Preiskava avtonomnega živčnega sistema

V mnogih primerih je za oceno vegetativnih funkcij zadostna temeljita analiza bolnikovih pritožb in anamnestičnih podatkov o delovanju urogenitalnega sistema in danke, prisotnosti povečanega potenja, imperativnih potreb po uriniranju, urinske inkontinence in erektilne disfunkcije (pri moških). Podrobnejša študija vegetativnega živčnega sistema je priporočljiva pri bolnikih z ustreznimi težavami, pa tudi pri številnih polinevropatijah.

Krvni tlak, srčni utrip

• Ortostatski test je namenjen oceni sodelovanja simpatičnega živčnega sistema pri vegetativni podpori aktivnosti. Krvni tlak in srčni utrip (SR) se izmerita, ko pacient leži, nato pa stoji. Krvni tlak in SR se ponovno izmerita 3 minute po tem, ko pacient zavzame navpični položaj. Pri normalni vegetativni podpori aktivnosti se srčni utrip (za 30 na minuto) in sistolični krvni tlak (za 20 mm Hg) takoj po prehodu v navpični položaj povečata, medtem ko se diastolični krvni tlak malo spremeni. Med stanjem se lahko srčni utrip poveča za 40 na minuto, sistolični krvni tlak pa se lahko zniža za 15 mm Hg pod začetno raven ali ostane nespremenjen; diastolični krvni tlak se ne spremeni ali se nekoliko poveča v primerjavi z začetno raven. Nezadostna avtonomna podpora se diagnosticira, če ortostatski test pokaže padec sistoličnega krvnega tlaka za 10 mm Hg ali več takoj po prehodu v navpični položaj ali za 15 mm Hg ali več med stanjem. V tem primeru je treba predpostaviti insuficienco simpatičnega živčnega sistema in verjetnost ortostatske arterijske hipotenzije. Prekomerna avtonomna podpora se diagnosticira, če se sistolični krvni tlak takoj po prehodu v navpični položaj zviša za več kot 20 mm Hg; ali če se srčni utrip poveča za več kot 30 utripov na minuto; ali če opazimo le izolirano zvišanje diastoličnega krvnega tlaka.

• Test stiskanja pesti se uporablja tudi za oceno vegetativne podpore aktivnosti. Bolnik stisne pest 3 minute s silo, ki je enaka 30 % največje možne (določene z dinamometrom). Normalno se diastolični arterijski tlak poveča za 15 mm Hg ali več. V primeru vegetativne insuficience do takšnega povečanja ne pride.
• Test globokega dihanja ocenjuje parasimpatični živčni sistem. Pacienta prosimo, naj diha globoko in pogosto (6 vdihov na minuto). Globoko, pogosto dihanje pri zdravi osebi upočasni srčni utrip za vsaj 15 vdihov na minuto. Upočasnitev za manj kot 10 vdihov na minuto kaže na zmanjšanje aktivnosti vagusnega živčnega sistema.
• Test očesnega tlaka (Dagnini-Ashnerjev test) omogoča oceno reaktivnosti parasimpatičnega živčnega sistema. Z blazinicami prstov pritiskajte na očesne zrkla pacienta, ki leži na hrbtu, dokler ne začuti rahle bolečine. Učinek nadaljujte 6-10 sekund. Običajno se do konca testa bolnikov pulz upočasni za 6-12 utripov na minuto. Izrazitejša upočasnitev (vagalna reakcija) kaže na povečano vegetativno reaktivnost, manj izrazita pa na zmanjšano vegetativno reaktivnost. Odsotnost reakcije ali paradoksalno povečanje pulza (perverzna vegetativna reaktivnost) kaže na prevlado tonusa simpatičnega živčnega sistema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potenje

Za oceno potenja palpirajte kožo. V dvomljivih primerih se lahko zatečete k jodno-škrobnemu testu. Pacientovo kožo namažemo z raztopino joda v mešanici etilnega alkohola in ricinusovega olja (jod - 1,5; ricinusovo olje - 10; etilni alkohol - 90). Nekaj minut po sušenju kožo enakomerno posujemo s škrobnim prahom. Nato pri pacientu umetno izzovemo potenje (1 odmerek acetilsalicilne kisline peroralno in kozarec vročega čaja). Na mestih, kjer se izloča znoj, pride do reakcije škroba z jodom in intenzivne temno vijolične obarvanosti. Območja, kjer ni potenja, ostanejo neobarvana.

Uriniranje

Če se bolnik pritožuje nad uriniranjem, se najprej palpira njegov trebuh. V nekaterih primerih to omogoči odkrivanje napihnjenega, prenapolnjenega mehurja. Narava motenj uriniranja se običajno pojasni na podlagi rezultatov instrumentalnega urodinamskega pregleda (cistomanometrija, uroflowmetrija ).

Poškodba čelnega režnja, zlasti dvostranska, povzroči zmanjšanje descendentnih zaviralnih vplivov na spinalni center za uriniranje, kar se kaže v imperativnih nagonih na uriniranje in urinski inkontinenci (centralni neinhibirani mehur). Občutljivost mehurja in občutek njegovega polnjenja sta ohranjena, delovanje sfinktrov mehurja ni moteno, saj je njegova spinalna inervacija nedotaknjena. Centralni neinhibirani mehur je značilen za starejše ljudi in se pojavlja tudi pri difuzni poškodbi možganov. Kognitivne motnje prispevajo k motnjam uriniranja.

Akutna poškodba hrbtenjače nad sakralnimi segmenti (poškodba hrbtenjače) povzroči spinalni šok, pri katerem je delovanje detruzorja zavrto in mehur se prepolni. Lahko se pojavi "preobremenitvena inkontinenca". Nato se ob razvoju spastičnosti v nogah tudi detruzor zaradi izgube suprasegmentalnega inhibitornega nadzora in sprostitve nepoškodovanih sakralnih segmentov in njihovih lokalnih refleksnih lokov spremeni v "spastičen" (hiperaktiven) mehur. Nastane suprasakralni mehur ali avtomatski refleksni mehur, ki ni podvržen hotenemu nadzoru, deluje samodejno (detruzor se refleksno krči kot odziv na polnjenje) in se kaže kot imperativna urinska inkontinenca. Občutek polnosti mehurja in njegova občutljivost med uriniranjem se zmanjšata ali izgubita, saj so ascendentne senzorične poti v hrbtenjači prekinjene.

Poškodba parasimpatičnih nevronov sakralnih segmentov (S2 S3 ₎ ali njihovih aksonov (travma, radikulomieloishemija, meningomielocela) vodi do razvoja atonije mehurja, medtem ko je lahko občutljivost mehurja ohranjena (infrasakralni mehur, motorični paralitični mehur). Pojavi se zastajanje urina, mehur se preliva z urinom. V tem primeru je možna "inkontinenca zaradi prelivanja" oziroma paradoksalna urinska inkontinenca (ischuria paradoxa): obstajajo znaki tako zastajanja urina (mehur se nenehno preliva in se ne prazni sam) kot inkontinence (urin nenehno odteka po kapljicah zaradi mehanskega preobremenitve zunanjega sfinktra). Stalna prisotnost znatne količine preostalega urina v mehurju spremlja veliko tveganje za razvoj okužbe sečil.

Poškodba perifernih živcev, ki oživčujejo mehur, ali zadnjih hrbtenjačnih korenin vodi do njegove deaferentacije. Izgubi občutljivost in postane atonični (periferni ekstramedularni mehur, senzorični paralitični mehur). Ta oblika mehurja je značilna za diabetično avtonomno polinevropatijo, tabes dorsalis. Občutek polnjenja mehurja se izgubi in izgine refleks praznjenja mehurja, zaradi česar se ta prepolni. Pojavi se prelivna inkontinenca. Stalna prisotnost preostalega urina v mehurju je povezana z visokim tveganjem za okužbo sečil.

"Avtonomni" mehur je popolnoma brez kakršne koli inervacije (sekundarna poškodba intramuralnih ganglijev mehurja med dolgotrajnim raztezanjem sten mehurja). V tem primeru se izklopi intramuralni refleks, ki se zapre na ravni stene mehurja in je osnova za vzbujanje kompleksnejših refleksov. Senzorične informacije o mehurju so v takih primerih odsotne, eferentnih impulzov pa stena mehurja ne zaznava, kar se kaže z atonijo mehurja in zadrževanjem urina.

Meningealni sindrom

Meningealni simptomi se pojavijo pri vnetju možganskih ovojnic ( meningitis ), pri njihovem draženju z razlito krvjo ( subarahnoidna krvavitev ), redkeje - pri eksogeni ali endogeni zastrupitvi in povečanem intrakranialnem tlaku (pri možganskih tumorjih). Najbolj informativni meningealni znaki vključujejo okorelost okcipitalnih mišic, Kernigov simptom in Brudzinskega simptome. Vse meningealne simptome pregledamo, ko bolnik leži na hrbtu.

• Za odkrivanje okorelosti okcipitalnih mišic zdravnik položi pacientovo glavo na svojo roko in počaka, da se vratne mišice sprostijo. Nato previdno upogne pacientov vrat in približa brado prsnemu košu. Običajno se pri pasivni fleksiji vratu brada dotika prsnega koša; pri draženju možganskih ovojnic pa je v vratnih mišicah napetost in brada ne doseže prsnega koša. Ne smemo pozabiti, da lahko omejitev obsega gibanja v vratni hrbtenici povzroči artroza fasetnih sklepov vratnih vretenc (spondiloartroza). Vendar pa pri spondiloartrozi fleksija vratu ni tako bistveno oslabljena, hkrati pa je lateralna rotacija vratu znatno omejena, kar ni značilno za sindrom draženja možganskih ovojnic. Huda okorelost vratnih mišic je možna tudi pri Parkinsonovi bolezni, če pa še naprej nežno pritiskate na zadnji del glave, se lahko vrat upogne v celoti, čeprav lahko bolnik občuti rahlo nelagodje.
• Kernigov simptom: bolnikova noga je v kolčnem in kolenskem sklepu upognjena pod pravim kotom, nato pa se v kolenskem sklepu zravna. Ob draženju možganskih ovojnic se čuti napetost v mišicah upogibalkah spodnjega dela noge, zaradi česar je nemogoče zravnati nogo.
• Brudzinskega simptoma: pri poskusu pasivnega nagibanja bolnikove glave proti prsnemu košu pride do fleksije v kolčnem in kolenskem sklepu (zgornji Brudzinskega simptom); podobno gibanje spodnjih okončin povzroči tudi pritisk na sramno simfizo (srednji Brudzinskega simptom); podobno gibanje fleksije v kontralateralni spodnji okončini se pojavi pri izvajanju Kernigovega testa (spodnji Brudzinskega simptom).