Rak telesa maternice

Maligni tumorji telesa maternice vključujejo: rak, sarkom, mezodermalne tumorje in horiokarinom. Rak telesa maternice pomeni rak endometrija (sluznice maternice). Rak endometrija je hormonsko odvisen tumor, torej ga povzročajo endokrino-presnovne motnje, pogosto pa je kombiniran z miomom maternice, endometrioidno boleznijo in hiperplazijo tkiva jajčnikov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Rak endometrija je razširjena maligna neoplazma. V strukturi onkoloških bolezni pri ženskah se uvršča na drugo mesto. Je četrta najpogostejša vrsta raka, takoj za rakom dojke, pljuč in debelega črevesa. Rak maternice se pretežno pojavlja pri bolnicah po menopavzi s krvavitvami; v tem življenjskem obdobju ga odkrijejo v 10 % primerov. Diagnostične napake pri ženskah v tej starosti so posledica napačne ocene krvavega izcedka, kar je pogosto pojasnjeno s klimakterično disfunkcijo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki rak maternice

Posebno mesto pri razvoju raka endometrija zasedajo ozadja (žlezna hiperplazija, endometrijski polipi) in predrakave (atipična hiperplazija in adenomatoza) stanja endometrija.

[ 9 ]

Dejavniki tveganja

V rizično skupino spadajo ženske, pri katerih obstaja velika verjetnost za razvoj malignega tumorja ob prisotnosti določenih bolezni in stanj (dejavnikov tveganja). V rizično skupino za razvoj raka maternice lahko spadajo:

1. Ženske v obdobju vzpostavljene menopavze s krvavim izcedkom iz genitalnega trakta.
2. Ženske z nadaljnjo menstrualno funkcijo po 50. letu starosti, zlasti z materničnimi fibroidi.
3. Ženske vseh starosti, ki trpijo zaradi hiperplastičnih procesov endometrija (ponavljajoča se polipoza, adenomatoza, žlezno-cistična hiperplazija endometrija).
4. Ženske z moteno presnovo maščob in ogljikovih hidratov (debelost, sladkorna bolezen) in hipertenzijo.
5. Ženske z različnimi hormonskimi motnjami, ki povzročajo anovulacijo in hiperestrogenizem (Stein-Leventhalov sindrom, poporodne nevroendokrine bolezni, miom, adenomioza, endokrina neplodnost).

Drugi dejavniki, ki prispevajo k razvoju raka endometrija:

• Nadomestno zdravljenje z estrogenom.
• Sindrom policističnih jajčnikov.
• Brez zgodovine poroda.
• Zgodnji začetek menstruacije, pozna menopavza.
• Zloraba alkohola.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi rak maternice

1. Levkoreja. Je najzgodnejši znak raka maternice. Levkoreja je redka, vodena. Temu izcedku se pogosto pridruži kri, zlasti po fizičnem naporu.
2. Srbenje zunanjih spolovil. Pojavi se lahko pri bolnicah z rakom endometrija zaradi draženja zaradi vaginalnega izcedka.
3. Krvavitev je pozni simptom, ki se pojavi kot posledica razpadanja tumorja in se lahko kaže kot izcedek v obliki mesnatih "pomij", razmazanja ali čiste krvi.
4. Bolečina - krčevite narave, ki se širi v spodnje okončine, se pojavi, ko se izcedek iz maternice zavleče. Topa bolečina, boleča, zlasti ponoči, kaže na širjenje procesa izven maternice in je posledica stiskanja živčnih pletežev v majhni medenici s strani tumorskega infiltrata.
5. Disfunkcija sosednjih organov zaradi rasti tumorja v mehur ali danko.
6. Za te bolnike so značilni debelost (redko izguba teže), sladkorna bolezen in hipertenzija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faze

Trenutno se v klinični praksi uporablja več klasifikacij raka maternice: klasifikacija iz leta 1985, mednarodna klasifikacija FIGO in TNM.

[ 18 ]

FIGO klasifikacija raka maternice po fazah

Obseg lezije

• 0 - Preendometrijski karcinom (atipična žlezna hiperplazija endometrija)
• 1 - Tumor je omejen na telo maternice, regionalne metastaze niso odkrite
  • 1a - Tumor je omejen na endometrij
  • 1b - Invazija v miometrij do 1 cm
• 2 - Tumor prizadene telo in maternični vrat maternice, regionalne metastaze niso določene
• 3 - Tumor sega preko maternice, vendar ne preko medenice
  • 3a - Tumor infiltrira serozo maternice in/ali so prisotne metastaze v materničnih prilogah in/ali v regionalnih bezgavkah medenice
  • 3b - Tumor infiltrira tkivo medenice in/ali so prisotne metastaze v nožnici
• 4 - Tumor sega preko medenice in/ali je vdrl v mehur in/ali danko
  • 4a - Tumor prodre v mehur in/ali danko
  • 4b - Tumor katere koli stopnje lokalne in regionalne razširjenosti z zaznavnimi oddaljenimi metastazami

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mednarodna klasifikacija raka maternice po sistemu TNM

• T0 - Primarni tumor ni zaznan
• Tis - predinvazivni karcinom
• T1 - Tumor je omejen na telo maternice.
  • T1a - dolžina maternične votline ne presega 8 cm
  • T1b - Maternična votlina, daljša od 8 cm
• T2 - Tumor se je razširil na maternični vrat, vendar ne preko maternice.
• T3 - Tumor se je razširil izven maternice, vendar ostaja v medenici.
• T4 - Tumor se razteza v sluznico mehurja, danke in/ali sega preko medenice.

N - regionalne bezgavke

• Nx - Nezadostni podatki za oceno stanja regionalnih bezgavk
• N0 - Ni znakov metastaz v regionalnih bezgavkah
• N1 - Metastaze v regionalnih bezgavkah

M - oddaljene metastaze

• Mx - Nezadostni podatki za določitev oddaljenih metastaz
• M0 - Ni znakov metastaz
• M1 - Prisotne so oddaljene metastaze

G - histološka diferenciacija

• G1 - Visoka stopnja diferenciacije
• G2 - Povprečna stopnja diferenciacije
• G3-4 - Nizka stopnja diferenciacije

Obrazci

Obstajajo omejene in difuzne oblike raka maternice. Pri omejeni obliki tumor raste kot polip, jasno omejen od neprizadete sluznice maternice; pri difuzni obliki se rakava infiltracija širi na celoten endometrij. Tumor se najpogosteje pojavi na območju fundusa in jajcevodnih kotov maternice. Približno 80 % bolnic ima adenokarcinom različnih stopenj diferenciacije, pri 8–12 % pa adenoakantom (adenokarcinom z benigno ploščatocelično diferenciacijo), ki ima ugodno prognozo.

Med manj pogoste tumorje s slabšo prognozo spada žlezni ploščatocelični karcinom, pri katerem je ploščatocelična komponenta podobna ploščatoceličnemu karcinomu, vendar je prognoza zaradi prisotnosti nediferencirane žlezne komponente slabša.

Ploščatocelični karcinom, tako kot karcinom bistrih celic, ima veliko skupnega s podobnimi tumorji materničnega vratu, pojavlja se pri starejših ženskah in je značilen po agresivnem poteku.

Nediferencirani rak je pogostejši pri ženskah, starejših od 60 let, in se pojavlja na ozadju atrofije endometrija. Ima tudi neugodno prognozo.

Ena redkih morfoloških variant raka endometrija je serozno-papilarni rak. Morfološko ima veliko skupnega s seroznim rakom jajčnikov, zanj je značilen izjemno agresiven potek in velik potencial za metastaze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika rak maternice

Ginekološki pregled. Med pregledom s pomočjo ogledal se razjasni stanje materničnega vratu in narava izcedka iz cervikalnega kanala - izcedek se odvzame za citološki pregled. Med vaginalnim (rektovaginalnim) pregledom se pozornost nameni velikosti maternice, stanju okončin in parauterinega tkiva.

Aspiracijska biopsija (citologija aspirata iz maternične votline) in pregled aspiracijskih izpirkov iz maternične votline in cervikalnega kanala. Slednja se izvaja v postmenopavzalni dobi, če ni možnosti za aspiracijsko biopsijo in diagnostično kiretažo.

Citološki pregled vaginalnih brisov, odvzetih iz zadnjega forniksa. Ta metoda daje pozitiven rezultat v 42 % primerov.

Kljub majhnemu odstotku pozitivnih rezultatov se metoda lahko široko uporablja v ambulantnih okoljih, odpravlja travmo in ne spodbuja tumorskega procesa.

Ločena diagnostična kiretaža maternične votline in cervikalnega kanala pod nadzorom histeroskopije. Priporočljivo je odvzeti strgane z območij, kjer se najpogosteje pojavljajo predrakavi procesi: območje zunanjega in notranjega ustja ter koti jajcevodov.

Histeroskopija. Metoda pomaga prepoznati rakavi proces na mestih, ki so težko dostopna za kiretažo, omogoča ugotavljanje lokalizacije in razširjenosti tumorskega procesa, kar je pomembno za izbiro metode zdravljenja in za nadaljnje spremljanje učinkovitosti radioterapije.

Tumorski markerji. Za določitev proliferativne aktivnosti celic endometrijskega karcinoma je mogoče določiti monoklonska protitelesa Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Za odkrivanje oddaljenih metastaz je priporočljivo opraviti rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok in računalniško tomografijo trebušnih organov in retroperitonealnih bezgavk.

Ultrazvočni pregled. Natančnost ultrazvočne diagnostike je približno 70 %. V nekaterih primerih je rakasto vozlišče po akustičnih značilnostih praktično neločljivo od maternične mišice.

Računalniška tomografija (CT). Izvaja se za izključitev metastaz v materničnih prilogah in primarnih multiplih tumorjev jajčnikov.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI). Slikanje z magnetno resonanco pri raku endometrija omogoča natančno določitev lokalizacije procesa, razlikovanje stadija I in II od III in IV, pa tudi določitev globine invazije v miometrij in razlikovanje stadija I bolezni od ostalih. MRI je bolj informativna metoda pri določanju razširjenosti procesa zunaj maternice.

[ 26 ], [ 27 ]

Zdravljenje rak maternice

Pri izbiri metode zdravljenja bolnic z rakom maternice je treba upoštevati tri glavne dejavnike:

• starost, splošno stanje bolnika, resnost presnovnih in endokrinih motenj;
• histološka struktura tumorja, stopnja njegove diferenciacije, velikost, lokalizacija v maternični votlini in razširjenost tumorskega procesa;
• ustanova, kjer bo zdravljenje potekalo (pomembna ni le onkološka usposobljenost in kirurške spretnosti zdravnika, temveč tudi oprema ustanove).

Le z upoštevanjem zgoraj navedenih dejavnikov je mogoče postopek pravilno uprizoriti in ustrezno zdraviti.

Približno 90 % bolnic z rakom maternice se zdravi kirurško. Običajno se izvede ekstirpacija maternice z okončinami. Po odprtju trebušne votline se izvede revizija medeničnih organov in trebušne votline ter retroperitonealnih bezgavk. Poleg tega se odvzamejo brisi iz Douglasovega prostora za citološki pregled.

Kirurško zdravljenje raka maternice

Obseg kirurškega zdravljenja je odvisen od stopnje procesa.

Stopnja 1a: če je prizadet samo endometrij, se ne glede na histološko strukturo tumorja in stopnjo njegove diferenciacije izvede preprosta ekstirpacija maternice z dodatki brez dodatne terapije. S prihodom endoskopskih kirurških metod je v tej fazi bolezni postala mogoča ablacija (diatermokoagulacija) endometrija.

Faza 1b: v primeru površinske invazije, lokalizacije majhnega tumorja, visoke stopnje diferenciacije v zgornjem-zadnjem delu maternice se izvede preprosta ekstirpacija maternice z dodatki.

V primeru invazije do 1/2 miometrija, stopnje diferenciacije G2 in G3, velikih velikosti tumorja in lokalizacije v spodnjih delih maternice je indicirana ekstirpacija maternice z dodatki in limfadenektomija. V odsotnosti metastaz v bezgavkah male medenice se po operaciji izvede endovaginalno intrakavitarno obsevanje. Če limfadenektomija po operaciji ni izvedljiva, je treba izvesti zunanje obsevanje male medenice s skupnim fokalnim odmerkom 45-50 Gy.

V stadiju 1b-2a G2-G3; 2b G1 se izvede ekstirpacija maternice z dodatki in limfadenektomija. V odsotnosti metastaz v bezgavkah in malignih celic v peritonealni tekočini, s plitvo invazijo, je treba po operaciji izvesti endovaginalno intrakavitarno obsevanje. Pri globoki invaziji in nizki stopnji diferenciacije tumorja se izvaja radioterapija.

3. faza: optimalni obseg operacije je odstranitev maternice z okončinami in limfadenektomija. Če se v jajčnikih odkrijejo metastaze, je potrebna resekcija velikega omentuma. Nato se izvede zunanje obsevanje majhne medenice. Če se odkrijejo metastaze v paraaortalnih bezgavkah, jih je priporočljivo odstraniti. V primeru, da odstranitev metastatsko spremenjenih bezgavk ni mogoča, je potrebno izvesti zunanje obsevanje tega področja. V IV. fazi se zdravljenje izvaja po individualnem načrtu, če je mogoče, z uporabo kirurškega zdravljenja, obsevanja in kemohormonske terapije.

Kemoterapija

Ta vrsta zdravljenja se izvaja predvsem v primeru razširjenega procesa, avtonomnih tumorjev (hormonsko neodvisnih), pa tudi pri odkritju ponovitve bolezni in metastaz.

Trenutno kemoterapija za raka maternice ostaja paliativna, saj je tudi ob zadostni učinkovitosti nekaterih zdravil trajanje delovanja običajno kratko - do 8-9 mesecev.

Uporabljajo se kombinacije zdravil, kot so derivati platine prve generacije (cisplatin) ali druge generacije (karboplatin), adriamicin, ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil, fosfamid itd.

Med najučinkovitejšimi zdravili, ki zagotavljajo popoln in delni učinek v več kot 20 % primerov, so doksorubicin (adriamicin, rastocin itd.), farmarubicin, platinska zdravila prve in druge generacije (platidiam, cisplatin, platimit, platinol, karboplatin).

Največji učinek – do 60 % – dosežemo s kombinacijo adriamicina (50 mg/m2 ⁾ in cisplatina (50–60 mg/m2 ⁾.

Pri razširjenem raku maternice, njegovih ponovitvah in metastazah se lahko taksol uporablja tako pri monokemoterapiji kot v kombinaciji z drugimi zdravili. Pri monoterapiji se taksol uporablja v odmerku 175 mg/m2 ^{v obliki} 3-urne infuzije vsake 3 tedne. S kombinacijo taksola (175 mg/m2 ⁾, cisplatina (50 mg/m2 ⁾ in epirubicina (70 mg/m2 ⁾ se učinkovitost zdravljenja znatno poveča.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonska terapija

Če se je tumor do operacije razširil izven maternice, potem lokalno regionalno kirurško ali radioterapijsko zdravljenje ne reši glavnega problema zdravljenja. Potrebno je uporabiti kemoterapijo in hormonsko terapijo.

Za hormonsko zdravljenje se najpogosteje uporabljajo progestageni: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace v kombinaciji s tamoksifenom ali brez njega.

V primeru metastatskega procesa, v primeru neučinkovitosti progestinske terapije, je priporočljivo predpisati zdravilo Zoladec.

Vsako zdravljenje, ki ohranja organe, se lahko izvaja le v specializirani ustanovi s pogoji za poglobljeno diagnostiko tako pred kot med zdravljenjem. Potrebna je ne le diagnostična oprema, temveč tudi visoko usposobljeno osebje, vključno z morfologi. Vse to je potrebno za pravočasno odkrivanje neučinkovitosti zdravljenja in kasnejši kirurški poseg. Poleg tega je potrebno stalno dinamično spremljanje. Možnosti hormonskega zdravljenja minimalnega endometrijskega raka pri mladih ženskah, ki ohranja organe, z uporabo progestagenov: 17-OPK ali depo-provera v kombinaciji s tamoksifenom. Pri zmerni stopnji diferenciacije se uporablja kombinacija hormonske terapije in kemoterapije (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil ali ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil).

Hormonsko terapijo je priporočljivo predpisati bolnicam z visoko ali zmerno stopnjo diferenciacije tumorja. Pri visoki stopnji diferenciacije tumorja, površinski invaziji tumorja v miometrij, lokalizaciji tumorja v fundusu ali zgornjih 2/3 maternice. Bolnice, mlajše od 50 let, brez metastaz, se hormonska terapija izvaja 2-3 mesece. Če ni učinka, je potreben prehod na kemoterapijo.

Preprečevanje

Preprečevanje raka maternice obsega prepoznavanje skupin z visokim tveganjem. Te skupine ljudi bi morale redno opravljati ginekološke preglede s citološkim nadzorom endometrija. Če se ženski diagnosticirajo predrakave bolezni in je konzervativno zdravljenje neučinkovito, se mora zdraviti kirurško.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]