvijo cist, polipov, tumorjev), med rinoplastiko itd.

Med vzroki za pooperativno ušesno likvorejo je namestitev polževih vsadkov pri ljudeh s težavami s sluhom. Razvoj spinalne likvoreje pa lahko oteži izvajanje diagnostične in terapevtske lumbalne punkcije (koda za uhajanje cerebrospinalne tekočine med spinalno punkcijo je G97.0) ali epiduralne anestezije - če se ne upošteva tehnika izvajanja teh manipulacij.

Simptomatska likvoreja se pojavi zaradi motene integritete možganskih prekatov ali subarahnoidnih cistern (cisternae subarachnoidales), ki vstopajo v cerebrospinalni tekočinski sistem med vnetjem možganov (encefalitis) in njihovih membran (meningitis). Ta vrsta uhajanja cerebrospinalne tekočine je značilna tudi za prirojene anomalije v obliki možganskih kil - meningokele, prirojene okvare ušesnega labirinta ter tumorje hrbtenjače in možganov (zlasti v hipofizi).

Razlogi, zakaj se lahko občasno pojavi in ustavi netravmatična - spontana likvoreja iz nosu, so lahko povezani tako z idiopatskim zvišanjem intrakranialnega tlaka kot tudi z okvarami kosti sfenoidnega sinusa ali etmoidnega labirinta, zlasti etmoidne kosti - v primerih relativno visoke lokacije maksilarnega sinusa.

[ 9 ], [ 10 ]

Dejavniki tveganja

Glede na raziskovalne podatke lahko poleg nevrokirurškega ali otorinolaringološkega kirurškega posega in naštetih manipulacij dejavniki tveganja vključujejo intrakranialno rastoče (globoko v subarahnoidni prostor) možganske tumorje in prirojene ciste, napolnjene s cerebrospinalno tekočino.

Prav tako imajo pomembno vlogo pri razvoju spontano nastale nosne cerebrospinalne rinoreje prisotnost hidrocefalusa in akromegalije, povezanih z razvojem adenoma hipofize; genetsko določene anatomske nepravilnosti kostnih struktur lobanje ali možganskih ovojnic; sindrom praznega selle, pa tudi dedna kolagenoza, znana kot Marfanov sindrom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Pri zlomih kosti ali operacijah možganov in hrbtenjače je patogeneza likvoreje posledica dejstva, da lahko poškodba njihove trde lupine povzroči nastanek fistule ali hernialne vrečke v območju zloma (ali tiste z okvaro pri zaprtju kirurškega šiva). V obeh primerih likvorni sistem preneha biti hermetičen.

Skozi fistulo cerebrospinalna tekočina prosto izteka iz subarahnoidnega prostora hrbtenjače, kar je uhajanje cerebrospinalne tekočine iz hrbtenjače.

Pod vplivom intrakranialnega tlaka kila perforira, nato pa cerebrospinalna tekočina odteče v epiduralni prostor hrbtenjačnega kanala ali zapusti subarahnoidni prostor možganov, napolnjen s cerebrospinalno tekočino (ki se nahaja pod arahnoidno membrano). Od tam skozi nosno komisuro možganov cerebrospinalna tekočina vstopi v sinuse in odteče skozi nosne poti, v primeru avrikularne cerebrospinalne tekočine pa iz zunanjega slušnega kanala.

Poleg tega je lahko iz različnih razlogov motena celovitost kanalov cerebrospinalne tekočine v pia mater možganih, kar poveča tveganje za spontano uhajanje cerebrospinalne tekočine iz nosu.

Večja pogostost uhajanja cerebrospinalne tekočine pri zlomih kosti baze lobanje je pojasnjena z lokalizacijo cistern, napolnjenih s cerebrospinalno tekočino, v subarahnoidnem prostoru te regije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi alkoholna pijača

Prvi znaki nosne likvoreje so sproščanje skoraj brezbarvne prozorne tekočine skozi enega od nosnih prehodov. Puščanje se običajno okrepi, če je glava nagnjena naprej. Pri otolikvoreji cerebrospinalna tekočina intenzivneje teče iz sluhovodov, ko je glava nagnjena na stran, sluh v tem ušesu pa se lahko zmanjša.

Rožnat odtenek izločene cerebrospinalne tekočine kaže na prisotnost krvi v njej.

Simptomi uhajanja cerebrospinalne tekočine iz nosu se lahko kažejo tudi kot nočni kašelj, kar je razloženo s pretokom cerebrospinalne tekočine v dihala v ležečem položaju.

Ker se lahko intrakranialni tlak zmanjša, glavoboli niso izključeni. Intenzivno spinalno likvorejo spremlja splošna dehidracija telesa in povečana suhost kože.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost likvoreje? Ko se volumen likvoreje izčrpa in ni kompenziran, se zmanjša njena resorpcija, intrakranialni tlak in krvno polnjenje možganskih žil, kar je polno atrofije tkiva in poškodb možganskih struktur, kar vodi do funkcionalnih motenj centralnega in avtonomnega živčnega sistema - vse do razvoja terminalnega stanja.

Poleg tega so za različne vrste likvoreje značilne posledice in zapleti, povezani z dodatkom okužbe. Tako lahko nosna likvoreja brez ustreznega zdravljenja povzroči meningitis, encefalitis, vnetje možganskih prekatov (ependimitis), kopičenje zraka v lobanji (pnevmocefalus), pa tudi vnetje bronhijev in želodca (če bolnik pogoltne iztekajočo cerebrospinalno tekočino).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika alkoholna pijača

Celovita diagnostika likvoreje vključuje analizo iztekajoče cerebrospinalne tekočine in test za oljni madež, ki ostane, ko se tkivo z vzorcem tekočine, izločene iz nosu ali ušesa, posuši.

Instrumentalna diagnostika se uporablja z rinoskopijo, otoskopijo, rentgenskim slikanjem, CT in MRI možganov (hrbtenjače).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialna diagnoza

Za ugotavljanje morebitnega rinitisa ( alergijskega ali seroznega), vnetja labirinta notranjega ušesa, pa tudi novotvorb v možganih ali paranazalnih sinusih se izvaja diferencialna diagnostika.

Zdravljenje alkoholna pijača

Konzervativno zdravljenje rinoreje zaradi izločanja cerebrospinalne tekočine – v bolnišničnem okolju, s počitkom v postelji (z dvignjenim vzglavjem postelje v primeru rino- ali otolikvoreje) – vključuje jemanje zdravil, ki pomagajo znižati intrakranialni tlak, v ta namen pa se predpisujejo diuretiki (osmotski ali zančni), pa tudi derivati acetazolamida, ki upočasnjujejo nastajanje cerebrospinalne tekočine – Diakarb ali Diumerid (0,25 g na dan).

Poleg tega se uporabljajo zdravila proti edemom in protivnetna zdravila iz skupine kortikosteroidov (parenteralno), antibiotiki iz skupine cefalosporinov (odvisno od bolnikovega stanja – parenteralno ali peroralno) ter analgetična in protivnetna zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (v tabletah ali intramuskularno).

Če diuretiki in Diacarb niso dovolj učinkoviti in je tlak cerebrospinalne tekočine povišan, se uporabi spinalna punkcija z namestitvijo ledvene drenaže.

Zaradi uhajanja cerebrospinalne tekočine – posttravmatskega, pooperativnega ali spontanega – je lahko potrebna operacija. Glavne naloge kirurškega posega (endoskopskega transnazalnega ali transkranialnega) so odstranitev ciste, odprava okvare ali zaprtje tekočinske fistule, da se ustavi uhajanje cerebrospinalne tekočine in obnovi hermetično stanje lobanje.

Preprečevanje

Za preprečevanje uhajanja cerebrospinalne tekočine pri bolnikih ni specifičnih sredstev, zdravniška priporočila pa se nanašajo na nevrokirurško zdravljenje kraniocerebralnih poškodb in tehnike izvajanja operacij na hrbtenici, možganih, paranazalnih sinusih ter posege, kot je spinalna punkcija.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Napoved

Ob vseh negativnih posledicah uhajanja cerebrospinalne tekočine in možnih zapletih te patologije je težko napovedati njen izid. Vendar pa je zdravljenje uhajanja cerebrospinalne tekočine, ki ga povzroča zmerna travmatska poškodba možganov (TBI), uspešno v dveh tretjinah primerov in je omejeno na zdravljenje z zdravili.