Možganska shizencefalija

Nastanek nenormalnih razpok v debelini možganskih hemisfer – shizencefalija možganov (iz grškega schizo – razcepiti, deliti in enkephalos – možgani) – je ena od prirojenih možganskih napak. [ 1 ]

Epidemiologija

Klinična statistika ocenjuje incidenco shizencefalije na en primer na 65–70 tisoč rojstev. Ocenjena prevalenca je 1,48 na 100.000 rojstev. Odprti tip anomalije se odkrije 2,5-krat pogosteje. Zaprta shizencefalija je dvostranska v 40–43 % primerov, odprta pa v skoraj 80 %.

Pri skoraj vseh bolnikih z enostransko odprto razcepljeno možgansko hemisfero je glava asimetrična; pri dvostranski shizencefaliji se asimetrija opazi v približno 60 % primerov.

Po nekaterih podatkih se ta napaka najpogosteje odkrije v otroštvu, v povprečju pri starosti 5-6 let.

Vzroki shizencefalija

Čeprav natančna etiologija shizencefalije kot ene od malformacij možganov ni znana, je njena povezava s številnimi dejavniki očitna - tako negenetskimi kot genetskimi. Glavni razlogi, zaradi katerih se lahko pri novorojenčku pojavi shizencefalija možganov, so povezani z motnjami v njihovem prenatalnem nastajanju - migracijo nevroblastov med obdobjem embriogeneze in zgodnjo morfogenezo.

Shizencefalijo lahko povzroči intrauterina okužba ploda s citomegalovirusom (herpesvirus tipa 5), ki je pri materi asimptomatski in lahko ob ponovni aktivaciji v telesu nerojenega otroka prizadene možgane, pa tudi hrbtenjačo, oči, pljuča in prebavila. Preberite več - Citomegalovirus med nosečnostjo

Odstopanja v razvoju možganov lahko povzroči hipoksija – pomanjkanje kisika pri plodu ali intrakranialna krvavitev – prenatalna možganska kap, ki jo, kot so pokazale študije, najpogosteje povzročajo mutacije v genu COL4A1 na kromosomu 13, ki kodira kolagen tipa IV – glavno beljakovino bazalnih membran telesnih tkiv, vključno z endotelijem krvnih žil. Mutacije, ugotovljene v tem genu, povzročajo patologijo majhnih možganskih žil in možgansko kap pri plodu. Poleg tega motnje v mreži kolagena tipa IV med intrauterinim razvojem negativno vplivajo na migracijo, proliferacijo in diferenciacijo celic. [ 2 ]

Vzpostavljena je bila tudi povezava med shizencefalijo in mutacijami zarodne linije v genu homeobox EMX2 (na kromosomu 10), [ 3 ] ki uravnava morfogenezo in se izraža v delitvenih nevroblastih razvijajoče se možganske skorje; genu SIX3 (na kromosomu 2), ki kodira transkripcijski faktor beljakovin SIX3, ki igra pomembno vlogo pri razvoju embrionalnega prednjega mozga (prosencefalona); in genu SHH (na kromosomu 7), [ 4 ] ki kodira ligand za signalno pot beljakovin, ki sodeluje pri morfogenezi možganskih hemisfer.

Dejavniki tveganja

Poleg sporadičnih genskih mutacij ali morebitnega dedovanja okvarjenega gena strokovnjaki kot dejavnike tveganja za shizencefalijo upoštevajo tudi teratogene učinke alkohola in drog, pa tudi antiepileptikov (antikonvulzivov), ki se uporabljajo med nosečnostjo, nekaterih antikoagulantov in pripravkov retinojske kisline (sintetičnega vitamina A). [ 5 ], [ 6 ]

Poleg citomegalovirusa predstavljajo nevarnost za razvoj prirojenih možganskih napak še HSV 1 - virus herpes simpleksa tipa 1, virus herpesa tipa 3 - virus Varicella zoster (virus noric) in virus rodu Rubivirus (povzroča ošpice in rdečke). Več podrobnosti v publikaciji - Virusne okužbe kot vzrok za embrio- in fetopatijo

Patogeneza

Prenatalno oblikovanje možganov in njihove skorje iz nevroektoderma prehordalne regije se začne v petem do šestem tednu nosečnosti. In prav v tem obdobju – zaradi nenormalne proliferacije in migracije nevroblastnih celic vzdolž nevralne cevi – pride do razpoke v možganski snovi, kar posledično vodi do motenj v njenem razvoju. Patogeneza pa je v kortikalni displaziji in destruktivnih spremembah možganskih hemisfer. [ 7 ], [ 8 ]

Ta genetsko določena kortikalna malformacija lahko prizadene eno ali obe možganski hemisferi in je sestavljena iz nastanka špranje, ki povezuje notranjo mehko membrano (pia mater) možganske hemisfere z enim ali obema stranskima možganskima prekatoma (ventriculi laterales), ki sta obložena z ependimom, sestavljenim iz nevroglialnih celic, podobnih epitelijskim celicam sluznic. Sluznica špranje je siva snov, vendar je heterotopna: zaradi zakasnitve migracije nevronov v možgansko skorjo so nepravilno razporejeni - v obliki neprekinjene plasti (stebrov) sive snovi, ki meji neposredno na stičišče pia mater in ependima. [ 9 ], [ 10 ]

Večina razpok se nahaja v zadnjem čelnem ali parietalnem režnju, lahko pa se pojavijo tudi v okcipitalnem in temporalnem režnju.

Shizencefalija je lahko dveh vrst – odprta in zaprta. Pri odprtem tipu poteka skozi hemisfere od ependima v sredini do pia mater razpoka, napolnjena s cerebrospinalno tekočino, brez povezovalnega pasu sive snovi.

Za zaprto shizencefalijo pa so značilni s sivo možganovino prekriti pasovi (strokovnjaki za slikovno diagnostiko jim pravijo "ustnice"), ki se dotikajo in zlijejo. Pri prvi cerebrospinalna tekočina med ventrikularno votlino in subarahnoidnim prostorom prosto kroži; pri drugi pa špranja preprečuje njen pretok.

Pogosto je prisotna odsotnost dela hemisfer, ki jih nadomesti cerebrospinalna tekočina. Pogoste so mikrocefalija, odsotnost prozornega septuma (septum pellucidum) v možganih in hipoplazija vidnega živca (septo-optična displazija), pa tudi aplazija corpus callosuma.

Simptomi shizencefalija

Klinični simptomi shizencefalije se razlikujejo glede na to, kateri del možganov je prizadet, ali je anomalija odprta, zaprta, enostranska ali dvostranska, njihova resnost pa je odvisna od stopnje razcepa in prisotnosti drugih možganskih anomalij.

Zaprta vrsta okvare je lahko asimptomatska ali pa jo odkrijemo pri odraslih s povprečno inteligenco, ko poiščemo pomoč zaradi epileptičnih napadov in manjših nevroloških težav (omejeno gibanje).

Prvi znaki odprte shizencefalije, ki ima pri bilateralni obliki hujši potek, se kažejo v epileptičnih napadih, mišični oslabelosti in motoričnih motnjah. Opažena je huda kognitivna okvara (z odsotnostjo govora). Bolniki imajo lahko parezo in paralizo različnih stopenj (zgornjih in spodnjih okončin) z okvarjenimi motoričnimi funkcijami (do nezmožnosti hoje).

Bilateralna shizencefalija možganov pri novorojenčku vodi do zakasnjenega razvoja tako telesnega kot duševnega. Pri dvostranskih razpokah se pri dojenčkih pojavita spastična diplegija in tetraplegija (paraliza vseh okončin), pri enostranskih razpokah pa spastična hemiplegija (enostranska paraliza).

Zapleti in posledice

Pri shizencefaliji so posledice in zapleti:

• epilepsija, pogosto refraktorna (odporna na zdravila), ki se kaže pri otrocih, mlajših od treh let;
• mišična hipotonija, delna ali popolna paraliza;
• kopičenje cerebrospinalne tekočine v možganih - hidrocefalus s povečanim intrakranialnim tlakom.

Diagnostika shizencefalija

Instrumentalna diagnostika lahko odkrije shizencefalijo možganov, in to je MRI - magnetna resonanca (MRI) možganov, ki omogoča pridobivanje slik v različnih ravninah, vizualizacijo velikosti okvare, določitev njene natančne lokacije in napoved nevrološkega izida. [ 11 ], [ 12 ]

Prisotnost razpoke je mogoče ugotoviti z ultrazvokom ploda v 20-22 tednih nosečnosti, vendar se ta prirojena napaka šteje za neonatalno diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Na podlagi tomografske vizualizacije možganskih struktur se izvaja diferencialna diagnostika s fokalno kortikalno displazijo in drugimi možganskimi disgenezami.

Zdravljenje shizencefalija

V vseh primerih prisotnosti nenormalnih razpok v debelini možganskih hemisfer je zdravljenje simptomatsko, namenjeno zaustavitvi napadov, povečanju mišičnega tonusa in razvoju motoričnih sposobnosti.

Za epileptične napade se uporabljajo antiepileptična zdravila.

Izvaja se fizioterapija. V Evropi se na primer uporablja metoda dinamičnega nevromuskularnega zdravljenja Václava Vojte (češkega pediatričnega nevrologa, ki je več kot 35 let delal v Nemčiji). Ta metoda temelji na načelih refleksne lokomocije in, kot so pokazale študije, spodbuja kortikalno in subkortikalno aktivacijo možganov in centralnega živčnega sistema.

Delovna terapija je namenjena razvoju fine motorike, delovna terapija razvoju osnovnih veščin, logopedska terapija pa razvoju govora.

Če je ta napaka zapletena s hidrocefalusom, kirurško zdravljenje vključuje namestitev ventrikuloperitonealnega šanta za odvajanje cerebrospinalne tekočine.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi vključujejo pravilno porodniško vodenje nosečnosti in pravočasno prenatalno diagnosticiranje prirojenih bolezni ter iskanje genetskega svetovanja (pri načrtovanju nosečnosti).

Napoved

Pri bolnikih s shizencefalijo se prognoza lahko razlikuje glede na velikost razpok in obseg nevrološke okvare.