Renovaskularna hipertenzija

Renovaskularna arterijska hipertenzija je oblika ledvične arterijske hipertenzije, povezane z okluzijo ledvične arterije ali njenih vej. Zdravljenje bolezni je možno z obnavljanjem krvnega obtoka v ledvicah. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Pogostost Renovaskularna hipertenzija je 1% vseh primerov hipertenzije, 20% vseh odporne hipertenzije, 30% vseh primerov hitro napredujoči ali maligne hipertenzije.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vzroki renovaskularna hipertenzija

Glavna povzroča Renovaskularna hipertenzija, kar vodi k zmanjšanju lumnu ledvičnih arterij - glavni ledvične ateroskleroze arterij in fibromuskularne (fibromyshechnaya) displazija. Med redkimi vzroki renovaskularno hipertenzijo - tromboze ledvičnih arterij ali njihovih vej (zaplet diagnostičnih in terapevtskih posegov v žilnem, poškodbe trebuhu, atrijska fibrilacija), nespecifične aorto-arteritis (Takayasu boleznijo), nodozni polyangiitis, abdominalne aorte, tumor, parapelvikalnaya ledvične ciste ,  tuberkuloza, ledvične nepravilnostmi v njihovo strukturo in lokacijo, ki vodi do stiskanja infleksije ali velikih arterij.

Stenoza aterosklerotičnih za ledvične arterije izpolnjujejo pogosto, približno 2/3 vseh primerov. Bolezen se običajno razvije pri starejših posameznikih (čeprav se lahko pojavi pri mlajših ljudeh), pogostejša pri moških. Dejavniki tveganja - hiperlipidemija, sladkorna bolezen, kajenje, prisotnost razširjeno ateroskleroze (zlasti veje abdominalne aorte - stegnenice, mezentrialni arterije). Vendar aterosklerotične spremembe ledvičnih arterij in morda ne odraža resnosti ateroskleroze in drugih plovil, ter stopnjo izboljšanja serumskih lipidov. Običajno se plošče nahaja ob ustju ali v proksimalnem tretjini ledvičnih arterij, levi največ približno 1 / 2-1 / 3 primere, dvostransko bolezni. Ateroskleroza Napredovanje da se tvori dvostransko hemodinamsko pomembno stenozo razvoj holesterola embolija svinca renalne disfunkcije in šokom pod ishemične bolezni ledvic (Podrobnost značilnosti aterosklerotičnih lezij in ledvičnih arterij, so načela diagnosticiranju in zdravljenju določeno v članku "ishemična ledvična bolezen").

Fibromuskularne displazije za ledvične arterije služi vzrok renovaskularno hipertenzijo pri približno 1/3 bolnikov. Gre nevnetnega lezije žilne stene, značilna po transformacijo celic gladkega mišičja v medijih fibroblastov s simultanim kopičenje elastičnih vlaken v snope z adventicijsko mejo, ki vodi do nastanka stenoze, izmenično z porcij anevrizmične razširitvami, pri čemer arterija prevzame obliko kroglice. Fibromuskularne displazija ledvic arterije se pojavlja predvsem pri ženskah. Stenoza ledvične arterije zaradi fibromuskularne displazije - vzrok hude hipertenzije pri mladih in otrocih.

Angiofaficheskie Nedavna študija darovalcev ledvic in zdravih posameznikov, ki uporabljajo Doppler ultrazvok je pokazal, da je frekvenca stenoze v splošni populaciji precej višji kot prej mislil - približno 7%, vendar pa v večini primerov ne obstajajo klinični znaki in zapleti. Fibromuskularna displazija ledvičnih arterij se lahko kombinira s porazom drugih arterij elastičnega tipa (karotidne, možganske). Študije neposrednih sorodnikov oseb, ki trpijo zaradi fibromuskularne displazije ledvičnih arterij, kažejo prisotnost družinske nagnjenosti k tej bolezni. Med možnimi dednimi dejavniki je obravnavana vloga mutacije gena a1-antitripsina, skupaj s primanjkljajem v njegovih proizvodih. Spremembe se pojavljajo v sredini ali pogosteje pri distalnem delu ledvične arterije; Vključene so segmentne arterije. Patologija se pogosteje razvija na desni strani, v četrtini primerov je proces dvostranski.

Glavna povezava v patogenezo renovaskularno hipertenzijo velja aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, kot odziv na zmanjšanje prekrvavitve ledvic na prizadeti strani. Prvič, Goldblatt je leta 1934 ta mehanizem dokazal v eksperimentalnih pogojih, nato pa ga je večkrat potrdil klinični študij. Kot rezultat stenozami tlaka ledvične arterije njem distalni zožitve zmanjša, slabša perfuzijo ledvic, ledvice, ki stimulira izločanje renina in angiotenzina II, kar vodi do povečanja sistemskega krvnega tlaka. Inhibicija izločanje renina v odgovor na povečanje sistemskega arterijskega tlaka (povratno zvezo) ne pride zaradi zožitev ledvične arterije, kar vodi k stalnemu povečanju ravni renina v ishemično ledvicah in vzdrževanju visoke vrednosti krvnega tlaka.

V enostranski stenozi kot odziv na povečanje sistemskega arterijskega tlaka nenadzorovana kontralateralna ledvica intenzivno odstrani natrij. Hkrati v kontralateralni ledvi se motijo mehanizmi samoregulacije ledvičnega krvnega pretoka, katerih cilj je preprečiti njeno poškodbo pri sistemski arterijski hipertenziji. Na tej stopnji zdravila, ki blokirajo sistem renin-angiotenzin, povzročijo izrazito znižanje krvnega tlaka.

V zadnji fazi renovaskularne hipertenzije razvije, kadar je izražena sklerozo kontralateralni poškodbe ledvic zaradi svoje hipertenzijo ne more več dodeliti presežek natrijevega in vodo, mehanizem razvoja hipertenzije postane več reninzavisimym in natrijev obomzavisimym. Učinek blokade renin-angiotenzinskega sistema bo zanemarljiv. Sčasoma je ishemična ledvica sklerozirana, njegova funkcija se nepovratno zmanjšuje. Kontralateralna ledvica se postopoma sklerozira in se zmanjša zaradi hipertenzivne škode, ki jo spremlja razvoj kronične ledvične odpovedi. Vendar pa je hitrost njenega poklica veliko manjša od enostranske kot z dvostransko stenozo.

[14], [15], [16], [17], [18],

Simptomi renovaskularna hipertenzija

Pri fibromuskularni displaziji se zvišuje krvni tlak pri mladih ali v otroštvu. Za aterosklerotične stenoze ledvične arterije je značilen razvoj de novo ali poslabšanje prejšnje oster arterijske hipertenzije pri starejših ali starosti. Renovaskularna hipertenzija ima navadno težka, maligni golf z izrazitim hipertrofijo levega prekata in retinopatije je pogosto odporen na multikomponentnega antihipertenzivi. Pri starejših bolnikih z dvostranskimi simptomi ledvičnih arterij zožitvijo renovaskularno hipertenzijo so ponavljajoče epizode  pljučnega edema  zaradi dekompenzacije srca o ozadju velik obseg odvisnega hipertenzije.

Spremembe ledvic se pogosteje odkrijejo pri aterosklerotičnih lezijah. Pozornost se opozarja na zgodnje in progresivno zmanjšanje filtracije, pri čemer so odstopanja v urinu manjše izražena: opazujemo zmerno ali sledilno proteinuijo; praviloma ni sprememb v usedlinah (z izjemo primerov embolije holesterola in tromboze ledvičnih posod). Zaradi močnega povečanja azotemije kot odgovor na imenovanje zaviralcev ACE ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev je mogoče sumiti na aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij.

Pri fibromuskularni displaziji je zmanjšanje ledvične funkcije odsotno ali se razvije v poznih stadijih bolezni. Prisotnost sindroma urinov ni značilna; se lahko opazi mikroalbuminurija ali minimalna proteinurija.

Diagnostika renovaskularna hipertenzija

Na podlagi anamnezo (starost bolezni, kaže na prisotnost bolezni srca in ožilja in zapleti), se lahko sumi, fizičnega pregleda in preiskav, kakor tudi rutinsko nefrologijo klinični in laboratorijski pregled renovaskularno hipertenzijo značaj.

Pri pregledu in fizičnem pregledu imajo prednost simptomi bolezni srca in ožilja. Aterosklerotičnih stenozo ledvične arterije pogosto povezani z znaki okvarjenim prehodnosti spodnjih okončin (sindrom klavdikacije, in srčni utrip asimetričnosti al.). Diagnostično koristen, čeprav ni zelo občutljiv simptom reninvaskularne hipertenzije, zaznava hrup nad trebušno aorto in projekcijo ledvičnih arterij (opažen pri polovici bolnikov).

Za razjasnitev in preverjanje diagnoze prenovascularne hipertenzije so potrebne posebne preiskave.

Laboratorijska diagnostika renovaskularne hipertenzije

Vzorec urina kaže zmerno ali minimalno proteinurijo, čeprav je v zgodnjih fazah bolezni odsoten. Najobčutljivejši marker okvare ledvic je mikroalbuminurija.

Povečanje ravni kreatinina v krvi in zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije v vzorcu Reberga sta značilna za dvostransko aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij. S fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij je ledvična disfunkcija redka in ustreza pozni stopnji bolezni.

Za pojasnitev dejavnikov tveganja za aterosklerotično stenozo ledvične arterije preučujemo lipidni profil in raven glukoze v krvi.

Za bolnike s prenovalno hipertenzijo so značilne povečanje aktivnosti plazemske renina in razvoj sekundarnega hiperalosteronizma. Pogosto so opazili hipokalemijo. Vendar pa te spremembe morda niso prisotne z dvostransko aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij z okvarjenim delovanjem ledvic. Za povečanje občutljivosti in specifičnosti tega laboratorijskega testa se uporablja kaptoprilni test. Izvaja se v ozadju običajnega vnosa natrija; nekaj dni odpovejo diuretike in zaviralce ACE. Vzorec poteka v sedečem položaju bolnika, po 30-minutnem obdobju prilagajanja se dvakrat vzame krv: pred zaužitjem 50 mg kaptoprila in 1 uro po njej. Vzorec se šteje za pozitiven, če je aktivnost plazemskega renina po jemanju kaptoprila nad 12 ng / ml / h ali njeno absolutno povečanje ni manjše od 10 ng / ml / h.

Najbolj natančna metoda - določitev renina aktivnosti dobljene s kateterizacijo ledvičnih žil in jo primerjali z aktivnostjo renina v sistemski obtok (kri, pridobljena iz spodnje vena cava do točke sotočju ledvičnih žil). Vendar pa se zaradi tveganja zapletov, povezanih z invazivno naravo študije, šteje za upravičeno samo v najhujših in zapletenih primerih, ko govorimo o kirurškem zdravljenju.

Glavno vlogo pri diagnozi renaskularne arterijske hipertenzije ne igra laboratorij, ampak s sevanjem diagnoze renesvaskularne arterijske hipertenzije.

Ultrazvočna preiskava  (US) razkriva asimetrija ledvic velikosti, znaki brazgotinjenje pri bolnikih z aterosklerozo, kalcifikacije in aterosklerotične žilne stene deformacije. Vendar je diagnostična vrednost konvencionalnega ultrazvoka majhna.

Kot glavne metode presejanja se uporablja ultrazvočna dopylearografija (UZDG) ledvičnih arterij in dinamična renoscintigrafija.

Doppler ultrazvok - neinvazivna, varna raziskave, ki se lahko izvede tudi s hudo okvaro ledvic. Način metoda moč Doppler, kot angiografijo omogoča vizualizacijo krvnih brstov dreves - od ledvične arterije ravni loka, in z visoko ločljivostjo naprave - na interlobular arterij, opredeliti dodatne ledvičnih plovila, vizualno oceniti intenzivnost pretok krvi skozi ledvice zaznati znake lokalne ishemijo pri bolnikih z volumetričnih oblik ledvic in destruktivnih lezij. Za določitev linearne hitrosti toka krvi v spektralnem Doppler različnih fazah srčnega cikla Poskus št.

Visoko občutljiva in specifična navedba stenozo ledvične arterije> 60% - oster lokalno povečanje hitrosti toka krvi v sistoli prednostno. Hkrati amplituda spektrogram val povečuje, postanejo oster. Linearna hitrost sistolični krvni pretok na mestu stenoze doseže> 180 cm / s ali 2,5 standardne deviacije nad norme; -renal aorte indeks (razmerje sistoličnega hitrosti toka krvi v aorti in renalne arterije) se je povečala> 3.5. Ko kombinacija simptomov občutljivosti presega 95%, specifičnost - 90%. Hkrati možno hyperdiagnostics ker se opazi hitrost visok tok ni le v aterosklerotične stenoze, temveč tudi za nekatere anomalije strukture ledvičnih plovila, zlasti tipa spopadov strukturo ledvične arterije, prisotnost dodatnih arterij ozkim premerom, ki izvira iz aorte na mestu arterije upogibni .

Distalno od stenoze, nasprotno je res: Intrarenalna pretok krvi dramatično je enoten, opravljene le segmentne, včasih - interlobar arterij, pretok krvi je upočasnila v njih, je razmerje sistolični, diastolični tlak zniža, podaljša čas pospeševanja. Kromatogramov valovi potem nežen in sploščen, ki opisujejo, kako pojav Pulsus parvus et tardus. Vendar pa te spremembe so precej manj specifični kot povečanje sistolični hitrost pretoka krvi na mestu stenoze, in se lahko označijo z ledvično edema parenhima pri bolnikih s sindromom ostronefriticheskim, hipertonično z nefroangioskleroz, trombotične mikroangiopatije, ledvične odpovedi katerega koli vzroka, in drugih pogojev.

Da bi povečali občutljivost in specifičnost uporabljene metode farmakološkega preskusu z 25-50 mg kaptoprila, ki razkriva pojavu ali poslabšanju Pulsus parvus et tardus 1 uro po dajanju zdravila.

Pomanjkanje vizualizacije ledvičnega krvnega pretoka v kombinaciji z zmanjšanjem dolžine ledvic do <9 cm kaže na popolno okluzijo ledvične arterije.

Slabosti ultrasonography - visoka delovna intenzivnost in trajanje študija, potreba po visoko usposobljeni in izkušnje strokovno, nezmožnost ledvičnih arterij v vsej svoji dolžini, nizke informacij pri debelih bolnikih in znatno črevesne hrupa. Nove spremembe USDG, ki znatno širijo svoje zmogljivosti, - uporaba intra-arterijskih senzorjev in kontrastnega plina.

Dinamični scintigrafija omogoča vizualizacijo in izmero toka in kopičenje radiofarmacevtika (RFP) v ledvicah, ki odraža stanje pretoka krvi in aktivacije znotrajledvičnega sistema renin-angiotenzin. Pri uporabi RFP izloča le s filtriranjem (dietilentriaminpenta pentauksusnoy kisline označeni s tehnecijem-99m -  ^99m Tc-DTPA) lahko ločeno oceniti hitrost glomerulne filtracije v vsaki ledvice. RFP izločajo tubuli - označenih s tehnecijem-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya kisline ( ^99m Tc-DMSK) - mogoče pridobiti kontrastno sliko, ki prikazuje porazdelitev pretoka krvi v ledvicah in identificiranje njegovo heterogenost: mestni ishemija okluzija segmentne arterij, prisotnost zavarovanja pretoka krvi, kot so pretok krvi v zgornjem polu ledvične arterije za sch't dodana.

Značilni znaki stenoze ledvične arterije so ostro zmanjšanje vnosa RFP v ledvicah in upočasnitev njene kopičenja. Renogramma (krivulja prikazuje gibanja radiološko dejavnost ledvic projekciji) spremeni svojo obliko: postane bolj sploščeno, z vaskularnimi in izločevalnih segmentih, ki sploščen; Posledično se čas maksimalne aktivnosti (T _max ) znatno poveča.

Pri uporabi RFP, ki se izloča samo s glomerularno filtracijo ( ^99m Tc-DTPA), je diagnostično pomembna upočasnitev zgodnje faze kopičenja (od 2 do 4 min). Zmerno poslabšanje delovanja ledvic (raven kreatinina v krvi 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA potrebujejo veliko oskrbo; bolje je uporabiti RFP, izločen s tubulami ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostična vrednost je sekrecijski faza zaviranja, ki izraža povečano natrija in vode reabsorpcijo zaradi zmanjšanja intersticijske hidrostatičnega tlaka pod vplivom angiotenzina II, ki povzročajo zožitvijo efferent arteriol. Da bi povečali občutljivost in specifičnost metode uporabe farmakološkega testa kaptopril: 1 uri po prvi študiji damo 25-50 mg kaptopril po 30 min ponovno injicirali radiofarmacevtika in ponovimo scintigrafijo.

V odsotnosti stenoze spremembe v renogramih po dajanju kaptoprila niso opažene. S stenozo ledvične arterije so opazili strm padec glomerularne filtracije in povečanje trajanja hitrih in počasnih faz akumulacije RFP v ledvicah. Pomembno je poudariti, da je test pozitiven kaptopril ni neposreden pokazatelj prisotnosti stenoze in odraža aktivacijo znotrajledvičnega sistem renin-angiotenzin. To bi lahko bil pozitiven v odsotnosti pomembne stenoze pri bolnikih s hipovolemijo, redno sprejema diuretiki (slednje je treba izključiti najmanj 2 dni pred preskusom), z ostrim padcem krvnega tlaka v odziv na upravljanju kaptoprila. Pri pomembni kronični ledvični odpovedi (raven kreatinina v krvi od 2,5 do 3,0 mg / dl) uporaba kaptoprila ni priporočljiva. Huda kronična ledvična odpoved (stopnja kreatinina v krvi več kot 3 mg / dl), pri kateri izločanje radiofarmak dramatično upočasni - kontraindikacije za radioisotopic študije.

Če želite preveriti diagnozo stenoze ledvične arterije, natančno določiti njegovo lokacijo, obseg in odločitev o ustreznosti kirurškega zdravljenja, določitev njegove taktike uporabljajo rentgenske metode raziskovanja in način angiografijo MRI (magnetno resonanco angiografijo). Glede na njihovo zapletenost, visoke stroške in tveganje zapletov, nekateri avtorji menijo, da je upravičeno uporabljati te metode le pri tistih bolnikih, ki nimajo kontraindikacij za kirurško zdravljenje.

"Zlati standard" diagnostiko stenozo ledvične arterije ostaja angiografijo intraarterialno uprava nasprotno - standardni ali digitalne odvzemanjem, ki zagotavlja preprečevanje motenj in visoko kontrastne slike. Ta metoda omogoča najvišjo ločljivost za vizualizacijo arterijskih drevo brsti, opredeli tok kolateralno preverita strukturne značilnosti stenotično odseka arterije in za merjenje tlaka gradienta krvi pred in po stenoze, to omogoča, da ocenijo stopnjo stenoze anatomsko ampak tudi funkcionalno. Pomembna pomanjkljivost angiografijo - tveganje komplikacij, povezanih z kateterizacijo abdominalne aorte in ledvičnih arterij, vključno perforacijo plovila, uničenje nestabilnih aterosklerotičnega plaka in holesterola embolija distalnimi žil v ledvicah se nahajajo. Intravensko digitalni odštevanje angiografijo ledvic, za razliko od intraarterijsko, najbolj varne v smislu invazivnosti, vendar zahteva dajanje velikih odmerkov kontrastom in bistveno nižjo resolucijo.

Spiralna računalniška tomografija (CT) ledvenih posod z intravenskim ali intra-arterijskim kontrastnim injekcijo omogoča pridobitev tridimenzionalne slike ledvičnega arterijskega sistema z dobro ločljivostjo. Multispiralni tomografi omogočajo ne le preučevanje strukture arterijskega drevesa in anatomskih značilnosti mesta stenoze, ampak tudi ovrednotenje narave in intenzivnosti krvnega pretoka. Zahteva velik odmerek radiokontrastnosti, ki omejuje uporabo metode pri hudi kronični odpovedi ledvic. Za zmanjšanje tveganja akutne odpovedi ledvic lahko ogljikov dioksid uporabimo kot kontrast. V primerjavi z običajno angiografijo CT angiografija pogosto daje lažne pozitivne rezultate.

Z magnetno resonanco (MRI) se lahko uporablja pri bolnikih s hudo okvaro kot gadolinij Nasprotno se uporabljajo v tem postopku, preiskav, najmanj strupen. MRI ima nižjo resolucijsko moč kot radiopaična spiralna računalniška tomografija in podobno daje več napačnih pozitivnih rezultatov v primerjavi s konvencionalno angiografijo. S pomočjo sodobnih magnetnih resonančnih tomografov z gibljivo mizo je mogoče enostopenjsko kompleksno pregledovanje vseh glavnih posod telesa določiti razširjenost lezije.

Kot dodatna instrumentalna metoda mora pri pregledu bolnika vključevati ehokardiogrofijo, pregled plovil na podstavku za oceno stopnje poškodb ciljnih organov; ga lahko dopolni s USDG ali angiografijo drugih žilnih bazenov (arterij spodnjega dela okončin, vrat, itd.).

Diferencialna diagnoza

Renovaskularna arterijske gapertenziya razlikovati od drugih vrst sekundarne ledvično hipertenzijo (v parenhimskih ledvičnih bolezni, kronične odpovedi ledvic) in esencialne hipertenzije. Diferencialna diagnoza fibromuskularne displazije in aterosklerotične stenoze ledvične arterije običajno ni težko. Vendar pa se zaveda, da je mogoče razvoj zgodnje aterosklerotične stenoze drugotnega pomena v ozadju prejšnjega skritega fibromuskularne displazije. Diagnoza in diferencialna diagnoza redkih vzrokov renovaskularno hipertenzijo (vaskulitis, destruktivnih lezij v ledvicah, volumetričnih tvorb, ki povzročajo stiskanje ledvičnih žil) je zgrajen tudi na prvem mestu, podatke o radioloških metodah.

Pri bolnikih z novo diagnosticiranim, domnevno, mora ledvično hipertenzijo izključiti tudi antifosfolipidni sindrom (APS), ki lahko povzroči povišanje krvnega tlaka zaradi ishemična ledvična okvara na ravni mikrovaskulaturi, in vodijo k razvoju tromboze ali zožitvijo ledvične arterije. Podpira antifosfolipidni sindrom prikaz zgodovino periodičnega vensko ali arterijsko trombozo, ponavljajočim splav, odkrivanja visokih titra protiteles proti kardiolipin in lupus antikoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Zdravljenje renovaskularna hipertenzija

Zdravljenje ledvične arterijske hipertenzije je namenjeno normalizaciji krvnega tlaka, zmanjšanju tveganja za srčnožilne zaplete in preprečevanju odpovedi ledvic. Z aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij, ki vodijo k razvoju ishemične bolezni ledvic (glejte ustrezno poglavje), je naloga zaščite pred infuzijo najprej.

Konzervativno zdravljenje renesančne hipertenzije

Ko so renovaskularne, kot tudi esencialne hipertenzije pomembno dieto zagotavlja omejenem vnosu soli <3 g / dan, in korekcijo lipidnega, purina in ogljikovih hidratov presnovo, anti-kajenje in druge ne-farmakološko zdravljenje renovaskularne hipertenzije zmanjša tveganje za bolezni srca in ožilja.

Med antihipertenzivnimi zdravili pri zdravljenju bolnikov z ledvično arterijsko hipertenzijo zavirajo zaviralci ACE in blokatorji angiotenzinskih receptorjev, ki delujejo na glavni povezavi svoje patogeneze. Pri fibromuskularni displaziji, zlasti v zgodnjih fazah arterijske hipertenzije, imajo v več kot 80% primerov izrazit terapevtski učinek. V kasnejših fazah je njihova učinkovitost nižja. Z zmerno enostransko aterosklerotično stenozo ledvične arterije je njihova uporaba upravičena tudi v povezavi s protaterialnimi in kardioprotektivnimi lastnostmi.

Hkrati, s hemodinamsko pomembnimi dvostranskimi ledvičnih drog arterijska stenoza, da blokirajo renin-angiotenzin lahko povzroči oster destabilizacijo ledvičnih hemodinamskih (popustljiva in upočasnitev krvnega pretoka, padec tlaka v glomerulne kapilare) z razvojem akutne odpovedi ledvic in je zato absolutno kontraindicirana. Posebna skrb je potrebna pri bolnikih z aterosklerotično stenozo, ki je označeno s hitro povečanje stopnje prenosa in nadaljnjega oprijem arterije stenozo kontralateralni ledvic.

Obvezno stanje varnosti zdravljenja z zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina - nadzor ravni serumskega kreatinina in kalija v krvi pred in med zdravljenjem (vsaj 1 krat 6-12 mesecev, v času izbire zdravljenja - najmanj 1-krat na mesec).

Upočasnjeni zaviralci kalcijevih kanalov dihidropiridinske linije imajo tudi izrazit antihipertenzivni učinek, ne poslabšajo metabolnih motenj in lahko zavirajo nastajanje in rast plakov. Nimajo nobenih omejitev pri zdravljenju bolnikov s prenovalno hipertenzijo in se lahko uporabljajo kot zdravila prvega zdravljenja.

V večini primerov monoterapije je neučinkovita in zahteva dodatno imenovanje antigipertezivnyh drugih skupin zdravil: beta blokatorji, diuretiki, alfa blokatorji, imidazolin agonistov receptorja. Pri hudi prenovascularni hipertenziji se lahko zahteva 4-5 pripravkov različnih razredov pri največjih ali podmaksimalnih terapevtskih odmerkih.

V aterosklerotične zožitvijo ledvičnih arterij prikazuje razporeditev antihiperlipidemičnega drog - sama ali v kombinaciji z ezetimibom statini (glej "ishemična ledvična bolezen.«).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kirurško zdravljenje renesančne hipertenzije

Kirurško zdravljenje ledvične vaskularne hipertenzije je indicirano z nezadostno učinkovitostjo konzervativnih metod. Argumenti v korist kirurških načinov zdravljenja so veliko tveganje za neželene učinke, neželene interakcije med zdravili in velike materialne stroške, povezane z multikomponentno antihipertenzivno terapijo. Tehnični uspeh kirurškega posega (ponovna vzpostavitev patnosti plovila ali oblikovanje ustreznega krvnega prehoda) ne pomeni vedno pozitivnih kliničnih rezultatov.

Glavne metode kirurškega zdravljenja stenoze ledvične arterije so perkutana balonska angioplastika in odprta kirurgija.

Perkutana balon angioplastika - "glajenje" stenotično del posode z uporabo katetra opremljen s posebnim balonom. Za dostop uporabite velike periferne arterije, ponavadi stegnenice. Nedvomna prednost te metode v primerjavi z odprto operacijo je manjša intervencija in ni potrebe po anesteziji. Hkrati pa ne moremo prezreti možnost nevarnih zapletov (loma plovila, masivno krvavitev, uničenje nestabilne ploščo z razvojem holesterola embolije distalno nahajajo plovila), čeprav je njihovo tveganje, po večjih centrih angiosurgical majhna.

Lokalizacija stenoze v območju ustne votline in popolna okluzija njenega lumena so kontraindikacije za perkutano angioplastiko. Glavni problem s to metodo je visoko tveganje za restenozo (30-40% v prvem letu po posegu), zlasti pri bolnikih z aterosklerozo. Uvajanje stentiranja je omogočilo zmanjšanje tveganja restenoze več kot dvakrat, praktično doseganje parametrov, značilnih za odprto kirurgijo.

Odpri angioplastika - odstranitev aterosklerotične plaka s prizadela del ali celotno arterije intima stenotične del arterije sledi svoji obnovi uporabo pacientovih lastnih krvne žile (vene in velik al.) Ali proteze iz biokompatibilnih materialov. Manj pogosto se uporablja ranžiranje. Prednost odprto operacijo - možnost bolj popolno rekonstrukcijo plovila, odpraviti turbulenco toka krvi, odstranjevanje ateromatozne intima prizadetih množic in ki podpira vnetja in prispeva k razvoju restenoze. Odpri kirurgija omogoča kompleksno zdravljenje z protetika nekaj velikih vej abdominalne aorte (celiakijo prtljažnik, mezenterična, iliakalnih arterij) z razširjenosti aterosklerozo. Hkrati je pomanjkanje odprto operacijo je velika nevarnost kardiovaskularnih zapletov pri starostnikih, povezanih z anestezijo, izguba krvi, hipovolemijo in druge dejavnike.

Kirurško zdravljenje prenovascularne hipertenzije je odvisno od narave stenoze, njegovih lastnosti in splošnega stanja pacienta.

Pri mladih bolnikih z fibromuskularne displazije za angioplastiko za ledvične arterije lahko bistveno vpliva na vzrok za hipertenzijo in doseči popolno normalizacijo krvnega tlaka in antihipertenzivna zdravila preklic nepotrebna. Celoten ali delen (zmanjšanje krvnega tlaka in prostornina potrebnega antihipertenzivnega zdravljenja), učinek opazimo pri 80-95% bolnikov. Izbirna metoda je perkutana balonska angioplastika s stentiranjem. Učinek zdravljenja je običajno vztrajen.

Pri starejših bolnikih z aterosklerotično stenoza ledvične arterije kirurško učinkovitosti zdravljenja v zvezi s hipertenzijo je veliko nižja - 10-15%, in tveganje za zaplete je večje kot pri mlajših bolnikih s fibromuskularne displazije. Najmanj ugodni rezultati so opaženi pri bolnikih z dolgotrajno arterijsko hipertenzijo, diabetes mellitusom, razširjeno aterosklerozo, vključno z možganskimi posodami.

Z razvojem ishemične bolezni ledvic se kirurško zdravljenje izvaja predvsem ne za odpravo arterijske hipertenzije, za ohranjanje delovanja ledvic. Stabilizacija ali izboljšanje funkcije je mogoče doseči na več kot  ³ / ₄  bolnikih. Vendar pa z majhno velikostjo ledvic, dolgotrajnim, trajnim zmanjšanjem filtracije, podaljšano preteklostjo arterijske hipertenzije, je kirurško zdravljenje neučinkovito in ne preprečuje napredovanja kronične ledvične odpovedi. Visoki indeksi odpornosti glede na USDG v posodah kontralateralne ledvice so neugoden prognostični znak tako glede zmanjšanja tlaka kot odziva na kirurško zdravljenje in v smislu delovanja ledvic.

V večini primerov se kot izbirna metoda za aterosklerotično stenozo priporoča perkutana balonska angioplastika s stentiranjem; s stenozo v območju ust, popolno okluzijo ali neučinkovitost predhodnega perkutanega posega - odprta angioplastika.

Nefrektomijo trenutno izvaja le redko za zdravljenje hude ognjevzdržnih renovaskularno hipertenzijo - če se delovanje ledvic popolnoma uničeno, po katerem študijami radioaktivnih izotopov in aktivnost renina v plazmi krvi pridobljena kateterizacijo njene žile, znatno višje kot v sistemski obtok.

Napoved

Napoved pri bolnikih s prenovalno hipertenzijo je zaradi naravnega sevanja neugodna zaradi zelo velikega tveganja za kardiovaskularne zaplete. Sodobna medicinska terapija in kirurško zdravljenje renesančne hipertenzije lahko korenito vplivata na potek bolezni, vendar je uspeh odvisen od zgodnje diagnoze in pravočasnosti medicinskih posegov.

[31]