Mikroskopski poliangiitis

Mikroskopski poliangiitis je nekrotizirajoči vaskulitis z minimalnimi ali brez imunskih depozitov, ki prizadene majhne žile (arteriole, kapilare, venule), redkeje arterije srednjega kalibra, pri čemer v klinični sliki prevladujeta nekrotizirajoči glomerulonefritis in pljučni kapilaritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Trenutno je mikroskopski poliangiitis registriran skoraj 10-krat pogosteje kot nodularni poliarteritis. Incidenca mikroskopskega poliangiitisa je 0,36 na 100.000 prebivalcev. Mikroskopski poliangiitis se najpogosteje razvije v starosti 50-60 let, s skoraj enako pogostostjo pri moških in ženskah.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki mikroskopski poliangiitis

Bolezen mikroskopski poliangiitis so leta 1948 opisali J. Davson in sodelavci kot ločeno različico nodularnega poliarteritisa, pri katerem je arterijska hipertenzija redka, vendar obstaja fokalni nekrotizirajoči glomerulonefritis, ki kaže na poškodbo majhnih žil. Oblika okvare ledvic (segmentni nekrotizirajoči pauciimunski glomerulonefritis), ki združuje mikroskopski poliangiitis, Wegenerjevo granulomatozo in hitro napredujoči glomerulonefritis brez zunajledvičnih znakov vaskulitisa, potrjuje upravičenost izolacije mikroskopskega poliangiitisa kot samostojne nozološke oblike, ki se razlikuje od nodularnega poliarteritisa. Odkrivanje ANCA v krvi bolnikov z mikroskopskim poliangiitisom je omogočilo uvrstitev te oblike sistemskega vaskulitisa v skupino vaskulitisov, povezanih z ANCA, glomerulonefritisa pri tej obliki vaskulitisa pa v nizkoimunski hitro progresivni glomerulonefritis, povezan s prisotnostjo ANCA (tip III št. R. Glassock, 1997).

Osnovni koncepti vloge ANCA v patogenezi sistemskega vaskulitisa so bili orisani v opisu Wegenerjeve granulomatoze. Za razliko od slednje je pANCA proti mieloperoksidazi zaznan v krvi večine bolnikov z mikroskopskim poliangiitisom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Posebnost mikroskopskega poliangiitisa je segmentni nekrotizirajoči vaskulitis majhnih žil brez znakov granulomatoznega vnetja. Poleg vaskulitisa mikrocirkulacije se lahko razvije tudi nekrotizirajoči arteritis, histološko podoben tistemu pri nodularnem poliarteritisu. Najpogosteje so prizadete majhne žile ledvic, pljuč in kože.

• V koži je značilen razvoj dermalnega levkocitoklastičnega venulitisa.
• V pljučih se razvije nekrotizirajoči alveolitis s septalnimi kapilarami in masivno nevtrofilno infiltracijo. V primeru smrti bolnika zaradi pljučne krvavitve se med obdukcijo ugotovi pljučna hemosideroza.
• Ledvice kažejo morfološko sliko fokalnega segmentalnega nekrotizirajočega glomerulonefritisa s polmeseci, identičnega glomerulonefritisu pri Wegenerjevi granulomatozi. Za razliko od slednje za okvaro ledvic pri mikroskopskem poliangiitisu niso značilni intersticijski granulomi in nekrotizirajoči vaskulitis eferentnih rektum in peritubularnih kapilar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi mikroskopski poliangiitis

Simptomi mikroskopskega poliangiitisa se začnejo z vročino, migrirajočo artralgijo in mialgijo, hemoragično purpuro in izgubo teže. Približno tretjina bolnikov na začetku bolezni trpi zaradi ulceroznega nekrotičnega rinitisa. Za razliko od Wegenerjeve granulomatoze so spremembe v zgornjih dihalnih poteh reverzibilne, jih ne spremlja uničenje tkiva in zato ne vodijo do deformacije nosu.

Biopsija nosne sluznice ne razkrije granulomov, temveč le nespecifično vnetje. Manifestacije okvare notranjih organov pri mikroskopskem poliangiitisu in Wegenerjevi granulomatozi so podobne.

Prognozo določa poškodba pljuč in ledvic.

• Pljuča so v patološki proces vključena pri 50 % bolnikov. Klinično opazimo hemoptizo, dispnejo, kašelj in bolečine v prsih. Najnevarnejši simptom je pljučna krvavitev, ki postane glavni vzrok smrti pri bolnikih z mikroskopskim poliangiitisom v akutnem obdobju. Rentgenski posnetki razkrivajo masivne infiltrate v obeh pljučih, znake hemoragičnega alveolitisa.
• Okvara ledvic se pojavi pri 90–100 % bolnikov z mikroskopskim poliangiitisom. V večini primerov se kaže s simptomi hitro napredujočega glomerulonefritisa z naraščajočo ledvično odpovedjo, persistentno hematurijo in zmerno proteinurijo, ki običajno ne doseže nefrotske ravni. Arterijska hipertenzija je zmerna in se za razliko od Wegenerjeve granulomatoze ne razvije pogosto.

Približno 20 % bolnikov ima, tako kot pri Wegenerjevi granulomatozi, ob diagnozi hudo ledvično odpoved in potrebuje hemodializo, ki jo je pri večini kasneje mogoče ustaviti.

Poleg ledvic in pljuč mikroskopski poliangiitis prizadene tudi prebavila in periferni živčni sistem. Narava njihove poškodbe je enaka kot pri Wegenerjevi granulomatozi.

Diagnostika mikroskopski poliangiitis

Pri bolnikih z mikroskopskim poliangiitisom so odkrili povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR), zmerno hipokromno anemijo, ki se v primeru pljučne krvavitve poveča, nevtrofilno levkocitozo in povečano koncentracijo C-reaktivnega proteina.

Za razliko od nodoznega poliarteritisa pri večini bolnikov niso prisotni markerji HBV. Skoraj 80 % bolnikov ima v krvi ANCA, predvsem mieloperoksidazo (p-ANCA), 30 % pa ima c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Mikroskopski poliangiitis se diagnosticira na podlagi klinične slike, morfoloških in laboratorijskih podatkov. Vendar pa skoraj 20 % bolnikov nima ANCA v krvi in biopsija ledvic ni vedno mogoča. V teh primerih nam kombinacija hitro napredujočega glomerulonefritisa z drugimi simptomi vaskulitisa majhnih žil omogoča sum na nekrotizirajoči vaskulitis.

Ker je zdravljenje mikroskopskega poliangiitisa in Wegenerjeve granulomatoze enako v prisotnosti hudega visceritisa, ki določa prognozo, ni potrebe po jasni razliki med tema oblikama sistemskega vaskulitisa.

Diferencialna diagnostika mikroskopskega poliangiitisa se izvaja tudi z nodularnim poliarteritisom. V tem primeru mora zdravnik upoštevati klinične in laboratorijske značilnosti obeh bolezni. Za nodularni poliarteritis so značilni sindrom bolečine v trebuhu in polinevropatija, huda, včasih maligna, arterijska hipertenzija, ki se skoraj nikoli ne pojavi pri bolnikih z mikroskopskim poliangiitisom, sindrom osiromašenega urina, anevrizme ali stenoza krvnih žil med angiografijo, pogosta okužba s HBV. Pri mikroskopskem poliangiitisu, kombinaciji hemoragičnega alveolitisa s hitro napredujočim glomerulonefritisom, se v krvnem serumu najpogosteje odkrijejo ANCA.

Pri bolnikih z mikroskopskim poliangiitisom je potrebna diferencialna diagnoza ledvično-pljučnega sindroma s številnimi boleznimi, za katere so značilni podobni klinični simptomi.

Zdravljenje mikroskopski poliangiitis

Zdravljenje mikroskopskega poliangiitisa kot ene od oblik vaskulitisa, povezanega z ANCA, sestoji iz kombinacije glukokortikoidov s citostatiki. Načela in režimi imunosupresivnega zdravljenja so podobni tistim, ki se uporabljajo za zdravljenje Wegenerjeve granulomatoze.

Pri zdravljenju hitro napredujočega glomerulonefritisa z omejenim imunskim sistemom v kontekstu mikroskopskega poliangiitisa se lahko za indukcijo remisije uporabi krajši potek zdravljenja s ciklofosfamidom, ki mu sledi prehod na vzdrževalno zdravljenje z azatioprinom, čeprav se v prisotnosti hemoragičnega alveolitisa v kombinaciji s hitro napredujočim glomerulonefritisom takšen režim zdravljenja ne uporablja. Hud pljučni vaskulitis v kontekstu mikroskopskega poliangiitisa je indikacija za ponavljajoče se cikle plazmafereze in intravenskega imunoglobulina. Druga indikacija za dajanje imunoglobulina je odpornost na aktivno imunosupresivno zdravljenje, kar pomeni pomanjkanje učinka (nadaljnje napredovanje vaskulitisa) po 6 tednih ali več uporabe glukokortikoidov in citostatikov.

Napoved

Prognozo mikroskopskega poliangiitisa, pa tudi Wegenerjeve granulomatoze, določata poškodba pljuč in ledvic. Hemoptiza je prognostično neugoden dejavnik glede celotnega preživetja bolnikov. Raven kreatinina v krvi, ki pred zdravljenjem presega 150 μmol/l, je dejavnik tveganja za kronično ledvično odpoved. Glede na pogostost obsežnih pljučnih krvavitev, ki so glavni vzrok smrti pri bolnikih z mikroskopskim poliangiitisom, tudi pri kombinirani uporabi glukokortikoidov in citostatikov, je 5-letna stopnja preživetja 65 %. Poleg pljučnih krvavitev v akutnem obdobju smrt pogosto nastopi zaradi infekcijskih zapletov.

[ 25 ], [ 26 ]