Primarna bronhopulmonalna amiloidoza

Primarna bronhopulmonalna amiloidoza je primarna bolezen, za katero je značilno odlaganje amiloida v pljučnem parenhimu, žilnih stenah, sluznici dihalnih poti, plevri in mediastinalnih bezgavkah.

Vzrok, patogeneza amiloidoze in njena klasifikacija so opisani v članku " Kaj povzroča amiloidozo? "

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patomorfologija primarne bronhopulmonalne amiloidoze

Razlikujemo naslednje klinične oblike primarne amiloidoze bronhopulmonalnega sistema:

• lokalizirana amiloidoza sapnika, bronhijev;
• difuzna amiloidoza sapnika, bronhijev;
• lokalizirana (solitarna) pljučna amiloidoza;
• difuzna alveolarno-septalna amiloidoza;
• plevralna amiloidoza;
• amiloidoza mediastinalnih bezgavk;
• kombinirane oblike.

Amiloidne usedline v sapniku in bronhih se pojavijo kot številni sivkasto-beli gladki vozlički s premerom do 1 cm, celotna stena bronhija pa je lahko infiltrirana, kar vodi do njegovega zoženja.

Pri samotni obliki pljučne amiloidoze je prisotno eno ali več žarišč amiloidnih usedlin (psevdotumorske tvorbe). Ta oblika se pojavlja zelo redko. Difuzna pljučna amiloidoza je veliko pogostejša. Zanjo je značilno odlaganje amiloida v interalveolarnih septah, okoli kapilar, arterij, ven, kar povzroči njihovo zoženje in opustošenje s poznejšim razvojem pljučne hipertenzije in nastankom kronične pljučne srčne bolezni. Amiloidne usedline v bronhopulmonalnem sistemu se odkrijejo s histokemičnimi preiskavami.

Simptomi primarne bronhopulmonalne amiloidoze

Lokalizirana amiloidoza grla, sapnika in bronhijev ima naslednje značilne klinične manifestacije:

• suh, dražeč, pogosto boleč kašelj;
• pogosto hemoptiza;
• hripavost glasu;
• oteženo, sopenje z dihanjem;
• atelektaza ustreznega dela pljuč zaradi bronhialne obstrukcije. Klinično se to kaže kot pridušenost tolkala z odsotnostjo ali ostro oslabitvijo vezikularnega dihanja, pa tudi kot ponovitve vnetja v atelektatičnem delu pljuč; to spremlja kašelj z izločanjem gnojnega sputuma;
• piskanje (zaradi zožitve prizadetega bronhija).

Lokalizirane (osamljene) amiloidne usedline v pljučnem parenhimu se klinično ne kažejo (pri velikih usedlinah je možna tupost tolkala) in se diagnosticirajo le radiološko.

Difuzno pljučno amiloidozo spremljajo naslednji simptomi:

• kašelj, neproduktiven ali z ločevanjem sluzastega sputuma, z dodatkom sekundarne okužbe v bronhih - mukopurulentni sputum;
• počasi, a vztrajno napredujoča zasoplost, najprej ob naporu, nato v mirovanju;
• ponavljajoča se hemoptiza, običajno zmerne resnosti;
• bolečine v prsih, ki se stopnjujejo z dihanjem in kašljanjem (če je plevra vključena v patološki proces);
• težave pri požiranju (s poškodbo intratorakalnih bezgavk in stiskanjem požiralnika);
• oslabljeno vezikularno dihanje, lahko se sliši rahla tiha krepitacija predvsem v spodnjih delih pljuč. V primeru poškodbe bronhijev in razvoja bronhialne obstrukcije se slišijo suhi hripavi hripi;
• difuzna siva cianoza (z razvojem hude respiratorne odpovedi);
• pridušeni srčni toni, z razvojem kronične pljučne srčne bolezni - poudarek drugega srčnega tona na pljučni arteriji;
• bolečina v desnem hipohondriju in povečanje jeter - opaženo pri dekompenzirani pljučni srčni bolezni.

Laboratorijski podatki

1. Splošna krvna analiza - brez pomembnih sprememb, včasih se ugotovi povečanje ESR, trombocitoza. Ko se dodajo infekcijski in vnetni procesi, se pojavi levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo.
2. Splošna analiza urina - pri večini bolnikov ni odstopanj od norme, včasih je opaziti rahlo proteinurijo.
3. Biokemični krvni test - značilna je hipergamaglobulinemija, hiperholesterolemija, pogosto se opazi povečanje aktivnosti aminotransferaz, alkalne fosfataze, pri dekompenzirani pljučni srčni bolezni in povečanih jetrih pa je možno zvišanje ravni bilirubina.
4. Imunološke študije pogosto razkrijejo zmanjšanje števila T-supresorskih limfocitov, povečanje B-limfocitov, imunoglobulinov razredov IgM in IgG ter morebiten pojav imunskih kompleksov v krvnem obtoku.

Instrumentalne raziskave

1. Rentgenski pregled pljuč. Solitarna amiloidoza pljuč se kaže kot zaobljene zatemnitve z jasnimi konturami s premerom od 1 do 5 cm. Kalcij se lahko odlaga v žariščih solitarne amiloidoze, kar spremlja intenzivnejša senca v žarišču zbijanja.

Za difuzno amiloidozo bronhijev je značilno povečanje bronhialnega vzorca zaradi odebelitve bronhialnih sten. Difuzna amiloidoza pljuč se kaže s povečanjem pljučnega vzorca ali difuznim majhnim žariščnim zatemnitvijo.

Pri amiloidozi plevre opazimo njeno odebelitev; pri amiloidozi intratorakalnih bezgavk je njihovo povečanje jasno vidno, včasih pa se lahko tudi kalcificirajo.

2. Endoskopski pregled sapnika in bronhijev razkrije značilno sliko: edematozno sluznico z grobimi gubami (videz tlakovcev) s štrlečimi rumenkastimi papulami. Biopsija sluznice omogoča natančnejšo diagnozo amiloidoze.
3. Študija prezračevalne funkcije pljuč.

Pri amiloidozi sapnika in bronhijev se razvije obstruktivna respiratorna odpoved (zmanjšan FEV1), pri difuzni amiloidozi pljuč pa restriktivni tip (zmanjšan VC). Solitarna amiloidoza pljuč se morda ne kaže kot motnje prezračevalne funkcije pljuč.

4. EKG - z razvojem pljučne hipertenzije (z difuzno obliko pljučne amiloidoze) in nastankom kronične pljučne srčne bolezni se pojavijo znaki miokardne hipertrofije desnega atrija in desnega prekata.
5. Pregled biopsij sluznice bronhijev, sapnika in pljuč.

Biopsija sluznice sapnika, bronhijev, odprta ali transbronhialna biopsija pljuč je zanesljiva metoda za potrditev diagnoze. Za amiloidozo je značilno ostro pozitivno obarvanje s kongo rdečim, mikroskopija v polarizirani svetlobi pa razkrije amorfno snov z dvolomnimi amiloidnimi vlakni zelenkaste barve.

Prognoza za primarno bronhopulmonalno amiloidozo velja za relativno ugodno; pričakovana življenjska doba po diagnozi je lahko 30-40 let. Glavni zapleti so bronhopulmonalne infekcijske in vnetne bolezni, odpoved dihanja in kronična pljučna bolezen srca.

Presejalni program za primarno bronhopulmonalno amiloidozo

1. Splošne preiskave krvi in urina.
2. Biokemični krvni test: določanje skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, holesterola, trigliceridov, aminotransferaz, alkalne fosfataze, bilirubina.
3. Imunološke študije: določanje vsebnosti B- in T-limfocitov, subpopulacij T-limfocitov, imunoglobulinov, imunskih kompleksov v krvnem obtoku.
4. Rentgenska slika pljuč.
5. Fiberoptična bronhoskopija, traheoskopija.
6. EKG.
7. Spirometrija.
8. Pregled biopsij sapnika, bronhijev in pljuč.