Stisnil ulnarni živec

Ko je ulnarni živec stisnjen - eden od treh glavnih živcev roke, potem se njegova kompresijska lezija razvije v obliki mononevropatije zgornjega uda; njegova koda za ICD-10 je G56.2. Kompresivna nevropatija je eden najzanimivejših, a hkrati najtežjih vidikov operacije rok. Stiskanje ali zajemanje nevropatije nastane kot posledica stiskanja ali stiskanja živca na nekem mestu med njegovim potekom v zgornjem okončini. To lahko privede do spremembe v funkciji in, če je ne zdravimo, vodi do pomembne omejitve funkcije roke. Zato je treba ta stanja diagnosticirati in zdraviti v zgodnji fazi. [1] 

Epidemiologija

Stisnjen ulnarni živec v komolčnem sklepu je druga najpogostejša kompresijska nevropatija v roki. Bolezen lahko resno moti vsakdanje življenje in delo. Vendar pa so epidemiološke študije na podlagi tveganja redke. [2]

Natančna statistika primerov zakrčenega ulnarnega živca ni znana, vendar pa, kot kažejo klinične izkušnje, je njegova kompresija v komolčnem sklepu drugi najpogostejši vzrok  nevropatije zgornjih okončin . Vendar je Mondelli izvedel retrospektivno študijo na podlagi elektromiografije in ocenil standardizirano letno pogostost ulnarne kompresije v komolčnem sklepu na 20,9 na 100 000. V  [3] ZDA je razširjenost kompresije ulnarja 1%. [4]

Strokovnjaki ugotavljajo, da je med perifernimi mononevropatijami na prvem mestu po razširjenosti sindrom karpalnega ali karpalnega kanala, ki se pojavi, ko se stisne srednji živec roke; na drugem - sindromu kubitalnega tunela, ko je ulnarni živec stisnjen v komolčnem sklepu.

Vzroki stisnjen ulnarni živec

Izpostavljajo glavne vzroke stiskanja ulnarnega živca (nervus ulnaris), nevropatologi večinoma poudarjajo njegov travmatični izvor zaradi poškodbe na ravni podlaktice (oznaka S54.0 po ICD-10), ki jo pripisujejo  poškodbam perifernih živcev . Stiskanje je lahko tudi posledica poškodbe ramenskega pasu; zlom kondila ali epikondila nadlahtnice; huda modrica komolca (zlasti neposreden udarec v njegovo notranjost); dislokacija ali zlom komolčnega sklepa; poškodbe zapestja.

Pogosto se po poškodbah oblikujejo lokalne brazgotine, zaradi nepravilne fuzije zloma se deformirajo kostne strukture, vzdolž živca se pojavijo posttravmatske kontrakcije mehkih tkiv.

Pogosti vzroki stiskanja so dolg upognjen položaj komolčnega sklepa in prekomerno mehansko obremenitev - večkratno upogibanje komolca ali zapestja (intenzivni ponavljajoči se gibi); zanašanje na komolcu (pritisk na ulnarno kost) dlje časa.

Če se v komolčnem sklepu zatakne živec - v tunelu za notranjim delom komolca, je diagnosticiran  sindrom kubitalnega kanala . [5]

Strokovnjaki upoštevajo prisotnost prirojenih in pridobljenih deformacij komolčnega sklepa - valgus ali varus komolca, ki so nagnjeni k ščepanju ulnarnega živca. Cubitus valgus je deformacija, pri kateri podlaket, podolgovat vzdolž telesa, odstopa od njega (za 5-29 °). Kongenitalni hallux valgus opazimo pri Turnerjevem ali Noonanovem sindromu, pridobljeni pa so lahko zaplet zloma lateralnega kondila nadlahtnice. Deformacija cubitus varusa se izrazi v odstopanju dela podolgovate podlakti do srednje črte telesa.

Pri kroničnem ščepanju ulnarnega živca se ob prehodu skozi zapestje razvije sindrom ulnarnega tunela, sindrom Guillonovega kanala ali sindrom  ulnarnega zapestja .

Mimogrede, oba sindroma sta lahko idiopatska. Preberite več:

• Vrste nevropatije ulnarnega živca
• Tunelski sindromi

Dejavniki tveganja

Nekateri dejavniki tveganja za stiskanje ulnarnega živca vključujejo:

• revmatoidni artritis;
• ulnarni artritis, osteoartritis ali deformirajoča artroza;
• otekanje komolčnega sklepa;
• vnetje tetiv (tendonitis);
• sinovialna hondromatoza;
• sinovialna cista (higroma ali ganglion) v zapestju;
• prisotnost suprakondilarnih osteofitov;
• osteoma, kortikalna hiperostoza, lipoma in druge nepravilnosti;
• na primer prisotnost mišičnih nepravilnosti zgornjih okončin, na primer 12–15% ljudi ima dodaten kratek mišični anconeus epitrochlearis, ki sega nad ulnarni živec, prečka ulnarni živec zadaj do ulnarnega tunela.
• moški spol in zlom komolčnega sklepa nagnjeni k razvoju stiskanja ulnarnega živca v komolčnem sklepu. [6], [7]
• Kajenje je bilo dejavnik tveganja za stiskanje ulnarja. [8]

Patogeneza

Anatomske in topografske značilnosti  ulnarnega živca , ki je ena od petih terminalnih vej brahialnega pleksusa (brahialni pleksus) - srednji snop subklavijskega dela, v veliki meri pojasnjujejo patogenezo njegovega stiskanja, saj obstajajo mesta potencialne stiskanja vzdolž živca.

Od izhodišča se pot nervus ulnaris uleže vzdolž medialne površine nadlahtnice (humerus); na sredini rame živec prehaja skozi medialni intermuskularni septum (imenovan Struthers Arcade) in sledi znotraj triceps brachii (musculus triceps brachii). Občasno lahko pride do stiskanja ulnarnega živca, saj ga v spodnjem delu rame pritrdimo s tricepsi.

Na območju komolčnega sklepa se lahko živec pripelje ob prehodu skozi suprakondilarni sulkus (sulcus nervi ulnaris). In zelo pogosto se stiskanje pojavi v ulnarnem kanalu (canalis ulnaris) ali kubitalnem tunelu: v latinščini je ulna ulna, kubitus pa komolec.

Ta predor se nahaja med srednjim epikondilom (medialni epikondilom) rame in procesom ulne (olecranon) in ima elastično "streho" tetivnega loka - miofascialni trilaminarni ligament (fascia ulnarnega kanala ali Osbornski ligament). Pri upogibanju roke pri komolcu se spremeni oblika kanala in se za polovico zoži, kar vodi do dinamičnega stiskanja ulnarnega živca.

Spuščanje podlakti skozi upogibne mišice roke in pronatorji podlakti, nervus ulnaris vstopi v roko skozi fibro-kostni tunel zapestja, dolg do 4 cm - kanal Guillon, in to je tudi značilna lokalizacija stiskanja ulnarnega živca. Stiskanje v tem kanalu je posledica pretiranega stiskanja od zunaj z upognjenim zapestjem. Vendar je mehanizem zatiranja ulnarnega živca v zapestju drugačen ob prisotnosti aberantne dolge mišice dlani (musculus aberrant palmaris longus).

Simptomi stisnjen ulnarni živec

Ulnarni živec zagotavlja innervacijo malega prsta, polovico prstana in senzorično innerviranje kože v hipotenarni regiji - dvig mišic na dlani (navzdol od malega prsta) in hrbtni del roke. Nadzira tudi večino majhnih mišic roke (sodeluje pri upogibanju in podaljševanju medialne in distalne falange prstov) ter dve veliki mišici sprednje strani podlakti, ki upogneta in iztegneta roko v zapestju ter podpirata vznemirljive napore zgornjih okončin.

Zato se zaradi njenega ščipanja pojavijo motorični, senzorični ali mešani - motorično-senzorni simptomi. V tem primeru so že prvi znaki senzorični, ki se kažejo v izgubi občutljivosti prstana in malega prsta ter paresteziji, to je otrplosti ali mravljinčenju (še posebej izrazito, ko je komolček upognjen).

Motorični simptomi se izražajo v mišični oslabelosti (oslabitev oprijema) in težavah pri usklajevanju prstov, inerviranih ulnarnega živca. Ko se stisne v komolčnem sklepu, se pojavijo nevralgične bolečine  v komolčnem območju različne intenzivnosti in trajanja , ki se pogosto razširijo na ramo. Stiskanje znotraj kanala Guyon vodi do mišične oslabelosti in izgube občutljivosti zunanje in zadnje strani roke.

Kategorije živčne disfunkcije (McGowan [9]in Dellon [10])

• Blaga živčna disfunkcija vključuje občasno parestezijo in subjektivno šibkost.
• Zmerno disfunkcijo spremljajo občasne parestezije in merljiva šibkost.
• Za hudo disfunkcijo so značilne vztrajne parestezije in merljiva šibkost.

Več informacij v gradivu:  Simptomi poškodbe ulnarnega živca in njegovih vej .

Zapleti in posledice

Ne glede na lokacijo zakrčenega ulnarnega živca so posledice lahko v obliki delnih zaprtih poškodb vlaken njegovega debla (aksotnotmeza) ali resnejših odprtih poškodb celotnega debla, perineurije in epineurije (nevrotmeze). Glede na to so zapleti, kot so:

• ulnarna nevropatija ;
• ishemija in fibroza ulnarnega živca;
• poškodbe mijelinske ovojnice aksonov, kar vodi do prenehanja prenosa živčnih impulzov.

Možni sta tudi pozna ulnarna paraliza (in paraliza okončin) in nepovratno zapravljanje mišic - zapravljanje mišic  (amiotrofija) roke .

Diagnostika stisnjen ulnarni živec

Diagnoza te poškodbe se začne z anamnezo, fizičnim pregledom pacienta in analizo simptomov. Za oceno stopnje oslabljene gibljivosti različnih delov okončine in stopnje senzoričnega pomanjkanja se uporabljajo številni posebni nevrodinamični testi.

Provokativni testi: [11]

• Tinelov test vzdolž ulnarnega živca
• Test upogiba komolca.
• Provokativni tlak (pri neposrednem pritisku na komolčni tunel 60 s) in
• Kombinirani test upogiba komolca.

Pozitiven Tinel test je občutljiv le na 70%, medtem ko je test upogibanja komolcev po 60 sekundah občutljiv na 75%. Toda po 60 sekundah je testni tlak občutljiv za 89%, kombinirani test komolca in tlaka pa 98%. Te rezultate testov lahko uporabimo v kombinaciji za boljšo diagnozo sindroma kubitalnih kanalov.

Predispozicijski razlogi:

• Otroški suprakondilarni zlom (pozna ulnarna paraliza)
• Kronični Hallux Valgus
• Zlomi komolčnega sklepa, ki se zdravijo brez presaditve ulnarnega živca (zlomi ulnarnega procesa, zlomi distalnega dela nadlahtnice, medialni suprakondilarni zlomi).

Izvaja se instrumentalna diagnostika: rentgen komolca ali zapestja (za odkrivanje nepravilnosti kostnih struktur); Ultrazvok živcev ; elektromiografija (študija prevodnosti živcev). [12]

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati prisotnost podobnih nevroloških simptomov pri: sindromu karpalnega kanala, ki je povezan s stiskanjem srednjega živca roke; ščepanje radialnega živca (z razvojem sindroma podpornega loka ali sindroma Froze); Kilo-Nevin sindrom; medialna epikondilalgija (golferjev komolec); radikulopatija in spondiloza vratne hrbtenice; brahialna pleksipatija; periferna polinevropatija; sindrom izstopa v prsih (skalenski sindrom); amiotrofična lateralna skleroza; Pancost-Tobiasov sindrom pri pljučnem raku, primarnih tumorjih kosti.

Zdravljenje stisnjen ulnarni živec

Sindrom blage kubitalne kanale lahko pogosto zdravimo konzervativno. Pri bolnikih z blagimi in / ali občasnimi simptomi obstaja težnja po spontanem okrevanju, če se lahko izognete provokativnim vzrokom in uporabite ustrezen počitek.

Po Cochrane Database Syst Review (2016) je za zdravljenje stiskanja ulnarnih živcev potrebno najprej odstraniti fizični napor iz prizadetega uda in njegovo imobilizacijo s pomočjo ortoze. Omejitev poklicne dejavnosti bo morda potrebna, če se med delom simptomi tunelskih sindromov stopnjujejo. [13]

Zdravila za stiskanje ulnarnega živca se uporabljajo za lajšanje bolečin in oteklin in so običajno nesteroidna protivnetna zdravila. Vse podrobnosti v materialih:

• Tablete nevralgije
• Zdravljenje nevropatije zgornjih okončin
• Nevropatsko zdravljenje bolečine

Čeprav so kortikosteroidi zelo učinkoviti, se njihove injekcije na splošno ne uporabljajo zaradi velike nevarnosti poškodbe živcev.

Masaža ob stiskanju ulnarnega živca je namenjena dekompresiji in je učinkovita za lajšanje simptomov. Zlasti pomaga pri lajšanju stiskanja živcev z masažo napetih in skrajšanih mišic z naknadnim raztezanjem, da jih podaljšate.

Preprečevanje togosti v komolcu in zapestju je terapevtska gimnastika, ko je ulnarni živec stisnjen, torej posebne vaje za vzdrževanje mišičnega tonusa in razširitev obsega gibov, ki jih bolniki podvržejo fizikalni terapiji. Za obnovitev motorične funkcije in postopno povečanje izgubljene mišične moči je pomemben celoten kompleks fizioterapije. Podrobneje v publikaciji -  Fizioterapija za nevritis in nevralgijo perifernih živcev .

V hudih primerih se kot zadnja možnost zatečejo kirurškemu posegu (razširitev kubitalnega tunela, dekompresija s prenosom živca, epikondiektomija itd.). [14]

Alternativni načini zdravljenja vključujejo nanos ledu na komolec ali zapestje (za bolečine in otekline), pa tudi zaužitje vodnih infuzij ali alkoholnih izvlečkov iz rastlin z antioksidativnim in nevroprotektivnim delovanjem, kot so Ginkgo biloba, Salvia officinalis in bazilika (Ocimum basilīicum).

Preprečevanje

Preprečevanje stiskanja ulnarnega živca lahko štejemo za izključitev dolgih obremenitev komolčnih sklepov in zapestja, občasno prekinitev monotonih gibov s sodelovanjem teh anatomskih struktur (ravnanje rok), spanje z ravnimi komolci, ustrezen fizični napor (za povečanje mišične moči) in pravočasno zdravniško pomoč - v primeru pojava vsaj enega od zgoraj navedenih simptomov.

Napoved

Odvisnost prognoze od stopnje stiskanja vpliva na živec in pravočasen obisk nevropatologa je brezpogojen. Torej, če so simptomi ščepanja blagi, potem skoraj 90% bolnikov pravočasno začne konzervativno terapijo, vodi k njihovi odstranitvi in obnovi vseh funkcij ulnarnega živca. Z hujšimi simptomi in zamudo pri iskanju zdravniške pomoči zdravljenje prinese pozitiven rezultat le v 38% primerov.