Renovaskularna arterijska hipertenzija

Renovaskularna arterijska hipertenzija je oblika ledvične arterijske hipertenzije, povezana z okluzijo ledvične arterije ali njenih vej. Bolezen je mogoče pozdraviti z obnovitvijo krvnega obtoka v ledvicah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Incidenca renovaskularne hipertenzije je 1 % vseh primerov arterijske hipertenzije, 20 % vseh primerov rezistentne arterijske hipertenzije in 30 % vseh primerov hitro napredujoče ali maligne arterijske hipertenzije.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki Renovaskularna arterijska hipertenzija

Glavna vzroka za renovaskularno arterijsko hipertenzijo, ki vodi do zožitve lumna ledvičnih arterij, sta ateroskleroza glavnih ledvičnih arterij in fibromuskularna displazija. Redki vzroki za renovaskularno arterijsko hipertenzijo vključujejo trombozo ledvičnih arterij ali njihovih vej (zaplet diagnostičnih in terapevtskih posegov na žilah, trebušne travme, atrijske fibrilacije), nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen), nodularni poliangiitis, anevrizmo trebušne aorte, tumor, parapelvično cisto ledvice, ledvično tuberkulozo, anomalije njihove strukture in lokacije, ki vodijo do upogibanja ali stiskanja njihovih glavnih arterij.

Stenoza ledvične arterije aterosklerotične geneze je najpogostejša, približno v 2/3 vseh primerov. Bolezen se običajno razvije pri starejših in senilnih posameznikih (čeprav se lahko pojavi tudi pri mlajših), pogosteje pri moških. Dejavniki tveganja so hiperlipidemija, sladkorna bolezen, kajenje in prisotnost razširjene ateroskleroze (zlasti vej trebušne aorte - femoralne in mezenterične arterije). Vendar pa aterosklerotične spremembe v ledvičnih arterijah morda ne ustrezajo resnosti ateroskleroze v drugih žilah, kot tudi stopnji povečanja ravni lipidov v serumu. Aterosklerotični plaki so običajno lokalizirani v ustju ali proksimalni tretjini ledvičnih arterij, pogosteje levih, v približno 1/2-1/3 primerov je lezija dvostranska. Napredovanje ateroskleroze z nastankom bilateralne hemodinamsko pomembne stenoze, razvoj holesterolske embolije vodi do okvarjenega delovanja ledvic in njihove poškodbe v okviru ishemične bolezni ledvic (značilnosti aterosklerotičnih lezij ledvičnih arterij in ledvic, načela diagnoze in zdravljenja so podrobno opisani v članku "Ishemična bolezen ledvic").

Fibromuskularna displazija ledvičnih arterij je vzrok za renovaskularno hipertenzijo pri približno 1/3 bolnikov. Gre za nevnetno lezijsko bolezen žilne stene, za katero je značilna transformacija gladkomišičnih celic medie v fibroblaste s hkratnim kopičenjem snopov elastičnih vlaken na meji z adventicijo, kar vodi do nastanka stenoz, ki se izmenjujejo z območji anevrizmalnih dilatacij, zaradi česar arterija dobi videz kroglic. Fibromuskularna displazija ledvičnih arterij se pojavlja predvsem pri ženskah. Stenoza ledvične arterije, ki jo povzroča fibromuskularna displazija, je vzrok za hudo arterijsko hipertenzijo pri mladih ali otrocih.

Nedavne angiografske študije darovalcev ledvic in zdravih posameznikov z uporabo ultrazvočnega Dopplerjevega slikanja so pokazale, da je incidenca takšne stenoze v splošni populaciji bistveno višja, kot se je prej mislilo, približno 7 %, vendar v večini primerov ni kliničnih manifestacij ali zapletov. Fibromuskularna displazija ledvičnih arterij se lahko kombinira z lezijami drugih elastičnih arterij (karotidne, možganske). Študije neposrednih sorodnikov posameznikov, ki trpijo za fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij, kažejo na družinsko nagnjenost k tej bolezni. Med možnimi dednimi dejavniki se razpravlja o vlogi mutacije v genu za a1-antitripsin, ki jo spremlja pomanjkanje njegove proizvodnje. Spremembe se pojavijo v srednjem ali pogosteje v distalnem delu ledvične arterije; lahko so vključene tudi segmentne arterije. Patologija se pogosteje razvije na desni, v četrtini primerov je proces dvostranski.

Glavna povezava v patogenezi renovaskularne arterijske hipertenzije velja za aktivacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron kot odziv na zmanjšanje prekrvavitve ledvice na prizadeti strani. Goldblatt je ta mehanizem prvi dokazal v eksperimentalnem okolju leta 1934, nato pa so ga večkrat potrdile tudi klinične študije. Zaradi stenoze ledvične arterije se tlak v njej distalno od mesta zožitve zmanjša, perfuzija ledvic se poslabša, kar spodbuja izločanje renina v ledvicah in nastanek angiotenzina II, kar vodi do zvišanja sistemskega arterijskega tlaka. Zaviranje izločanja renina kot odziv na zvišanje sistemskega arterijskega tlaka (mehanizem povratne zveze) se ne pojavi zaradi zožitve ledvične arterije, kar vodi do vztrajnega zvišanja ravni renina v ishemični ledvici in vzdrževanja visokih vrednosti arterijskega tlaka.

Pri enostranski stenozi neprizadeta kontralateralna ledvica kot odgovor na zvišanje sistemskega arterijskega tlaka intenzivno izloča natrij. Hkrati so moteni mehanizmi samoregulacije ledvičnega pretoka krvi v kontralateralni ledvici, katerih cilj je preprečiti njeno poškodbo pri sistemski arterijski hipertenziji. V tej fazi zdravila, ki blokirajo sistem renin-angiotenzin, povzročijo izrazito znižanje arterijskega tlaka.

V pozni fazi renovaskularne arterijske hipertenzije, ko se zaradi hipertenzivne okvare razvije izrazita skleroza kontralateralne ledvice in ta ne more več izločati presežka natrija in vode, mehanizem razvoja arterijske hipertenzije ni več odvisen od renina, temveč od volumna natrija. Učinek blokade sistema renin-angiotenzin bo zanemarljiv. Sčasoma ishemična ledvica postane sklerotična, njena funkcija se nepovratno zmanjša. Tudi kontralateralna ledvica zaradi hipertenzivne okvare postopoma postane sklerotična in se zmanjša v velikosti, kar spremlja razvoj kronične ledvične odpovedi. Vendar pa je stopnja njene skleroze bistveno nižja pri enostranski kot pri dvostranski stenozi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi Renovaskularna arterijska hipertenzija

Pri fibromuskularni displaziji se zvišan krvni tlak odkrije že v mladosti ali otroštvu. Za aterosklerotično stenozo ledvične arterije je značilen de novo razvoj ali ostro poslabšanje predhodne arterijske hipertenzije v starosti ali senilni dobi. Renovaskularna arterijska hipertenzija ima praviloma hud, maligni potek z izrazito hipertrofijo miokarda levega prekata in retinopatijo ter je pogosto odporna na večkomponentno antihipertenzivno zdravljenje. Pri starejših bolnikih z bilateralno stenozo ledvične arterije simptomi renovaskularne arterijske hipertenzije vključujejo ponavljajoče se epizode pljučnega edema zaradi dekompenzacije srčne funkcije na ozadju hude volumsko odvisne arterijske hipertenzije.

Spremembe v ledvicah se pogosteje odkrijejo pri aterosklerotičnih lezijah. Omeniti velja zgodnje in progresivno zmanjšanje filtracijske funkcije, medtem ko so odstopanja v testih urina minimalno izražena: opazimo zmerno ali sledno proteinurijo; praviloma ni sprememb v sedimentu (razen v primerih holesterolske embolije in tromboze ledvičnih žil). Močno povečanje azotemije kot odziv na dajanje zaviralcev ACE ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev nam z veliko verjetnostjo omogoča sum na aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij.

Pri fibromuskularni displaziji je zmanjšano delovanje ledvic odsotno ali pa se razvije v poznih fazah bolezni. Prisotnost urinskega sindroma ni značilna; opaziti je mogoče mikroalbuminurijo ali minimalno proteinurijo.

Diagnostika Renovaskularna arterijska hipertenzija

Na podlagi anamneznih podatkov (starost razvoja bolezni, indikacija prisotnosti srčno-žilnih bolezni in zapletov), pregleda in fizičnega pregleda ter rutinskega nefrološkega kliničnega in laboratorijskega pregleda lahko posumimo na renovaskularno naravo arterijske hipertenzije.

Med pregledom in fizičnim pregledom se glavna pozornost posveča simptomom srčno-žilnih bolezni. Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij je pogosto kombinirana z znaki oslabljene prehodnosti žil spodnjih okončin (sindrom intermitentne klavdikacije, asimetrija pulza itd.). Diagnostično dragocen, čeprav ne zelo občutljiv simptom renovaskularne hipertenzije je poslušanje šuma nad trebušno aorto in v projekciji ledvičnih arterij (opažen pri polovici bolnikov).

Za razjasnitev in potrditev diagnoze renovaskularne arterijske hipertenzije so potrebne posebne raziskovalne metode.

Laboratorijska diagnostika renovaskularne arterijske hipertenzije

Pregled urina pokaže zmerno ali minimalno proteinurijo, čeprav je v zgodnjih fazah bolezni odsotna. Najobčutljivejši označevalec okvare ledvic je mikroalbuminurija.

Za bilateralno aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij sta značilni povišana raven kreatinina v krvi in zmanjšana hitrost glomerulne filtracije v Rebergovem testu. Pri fibromuskularni displaziji ledvičnih arterij je ledvična disfunkcija redka in ustreza pozni fazi bolezni.

Za razjasnitev dejavnikov tveganja za aterosklerotično stenozo ledvične arterije se pregledajo lipidni profil in raven glukoze v krvi.

Za bolnike z renovaskularno arterijsko hipertenzijo je značilno povečanje aktivnosti renina v plazmi in razvoj sekundarnega hiperaldosteronizma. Pogosto opazimo hipokaliemijo. Vendar pa so pri bilateralni aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij z okvarjenim delovanjem ledvic te spremembe lahko odsotne. Za povečanje občutljivosti in specifičnosti tega laboratorijskega testa se uporablja kaptoprilni test. Izvaja se ob normalnem vnosu natrija; diuretiki in zaviralci ACE se prenehajo jemati nekaj dni prej. Test se izvaja v sedečem položaju bolnika, po 30-minutnem prilagoditvenem obdobju pa se kri odvzame dvakrat: pred peroralnim odmerkom 50 mg kaptoprila in 1 uro po njem. Test velja za pozitivnega, če je aktivnost renina v plazmi po zaužitju kaptoprila višja od 12 ng/ml/h ali če je njeno absolutno povečanje vsaj 10 ng/ml/h.

Najbolj natančna metoda je merjenje aktivnosti renina v plazmi, pridobljene s kateterizacijo ledvične vene, in primerjava le-te z aktivnostjo renina v sistemskem krvnem obtoku (v krvi, pridobljeni iz spodnje votle vene do mesta, kjer se ledvične vene izlivajo). Vendar pa se zaradi tveganja za zaplete, povezane z invazivno naravo testa, šteje za upravičenega le v najhujših in najkompleksnejših primerih, ko se razmišlja o kirurškem zdravljenju.

Glavno vlogo pri diagnozi renovaskularne arterijske hipertenzije ne igra laboratorijska, temveč radiacijska diagnostika renovaskularne arterijske hipertenzije.

Ultrazvočni pregled (UZ) omogoča odkrivanje asimetrije velikosti ledvic, znakov brazgotinskih sprememb pri bolnikih z aterosklerozo, kalcifikacije in aterosklerotične deformacije žilne stene. Vendar pa je diagnostična vrednost konvencionalnega ultrazvoka nizka.

Glavni metodi presejanja, ki se uporabljata, sta ultrazvočna dopplerografija (USDG) ledvičnih arterij in dinamična ledvična scintigrafija.

Ultrazvočna dopplerografija je neinvazivna, varna preiskava, ki jo je mogoče izvesti tudi v primerih hude ledvične odpovedi. V energijskem dopplerskem načinu metoda, tako kot angiografija, omogoča vizualizacijo arterijskega drevesa ledvic - od ledvične arterije do nivoja arkuata, z visoko ločljivostjo naprave pa do interlobularnih arterij, identifikacijo dodatnih ledvičnih žil, vizualno oceno intenzivnosti ledvičnega krvnega pretoka, odkrivanje znakov lokalne ishemije pri bolnikih z volumetričnimi ledvičnimi lezijami in destruktivnimi lezijami. Spektralna dopplerografija se uporablja za kvantitativno oceno linearne hitrosti pretoka krvi v različnih fazah srčnega cikla.

Zelo občutljiv in specifičen znak stenoze ledvične arterije > 60 % je lokalno močno povečanje hitrosti pretoka krvi, predvsem med sistolo. V tem primeru se amplituda spektrogramskih valov poveča in postanejo koničasti. Sistolična linearna hitrost pretoka krvi na mestu stenoze doseže raven > 180 cm/s oziroma 2,5 standardnega odklona nad normo; ledvično-aortni indeks (razmerje med sistolično linearno hitrostjo pretoka krvi v ledvični arteriji in aorti) se poveča na > 3,5. Pri kombinaciji teh simptomov občutljivost metode presega 95 %, specifičnost pa 90 %. Hkrati je možna prekomerna diagnoza, saj visoko hitrost pretoka krvi opazimo ne le pri aterosklerotični stenozi, temveč tudi pri nekaterih anomalijah v strukturi ledvičnih žil, zlasti pri razpršenem tipu strukture ledvične arterije, prisotnosti dodatnih arterij s tankim premerom, ki izvirajo iz aorte, na mestu arterijskega pregiba.

Distalno od mesta stenoze opazimo nasprotno sliko: intrarenalni pretok krvi je močno zmanjšan, vidne so le segmentne in včasih interlobarne arterije, hitrost pretoka krvi v njih je upočasnjena, sistolično-diastolično razmerje je zmanjšano, čas pospeška pa povečan. Na spektrogramih so valovi videti nežni in sploščeni, kar opisujemo kot pojav pulsus parvus et tardus. Vendar so te spremembe bistveno manj specifične kot povečanje sistolične linearne hitrosti pretoka krvi na mestu stenoze in jih lahko opazimo pri edemu ledvičnega parenhima pri bolnikih z akutnim nefritičnim sindromom, hipertenzivno nefroangiosklerozo, trombotično mikroangiopatijo, ledvično odpovedjo katere koli etiologije in drugimi stanji.

Za povečanje občutljivosti in specifičnosti metode se uporablja farmakološki test z 25-50 mg kaptoprila, ki omogoča prepoznavanje pojava ali poslabšanja pulsus parvus et tardus 1 uro po dajanju zdravila.

Odsotnost vizualizacije ledvičnega krvnega pretoka v kombinaciji z zmanjšanjem dolžine ledvice na <9 cm kaže na popolno okluzijo ledvične arterije.

Slabosti USDG so visoka delovna intenzivnost in trajanje pregleda, potreba po visoki usposobljenosti in bogatih izkušnjah specialista, nezmožnost pregleda ledvičnih arterij po celotni dolžini, nizka informativnost pri debelih bolnikih in s pomembnimi črevesnimi obstrukcijami. Nove modifikacije USDG, ki bistveno širijo njegove zmogljivosti, so uporaba intraarterijskih senzorjev in plinskega kontrasta.

Dinamična scintigrafija omogoča vizualizacijo in kvantitativno oceno vstopa in kopičenja radiofarmacevtskega zdravila (RPD) v ledvicah, kar odraža stanje pretoka krvi in aktivacijo intrarenalnega sistema renin-angiotenzin. Pri uporabi RPD-jev, ki se izločajo samo s filtracijo (dietilentriamin pentaocetna kislina, označena s tehnecijem-99m - ^99m Tc-DTPA), je mogoče ločeno oceniti hitrost glomerularne filtracije v vsaki ledvici. Radiofarmacevtiki, ki jih izločajo tubule - s tehnecijem-99m označen merkaptoacetiltriglicin (Tc- ^MAG3₎, dimerkaptojantarna kislina ( ^99m Tc-DMSA) - omogočajo pridobitev kontrastne slike, ki prikazuje porazdelitev pretoka krvi v ledvicah in ugotavlja njegovo heterogenost: lokalna ishemija med okluzijo segmentne arterije, prisotnost kolateralnega pretoka krvi, na primer prekrvavitev zgornjega pola ledvice zaradi dodatne arterije.

Značilna znaka stenoze ledvične arterije sta močno zmanjšanje pretoka radiofarmacevtikov v ledvico in upočasnitev njihovega kopičenja. Renogram (krivulja, ki prikazuje spremembe radiološke aktivnosti v projekciji ledvice) spremeni svojo obliko: postane bolj sploščen, žilni in sekretorni segmenti pa postanejo bolj nežni; posledično se čas največje aktivnosti (Tmax ₎ znatno poveča.

Pri uporabi radiofarmakov, ki se izločajo le z glomerularno filtracijo ( ^99mTc -DTPA), je diagnostično pomembna upočasnitev zgodnje faze kopičenja (z 2 na 4 minute). V primeru zmerne ledvične okvare (raven kreatinina v krvi 1,8–3,0 mg/dl) je pri uporabi ^99mTc -DTPA potrebna velika previdnost; bolje je uporabiti radiofarmakovce, ki jih izločajo tubule ( ^99mTc -MAG3 ₎. Diagnostično pomembna je upočasnitev sekretorne faze, ki odraža povečano reabsorpcijo natrija in vode zaradi zmanjšanja hidrostatičnega tlaka v intersticiju pod vplivom angiotenzina II, ki povzroča stenozo eferentne arteriole. Za povečanje občutljivosti in specifičnosti metode se uporablja farmakološki test s kaptoprilom: 25–50 mg kaptoprila se predpiše 1 uro po prvi študiji, radiofarmak se ponovno da po 30 minutah in scintigrafija se ponovi.

V odsotnosti stenoze po dajanju kaptoprila ni opaziti sprememb v renogramih. V primeru stenoze ledvične arterije opazimo močan padec hitrosti glomerularne filtracije in povečanje trajanja faz hitrega in počasnega kopičenja radiofarmacevtika v ledvicah. Pomembno je poudariti, da pozitiven test s kaptoprilom ni neposreden pokazatelj prisotnosti stenoze, temveč odraža aktivacijo intrarenalnega sistema renin-angiotenzin. Pozitiven je lahko v odsotnosti pomembne stenoze pri bolnikih s hipovolemijo, z rednim jemanjem diuretikov (slednje je treba izključiti vsaj 2 dni pred testom), z močnim padcem krvnega tlaka kot odziv na dajanje kaptoprila. V primeru pomembne kronične ledvične odpovedi (raven kreatinina v krvi od 2,5 do 3,0 mg/dl) uporaba testa s kaptoprilom ni primerna. Huda kronična ledvična odpoved (raven kreatinina v krvi več kot 3 mg/dl), pri kateri je izločanje radiofarmacevtskih sredstev močno upočasnjeno, je kontraindikacija za radioizotopske raziskave.

Za potrditev diagnoze stenoze ledvične arterije, natančno določitev njene lokacije, stopnje in odločitev o primernosti kirurškega zdravljenja ter določitev taktike se uporabljajo rentgenske metode pregleda in slikanje z magnetno resonanco v angiografskem načinu (MRI angiografija). Glede na njihovo kompleksnost, visoke stroške in tveganje za zaplete nekateri avtorji menijo, da je upravičeno uporabljati te metode le pri tistih bolnikih, ki nimajo kontraindikacij za kirurško zdravljenje.

"Zlati standard" za diagnosticiranje stenoze ledvične arterije ostaja angiografija z intraarterijskim dajanjem kontrastnega sredstva - standardna ali digitalna subtrakcija, ki odpravlja motnje in zagotavlja visok kontrast slike. Ta metoda omogoča vizualizacijo ledvičnega arterijskega drevesa z najvišjo ločljivostjo, identifikacijo kolateralnega pretoka krvi, preučevanje strukturnih značilnosti stenotičnega dela arterije in merjenje gradienta krvnega tlaka pred in po stenozi, tj. omogoča oceno stopnje stenoze ne le anatomsko, temveč tudi funkcionalno. Pomembna pomanjkljivost angiografije je tveganje za zaplete, povezane s kateterizacijo trebušne aorte in ledvične arterije, vključno s perforacijo žil, uničenjem nestabilnih aterosklerotičnih plakov in holesterolsko embolijo distalno nameščenih ledvičnih žil. Intravenska digitalna subtrakcijska angiografija ledvic je za razliko od intraarterijske najvarnejša glede invazivnosti, vendar zahteva dajanje visokih odmerkov kontrastnega sredstva in je značilna po bistveno nižji ločljivosti.

Spiralna računalniška tomografija (CT) ledvičnih žil z intravenskim ali intraarterijskim dajanjem kontrastnega sredstva omogoča pridobitev tridimenzionalne slike ledvičnega arterijskega sistema z dobro ločljivostjo. Multispiralne tomografije omogočajo ne le preučevanje strukture arterijskega drevesa in anatomskih značilnosti mesta stenoze, temveč tudi oceno narave in intenzivnosti pretoka krvi. Zahteva vnos velikega odmerka radiokontrastnega sredstva, kar omejuje uporabo metode pri hudi kronični ledvični odpovedi. Da bi zmanjšali tveganje za akutno ledvično odpoved, se kot kontrastno sredstvo lahko uporabi ogljikov dioksid. V primerjavi s konvencionalno angiografijo CT angiografija pogosteje daje lažno pozitivne rezultate.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) se lahko uporablja pri bolnikih s hudo ledvično disfunkcijo, saj je gadolinijev kontrast, ki se uporablja pri tej metodi pregleda, najmanj toksičen. MRI ima nižjo ločljivost kot rentgenska kontrastna spiralna računalniška tomografija in tako kot ona daje več lažno pozitivnih rezultatov v primerjavi s konvencionalno angiografijo. S pomočjo sodobnih magnetnoresonančnih tomografov z mobilno mizo je mogoče z enkratnim celovitim pregledom vseh glavnih žil v telesu razjasniti obseg lezije.

Kot dodatne instrumentalne metode mora pregled bolnika vključevati ehokardiografijo, pregled žil fundusa za oceno stopnje poškodbe ciljnih organov; dopolniti ga je mogoče z ultrazvočnim Dopplerskim slikanjem ali angiografijo drugih žilnih bazenov (arterije spodnjih okončin, vratu itd.).

Diferencialna diagnoza

Renovaskularna arterijska hipertenzija se razlikuje od drugih vrst sekundarne ledvične arterijske hipertenzije (v okviru parenhimskih bolezni ledvic, kronične ledvične odpovedi) in esencialne arterijske hipertenzije. Diferencialna diagnostika fibromuskularne displazije in aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij praviloma ni težka. Vendar je treba upoštevati, da se lahko sekundarna zgodnja aterosklerotična stenoza razvije na ozadju predhodne latentne fibromuskularne displazije. Diagnostika in diferencialna diagnostika redkih vzrokov renovaskularne arterijske hipertenzije (vaskulitis, destruktivne ledvične lezije, prostorske lezije, ki povzročajo stiskanje ledvičnih žil) temeljita predvsem na podatkih radioloških preiskav.

Pri bolnikih z novo diagnosticirano, domnevno ledvično arterijsko hipertenzijo, je treba izključiti tudi antifosfolipidni sindrom (APS), ki lahko povzroči zvišanje krvnega tlaka zaradi ishemične poškodbe ledvic na ravni mikrocirkulacije in vodi do razvoja stenoze ali tromboze ledvične arterije. Prisotnost anamneze ponavljajoče se arterijske ali venske tromboze, habitualnega splava, odkritja povečanega titra protiteles proti kardiolipinu in lupusnemu antikoagulantu v anamnezi kažejo na antifosfolipidni sindrom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje Renovaskularna arterijska hipertenzija

Zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije je namenjeno normalizaciji krvnega tlaka, zmanjšanju tveganja za srčno-žilne zaplete in preprečevanju odpovedi ledvic. V primeru aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij, ki vodi v razvoj ishemične bolezni ledvic (glejte ustrezno poglavje), pride v ospredje naloga nefroprotekcije.

Konzervativno zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije

Pri renovaskularni hipertenziji, pa tudi pri esencialni arterijski hipertenziji, je prehrana zelo pomembna, saj zagotavlja omejitev vnosa kuhinjske soli na raven <3 g/dan, pa tudi korekcijo motenj presnove lipidov, purinov in ogljikovih hidratov, opustitev kajenja in drugo nefarmakološko zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije, kar zmanjšuje tveganje za srčno-žilne bolezni.

Med antihipertenzivnimi zdravili pri zdravljenju bolnikov z renovaskularno arterijsko hipertenzijo imajo zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev, ki delujejo na glavno povezavo njene patogeneze, posebno mesto. Pri fibromuskularni displaziji, zlasti v zgodnjih fazah arterijske hipertenzije, imajo v več kot 80 % primerov izrazit terapevtski učinek. V kasnejših fazah je njihova učinkovitost manjša. Pri zmerni enostranski aterosklerotični stenozi ledvične arterije je njihova uporaba upravičena tudi zaradi njihovih antiaterogenih in kardioprotektivnih lastnosti.

Hkrati lahko pri hemodinamsko pomembni bilateralni stenozi ledvične arterije zdravila, ki blokirajo sistem renin-angiotenzin, povzročijo ostro destabilizacijo ledvične hemodinamike (oslabitev in upočasnitev pretoka krvi, padec tlaka v glomerularnih kapilarah) z razvojem akutne ledvične odpovedi in so zato absolutno kontraindicirana. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z aterosklerotično stenozo, za katero je značilno hitro povečanje stopnje zožitve in nadaljnje dodajanje stenoze arterije kontralateralne ledvice.

Obvezen pogoj za varnost zdravljenja z zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev je spremljanje ravni kreatinina in kalija v krvi pred in med zdravljenjem (vsaj enkrat na 6-12 mesecev, med izbiro terapije - vsaj enkrat na mesec).

Počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov iz dihidropiridinske serije imajo tudi izrazit antihipertenzivni učinek, ne poslabšajo presnovnih motenj in lahko upočasnijo proces nastajanja in rasti plakov. Pri zdravljenju bolnikov z renovaskularno arterijsko hipertenzijo nimajo omejitev in se lahko uporabljajo kot zdravila prve izbire.

V večini primerov je monoterapija neučinkovita in zahteva dodatno dajanje antihipertenzivnih zdravil drugih razredov: zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, diuretikov, zaviralcev adrenergičnih receptorjev alfa, agonistov imidazolinskih receptorjev. Pri hudi renovaskularni arterijski hipertenziji je lahko potrebno zdravljenje s 4-5 zdravili različnih razredov v največjih ali submaksimalnih terapevtskih odmerkih.

V primeru aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij je indicirano dajanje antihiperlipidemičnih zdravil - statinov kot monoterapija ali v kombinaciji z ezetimibom (glejte "Ishemična bolezen ledvic").

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurško zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije

Kirurško zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije je indicirano, kadar konzervativne metode niso dovolj učinkovite. Argumenti v prid kirurškim metodam zdravljenja vključujejo visoko tveganje za neželene učinke, neželene interakcije z zdravili in visoke materialne stroške, povezane z večkomponentno antihipertenzivno terapijo. Tehnični uspeh kirurškega posega (obnovitev prehodnosti žil ali vzpostavitev ustreznega kolateralnega pretoka krvi) ne pomeni vedno doseganja pozitivnih kliničnih rezultatov.

Glavni metodi kirurškega zdravljenja stenoze ledvične arterije sta perkutana balonska angioplastika in odprta operacija.

Perkutana balonska angioplastika je "ravnanje" stenotičnega dela žile z uporabo katetra, opremljenega s posebnim balonom. Za dostop se uporabljajo velike periferne arterije, običajno femoralne. Nedvomna prednost te metode v primerjavi z odprto operacijo je manjši obseg posega in odsotnost potrebe po anesteziji. Hkrati pa ne gre prezreti možnosti razvoja nevarnih zapletov (ruptura žile, obsežna krvavitev, uničenje nestabilne plošče z razvojem holesterolske embolije distalno nameščenih žil), čeprav je njihovo tveganje po mnenju velikih centrov za vaskularno kirurgijo nizko.

Lokalizacija stenoze v območju ustja ledvične arterije in popolna okluzija njenega lumna sta kontraindikaciji za perkutano angioplastiko. Glavna težava pri uporabi te metode je visoko tveganje za restenozo (30–40 % v prvem letu po posegu), zlasti pri bolnikih z aterosklerozo. Uvedba stentiranja je omogočila zmanjšanje tveganja za restenozo za več kot 2-krat, s čimer so praktično dosegli kazalnike, značilne za odprto operacijo.

Odprta angioplastika je odstranitev aterosklerotičnega plaka skupaj s prizadetim območjem arterijske intime ali celotnega stenotičnega območja arterije s poznejšo rekonstrukcijo z uporabo bolnikovih lastnih žil (velikih ven itd.) ali protez iz biokompatibilnih materialov. Obvozna operacija se uporablja manj pogosto. Prednost odprte operacije je možnost najpopolnejše rekonstrukcije žile, odprava turbulence pretoka krvi, odstranitev ateromatoznih mas in prizadete intime, ki podpirajo vnetje in prispevajo k razvoju restenoze. Odprta operacija omogoča kompleksno zdravljenje s protetiko več velikih vej trebušne aorte (celiakalni deblo, mezenterične, iliakalne arterije) v primeru razširjene ateroskleroze. Hkrati je pomanjkljivost odprte operacije veliko tveganje za srčno-žilne zaplete pri starejših bolnikih, povezane z anestezijo, izgubo krvi, hipovolemijo in drugimi dejavniki.

Kirurško zdravljenje renovaskularne hipertenzije je odvisno od narave stenoze, njenih značilnosti in splošnega stanja bolnika.

Pri mladih bolnikih s fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij angioplastika omogoča radikalen učinek na vzrok arterijske hipertenzije in doseže popolno normalizacijo arterijskega tlaka ter odpravo nepotrebnih antihipertenzivnih zdravil. Popoln ali delni (zmanjšanje arterijskega tlaka in volumna potrebne antihipertenzivne terapije) učinek opazimo pri 80–95 % bolnikov. Metoda izbire je perkutana balonska angioplastika s stentiranjem. Učinek zdravljenja je običajno trajen.

Pri starejših bolnikih z aterosklerotično stenozo ledvične arterije je učinkovitost kirurškega zdravljenja arterijske hipertenzije bistveno nižja - 10-15%, tveganje za zaplete pa je večje kot pri mladih bolnikih s fibromuskularno displazijo. Najmanj ugodni rezultati so opaženi pri bolnikih z dolgotrajno arterijsko hipertenzijo, sladkorno boleznijo, razširjeno aterosklerozo, vključno z možganskimi žilami.

Pri razvoju ishemične bolezni ledvic se kirurško zdravljenje izvaja predvsem ne z namenom korekcije arterijske hipertenzije, temveč z namenom ohranitve delovanja ledvic. Stabilizacijo ali izboljšanje delovanja je mogoče doseči pri več kot ^3/4 bolnikov. Vendar pa je pri majhnih ledvicah, dolgotrajnem, vztrajnem zmanjšanju filtracijske funkcije in dolgotrajni anamnezi arterijske hipertenzije kirurško zdravljenje _{neučinkovito} in ne preprečuje napredovanja kronične ledvične odpovedi. Visoki indeksi upora po ultrazvočnem Dopplerskem slikanju žil kontralateralne ledvice so neugoden prognostični znak tako v povezavi z znižanjem tlaka kot odzivom na kirurško zdravljenje kot tudi glede delovanja ledvic.

V večini primerov se kot metoda izbire pri aterosklerotični stenozi priporoča perkutana balonska angioplastika s stentiranjem; v primeru stenoze v predelu ustja, popolne okluzije ali neučinkovitosti predhodno opravljenega perkutanega posega - odprta angioplastika.

Nefrektomija se trenutno izjemno redko izvaja za zdravljenje hude odporne renovaskularne hipertenzije - v primerih, ko je delovanje ledvic popolnoma oslabljeno, glede na radioizotopske študije, in je aktivnost renina v krvni plazmi, pridobljeni med kateterizacijo njene vene, bistveno višja kot v sistemskem krvnem obtoku.

Napoved

Prognoza za bolnike z renovaskularno arterijsko hipertenzijo je v njenem naravnem poteku neugodna zaradi zelo visokega tveganja za srčno-žilne zaplete. Sodobna terapija z zdravili in kirurško zdravljenje renovaskularne arterijske hipertenzije lahko korenito vplivata na potek bolezni, vendar je uspeh odvisen od zgodnje diagnoze in pravočasnih zdravniških posegov.

[ 31 ]