Rak telesa maternice

Maligni tumorji telesa maternice vključujejo: rak, sarkom. Mezodermalni tumorji in horionski karinomi. Pod rakom na telesu maternice je impliciran endometrijski rak (sluznica maternice). Rak endometrija nanaša na hormonsko odvisnih tumorjev, npr. E. Zaradi endokrine in presnovne motnje, ki so pogosto povezani z materničnega mioma endometrioza bolezni, hiperplazija tkiva jajčnikov.

[1], [2],

Epidemiologija

Endometrijski rak je pogosti maligni tumor. V strukturi onkoloških bolezni ženske zasedajo drugo mesto. To je četrti najpogostejši tip raka, po raku dojke, pljuč in debelega črevesa. Rak telesa maternice se večinoma nahaja v postmenopavzi pri bolnikih s krvavitvijo v tem življenjskem obdobju, ki se odkrije v 10% primerov. Diagnostične napake pri ženskah v tej starosti so posledica nepravilne ocene krvavega izcedka, kar je pogosto razloženo s klimakterično disfunkcijo.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vzroki rak maternice

Posebno mesto v razvoju raka endometrija zasedajo ozadje (žleznega hiperplazijo, polipi endometrija) in pred rakavo (atipično hiperplazijo in adenomatozo) endometrij.

[9]

Dejavniki tveganja

Skupina tveganja vključuje ženske, ki imajo visoko verjetnost razvoja malignih tumorjev ob prisotnosti določenih bolezni in stanj (dejavnikov tveganja). Skupina tveganja za raka maternice lahko vključuje:

1. Ženske v obdobju uveljavljene menopavze z odkrivanjem iz genitalnega trakta.
2. Ženske z nadaljevanjem menstrualne funkcije po 50 letih, še posebej z miom maternice.
3. Ženske vseh starosti, ki trpijo zaradi hiperplastičnosti s postopki endometrija (ponavljajoča se polipoza, adenomatoza, glandularno-cistična endometrijska hiperplazija).
4. Ženske z moteno maščobo in presnovo ogljikovih hidratov (debelost, diabetes) in hipertenzijo.
5. Ženske z različnimi hormonskimi motnjami, povzroča anovulacijo in giperestrogeniey (Stein-Leventhal sindrom, poporodne bolezni nevroendokrinega, fibroidi, adenomioza, endokrine neplodnosti).

Drugi dejavniki, ki prispevajo k razvoju endometrijskega raka:

• Estrogensko nadomestno zdravljenje.
• Sindrom policističnih jajčnikov.
• Pomanjkanje rojstva v anamnezi.
• Zgodnji pojav menstruacije, pozna menopavza.
• Zloraba alkohola.

[10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi rak maternice

1. Beli. So prvi znak manifestacij raka maternice. Bili so vitki, vodni. Za te izločke se pogosto poveže kri, zlasti po telesnem naporu
2. Srbenje vulve. Lahko se pojavi pri bolnikih z rakom endometrija zaradi draženja s praznjenjem iz nožnice.
3. Krvavitev - pozni simptom, ki nastane zaradi razkroja tumorja, se lahko pojavi kot izločanje v obliki mesnih "ušes", raztrganosti ali čiste krvi.
4. Bolečine - krčev znak, ki se daje v spodnjih okončinah, se pojavi, ko se izločanje iz maternice zamuja. Boleče bolečine, bolečine, zlasti ponoči, kažejo na širjenje postopka zunaj maternice in jih razlaga stiskanje živčnih pleksusov v medenici s pomočjo tumorskega infiltrata.
5. Kršitev funkcij sosednjih organov, zaradi kalitve tumorja v mehurju ali danki.
6. Za te bolnike je značilna debelost (redko izguba teže), diabetes, hipertenzija.

[15], [16], [17]

Faze

Trenutno se v klinični praksi uporablja več klasifikacij raka maternice: klasifikacija iz leta 1985 in mednarodna klasifikacija FIGO in TNM.

[18]

Klasifikacija raka maternice FIGO po stopnjah

Znesek škode

• 0 - Predinvazivni karcinom (atipična glandularna hiperplazija endometrija)
• 1 - Tumor je omejen na maternico, regionalna metastaza ni določena
  • 1a - Tumor omejen z endometrijom
  • 1b - invazija miometrije na 1 cm
• 2 - Tumor vpliva na telo in maternični vrat, regionalne metastaze niso določene
• 3 - Tumor se razteza čez maternico, vendar ne presega majhne medenice
  • 3a - Tumor se infiltrira v serumski maternični ovoj in / ali obstajajo metastaze v prsnicah maternice in / ali v regionalnih medeničnih bezgavkah
  • 3b - Tumor se infiltrira v medenico in / ali obstajajo metastaze v vagini
• 4 - Tumor se razteza čez majhno medenico in / ali obstaja kalitev mehurja in / ali rektuma
  • 4a - Tumor sprosti mehur in / ali rektum
  • 4b - Tumor katere koli stopnje lokalne in regionalne porazdelitve z zaznavnimi oddaljenimi metastazami

[19], [20], [21]

Mednarodna klasifikacija raka maternice TNM

• T0 - Primarni tumor ni zaznan
• Tis - Predinvazivni karcinom
• T1 - Tumor je omejen na trup maternice
  • T1a - Membrana maternice ne sme biti daljša od 8 cm
  • T1b - maternična votlina dolžine več kot 8 cm
• T2 - Tumor se širi v maternični vrat, vendar ne nad maternico
• T3 - Tumor se razteza čez maternico, vendar ostane v majhni medenici
• T4 - Tumor se razteza na sluznico mehurja, rektuma in / ali se razteza čez dlančnik

N - regionalne bezgavke

• Nx - nezadostni podatki za oceno regionalnega stanja limfnih vozlov
• N0 - Ni znakov regionalnih metastaznih limfnih vozlov
• N1 - metastaze v regionalnih bezgavkah

M - oddaljene metastaze

• Mx - nezadostni podatki za določanje oddaljenih metastaz
• M0 - Ni znakov metastaz
• M1 - Obstajajo oddaljene metastaze

G - histološka diferenciacija

• G1 - visoka stopnja diferenciacije
• G2 - Povprečna stopnja diferenciacije
• G3-4 - Nizka stopnja diferenciacije

Obrazci

Obstajajo omejene in razpršene oblike raka maternice. Z omejeno obliko tumor raste v obliki polipa, ki je jasno razmejena od nepoškodovane sluznice maternice; kadar se difuzna infiltracija raka razširja na celoten endometrij. Najpogosteje se pojavi tumor v predelu spodnjega in cevnega kotička maternice. Približno 80% bolnikov z adenokarcinomom na določeno različno stopnjo diferenciacije, od 8-12% - adenoacanthoma (benigna prostatična adenokarcinomom s skvamoznih diferenciacijo), ki ima ugodno prognozo.

Za redkeje pojavljajo tumorje različnih slabšo prognozo, nanaša ploskokletochiy žleznega raka, ploščatocelični kjer komponenta podobno skvamoznega raka prognozo če slabše zaradi prisotnosti nediferencirano komponente železa.

Squamous cell carcinoma, kot je svetlobna celica, ima veliko podobnih podobnih tumorjev materničnega vratu, se pojavlja pri starejših ženskah in je značilna agresivna smer.

Neenakomeren rak je pogostejši pri ženskah nad 60 let in se pojavlja v ozadju endometrijske atrofije. Je tudi neugodna napoved.

Ena od redkih morfoloških variant endometrijskega raka je serozapilični rak. Morfološko ima veliko skupnega s seroznim rakom jajčnikov, za katerega je značilno izjemno agresiven potek in visoka moč za metastazo.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostika rak maternice

Ginekološki pregled. Pri ogledu s pomočjo ogledal je pojasnjeno stanje materničnega vratu in narava izcedka iz cervikalnega kanala - izvlečki se odvzamejo za citološke študije. Pri vaginalni (rekto-vaginalni) študiji je treba opozoriti na velikost maternice, stanje dodatkov in periendopatijo.

Aspiracijska biopsija (citologija aspira iz maternične votline) in preiskovanje aspiracijske pralne vode iz maternice in cervikalnega kanala. Slednji se izvaja v starosti postmenopavze, če ni možnosti aspiracijske biopsije in diagnostične kuretaže.

Citološki pregled vaginalnih brisov, vzetih iz zadnje fornixa. Ta metoda daje pozitiven rezultat v 42% primerov.

Kljub majhnemu odstotku pozitivnih rezultatov, se metoda lahko pogosto uporablja v polikliničnih razmerah, izključuje travmo in ne spodbuja tumorskega procesa.

Ločena diagnostična curettaža maternične votline in cervikalne kanale, pod nadzorom histeroskopije. Priporočljivo je, da se soskob pridobi z območij, kjer se pogosto pojavljajo pred tumorski procesi: območje zunanjega in notranjega grla in tudi koti cevi.

Hysteroscopy. Metoda pomaga prepoznati proces raka v krajih, ki jih je težko doseči za strganje, omogoča odkrivanje lokalizacije in širjenja tumorskega procesa, kar je pomembno za izbiro metode zdravljenja in za naknadni nadzor učinkovitosti radioterapije.

Oncomarkers. Za določanje proliferativne aktivnosti celic karcinoma endometrija je mogoče določiti monoklonska protitelesa Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Za prepoznavanje oddaljenih metastaz priporočamo rentgenski pregled, ultrazvok in računalniško tomografijo trebušnih organov in retroperitonealnih bezgavk.

Ultrazvočni pregled. Točnost ultrazvočne diagnoze je približno 70%. V nekaterih primerih se vozlišče za akustične značilnosti raka praktično ne razlikuje od mišice maternice.

Računalniška tomografija (CT). Izvaja se za izključitev metastaz v materničnih pršilnicah in predvsem večkratnih tumorjih jajčnikov.

Slikanje z magnetno resonanco (MPT). MPT rak endometrija, da določi natančen postopek lokalizacije, razlikovati I in faza II iz III in IV, ter za določanje globine vdora v miometrija in dodeli I fazi bolezni med drugim. MRI je bolj informativna metoda pri določanju razširjenosti procesa zunaj maternice.

[26], [27]

Zdravljenje rak maternice

Pri izbiri metode zdravljenja bolnikov z rakom maternice je treba upoštevati tri glavne dejavnike:

• starost, splošno stanje bolnika, stopnja izražanja metaboličnih endokrinih motenj;
• histološka struktura tumorja, stopnja njene diferenciacije, velikost, lokalizacija v uteralni votlini, razširjenost tumorskega procesa;
• institucija, kjer se bo zdravljenje izvajalo (pomembno je tudi ne le onkološko usposabljanje in kirurške veščine zdravnika, ampak tudi oprema institucije).

Samo glede na te dejavnike lahko pravilno uprizarjanje postopka in ustrezno zdravljenje.

Približno 90% bolnikov z rakom maternice se zdravi. Izvaja običajno iztirjenje maternice z dodatki. Z odpiranjem trebušne votline pregledamo organe majhne karlice in trebušne votline, retroperitonealne bezgavke. Poleg tega za citološko preiskavo vzamejo pljuča iz prostora Douglas.

Kirurško zdravljenje raka maternice

Obseg kirurškega zdravljenja določi stopnja procesa.

Faza 1: kadar je prizadet samo endometrij, ne glede na histološko strukturo tumorja in stopnjo njegove diferenciacije, se izvede preprosto iztrebljanje maternice z dodatki brez dodatne terapije. S pojavom endoskopskih kirurških metod je na tej stopnji bolezni postalo možno ablacija (diathermocoagulation) endometrija.

Stopnja 1b: s površinsko invazijo, lokalizacijo majhnega tumorja, visoko stopnjo diferenciacije v zgornjem delu zadnjega dela maternice, izvedemo preprosto iztrebljanje maternice z dodatki.

Ko invazija 1/2 miometrija, G2 in G3 razreda, večjo velikost tumorja in lokacije v spodnjih delih maternice kaže histerektomija z okončin in limfadenektomijo. V odsotnosti metastaz v bezgavkah mali medenici, po operaciji opraviti endovaginal intracavitary obsevanjem. Ko unsatisfiability Lymphadenectomy kirurgija je treba opraviti v medenici zunanjega sevanja do skupne odmerku 45-50 Gy osrednjim.

Na stopnji 1b-2a, G2-G3; 2b G1 povzroči izlitje maternice z dodatki, limfadenektomijo. V odsotnosti metastaz v bezgavkah in malignih celicah v peritonealni tekočini z plitvo invazijo po operaciji je treba opraviti endovaginalno intracavitarno obsevanje. Z globokim invazijo in nizko stopnjo diferenciacije tumorja se izvaja obsevalna terapija.

Faza 3: optimalno količino kirurškega posega je treba obravnavati kot iztirjenje maternice z dodatki z delovanjem limfadenektomije. Pri odkrivanju metastaz v jajčnikih je treba izvesti veliko resekcijo omentuma. V prihodnosti se izvede zunanjo obsevanje medenice. Ko se v para-aortnih bezgavkah odkrijejo metastaze, jih je priporočljivo odstraniti. V primeru, da metastatsko spremenjenih bezgavk ni mogoče odstraniti, je potrebno zunanjo obsevanje tega območja opraviti. Na IV. Stopnji zdravljenje poteka po individualnem načrtu z uporabo kirurške metode zdravljenja, sevanja in kemotormne terapije, če je mogoče.

Kemoterapija

Ta vrsta zdravljenja poteka predvsem v razširjenem procesu z avtonomnimi tumorji (neodvisno od hormonov), pa tudi pri odkrivanju ponovitve bolezni in metastaz.

Trenutno kemoterapija raka maternice ostaja palijativna, saj tudi z zadostno učinkovitostjo nekaterih zdravil trajanje akcije ponavadi traja do 8-9 mesecev.

Uporabljajo se kombinacije takih zdravil kot prve generacije platine (cisplatina) ali druge generacije (karboplatina), adriamicina, ciklofosfamida, metotreksata, fluorouracila, fosfamida itd.

Med najbolj učinkovitimi zdravili, ki dajejo popolno in delni odgovor pri več kot 20% primerih je treba omeniti doksorubicin (adriamicin rastotsin et al.), Farmarubitsin, pripravki platine I in generacije II (Platidiam, cisplatina, PlatyMO, platinol, karboplatin).

Največji učinek - do 60% - je kombinacija adriamicina (50 mg / m ² ) s cisplatinom (50-60 mg / m ² ).

S skupnim rakom maternice, njegovimi relapsi in metastazami v režimu monokemoterapije in v kombinaciji z drugimi zdravili je mogoče uporabiti taksol. Mono taksola v odmerku 175 mg / m ² kot 3-urni infuziji vsake 3 tedne. Pri kombinirani taksola (175 mg / m ² ), cisplatina (50 mg / m ² ) in epirubicina (70 mg / m ² ) Učinkovitost uvelichivantsya terapije bistveno.

[28], [29]

Hormonoterapija

Če je v času operacije tumor zunaj maternice, lokalna regionalna kirurška ali sevalna izpostavljenost ne reši osnovnega problema zdravljenja. Potrebno je uporabljati kemoterapijo in hormonsko terapijo.

Za izvajanje hormonskega zdravljenja najpogosteje uporabljajo progestogene: 17-OPK. Depo-sonda, provera, farugal, depostat, megaza v kombinaciji s tamoksifenom ali brez nje.

Pri metastatskem procesu v primeru neučinkovitosti progestinske terapije je smiselno imenovati zoladek

Izvajanje kakršnega koli zdravljenja z očmi je mogoče le v specializirani ustanovi, kjer obstajajo pogoji za izvedbo poglobljene diagnostike pred zdravljenjem in med njim. Potrebno je imeti ne samo diagnostično opremo, temveč tudi visoko usposobljeno osebje, vključno z morfologi. Vse to je potrebno za pravočasno odkrivanje neučinkovitosti zdravljenja in poznejše operacije. Poleg tega je potrebno stalno dinamično opazovanje. Možnosti hormonskega zdravljenja z minimalnim endometrijskim rakom pri ženskah, ki uporabljajo progestogene: 17-OPK ali depot-test v kombinaciji s tamoksifenom. Z zmerno stopnjo diferenciacije se uporablja kombinacija hormonske terapije s kemoterapijo (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil ali ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil).

Pri bolnikih z visoko ali zmerno stopnjo diferenciacije tumorja je priporočljivo dajati hormonsko terapijo. Z visoko stopnjo tumorske diferenciacije, površinske invazije tumorja v miometrium, lokalizacije tumorja v območju dna ali zgornje 2/3 maternice. Starost bolnika, mlajšega od 50 let, odsotnost metastaz, - hormonska terapija se izvaja v 2-3 mesecih. Če ni učinka, je treba preiti na kemoterapijo.

Preprečevanje

Preprečevanje raka maternice je opredelitev skupin z visokim tveganjem. Te skupine posameznikov morajo opraviti redne ginekološke preiskave s citološkim nadzorom endometrija. Če ima ženska prekancerozne bolezni in konzervativno zdravljenje je neučinkovito, jo je treba takoj zdraviti.

[30], [31], [32],