Pielonefritis v nosečnosti

V zadnjih letih je bil pielonefritis med nosečnostjo (zlasti z gnojno-destruktivnimi lezijami ledvic) zabeležen veliko pogosteje kot pri nosečnicah v drugih državah.

Povečanje razširjenosti pielonefritisa med nosečnostjo in njegovih zapletov je povezano z neugodnimi okoljskimi in socialnimi dejavniki, ki ustvarjajo pogoje za zmanjšanje zaščitnih mehanizmov nosečnice. Njihovo razgradnjo olajšajo tudi preutrujanje, pomanjkanje vitaminov, zmanjšana imunost, sočasne nalezljive bolezni in drugi dejavniki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki pielonefritis v nosečnosti

Pielonefritis med nosečnostjo je razvrščen kot bolezen, ki negativno vpliva tako na materino telo kot na razvijajoči se plod. Njegov pojav lahko povzroči resne zaplete, kot so gnojno-nekrotična poškodba ledvic in sepsa. Pri pielonefritisu med nosečnostjo se poveča verjetnost prezgodnjega poroda, splava, intrauterine smrti ploda in drugih porodniških zapletov. Pri kasnejšem pregledu po pielonefritisu med nosečnostjo pri mnogih ženskah odkrijejo kronični pielonefritis, nefrolitiazo, nefrosklerozo, arterijsko hipertenzijo itd.

Akutni pielonefritis se lahko pojavi med nosečnostjo, porodom in takoj po porodu, zato se ta zaplet najpogosteje imenuje akutni gestacijski pielonefritis.

Obstaja akutni gestacijski pielonefritis nosečnic (najpogosteje odkrit), porodnic in porodnic (poporodni pielonefritis).

Do 10 % nosečnic z akutnim pielonefritisom trpi za gnojno-destruktivnimi oblikami bolezni. Med njimi prevladujejo karbunkuli, njihova kombinacija z apostemami in abscesi. Večina nosečnic razvije enostranski akutni pielonefritis, pri čemer se desnostranski proces odkrije 2-3-krat pogosteje kot levostranski. Trenutno je pielonefritis druga najpogostejša ekstragenitalna bolezen pri nosečnicah. Pielonefritis med nosečnostjo je pogostejši pri ženskah med prvo nosečnostjo (70-85 %) in prvorojenkah kot pri ženskah, ki ponovno rodijo. To je razloženo z nezadostnostjo prilagoditvenih mehanizmov na imunološke, hormonske in druge spremembe, ki so lastne ženskemu telesu med nosečnostjo.

Najpogosteje se pielonefritis med nosečnostjo pojavi v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Kritični obdobji za njegov razvoj so 24.-26. in 32.-34. teden nosečnosti, kar je mogoče pojasniti s posebnostmi patogeneze bolezni pri nosečnicah. Redkeje se pielonefritis med nosečnostjo manifestira med porodom. Pielonefritis pri porodnicah se običajno pojavi 4.-12. dan po porodu.

Vzroki za pielonefritis med nosečnostjo so različni: bakterije, virusi, glive, protozoji. Najpogosteje akutni pielonefritis med nosečnostjo povzročajo oportunistični mikroorganizmi črevesne skupine (E. coli, Proteus). V večini primerov se pojavi kot nadaljevanje otroškega pielonefritisa. Aktivacija vnetnega procesa se pogosto pojavi med puberteto ali na začetku spolne aktivnosti (s pojavom defloracijskega cistitisa in nosečnosti). Etiološki mikrobni dejavnik je enak za vse klinične oblike pielonefritisa med nosečnostjo, okužba sečil v anamnezi pa se pojavi pri več kot polovici žensk, ki so med nosečnostjo zbolele za pielonefritisom.

Asimptomatska bakteriurija pri nosečnicah je eden od dejavnikov tveganja za razvoj bolezni. Bakterijski povzročitelj sam po sebi ne povzroča akutnega pielonefritisa, vendar lahko bakteriurija pri nosečnicah povzroči pielonefritis med nosečnostjo. Asimptomatska bakteriurija se pojavi pri 4–10 % nosečnic, akutni pielonefritis pa pri 30–80 % slednjih. Bakteriurija pri nosečnici je eden od dejavnikov tveganja za razvoj pielonefritisa pri novorojenčkih. Nevarna je za mater in plod, saj lahko povzroči prezgodnji porod, preeklampsijo in smrt ploda. Znano je, da je urin nosečnice dobro okolje za razmnoževanje bakterij (zlasti E. coli). Zato je pravočasno odkrivanje in zdravljenje bakteriurije še posebej pomembno za preprečevanje morebitnih zapletov.

Na pojavnost asimptomatske bakteriurije pri nosečnicah vplivajo spolna aktivnost ženske pred nosečnostjo, prisotnost različnih malformacij sečil in slaba osebna higiena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Pri patogenezi pielonefritisa med nosečnostjo igrajo vlogo različni dejavniki, mehanizmi hemo- in urodinamskih motenj pa se lahko spreminjajo glede na gestacijsko starost. Pomembno vlogo pri patogenezi pielonefritisa med nosečnostjo imajo motnje urodinamike zgornjih sečil, katerih vzroki so lahko tako hormonski kot kompresijski dejavniki. V zgodnjih fazah nosečnosti se opazi sprememba razmerja spolnih hormonov s poznejšimi nevrohumoralnimi učinki na alfa- in beta-adrenergične receptorje, kar vodi v zmanjšanje tonusa zgornjih sečil. Vodilni patogenetski dejavnik pielonefritisa med nosečnostjo v poznejših fazah nosečnosti velja za mehanski pritisk maternice na sečevode.

Poleg zgoraj omenjenih mehanizmov imajo pomembno vlogo pri razvoju pielonefritisa med nosečnostjo tudi urodinamske spremembe v zgornjih sečilih, vezikoureteralni refluks, zaviranje imunskega sistema in genetska predispozicija.

Razširitev sistema medeničnega dna opazimo od 6. do 10. tedna nosečnosti in jo opazimo pri skoraj 90 % nosečnic. V tem obdobju pride do hormonske disociacije: vsebnost estrona in estradiola v krvi se znatno poveča v 7. do 13. tednu, progesterona pa v 11. do 13. tednu nosečnosti. V 22. do 28. tednu nosečnosti se poveča koncentracija glukokortikoidov v krvi. Ugotovljeno je bilo, da je učinek progesterona na sečevod podoben beta-adrenergični stimulaciji in vodi do hipotenzije in diskinezije zgornjih sečil. Z zvišanjem ravni estradiola se aktivnost alfa-receptorjev zmanjša. Zaradi neravnovesja hormonov pride do motnje urodinamike zgornjih sečil, tonus sistema medeničnega dna in sečevodov se zmanjša, njihova kinetična reakcija pa se upočasni.

Okvarjen odtok urina zaradi atonije sečil vodi do aktivacije patogene mikroflore, morebitni vezikoureteralni refluks pa prispeva k prodiranju mikroorganizmov v intersticijsko snov medule ledvičnega parenhima.

Tako so pri nosečnicah vnetne spremembe v ledvicah sekundarne in povezane z moteno urodinamiko zgornjih sečil zaradi hormonskega neravnovesja.

Spremembe koncentracije estrogena spodbujajo rast patogenih bakterij, predvsem E. coli, kar je posledica zmanjšanja delovanja limfocitov. V tem primeru se pielonefritis kot tak morda ne pojavi, ampak se pojavi le bakteriurija. Nato se pielonefritis razvije na ozadju motene urodinamike zgornjih sečil. Povečanje koncentracije glukokortikoidov v krvi v 22.–28. tednu nosečnosti spodbuja aktivacijo prej začetega latentnega vnetnega procesa v ledvicah.

V pozni nosečnosti stiskanje spodnjih ureterjev (zlasti desnega) zaradi povečane maternice povzroči moten odtok urina iz ledvic. Motnje urodinamike sečil v drugi polovici nosečnosti, ko se najpogosteje pojavi akutni pielonefritis, so večinoma pojasnjene z dinamičnimi anatomskimi in topografskimi odnosi med sprednjo trebušno steno, maternico s plodom, medeničnim kostnim obročem in ureterji.

Stiskanje sečevoda z maternico, ki je povečana in zasukana okoli vzdolžne osi v desno, prispeva k razširitvi zgornjih sečil in razvoju pielonefritisa. Ugotovljeno je bilo, da se razširitev zgornjih sečil pojavi že v 7.–8. tednu nosečnosti, ko še ni mehanskega vpliva noseče maternice na sečevod. Domneva se, da večja kot je stopnja razširitve zgornjih sečil, večje je tveganje za razvoj pielonefritisa med nosečnostjo. V različni meri opazimo izrazito razširitev ledvične medenice in sečevoda do presečišča z iliakalnimi žilami pri 80 % nosečnic in pri 95 % prvorojenk.

Okvarjena urodinamika zgornjih sečil pri nosečnicah je pogosto povezana s predleženjem ploda. Na primer, stiskanje sečevoda opazimo pri večini nosečnic s cefaličnim predleženjem ploda in se ne pojavi pri medeničnem ali transverzalnem položaju slednjega. V nekaterih primerih je lahko oslabljeno odvajanje urina iz zgornjih sečil pri nosečnicah povezano s sindromom desne jajčne vene. V tem primeru imata sečevod in desna jajčna vena skupno vezivno tkivno ovojnico. S povečanjem premera vene in povečanjem tlaka v njej med nosečnostjo pride do stiskanja desnega sečevoda v srednji tretjini, kar vodi do motenega odtoka urina iz ledvice. Razširitev desne jajčne vene je lahko povezana z dejstvom, da se pod pravim kotom izliva v ledvično veno. Sindrom desne jajčne vene pojasnjuje pogostejši razvoj akutnega desnostranskega pielonefritisa pri nosečnicah.

Vezikoureteralni refluks je eden od patogenetskih mehanizmov razvoja pielonefritisa med nosečnostjo. Vezikoureteralni refluks opazimo pri skoraj 18 % klinično zdravih nosečnic, medtem ko je pri nosečnicah, ki so predhodno prebolele akutni pielonefritis, njegova prevalenca več kot 45 %.

Nedavne študije so pokazale, da tako hormonsko neskladje kot poškodba bazalnih membran leiomiocitov sečil na vseh ravneh vodita do odpovedi vezikoureteralnega segmenta in razvoja vezikoureteralnega refluksa pri nosečnicah. Ruptura čašičnega oboka kot posledica refluksa v ledvični medenici in posledično urinarna infiltracija intersticijskega tkiva ledvice in sečnega sinusa spremljata akutne motnje krvnega obtoka v ledvicah in hipoksija organov, kar ustvarja tudi ugodne pogoje za razvoj pielonefritisa.

Običajno, ko se mehur naravno napolni s fiziološko potrebo po uriniranju, napetost trebuha in praznjenje mehurja ne povzročita razširitve ledvične medenice, tj. ni refluksa.

Glede na ultrazvočne podatke se pri nosečnicah razlikujejo naslednje vrste vezikoureteralnega refluksa:

• ko so trebušne mišice napete in se mehur napolni pred pojavom fiziološke potrebe ali po uriniranju, se opazi razširitev ledvične medenice, vendar se v 30 minutah po praznjenju ledvična medenica popolnoma zmanjša;
• ko so trebušne mišice napete in je mehur poln, preden se pojavi fiziološka potreba ali po uriniranju, se opazi razširitev ledvične medenice, vendar se v 30 minutah po praznjenju ledvična medenica izprazni le za polovico prvotne velikosti;
• Ledvična medenica in čašice se pred uriniranjem razširijo, po njem pa se zadrževanje še bolj poveča in se po 30 minutah ne vrne v prvotno velikost.

Med nosečnostjo se limfoidni organi preoblikujejo, kar je povezano z mobilizacijo supresorskih celic. Nosečnost spremlja involucija timusa, katerega masa se do 14. dneva nosečnosti zmanjša za 3-4-krat v primerjavi z začetno. Hipotrofija žleze traja več kot 3 tedne po porodu.

Ne le število celic T, temveč tudi njihova funkcionalna aktivnost se znatno zmanjša, kar je povezano z neposrednim in posrednim (skozi nadledvične žleze) vplivom steroidnih spolnih hormonov nanjo. Nosečnice, ki trpijo za akutnim pielonefritisom, imajo izrazitejše zmanjšanje števila limfocitov T in povečanje vsebnosti limfocitov B kot ženske z normalno nosečnostjo. Normalizacija teh kazalnikov med zdravljenjem lahko služi kot merilo za okrevanje. Nosečnice z akutnim pielonefritisom imajo ne le zmanjšanje fagocitne aktivnosti levkocitov in fagocitnega indeksa, temveč tudi zaviranje nespecifičnih obrambnih dejavnikov (zmanjšanje vsebnosti komponent komplementa in lizocima).

V obdobju takoj po porodu ne ostanejo le isti dejavniki tveganja za razvoj akutnega pielonefritisa kot med nosečnostjo, temveč se pojavijo tudi novi:

• počasno krčenje maternice, ki lahko še 5-6 dni po rojstvu povzroči stiskanje ureterjev;
• nosečniški hormoni, ki ostanejo v materinem telesu do 3 mesece po rojstvu in vzdržujejo razširitev sečil;
• zapleti poporodnega obdobja (nepopolna ablacija posteljice, krvavitev, hipo- in atonija maternice);
• vnetne bolezni genitalnih organov:
• urološki zapleti v zgodnjem poporodnem obdobju (akutna retencija urina in dolgotrajna kateterizacija mehurja).

Pogosto se akutni poporodni pielonefritis odkrije pri ženskah, ki so med nosečnostjo imele akutni gestacijski pielonefritis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi pielonefritis v nosečnosti

Simptomi pielonefritisa med nosečnostjo so se v zadnjih letih spremenili, kar otežuje zgodnjo diagnozo. Simptome akutnega pielonefritisa pri nosečnicah povzroča razvoj vnetja na ozadju motenega odtoka urina iz ledvic. Začetek bolezni je običajno akuten. Če se akutni pielonefritis razvije pred 11.–12. tednom nosečnosti, imajo bolnice pretežno splošne simptome vnetja (vročina, mrzlica, potenje, visoka telesna temperatura, glavobol). Opažena je šibkost, adinamija, tahikardija. V kasnejših fazah nosečnosti se pojavijo tudi lokalni simptomi pielonefritisa med nosečnostjo (bolečina v ledvenem predelu, boleče uriniranje, občutek nepopolnega praznjenja mehurja, makrohematurija). Bolečina v ledvenem predelu se lahko širi v zgornji del trebuha, predel prepone in velike sramne ustnice.

Hektično zvišanje temperature, ki se pri bolnicah pojavlja v določenih intervalih, je lahko povezano z nastankom gnojnih žarišč in bakteriemijo v ledvicah. Med porodom so simptomi pielonefritisa med nosečnostjo prikriti z reakcijo telesa na porod. Pri nekaterih ženskah z akutnim pielonefritisom pri materah pomotoma diagnosticirajo endometritis, perimetritis, sepso, apendicitis. Običajno se pojavi 13. do 14. dan po porodu in je značilen po napetosti, bolečinah v mišicah desnega iliakalnega predela, ki sevajo v spodnji del hrbta, visoki temperaturi, mrzlici, nejasnih simptomih peritonealnega draženja, kar pogosto služi kot razlog za apendektomijo.

Diagnostika pielonefritis v nosečnosti

Uporaba številnih diagnostičnih metod za akutni gestacijski pielonefritis med nosečnostjo je omejena. To še posebej velja za rentgenski pregled. Sevalna obremenitev ploda ne sme presegati 0,4-1,0 rad. Vendar pa izločevalna urografija, tudi v tem načinu, predstavlja resno grožnjo zanj. Znano je, da se pri obsevanju od 0,16 do 4 rad (povprečni odmerek - 1,0 rad) tveganje za razvoj levkemije pri otroku poveča skoraj za dvakrat, tveganje za razvoj malignih neoplazem pri novorojenčkih pa za trikrat ali več. Izločevalna urografija se pri nosečnicah uporablja le v izjemnih primerih - pri izjemno hudih oblikah pielonefritisa med nosečnostjo. Običajno se predpisuje le tistim bolnicam, ki bodo zaradi zdravstvenih razlogov prekinile nosečnost.

Rentgenske in radioizotopske raziskovalne metode je priporočljivo uporabljati le v neposrednem poporodnem obdobju za diagnozo poporodnega pielonefritisa.

Laboratorijski testi so obvezna metoda za diagnosticiranje pielonefritisa med nosečnostjo; njihov kompleks vključuje splošni test urina in krvi, bakteriološki test krvi za določitev stopnje bakteriurije in občutljivosti izoliranih organizmov na antibiotike ter določanje funkcionalne aktivnosti trombocitov.

Najbolj informativna in objektivna merila za resnost akutnega pielonefritisa so kazalniki sistema strjevanja krvi in imunološki testi, indeks levkocitne intoksikacije in vsebnost srednjemolekularnih peptidov.

Predlagana je metoda za izračun temperature ledvic na podlagi njihovega mikrovalovnega sevanja, ki je popolnoma neškodljiva za mater in plod ter se lahko uporablja kot dodatna metoda za diagnosticiranje pielonefritisa med nosečnostjo.

Instrumentalne metode diagnosticiranja pielonefritisa med nosečnostjo, vključno s kateterizacijo ureterjev in ledvične medenice, se redko uporabljajo. Tudi suprapubična punkcija mehurja za analizo urina pri nosečnicah velja za nevarno, kar je povezano z možno spremembo topografsko-anatomskih odnosov sečil in spolnih organov med nosečnostjo.

Kateterizacija mehurja ni priporočljiva, saj je vsak prehod instrumenta skozi sečnico v mehur poln tveganja za okužbo iz sprednjega v zadnji del sečnice in mehurja. Če pa je treba ureteralni kateter ali stent vstaviti v terapevtske namene, je priporočljiva predhodna kateterizacija sečevoda, da se odvzame urin iz prizadete ledvice (za selektivni pregled).

Vodilna vloga pri diagnosticiranju pielonefritisa med nosečnostjo pripada ultrazvoku ledvic. Omogoča ne le določitev stopnje razširitve zgornjih sečil in stanja ledvičnega parenhima, temveč tudi odkrivanje posrednih znakov vezikoureteralnega refluksa. Med ultrazvokom se ugotovi redkost okoli ledvice, njena gibljivost je omejena, razširitev zgornjih sečil pa je zmanjšana v različnih položajih telesa. Ultrazvočni znaki pielonefritisa med nosečnostjo vključujejo povečanje velikosti ledvic, zmanjšanje ehogenosti parenhima, pojav žarišč zmanjšane ehogenosti ovalno-okrogle oblike (piramida) in zmanjšanje gibljivosti ledvic.

Včasih opazimo povečanje debeline ledvičnega parenhima na 2,1 ± 0,3 cm in povečanje njegove ehogenosti. Pri karbunkulih in abscesih se heterogenost parenhima ugotavlja v kombinaciji z neenakomernostjo njegove debeline, žarišči ehogenosti s premerom 1,7-2,7 cm, popolno odsotnostjo gibljivosti ledvice med globokim dihanjem in razširitvijo ledvične medenice. Sodobne ultrazvočne naprave omogočajo kvantitativno oceno gostote odmeva, kar se pogosto uporablja pri diagnozi pielonefritisa med nosečnostjo.

Druga metoda kvantitativne ocene je Dopplerografija z določitvijo indeksa intenzivnosti in pulzabilnosti, sistolično-diastoličnega razmerja volumetrične hitrosti pretoka krvi in premera ledvične arterije.

Diagnostika destruktivnih oblik pielonefritisa med nosečnostjo predstavlja precejšnje težave in temelji na kliničnih, laboratorijskih in ultrazvočnih podatkih, analiziranih v dinamiki. Vodilno merilo za resnost stanja je resnost zastrupitve. Zaskrbljujoči znaki, ki kažejo na destruktivne spremembe v ledvicah, so stalno visoka telesna temperatura, odporna na antibiotično zdravljenje, povečanje koncentracije kreatinina in bilirubina v krvi. V primeru ledvičnega karbunkula se vizualizirajo velika žariščna območja parenhima s povečanjem ali zmanjšanjem ehogenosti (odvisno od faze razvoja procesa) in deformacijo zunanje konture ledvice. Absces ledvice je opredeljen kot zaobljena tvorba z vsebino z zmanjšano ehogenostjo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje pielonefritis v nosečnosti

V zadnjih letih ostaja incidenca zapletenih oblik pielonefritisa med nosečnostjo, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, visoka. Pri pregledu žensk v poznih fazah po pielonefritisu med nosečnostjo se pogosto odkrijejo kronični pielonefritis, nefrolitiaza, arterijska hipertenzija, kronična ledvična odpoved in druge bolezni, zato so problemi preprečevanja, pravočasne diagnoze in zdravljenja pielonefritisa med nosečnostjo zelo pomembni.

Zdravljenje pielonefritisa med nosečnostjo se izvaja le v bolnišnici. Zgodnja hospitalizacija bolnikov prispeva k boljšim rezultatom zdravljenja.

Zdravljenje pielonefritisa med nosečnostjo se začne z obnovitvijo odtoka urina iz ledvične medenice. Uporablja se pozicijska drenažna terapija, pri kateri nosečnico položimo na zdravo stran ali v kolensko-komolčni položaj. Hkrati se predpišejo antispazmodiki: baralgin (5 ml intramuskularno), drotaverin (2 ml intramuskularno), papaverin (2 ml 2% raztopine intramuskularno).

Če je terapija neučinkovita, se izvede kateterizacija ledvične medenice z uporabo ureteralnega katetra ali stenta za odvajanje urina. Včasih se izvede perkutana punkcija ali odprta nefrostomija. Perkutana nefrostomija ima določene prednosti pred notranjo drenažo:

• tvorijo dobro nadzorovan kratek zunanji drenažni kanal;
• Izcedka ne spremlja vezikoureteralni refluks:
• Drenaža je enostavna za vzdrževanje in ni potrebe po ponavljajočih se cistoskopijah za njeno zamenjavo.

Hkrati je perkutana nefrostomija povezana z določeno socialno neprilagojenostjo. Ob ozadju obnove odtoka urina iz medenice se izvaja antibakterijsko zdravljenje, razstrupljanje in imunomodulatorna terapija. Pri predpisovanju protimikrobnih zdravil je treba upoštevati značilnosti njihove farmakokinetike in morebitne toksične učinke na telo matere in ploda. Pri gnojno-destruktivnih oblikah pielonefritisa med nosečnostjo se izvaja kirurško zdravljenje, pogosteje - ohranjanje organov (nefrostomija, dekapsulacija ledvic, izrezovanje karbunkul, odpiranje abscesov), manj pogosto - nefrektomija.

Pri izbiri metode drenaže zgornjih sečil pri pielonefritisu med nosečnostjo je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• trajanje napada pielonefritisa;
• značilnosti mikroflore;
• stopnja razširitve ledvične medenice in čašic;
• prisotnost vezikoureteralnega refluksa;
• nosečniški izrazi.

Najboljše rezultate drenaže sečil dosežemo s kombinacijo pozicijske in antibakterijske terapije, zadovoljive rezultate dosežemo z vstavitvijo stenta, najslabše rezultate pa s kateterizacijo ledvice s konvencionalnim ureteralnim katetrom (lahko izpade, zato je treba postopek večkrat ponoviti).

Z obnovljenim odtokom urina iz ledvic se izvaja konzervativno zdravljenje pielonefritisa med nosečnostjo, ki vključuje etiološko (antibakterijsko) in patogenetsko terapijo. Slednji kompleks vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), angioprotektorje in saluretike. Upoštevati je treba posebnosti farmakokinetike antibakterijskih zdravil, njihovo sposobnost prodiranja skozi posteljico in v materino mleko. Pri zdravljenju pielonefritisa pri porodnicah je možna senzibilizacija novorojenčka zaradi vnosa antibiotikov z materinim mlekom. Ženskam s pielonefritisom med nosečnostjo se po možnosti predpisujejo naravni in polsintetični penicilini (brez embriotoksičnih in teratogenih lastnosti) ter cefalosporini. V zadnjih letih se makrolidni antibiotiki (roksitromicin, klaritromicin, josamicin itd.) vse pogosteje uporabljajo.

Pipemidinska kislina (urotraktin), ki spada v skupino kinolonov, prodre skozi posteljico le v majhnih količinah. Vsebnost zdravila v mleku porodnic 2 uri po zaužitju odmerka 250 mg ne presega 2,65 mcg/ml, nato pa se postopoma zmanjšuje in po 8 urah sploh ni zaznana. Aminoglikozide je treba dajati previdno in ne več kot deset dni. Sulfonamidov ne priporočamo za uporabo med celotno nosečnostjo. Gentamicin se predpisuje previdno, saj je možna poškodba VIII možganskega živca pri plodu.

Zdravljenje zapletenih oblik pielonefritisa med nosečnostjo ostaja ena najtežjih nalog za urologe in ginekologe-porodnikarje. Ni enotne klasifikacije zapletov bolezni. Poleg tega je bila opažena tendenca k povečanju razširjenosti gnojno-destruktivnih oblik pielonefritisa med nosečnostjo. Med možnimi vzroki lahko izpostavimo pogoste okužbe z visoko virulentnimi gramnegativnimi mikroorganizmi, stanja imunske pomanjkljivosti, pozno diagnozo bolezni in nepravočasen začetek zdravljenja.

Pomemben del razstrupljevalne terapije za zapletene oblike pielonefritisa med nosečnostjo je uporaba zunajtelesnih razstrupljevalnih metod, kot je plazmafereza. Prednosti metode: enostavnost izvedbe, dobra prenašanost s strani bolnikov, odsotnost kontraindikacij za njeno uporabo pri nosečnicah. Plazmafereza odpravlja pomanjkanje celične in humoralne imunosti. Že po prvi seji večina bolnikov občuti normalno telesno temperaturo, zmanjšanje resnosti kliničnih in laboratorijskih znakov zastrupitve ter izboljšanje počutja; stanje bolnikov se stabilizira, kar omogoča kirurški poseg z minimalnim tveganjem.

Pri kompleksnem zdravljenju pielonefritisa med nosečnostjo je priporočljivo vključiti ultravijolično obsevanje avtologne krvi. Najučinkovitejša je zgodnja uporaba te metode (preden se serozna faza bolezni preide v gnojno).

Indikacije za kirurško zdravljenje pielonefritisa med nosečnostjo:

• neučinkovitost antibakterijske terapije v 1-2 dneh (povečanje levkocitoze, povečanje števila nevtrofilcev v krvi in ESR, povečanje koncentracije kreatinina);
• obstrukcija sečil zaradi kamnov;
• nezmožnost obnovitve urodinamike zgornjih sečil.

Le zgodnji in ustrezno veliki kirurški posegi pri nosečnicah z gnojno-destruktivnim pielonefritisom lahko ustavijo infekcijski in vnetni proces v ledvicah ter zagotovijo normalen razvoj ploda.

Izbira kirurške metode je odvisna od kliničnih značilnosti pielonefritisa med nosečnostjo: stopnje zastrupitve, poškodbe drugih organov, makroskopskih sprememb v ledvicah. Pravočasen kirurški poseg v večini primerov omogoča ohranitev ledvice in preprečevanje razvoja septičnih zapletov.

V primeru gnojno-destruktivnih sprememb, omejenih na 1-2 segmenta ledvic, veljata nefrostomija in dekapsulacija ledvic za ustrezno metodo kirurškega zdravljenja. V primeru razširjene gnojno-destruktivne poškodbe organov in hude zastrupitve, ki ogroža življenje nosečnice in ploda, je nefrektomija najbolj upravičena. Pri 97,3 % nosečnic je uporaba različnih kirurških posegov omogočila klinično ozdravitev gnojno-destruktivnega pielonefritisa.

Prekinitev nosečnosti zaradi pielonefritisa med nosečnostjo se redko izvaja. Indikacije zanjo:

• fetalna hipoksija;
• akutna odpoved ledvic in akutna odpoved jeter;
• intrauterina smrt ploda;
• splav ali prezgodnji porod;
• hipertenzija pri nosečnicah;
• huda gestoza (če je terapija neuspešna 10-14 dni).

Ponovitev bolezni se opazi pri 17–28 % žensk z neustreznim ali poznim zdravljenjem. Za preprečevanje ponovitve bolezni je priporočljivo ambulantno opazovanje žensk, ki so med nosečnostjo prebolele pielonefritis, in temeljit pregled po porodu, kar omogoča pravočasno diagnosticiranje različnih uroloških bolezni, preprečevanje zapletov in načrtovanje nadaljnjih nosečnosti.