Sladkorna bolezen brez sladkorne bolezni pri otrocih

Diabetes insipidus je bolezen, ki jo povzroča absolutno ali relativno pomanjkanje antidiuretičnega hormona, za katero sta značilni poliurija in polidipsija.

Antidiuretični hormon spodbuja reabsorpcijo vode v zbiralnih kanalih ledvic in uravnava presnovo vode v telesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki nesladkorne sladkorne bolezni pri otroku

Sladkorna bolezen insipidus pri otrocih se imenuje idiopatska oblika, ki se lahko začne v kateri koli starosti tako pri moških kot pri ženskah. Druge klinične manifestacije disfunkcije hipotalamusa in motenj hipofize ali kasnejši dodatek motenj hipotalamusa-hipofize kažejo, da je pri idiopatski obliki pomanjkanje antidiuretičnega hormona odvisno od disfunkcije osi hipotalamus-hipofiza. Najverjetneje gre za prirojeno biokemijsko okvaro tega področja, ki se klinično kaže pod vplivom različnih neugodnih okoljskih dejavnikov.

Posttravmatski diabetes insipidus pri otrocih se lahko razvije kot posledica poškodbe, lokalizirane nad hipofiznim steblom, med poškodbo lobanje z zlomom bazalne lobanje in rupturo hipofiznega stebla ali po nevrokirurškem posegu.

Včasih se lahko trajna poliurija pojavi celo 1-2 leti po poškodbi. V takih primerih je treba ponovno oceniti stanje bolnikov v preteklem obdobju in poskusiti ugotoviti kratka obdobja klinične manifestacije. Slednje bo zagotovilo zanesljivost diagnoze posttravmatskega izvora.

Poudariti je treba, da je sladkorna bolezen insipidus zaradi nenamernih poškodb glave izjemno redka bolezen.

Vzrok absolutnega pomanjkanja antidiuretičnega hormona (zmanjšano izločanje hormona) je lahko poškodba nevrohipofize katere koli geneze:

• tumorji, lokalizirani nad turškim sedlom in v območju hiazme vidnega živca;
• histiocitoza (zaradi infiltracije hipotalamusa in hipofize s histiociti);
• okužbe (encefalitis, tuberkuloza);
• poškodbe (zlom baze lobanje, operacija);
• dedne oblike (avtosomno dominantne in recesivne, povezane s kromosomom X);
• Wolframov sindrom (kombinacija s sladkorno boleznijo, atrofijo vidnega živca in senzorinevralno gluhostjo).

V mnogih primerih natančnega vzroka absolutnega pomanjkanja antidiuretičnega hormona ni mogoče ugotoviti, zato se diabetes insipidus pri otrocih opredeli kot idiopatski. Preden pa se ga razvrsti kot idiopatskega, pa je potrebnih več ponovnih pregledov otroka, saj se pri polovici bolnikov morfološko vidne spremembe v hipotalamusu ali hipofizi zaradi razvoja volumetričnega procesa pojavijo šele eno leto po manifestaciji bolezni, pri 25 % bolnikov pa se takšne spremembe lahko odkrijejo po 4 letih.

Posebna oblika je diabetes insipidus pri otrocih, pri katerem opazimo odpornost na antidiuretični hormon (relativno pomanjkanje hormona). Bolezen ni povezana z nezadostnim izločanjem vazopresina ali njegovim povečanim uničenjem, temveč se pojavi zaradi prirojene neobčutljivosti ledvičnih receptorjev na vazopresin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Sladkorna bolezen insipidus pri otrocih je povezana z nezadostnim izločanjem vazopresina (ADH). V večini primerov je to posledica pomanjkanja nevrosekretornih celic v supraoptičnih in v manjši meri paraventrikularnih jedrih hipotalamusa. Izčrpavanje vode v telesu zaradi nezadostne količine antidiuretičnega hormona povzroči povečanje osmolarnosti plazme, kar posledično spodbuja mehanizme razvoja žeje in povzroča polidipsijo. Na ta način se vzpostavi ravnovesje med izločanjem in porabo vode, osmolarni tlak telesnih tekočin pa se stabilizira na novi, rahlo povišani ravni. Vendar pa polidipsija ni le sekundarna kompenzacijska manifestacija prekomerne poliurije. Poleg tega obstaja tudi disfunkcija centralnih mehanizmov žeje. Tako je po mnenju nekaterih avtorjev začetek bolezni značilen po kompulzivnem povečanju žeje, ki ga nato spremlja poliurija z nizko relativno gostoto urina.

Diabetes insipidus pri otrocih nevrogene geneze je bolezen s patologijo hipotalamično-nevrohipofizne osi.

Pomanjkanje antidiuretičnega hormona vodi v poliurijo z nizko relativno gostoto urina, povečano osmolalnostjo plazme in polidipsijo. Druge težave in simptomi so odvisni od narave primarnega patološkega procesa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi nesladkorne sladkorne bolezni pri otroku

Eden glavnih simptomov bolezni je znatno povečanje izločanja razredčenega urina. Pogosto in obilno uriniranje se opazi tako podnevi kot ponoči. Diureza v nekaterih primerih doseže 40 l/dan, pogosteje pa količina dnevnega urina niha od 3 do 10 l. Relativna gostota urina se znatno zmanjša - v povprečju na 1005, patološki elementi in sladkor v njem so odsotni. Nezmožnost tvorbe koncentriranega urina in poliurija običajno spremljata huda žeja tako podnevi kot ponoči. Pomanjkanje tekočine pri bolnikih vodi do povečane hipovolemije in hiperosmolarnosti plazme, kar povzroči razvoj hudih kliničnih manifestacij - vznemirjenosti, vročine, hiperpneje, stuporja, kome in celo morebitne smrti (simptomi dehidracije).

Diabetes insipidus pri otrocih brez izrazite žeje opazimo precej redko. Če pa je poliurija močno izražena in ni žeje, ki bi nadomestila izgubo tkivne tekočine, lahko pričakujemo spontani razvoj zgoraj opisanih simptomov dehidracije.

Diabetes insipidus se pogosto pojavlja brez kliničnih manifestacij in se odkrije med laboratorijskimi preiskavami (prekomerna diureza, nizka relativna gostota urina). Klinična slika je običajno kombinirana z nevroendokrinimi motnjami, kot so menstrualne nepravilnosti pri ženskah, impotenca in spolni infantilizem pri moških. Zmanjšan apetit in telesna teža sta precej pogosta, zlasti pri blagi žeji. Simptome diabetes insipidusa lahko odkrijemo v okviru panhipopituitarizma, cerebralnih oblik debelosti, akromegalije. Pri takšni kombinaciji so manifestacije pogosto izbrisane.

Psihopatološke manifestacije so precej pogoste in se kažejo v obliki asteničnih in anksiozno-depresivnih sindromov.

Sladkorna bolezen insipidus pri otrocih ima blago izražene vegetativne motnje. Pogosteje so trajne, čeprav se lahko pojavijo tudi vegetativni paroksizmi pretežno simpatoadrenalne usmerjenosti. Trajne vegetativne motnje se kažejo predvsem v odsotnosti potenja, suhi koži in sluznicah ter običajno spremljajo simptome sladkorne bolezni insipidus. Poleg njih se pogosto odkrije labilnost krvnega tlaka z nekaj nagnjenosti k njegovemu zvišanju in nagnjenost k tahikardiji. Nevrološki pregled razkrije le razpršene simptome sladkorne bolezni insipidus. Kraniogrami pogosto kažejo sploščeno obliko lobanjske baze z majhno velikostjo turškega sedla, kar najverjetneje kaže na znake disrafičnega statusa. Motnje EEG so podobne tistim pri drugih nevro-metabolno-endokrinih boleznih.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika nesladkorne sladkorne bolezni pri otroku

• Poliurija in polidipsija z relativno gostoto urina 1001-1005.
• 3-urni test izključitve tekočine: relativna gostota urina ostaja nizka, osmolalnost plazme se poveča. Povečanje relativne gostote urina ob normalni osmolalnosti plazme kaže na psihogeno polidipsijo, ki je v zgodnjem otroštvu precej pogosta.
• Vazopresinski test (5 enot subkutano): pri absolutnem pomanjkanju antidiuretičnega hormona (hipotalamično-hipofizni diabetes insipidus) se relativna gostota urina poveča; pri odpornosti na antidiuretični hormon (nefrogeni diabetes insipidus) relativna gostota urina ostane nizka.

Instrumentalne raziskave

Vizualizacija hipotalamično-hipofizne regije - CT, MRI, rentgenski pregled lobanje.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diferencialna diagnoza

Diabetes insipidus pri otrocih se razlikuje od prekomernega uživanja vode ali primarne polidipsije, ki je psihogene narave. Prav tako je treba omeniti polidipsijo, ki jo v nekaterih primerih opazimo pri bolnikih s shizofrenijo.

Pri psihogeni polidipsiji test suhega prehranjevanja pomaga zmanjšati diurezo, povečati relativno gostoto urina na vrednosti, opažene pri zdravih ljudeh (do 1020), ne da bi pri tem poslabšal bolnikovo stanje in se pojavili simptomi dehidracije. Naslednja faza diferencialne diagnoze mora biti izključitev nefrogene oblike bolezni, za katero je značilna neobčutljivost ledvičnih tubulov na vazopresin. Upoštevati je treba naslednje oblike nefrogenega diabetesa insipidusa: pridobljena oblika kot posledica somatskih, nalezljivih bolezni in zastrupitev; družinska oblika z dedno napako v razvoju ledvičnih tubulov, ki se odzivajo na antidiuretični hormon.

Preden se diabetes insipidus pri otrocih loči od drugih patoloških stanj, je potreben temeljit pregled genitourinarnega sistema, delovanja ledvic in krvnega sistema ter zgoraj navedeni testi.

Zdravljenje nesladkorne sladkorne bolezni pri otroku

Odprava vzroka, ki je povzročil diabetes insipidus pri otrocih, je prvi korak pri zdravljenju simptomatskih oblik. V tem primeru se uporablja kirurško zdravljenje tumorja ali radioterapija.

Nadomestno zdravljenje se izvaja z vazopresinskimi pripravki. Desmopresin se daje 3-krat na dan. Odmerek se izbere individualno od 100 do 600 mcg na dan pod nadzorom relativne gostote urina. Bolniki se morajo izogibati situacijam, v katerih je težko zaužiti vodo, saj lahko omejevanje vnosa tekočine povzroči hiperosmolalnost in dehidracijo telesa.

Napoved

Če otroci neomejeno pijejo, diabetes insipidus ni smrtno nevaren. Hormonsko nadomestno zdravljenje z antidiuretičnimi hormonskimi zdravili določa ugodno prognozo za življenje in sposobnost za delo. V primeru volumetrične tvorbe v hipotalamično-hipofizni regiji je prognoza odvisna od njene lokacije in možnosti zdravljenja.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]