Sindrom ektopične produkcije ACTH - Pregled informacij

Leta 1928 je WH Brown prvi opisal bolnika z rakom pljuč iz ovsenih celic, ki je imel klinične manifestacije hiperkorticizma: značilno debelost, strije, hirzutizem in glukozurijo. Obdukcija je razkrila povečane nadledvične žleze. Kasneje so pridobili dokaze, da lahko različni tumorji izločajo snovi, podobne ACTH. Leta 1960 so v pljučnih tumorjih odkrili peptide z adrenokortikotropnim delovanjem. To je privedlo do identifikacije nove bolezni, imenovane "sindrom ektopične produkcije ACTH".

Tumorji endokrinih žlez in neendokrinih organov lahko izločajo različne biološko aktivne snovi, kar spremlja pojav določenih kliničnih simptomov. Opisani so tumorji, ki proizvajajo ACTH, ADH, prolaktin, paratiroidni hormon, kalcitonin in različne sproščajoče hormone. Pogostost ektopičnega izločanja hormonov še vedno ni dobro znana. Dokazano je, da ima 10 % vseh bolnikov z rakom pljuč ektopično izločanje različnih hormonov. Eden prvih opisanih je bil sindrom ektopičnega izločanja ACTH in je najpogostejši med drugimi podobnimi sindromi.

Vzroki sindroma ektopične produkcije ACTH

Sindrom hiperkorticizma, ki ga povzroča ektopična tvorba ACTH, se pojavlja pri tumorjih neendokrinih organov in endokrinih žlez. Najpogosteje se ta sindrom razvije pri tumorjih prsnega koša (rak pljuč, karcinoidni in bronhialni rak, maligni timomi, primarni karcinoidi timusa in drugi tumorji mediastinuma). Redkeje sindrom spremlja tumorje različnih organov: obušesne žleze, žleze slinavke, sečni mehur in žolčnik, požiralnik, želodec, debelo črevo. Opisan je bil razvoj sindroma pri melanomu in limfosarkomu. Ektopična tvorba ACTH je bila ugotovljena tudi pri tumorjih endokrinih žlez. Izločanje ACTH pogosto najdemo pri raku Langerhansovih otočkov. Medularni rak ščitnice ter feokromocitom in nevroblastom se pojavljajo z enako pogostostjo. Veliko manj pogosto se ektopična tvorba ACTH odkrije pri raku materničnega vratu, jajčnikov, mod in prostate. Ugotovljeno je bilo tudi, da pri mnogih malignih tumorjih, ki proizvajajo ACTH, kliničnih manifestacij hiperkorticizma ne opazimo. Trenutno vzroki za tvorbo ACTH v celičnih tumorjih še niso bili ugotovljeni. Po Pearseovi predpostavki iz leta 1966, ki temelji na konceptu APUD sistema, so skupine celic, ki nastanejo iz živčnega tkiva, prisotne ne le v osrednjem živčnem sistemu, temveč tudi v mnogih drugih organih: pljučih, ščitnici in trebušni slinavki, urogenitalnem področju itd. Celice tumorjev teh organov v pogojih nenadzorovane rasti začnejo sintetizirati različne hormonske snovi.

Vzroki in patogeneza sindroma ektopične produkcije ACTH

Simptomi ektopičnega ACTH sindroma

Simptomi sindroma ektopične produkcije ACTH so različne stopnje hiperkorticizma. V primeru hitrega napredovanja tumorskega procesa in visoke produkcije hormonov s strani nadledvične skorje se razvije tipičen Itsenko-Cushingov sindrom. Bolniki imajo prekomerno odlaganje podkožne maščobe v obrazu, vratu, trupu in trebuhu. Obraz dobi videz "polne lune". Okončine postanejo tanjše, koža postane suha in pridobi vijolično-cianotično barvo. Na koži trebuha, stegen in notranjih površin ramen se pojavijo rdeče-vijolične "raztegljive" proge. Opažena je tako splošna kot tudi trenjena hiperpigmentacija kože. Hipertrihoza se pojavi na koži obraza, prsnega koša in hrbta. Obstaja nagnjenost k furunkulozi in erizipelam. Krvni tlak je povišan. Okostje je osteoporotično, v hujših primerih pa so prisotni zlomi reber in vretenc. Za steroidno sladkorno bolezen je značilna inzulinska rezistenca. Hipokaliemija različnih stopenj je odvisna od stopnje hiperkorticizma. Razvoj simptomov je odvisen od biološke aktivnosti in količine hormonov, ki jih izloča tumor in izloča nadledvična skorja: kortizol, kortikosteron, aldosteron in androgeni.

Eden od značilnih in stalnih simptomov ektopičnega ACTH sindroma je progresivna mišična oslabelost. Izraža se v hitri utrujenosti, hudi utrujenosti. To se v večji meri opazi v spodnjih okončinah. Mišice postanejo mlahave in mehke. Bolniki ne morejo vstati s stola ali se povzpeti po stopnicah brez pomoči. Pogosto telesno astenijo pri teh bolnikih spremljajo duševne motnje.

Simptomi ektopičnega ACTH sindroma

Diagnoza sindroma ektopične produkcije ACTH

Prisotnost sindroma ektopične produkcije ACTH lahko posumimo s hitrim povečanjem mišične šibkosti in značilno hiperpigmentacijo pri bolnikih. Sindrom se najpogosteje razvije med 50. in 60. letom starosti, z enako pogostostjo pri moških in ženskah, medtem ko se Itsenko-Cushingova bolezen začne med 20. in 40. letom starosti, pri ženskah pa trikrat pogosteje kot pri moških. V večini primerov ženske zbolijo po porodu. Sindrom ektopične produkcije ACTH, ki ga povzroča kostnocelični karcinom, pa je, nasprotno, pogostejši pri mladih moških kadilcih. Sindrom ektopične produkcije ACTH se redko opazi pri otrocih in starejših.

Pri 5-letni japonski deklici je bil opisan redek primer ektopičnega sindroma proizvodnje adrenokortikotropnega hormona, ki ga je povzročil nefroblastom. V dveh mesecih je otrok razvil Cushingoidno debelost, zaobljenost obraza, potemnitev kože in starostno primeren spolni razvoj. Krvni tlak se je dvignil na 190/130 mm Hg, vsebnost kalija v plazmi pa je bila 3,9 mmol/l. V dnevnem urinu so odkrili znatno povečanje 17-OCS in 17-CS. Intravenska pielografija je pokazala nenormalno konfiguracijo leve ledvice, selektivna ledvična arteriografija pa je pokazala moten krvni obtok v njenem spodnjem delu. Tumor, nefroblastom, je bil odstranjen med operacijo in metastaze niso bile odkrite. Tumor je sintetiziral "velik" ACTH, beta-lipotropin, beta-endorfin in aktivnost, podobno sproščanju kortikotropina. Po odstranitvi tumorja ledvic so se simptomi hiperkorticizma umirili in delovanje nadledvične žleze se je vrnilo v normalno stanje.

Diagnoza sindroma ektopične produkcije ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH

Zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH je lahko patogenetsko in simptomatsko. Prvo vključuje odstranitev tumorja - vira ACTH in normalizacijo delovanja nadledvične skorje. Izbira zdravljenja sindroma ektopične produkcije ACTH je odvisna od lokacije tumorja, obsega tumorskega procesa in splošnega stanja bolnika. Radikalna odstranitev tumorja je najuspešnejša vrsta zdravljenja bolnikov, vendar je pogosto ni mogoče izvesti zaradi pozne lokalne diagnoze ektopičnega tumorja in razširjenega tumorskega procesa ali obsežnih metastaz. V primerih neoperabilnosti tumorja se uporablja radioterapija, kemoterapija ali kombinacija obeh. Simptomatsko zdravljenje je namenjeno kompenzaciji presnovnih procesov pri bolnikih: odpravljanju elektrolitskega neravnovesja, beljakovinske distrofije in normalizaciji presnove ogljikovih hidratov.

Velika večina tumorjev, ki povzročajo sindrom ektopične produkcije ACTH, je malignih, zato se po njihovi kirurški odstranitvi predpiše radioterapija. MO Tomer in sodelavci so opisali 21-letnega bolnika s hitrim kliničnim razvojem hiperkorticizma, ki ga je povzročil karcinom timusa. Rezultati pregleda so omogočili izključitev hipofiznega vira hipersekrecije ACTH. Z računalniško tomografijo prsnega koša so odkrili tumor v mediastinumu. Pred operacijo so bolnikom dali metopiron (750 mg vsakih 6 ur) in deksametazon (0,25 mg vsakih 8 ur) za zmanjšanje delovanja nadledvične skorje. Med operacijo so odstranili 28 g tumor timusa. Po operaciji je bilo bolniku predpisano zunanje obsevanje mediastinuma v odmerku 40 Gy za 5 tednov. Kot rezultat zdravljenja je bolnik dosegel klinično in biokemijsko remisijo. Mnogi avtorji menijo, da je kombinacija kirurških in radioterapijskih metod za mediastinalne tumorje najboljša metoda za zdravljenje ektopičnih tumorjev.

Zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH

Preprečevanje sindroma ektopične produkcije ACTH

Sindrom ektopične produkcije ACTH je veliko pogostejši pri moških kadilcih in ga povzroča rak pljuč, bronhijev in mediastinuma. V zvezi s tem lahko boj proti kajenju igra pozitivno vlogo pri preprečevanju bolezni.

Prognoza za ektopični ACTH sindrom

Prognoza je v večini primerov slaba, odvisno od stopnje malignosti procesa, njegove razširjenosti, resnosti hiperkorticizma in časa diagnoze. Večina bolnikov izgubi sposobnost za delo.