Miopatski sindrom: vzroki, simptomi, diagnoza

Izraz miopatija se v širšem smislu razume kot bolezen skeletnih mišic. Po eni od sodobnih klasifikacij se miopatije delijo na mišične distrofije, prirojene (kongenitalne) miopatije, membranske miopatije, vnetne miopatije in presnovne miopatije. Zdravniki uporabljajo izraz "miopatski sindrom" kot zgolj klinični koncept, ki označuje specifično zmanjšanje ali izgubo sposobnosti opravljanja določenih motoričnih funkcij zaradi šibkosti določenih mišic.

"Mišične distrofije"

Membranske miopatije

Vnetne miopatije

Metabolne miopatije

Toksične miopatije

Alkoholna miopatija

Paraneoplastična miopatija

Diagnoza miopatij

Glavne oblike miopatije:

• I. Dedne progresivne mišične distrofije: Duchennova in Beckerjeva mišična distrofija, Emery-Dreifussova distrofija, facioskapulohumeralna, skapuloperonealna, okončinsko-pasovna, distalna oblika, okulofaringealna, progresivna zunanja oftalmoplegija. Prirojena mišična distrofija.
• II. Miopatije z miotoničnim sindromom (membranske miopatije).
• III. Vnetne miopatije: polimiozitis, AIDS, kolagenoze itd.
• IV. Presnovne miopatije (vključno z endokrinimi in mitohondrijskimi miopatijami; mioglobulinemijo itd.).
• V. Jatrogene in toksične miopatije.
• VI. Alkoholna miopatija.
• VII. Paraneoplastična miopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Mišične distrofije"

Mišične distrofije so izraz, ki se uporablja za opis dednih oblik miopatije, ki jih spremlja mišična degeneracija. Gre za celo skupino bolezni, ki se večina začne v otroštvu ali adolescenci, imajo enakomerno napredujoč potek in prej ali slej vodijo v hudo invalidnost. Predlaganih je bilo več podrobnih klasifikacij mišičnih distrofij, ki temeljijo na različnih načelih (genetskih, biokemijskih, kliničnih), vendar enotne klasifikacije ni.

Distrofije zaradi pomanjkanja distrofina vključujejo predvsem dve obliki: Duchennovo mišično distrofijo in Beckerjevo mišično distrofijo.

Duchennova mišična distrofija ali psevdohipertrofična Duchennova mišična distrofija je najmalignejša in najpogostejša oblika X-vezane mišične distrofije. Enzimemija CPK se odkrije že v neonatalnem obdobju, klinični simptomi pa se pojavijo v starosti 2-4 let. Ti otroci začnejo hoditi pozno, težko ali nemogoče jim je teči in skakati, pogosto padejo (zlasti pri poskusu teka), imajo težave pri hoji po stopnicah ali po nagnjenih tleh (šibkost proksimalnih mišic) in hodijo po prstih (hoja po prstih) zaradi kontrakture tetiv stopala. Možno je zmanjšanje inteligence. Značilna je psevdohipertrofija gastroknemiusnih mišic. Postopoma proces prevzame naraščajočo smer. Oblikujeta se hiperlordoza in kifoskolioza. Do 8-10. leta starosti je hoja močno oslabljena. Bolnik vstane s tal s pomočjo značilnih "miopatskih" tehnik. Do 14.–15. leta starosti so bolniki običajno popolnoma imobilizirani in umrejo do 15.–17. leta starosti zaradi šibkosti dihalnih mišic prsnega koša. EKG v skoraj 90 % primerov razkrije nepravilnosti (kardiomiopatija). Raven kreatinfosfokinaz (CPK) je močno povišana. EMG pokaže mišično raven poškodbe. Biopsija mišic razkrije nespecifične, čeprav značilne, histopatološke nepravilnosti.

Beckerjeva mišična distrofija je druga najpogostejša, a benigna oblika psevdohipertrofične miodistrofije. Bolezen se pojavi med 5. in 15. letom starosti. Vzorec prizadetosti mišic je enak kot pri Duchennovi obliki. Značilna je šibkost mišic medeničnega obroča in proksimalnih mišic nog. Spremeni se hoja, pojavijo se težave pri vstajanju z nizkega stola, pri hoji po stopnicah. Razvije se huda psevdohipertrofija mečnih mišic; proces se počasi širi navzgor v mišice ramenskega obroča in proksimalnih mišic rok. Raven CPK je povišana.

Potek bolezni je ugodnejši in počasnejši s kasnejšo okvaro delovne sposobnosti.

Limbno-pasna mišična distrofija (Erb-Roth) je dedna bolezen z avtosomno dominantnim tipom dedovanja. Bolezen se začne v starosti 14-16 let. Pojavi se mišična oslabelost, ki ji sledi atrofija mišic medeničnega obroča in proksimalnih delov nog, redkeje pa so prizadete tudi mišice ramenskega obroča. Razkrije se mišična hipotonija in "ohlapnost" sklepov. Praviloma so prizadete mišice hrbta in trebuha ("račja" hoja, težave pri vstajanju iz ležečega položaja, izrazita lordoza v ledvenem predelu in izboklina trebuha naprej, "krilate lopatice"). Bolnik začne uporabljati posebne tehnike v procesu samooskrbe. V napredovalih primerih lahko odkrijemo terminalno atrofijo, retrakcijo mišic in tetiv ter celo kontrakture. V večini primerov obrazne mišice niso prizadete. Tukaj se razvije tudi psevdohipertrofija mečnih mišic. Raven kreatin-fosfokinaze (CPK) v krvi je povišana. EMG kaže mišično raven okvare.

Facioskapulohumeralna mišična distrofija (Landouzy-Dejerine facioskapulohumeralna mišična distrofija) je relativno benigna avtosomno dominantna oblika, ki se začne manifestirati v starosti 20-25 let s simptomi mišične šibkosti in atrofije v obrazu ("miopatičen obraz"), ramenskem obroču, hrbtu in proksimalnih delih rok. Lezija samo zgornje polovice telesa lahko traja do 10-15 let. Nato se pojavi tendenca širjenja atrofije navzdol. Tetivni refleksi ostanejo nedotaknjeni dolgo časa. Značilna je asimetrija simptomov. Raven encimov v krvi je normalna ali rahlo povišana.

Za okulofaringealno mišično distrofijo je značilen pozen začetek (v 4. do 6. desetletju življenja) in se kaže v poškodbi ekstraokularnih mišic, pa tudi mišic žrela z motnjami požiranja. Obstaja tudi oblika z izolirano poškodbo samo ekstraokularnih mišic, ki postopoma napreduje in sčasoma vodi v popolno zunanjo oftalmoplegijo. Slednja se običajno pojavi brez dvojnega vida (očesna miopatija ali Graefejeva progresivna zunanja oftalmoplegija). Diagnozo potrdimo z EMG preiskavo. Raven CPK se redko zviša (če se proces razširi na druge progaste mišice).

Za skapuloperonealno (scapuloperonealno) amiotrofijo Davidenkova je značilna progresivna atrofija in šibkost v peronealnih mišičnih skupinah, nato pa v mišicah ramenskega obroča. Nekateri raziskovalci menijo, da je sindrom skapuloperonealne atrofije različica razvoja mišične distrofije Landouzy-Dejerine.

Distalna mišična distrofija je izjema iz celotne skupine miodistrofij, saj najprej prizadene distalne mišice goleni in stopal, nato pa rok. Tetivni refleksi se izgubijo v istem zaporedju. Redko se proces razširi na proksimalne mišice. Za diagnozo je potrebno ohraniti občutljivost in normalno hitrost prevajanja vzbujanja po živcih. Raven kreatinfosfokinaz (CPK) je normalna ali rahlo povišana. EMG potrdi mišično raven lezije.

Obstajajo različice distalne mišične distrofije z nastopom v povojih, v otroštvu, s poznim nastopom (Welanderjev tip), s kopičenjem vključkov desmina.

Emery-Dreifussova mišična distrofija ima na X kromosom vezan tip dedovanja, začne se v starosti 4-5 let z značilno ramensko-peronealno porazdelitvijo atrofije in šibkosti (distalni deli ostanejo nedotaknjeni tudi v napredovalih primerih). Značilen je zgodnji nastanek kontraktur v komolčnih sklepih, vratu in Ahilovi tetivi. Druga značilna značilnost je odsotnost psevdohipertrofije. Značilne so motnje srčnega ritma, prevodne okvare (včasih popoln blok z nenadno smrtjo bolnika). Raven kreatin-fosfokinaze v serumu ostane dolgo časa normalna. EMG kaže tako nevrogeno kot mišično raven poškodb.

Posebna skupina - prirojene miopatije - združuje več bolezni, ki se običajno odkrijejo že od rojstva ali v zgodnjem otroštvu in za katere je značilen benigni potek: pogosto ostanejo stabilne skozi vse življenje; včasih se celo začnejo umikati; če se v nekaterih primerih opazi napredovanje, je to zelo nepomembno.

Te bolezni je skoraj nemogoče prepoznati po klinični sliki. Za ta namen se uporabljajo histokemične, elektronsko mikroskopske in fino-biokemijske študije. Običajno je to slika "mihavega dojenčka" (@mihavega dojenčka") z generalizirano ali proksimalno mišično šibkostjo, atrofijo in hipotonijo, zmanjšanimi ali odsotnimi tetivnimi refleksi. Včasih se razvijejo kontrakture.

V to skupino spadajo bolezni, kot so bolezen centralnega jedra, bolezen večjedra, nemalinska miopatija, centronuklearna miopatija, prirojena miopatija nesorazmerja tipov vlaken, miopatija reducirajočih teles, miopatija teles s prstnimi odtisi, citoplazemska miopatija teles, miopatija s tubularnimi agregati, prevlada miofibrov tipa I.

EMG pri teh oblikah razkrije nespecifične miopatske spremembe. Mišični encimi v krvi so bodisi normalni bodisi rahlo povišani. Diagnoza temelji na elektronsko-mikroskopskem pregledu.

Membranske miopatije

Tako imenovane membranske miopatije, ki vključujejo miotonične sindrome.

Vnetne miopatije

Skupina vnetnih miopatij vključuje bolezni, kot so poliomiozitis in dermatomiozitis; miozitis in miopatija z inkluzijskimi telesci; miozitis pri boleznih vezivnega tkiva; sarkoidna miopatija; miozitis pri nalezljivih boleznih.

Polimiozitis

Pojavi se v kateri koli starosti, najpogosteje pa pri odraslih. Ženske so prizadete pogosteje kot moški. Bolezen se začne postopoma in napreduje več tednov ali mesecev. Možne so spontane remisije in recidivi. Šibkost je ena glavnih kliničnih manifestacij in je najbolj opazna v proksimalnih delih rok in fleksorjih vratu (simptom "glavnika", simptom "avtobusa" in druge podobne manifestacije). Prizadete mišice so pogosto boleče in pastozne. Odsotnost mialgije velja za redko izjemo. Disfagija je še en tipičen simptom, ki odraža prizadetost mišic žrela in požiralnika. Pogosto je prizadeta tudi srčna mišica, kar potrjujejo podatki EKG. Dihalna disfunkcija je lahko posledica kombinacije poškodb dihalnih mišic in pljučnega parenhima (pri 10 % bolnikov). Raven CPK v krvi je povišana, včasih znatno. Toda pri približno 1 % bolnikov raven CPK ostane normalna. Mioglobulinurija se lahko opazi tako pri polimiozitisu kot pri dermatomiozitisu. ESR je povišana, vendar ni neposredno povezana z aktivnostjo procesa. EMG razkriva fibrilacije in kratke polifazne potenciale majhne amplitude. Biopsija pokaže spremenljivo število nekrotičnih miofibril in vnetne spremembe.

Prisotnost kožnih sprememb (eritem, motnje pigmentacije, telangiektazija) je glavna razlika med dermatomiozitisom in polimiozitisom. Poliomiozitis je lahko primarni in sekundarni (v primeru malignega tumorja).

"Miozitis z inkluzijskimi telesci"

Najpogosteje prizadene bolnike srednjih let ali starejše (prevladujejo moški) in se kaže kot počasi napredujoča simetrična šibkost v okončinah. Za razliko od drugih vnetnih miopatij je značilna tako proksimalna kot distalna izrazita mišična šibkost, ki zajema ekstenzorje stopala in fleksorje prstov. Bolečina ni značilna. Včasih se miozitis z inkluzijskimi telesci kombinira z boleznimi vezivnega tkiva ali imunskimi motnjami (Sjögrenova bolezen, trombocitopenija). Raven CPK je zmerno povišana. EMG razkriva mešane nevrogene in miopatske spremembe v naravi bioelektrične aktivnosti. Biopsija mišic razkriva majhne vakuole z inkluzijskimi granulami.

Miozitis, povezan z boleznijo vezivnega tkiva

Ta kombinacija je še posebej značilna za primere mešane bolezni vezivnega tkiva. Zanjo so značilni visoki titri protiteles proti ribonukleoproteinom; lupusu podobni kožni izpuščaji; spremembe vezivnega tkiva, podobne sklerodermi; artritis in vnetna miopatija. Klinično se miopatija kaže s šibkostjo fleksorjev vratu in mišic proksimalnih okončin. Histološko je ta vnetna miopatija podobna dermatomiozitisu.

Vnetno miopatijo lahko opazimo pri sklerodermi, revmatoidnem artritisu, sistemskem eritematoznem lupusu in Sjögrenovem sindromu.

Sarkoidna miopatija

Lahko se pojavi pri sarkoidozi (večsistemska granulomatozna motnja neznane etiologije). Granulomatozne spremembe se pojavljajo v možganskih ovojnicah, možganih, hipofizi, hrbtenjači in perifernih živcih (pa tudi v tkivih očesa, kože, pljuč, kosti, bezgavk in žlez slinavk). Diagnoza temelji na odkrivanju večsistemske prizadetosti in biopsiji mišic.

Miozitis pri nalezljivih boleznih

Bakterijski in glivični miozitis sta redka in sta običajno sestavni del sistemske bolezni. Parazitski miozitis (toksoplazmoza, trihinoza, cisticerkoza) je prav tako redek. Pri cisticerkozi je bila opisana psevdohipertrofična miopatija. Virusni miozitis se lahko kaže z različnimi stopnjami resnosti, od mialgije do rabdomiolize. Vrsta takšne vnetne miopatije je značilna za zaplete okužbe z virusom HIV in jo običajno opazimo v okviru drugih nevroloških in somatskih manifestacij aidsa.

Metabolne miopatije

Presnovne miopatije vključujejo miopatije ogljikovih hidratov, miopatije lipidov, mitohondrijske miopatije, endokrine miopatije, mialgične sindrome, mioglobulinurijo in toksične miopatije.

Ogljikohidratne miopatije imenujemo bolezni shranjevanja glikogena. Povezane so s pomanjkanjem določenih encimov. Pomanjkanje mišične fosforilaze (McArdleova bolezen) in drugih encimov, pa tudi lipidne miopatije. Med temi boleznimi ostaja neomejena lizosomska bolezen shranjevanja glikogena (Pompe-Rotrejeva bolezen), ki se kaže v prvih mesecih življenja (hitro napredujoča mišična oslabelost in masivna kardiomegalija) in vodi v smrt v prvem letu življenja.

Za Kearns-Sayrejev sindrom je značilna progresivna zunanja oftalmoplegija. Gre za sporadično bolezen (obstaja pa tudi družinska različica progresivne zunanje oftalmoplegije) in jo običajno spremlja prizadetost številnih organov in sistemov. Bolezen se začne pred 20. letom starosti in je značilna za pigmentno degeneracijo mrežnice. Obligatorni znaki te bolezni so: zunanja oftalmoplegija, motnje srčne prevodnosti in že omenjena pigmentna degeneracija mrežnice. Drugi dodatni simptomi vključujejo ataksijo, izgubo sluha, multiplo endokrinopatijo, povečano vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini in druge manifestacije. Pri družinski različici progresivne zunanje oftalmoplegije so možne manifestacije šibkosti v mišicah vratu in okončin.

Endokrine miopatije se pojavljajo pri najrazličnejših endokrinih motnjah. Miopatija je precej pogosta pri hipertiroidizmu. Šibkost se odkrije predvsem v proksimalnih delih okončin (redko v distalnih in bulbarnih mišicah) in se med zdravljenjem hipertiroidizma zmanjša. Raven kreatinfosfokinaz (CPK) običajno ni povišana. EMG in mišična biopsija kažeta nespecifične miopatske spremembe.

Vendar pa se pojavljajo primeri hude tirotoksikoze, zlasti pri njenem hitrem napredovanju, ki jo spremljajo rabdomioliza, mioglobinurija in odpoved ledvic. Oslabljenje dihalnih mišic, ki zahteva mehansko prezračevanje, je redko.

Hipotiroidizem pogosto spremljajo šibkost proksimalnih mišic, krči, bolečina in okorelost (čeprav je objektivno merjenje šibkosti le redko dokončno). Ti simptomi izginejo z uspešnim zdravljenjem hipotiroidizma. Mišična hipertrofija je pri hipotiroidizmu redka, vendar se njena prisotnost pri odraslih imenuje Hoffmanov sindrom.

Pri otrocih opazimo Kocher-Debre-Semelaignov sindrom (hipotiroidizem s generalizirano mišično napetostjo in hipertrofijo mečnih mišic). Raven CPK je povišana pri 90 % bolnikov s hipotiroidizmom, čeprav je očitna rabdomioliza zelo redka. Miopatske spremembe na EMG se gibljejo od 8 % do 70 %. Pri mišični biopsiji so prisotni šibki znaki miopatije. Hipotiroidizem poslabša glikogenolizo v mišicah in oksidativno sposobnost mitohondrijev.

Tukaj ne obravnavamo distiroidne orbitopatije, ki je prav tako povezana s poškodbo orbitalnega mišičnega aparata.

Mišična šibkost, utrujenost in krči so zelo pogosti pri Addisonovi bolezni. Včasih je šibkost lahko epizodna. Pojavi se lahko periodična paraliza s kvadriplegijo in hiperkaliemijo.

Bolniki s hiperaldosteronizmom včasih doživljajo napade periodične paralize s hipokaliemijo. 70 % teh bolnikov se pritožuje nad šibkostjo.

Bolniki z Itsenko-Cushingovim sindromom in bolniki, ki se dolgotrajno zdravijo z glukokortikoidi, se pogosto pritožujejo nad mišično šibkostjo. Steroidna miopatija se med dolgotrajnim zdravljenjem bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, bronhialna astma, polimiozitis, pogosto razvija počasi in prizadene predvsem proksimalne mišice. Raven kreatinfosfokinaz (CPK) se običajno ne spremeni; EMG kaže minimalne znake miopatije.

Akutna steroidna miopatija se razvije manj pogosto: pogosto po enem tednu zdravljenja z visokimi odmerki kortikosteroidov. Takšna miopatija lahko prizadene dihalne mišice. Akutna steroidna miopatija se lahko pojavi tudi pri zdravljenju bolnikov z miastenijo s kortikosteroidi.

Toksične miopatije

Toksične miopatije so lahko jatrogene. Zdravila lahko povzročijo: mialgijo, mišično okorelost ali krče; miotonijo (zapoznelo sproščanje skeletnih mišic po hoteni kontrakciji) - nebolečo proksimalno miopatijo z mišično šibkostjo; miozitis ali vnetno miopatijo; fokalno miopatijo na območju poškodbe (injiciranja); hipokalemično mimopatijo ob dajanju zdravil, ki povzročajo hipokaliemijo; mitohondrijsko miopatijo zaradi inhibicije mitohondrijske DNA; rabdomiolizo (akutno mišično nekrozo z mioglobinurijo in sistemskimi zapleti).

Nekrotizirajoča miopatija je bila opisana pri uporabi lovastatina (zaviralec sinteze holesterola), ciklosporina, aminokaprojske kisline, prokainamida in fenciklidina. Razvijeta se mišična oslabelost in bolečina (spontana in ob palpaciji mišic); raven kreatin-fosfokinaze (CPK) se zviša; EMG kaže miopatske spremembe. Intramuskularna aplikacija antibiotikov doksorubicina, klorpromazina, fenitiona, lidokaina in diazepama lahko povzroči lokalno mišično nekrozo in fibrozno miopatijo. Emetin povzroča progresivno proksimalno miopatijo. Enako sposobnost so ugotovili pri klozapinu, D-penicilaminu, rastnem hormonu, interferonu alfa-2b in vinkristinu.

Mialgijo in mišične krče lahko povzročijo: zaviralci angiotenzinske konvertaze, antiholinesteraze, agonisti beta-adrenergičnih receptorjev, kalcijevi antagonisti, odtegnitev kortikosteroidov, citotoksična zdravila, deksametazon, diuretiki, D-penicilamin, levamizol, litij, L-triptofan, nifedipin, pindolol, prokainamid, rifampicin, salbutamol. Mialgija, povzročena z zdravili, brez mišične oslabelosti običajno hitro izzveni po odvzemu zdravila.

Alkoholna miopatija

Obstaja več različic. Za eno vrsto je značilna neboleča, pretežno proksimalna mišična šibkost, ki se razvije v nekaj dneh ali tednih dolgotrajne zlorabe alkohola, v kombinaciji s hudo hipokaliemijo. Ravni jetrnih in mišičnih encimov so izrazito povišane.

Druga vrsta alkoholne miopatije se akutno razvije ob ozadju dolgotrajnega uživanja alkohola in se kaže s hudimi bolečinami in otekanjem mišic okončin in trupa, kar spremljajo simptomi odpovedi ledvic in hiperkaliemije. Mionekroza (rabdomioliza) se kaže v visokih ravneh CPK in aldolaze ter mioglobinuriji. To lahko spremljajo tudi drugi sindromi alkoholizma. Okrevanje je precej počasno (tedni in meseci); značilni so recidivi, povezani z alkoholizmom.

Obstaja varianta akutne alkoholne miopatije, ki jo spremljajo hudi krči in splošna šibkost. Možna je kronična alkoholna miopatija, ki se kaže z nebolečo atrofijo in šibkostjo mišic proksimalnih delov okončin, zlasti nog, z minimalno izraženimi znaki nevropatije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastična miopatija

Ločeno mesto bi morala zavzeti miopatija z osteodistrofijo in osteomalacijo, ki je opisana med drugimi paraneoplastičnimi sindromi.

Nekatere redke oblike mišičnih distrofij tukaj niso predstavljene, kot so Mabryjeva mišična distrofija, Rottauff-Mortier-Beyerjeva mišična distrofija, Leiden-Mobiusova mišična distrofija, Bethlemova mišična distrofija in distalna Miyoshijeva mišična distrofija.

Diagnoza miopatij

Diagnostične študije za sum na miopatijo poleg klinične analize, elektromiografije in elektronevromiografije vključujejo tudi analizo krvi za encime (kreatinin fosfokinaza, aldolaza, AST, ALT, LDH itd.). CPK v krvi je najbolj občutljiv in zanesljiv kazalnik miodistrofičnega procesa. Urin se testira tudi za kreatin in kreatinin. Biopsija mišic je včasih nepogrešljiva za ugotavljanje narave miopatije (na primer pri prirojenih miopatijah). Za natančno diagnozo vrste miopatije so lahko potrebne molekularno-genetske, imunobiokemične ali imunohistokemične študije.

[ 7 ], [ 8 ]