Pljučnica pri starejših

Pljučnica pri starejših je akutna nalezljiva bolezen, pretežno bakterijske etiologije, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih poti pljuč, prisotnost intraalveolarnega eksudata, odkritega med fizičnim ali instrumentalnim pregledom, ki se v različni meri izraža z vročinsko reakcijo in zastrupitvijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pljučnica pri starejših je ena najpogostejših bolezni: v Ukrajini je povprečna stopnja incidence 10–15 %. Tveganje za razvoj pljučnice se povečuje s starostjo. Razširjenost zunajbolnišnične pljučnice med starejšimi in senilnimi v Združenih državah Amerike je 20–40 %. Smrtnost zaradi pljučnice pri bolnikih, starejših od 60 let, je 10-krat višja kot v drugih starostnih skupinah in doseže 10–15 % pri pnevmokokni pljučnici.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi pljučnica pri starejših

Klinične manifestacije pljučnice so pljučni in zunajpljučni simptomi.

Pljučne manifestacije

Kašelj, neproduktiven ali s sputumom, je pogosta manifestacija pljučnice. Vendar pa je pri oslabljenih bolnikih z zaviranim refleksom kašlja (možganska kap, Alzheimerjeva bolezen) pogosto odsoten.

Značilen znak pljučnice je kratka sapa, ki je lahko ena glavnih (in včasih edina) njenih manifestacij pri starejših.

Vnetni proces v pljučnem tkivu, ki se širi na plevro, povzroča bolnikom občutek teže in bolečine v prsih. V teh primerih se sliši hrup trenja plevre.

Pri starejših bolnikih s pljučnico klasični znaki, kot sta pridušenost tolkala in krepitacija, niso vedno jasno izraženi, včasih pa so odsotni. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da pojav zbijanja pljučnega tkiva pri pljučnici pri starejših ne doseže vedno stopnje, ki bi bila zadostna za nastanek zgoraj omenjenih znakov. Dehidracija, ki je pogosto prisotna pri starejših bolnikih zaradi različnih razlogov (lezija prebavil, tumorski proces, uporaba diuretikov), omejuje procese izločanja v alveole, kar otežuje nastanek pljučnega infiltrata.

Pri starejših bolnikih je težko nedvoumno interpretirati znake poškodbe pljučnega tkiva, ki jih razkrijemo s tolko in avskultacijo, zaradi prisotnosti! Patologije v ozadju - srčno popuščanje, pljučni tumor, kronične obstruktivne pljučne bolezni - KOPB. Tako je tolkalno otopelost pri pljučnici težko ločiti od atelektaze, bronhialno dihanje s sopenjem je lahko posledica prisotnosti pnevmosklerotičnega območja, pri odpovedi levega prekata pa se sliši vlažno sopenje z drobnimi mehurčki. Napačna interpretacija avskultatornih podatkov je najpogostejši vzrok za klinično prekomerno diagnozo pljučnice pri starejših.

Zunajpljučni simptomi

Vročina pri pljučnici pri starejših in senilnih osebah se pojavlja precej pogosto (75–80 %), čeprav se v primerjavi z bolniki drugih starostnih skupin bolezen pogosto pojavi z normalno ali celo nizko temperaturo, kar je prognostično manj ugoden znak. Pogoste manifestacije pljučnice pri starejših so motnje osrednjega živčnega sistema v obliki apatije, zaspanosti, letargije, izgube apetita, zmedenosti, vse do razvoja soporoznega stanja.

V nekaterih primerih so prvi znaki pljučnice nenadna izguba telesne aktivnosti, izguba zanimanja za okolico, zavračanje hrane in urinska inkontinenca. Takšne situacije se včasih zmotno razlagajo kot manifestacija senilne demence.

Med kliničnimi simptomi pljučnice pri starejših lahko pride v ospredje dekompenzacija osnovnih bolezni. Tako so pri bolnikih s KOPB klinične manifestacije pljučnice lahko značilne po povečanem kašlju, pojavu dihalne odpovedi, ki jo lahko zmotno ocenimo kot poslabšanje kroničnega bronhitisa. Ko se pljučnica razvije pri bolniku s kongestivnim srčnim popuščanjem, lahko slednje napreduje in postane odporno (odporno) na zdravljenje.

Znaki pljučnice lahko vključujejo dekompenzacijo sladkorne bolezni z razvojem ketoacidoze (pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo); pojav znakov odpovedi jeter pri bolnikih z jetrno cirozo; razvoj ali napredovanje odpovedi ledvic pri bolnikih s kroničnim pielonefritisom.

Levkocitoza je lahko odsotna pri tretjini bolnikov s pljučnico, kar je neugoden prognostični znak, zlasti ob prisotnosti nevtrofilnega premika. Te laboratorijske spremembe nimajo starostnih značilnosti.

[ 13 ]

Zdravljenje pljučnica pri starejših

Klasifikacija, ki najbolj v celoti odraža značilnosti poteka zunajbolnišnične pljučnice in omogoča utemeljitev etiotropne terapije, temelji na določitvi povzročitelja bolezni. Vendar pa je v praksi razjasnitev etiologije pljučnice nerealna zaradi pomanjkanja informacij in znatnega trajanja tradicionalnih mikrobioloških študij. Poleg tega starejši v 50 % primerov v zgodnjih fazah bolezni nimajo produktivnega kašlja.

Hkrati je treba zdravljenje pljučnice začeti takoj po postavitvi klinične diagnoze.

V številnih primerih (20–45 %) tudi z ustreznimi vzorci sputuma ni mogoče identificirati povzročitelja.

Zato se v praksi najpogosteje uporablja empirični pristop k izbiri etiotropne terapije. Zdravljenje bolnikov, starejših od 60 let, se lahko izvaja ambulantno. V ta namen je priporočljiva uporaba zaščitenih aminopenicilinov ali cefalosporinov druge generacije. Zaradi visokega tveganja za legionelozo ali klamidno etiologijo pljučnice je priporočljivo kombinirati zdravila zgornjih skupin z makrolidnimi antibiotiki (eritromicin, rovamicin), s čimer se trajanje zdravljenja poveča na 14-21 dni (za legionelozo).

Obvezna hospitalizacija je potrebna za bolnike s klinično hudo pljučnico, katere znaki so: cianoza in dispneja nad 30 vdihov na minuto, zmedenost, visoka vročina, tahikardija, ki ne ustreza stopnji vročine, arterijska hipotenzija (sistolični krvni tlak pod 100 mm Hg in/ali diastolični krvni tlak pod 60 mm Hg). Pri hudi zunajbolnišnični pljučnici je priporočljiva uporaba cefalosporinov tretje generacije (klaforan) v kombinaciji s parenteralnimi makrolidi. V zadnjem času je bila predlagana uporaba postopnega antibakterijskega zdravljenja pri stabilizaciji ali izboljšanju vnetnega procesa v pljučih. Optimalna različica te tehnike je zaporedna uporaba dveh farmacevtskih oblik (za parenteralno dajanje in za peroralno dajanje) istega antibiotika, kar zagotavlja kontinuiteto zdravljenja. Prehod na peroralno dajanje zdravila je mogoč 2-3 dni po začetku zdravljenja. Za to vrsto terapije se lahko uporabijo: natrijev ampicilin in ampicilin trihidrat, sulbaktam in ampicilin, amoksicilin/klavulanat, ofloksacin, natrijev cefuroksim in acetilcefuroksim, eritromicin.

Antibiotiki za zdravljenje pljučnice pri starejših

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeitsiplin

Kaže visoko aktivnost proti najpogostejšemu povzročitelju pljučnice, pridobljene v skupnosti - S. pneumoniae. V zadnjih letih je bilo opaženo povečanje odpornosti pnevmokokov na penicilin, v nekaterih državah pa njena raven doseže 40 %, kar omejuje uporabo tega zdravila.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin)

Zanje je značilen širši spekter delovanja v primerjavi z benzilpenicilini, vendar so nestabilni proti beta-laktamazam stafilokokov in gramnegativnih bakterij. Amoksicilin ima prednost pred ampicilinom, saj se bolje absorbira v prebavilih, se odmerja manj pogosto in ga ljudje bolje prenašajo. Amoksicilin se lahko uporablja pri blagi pljučnici v ambulantni praksi pri starejših bolnikih brez sočasne patologije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zaščiteni aminopenicilini - amoksicilin/kapavulanat

Za razliko od ampicilina in amoksicilina je zdravilo aktivno proti bakterijskim sevom, ki proizvajajo β-laktamaze, ki jih zavira klavulanat, ki je del njegove sestave. Amoksicilin/klavulanat kaže visoko aktivnost proti večini patogenov, ki povzročajo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri starejših, vključno z anaerobi. Trenutno velja za vodilno zdravilo pri zdravljenju okužb dihal, pridobljenih v skupnosti.

Prisotnost parenteralne oblike omogoča uporabo zdravila pri hospitaliziranih bolnikih s hudo pljučnico.

Cefuroksim

Spada med cefalosporine druge generacije. Spekter delovanja je podoben amoksicilinu/klavulanatu, z izjemo anaerobnih mikroorganizmov. Sevi pnevmokokov, odporni na penicilin, so lahko odporni tudi na cefuroksim. To zdravilo velja za zdravilo prve izbire pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, pri geriatričnih bolnikih.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaksim in ceftriakson

So parenteralni cefalosporini tretje generacije. Imajo visoko aktivnost proti večini gramnegativnih bakterij in pnevmokokov, vključno s sevi, odpornimi na penicilin. So zdravila izbire pri zdravljenju hude pljučnice pri starejših. Ceftriakson je zaradi enostavnosti uporabe – enkrat na dan – optimalno zdravilo za parenteralno zdravljenje starejših bolnikov s pljučnico doma.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Makrolidi

Pri starejših bolnikih je vrednost makrolidov omejena zaradi značilnosti spektra patogenov. Poleg tega so v zadnjih letih opazili povečanje odpornosti pnevmokokov in Haemophilus influenzae na makrolide. Makrolide je treba starejšim predpisovati v kombinaciji s cefalosporini tretje generacije pri hudi pljučnici.

Druga zdravljenja pljučnice pri starejših

Učinek terapije je v veliki meri odvisen od pravilne uporabe srčnih zdravil, ki vplivajo na dihalno funkcijo (kamfor, kardiamin), srčnih glikozidov, koronarnih blokatorjev in po potrebi antiaritmikov.

Kot antitusiki za trdovraten suh kašelj se uporabljajo zdravila, ki nimajo negativnega vpliva na drenažno funkcijo bronhijev (Baltix, Intussin).

Predpisovanje ekspektoransov in mukolitikov je pomemben del kompleksne terapije. Pogosto se uporabljajo: bromheksin, ambroksol, mukaltin, 1-3% vodna raztopina kalijevega jodida, poparek termopsije, korenine močvirja, listov podmlatka, trpotca in nabiralnik dojk.

Veliko pozornosti je treba nameniti organizaciji zdravljenja, oskrbi in spremljanju bolnikov s pljučnico. Med vročinskim obdobjem sta potrebna počitek v postelji in individualno postenje ali bivanje na oddelku za intenzivno nego, spremljanje hemodinamskih parametrov in stopnje dihalne odpovedi. Pomembna sta psihološka podpora in zgodnja aktivacija bolnika, saj so starejši in ostareli ljudje zelo občutljivi na hipodinamijo.

Hrana naj bo lahko prebavljiva, bogata z vitamini (zlasti z vitaminom C). Dajati jo je treba pogosto (do 6-krat na dan). Veliko tekočine (približno 2 litra) v obliki zelenega čaja, sadnih napitkov, kompotov, juh.

Zaprtje se pogosto opazi med počitkom v postelji, predvsem zaradi črevesne atonije. Če ste nagnjeni k zaprtju, je priporočljivo, da v prehrano vključite sadne sokove, jabolka, peso in drugo zelenjavo ter sadje, ki spodbujajo črevesno peristaltiko.

Jemanje blagih odvajal rastlinskega izvora (krhlika, sena), šibko alkalnih mineralnih vod. Brez posebnih indikacij ne omejujte vnosa tekočine (manj kot 1-1,5 litra na dan), saj lahko to prispeva k povečanemu zaprtju.

Pljučnica pri starejših traja približno 4 tedne, dokler se glavni klinični in laboratorijski parametri ne normalizirajo. Vendar pa lahko obnova strukture pljučnega tkiva traja do 6 mesecev. Zato je izjemno pomembno, da se v ambulantnem okolju izvede niz terapevtskih in zdravstvenih ukrepov. To mora vključevati klinični, laboratorijski in rentgenski pregled po 1-3-5 mesecih, uporabo vitaminov in antioksidantov, bronhodilatatorjev in ekspektoransov, sanacijo ustne votline in zgornjih dihal, opustitev kajenja, fizioterapijo, vadbeno terapijo in, če je mogoče, zdraviliško zdravljenje.