Stisnjen ulnarni živec

Ko se ulnarni živec, eden od treh glavnih živcev roke, stisne, se razvije kompresijska lezija, imenovana mononevropatija zgornjega uda; njena koda po ICD-10 je G56.2. Kompresijska nevropatija je eden najzanimivejših, a tudi najzahtevnejših vidikov kirurgije roke. Kompresijska ali ukleščena nevropatija se pojavi, ko se živec stisne ali stisne na neki točki vzdolž svojega poteka v zgornjem udu. To lahko privede do spremenjene funkcije in, če se ne zdravi, lahko povzroči znatno omejitev funkcije roke. Zato je pomembno, da ta stanja zgodaj diagnosticiramo in zdravimo. [ 1 ]

Epidemiologija

Ukleščenje ulnarnega živca v komolcu je druga najpogostejša kompresijska nevropatija v roki. Stanje lahko resno ovira vsakdanje življenje in delo. Vendar pa so epidemiološke študije, ki upoštevajo dejavnike tveganja, redke. [ 2 ]

Natančna incidenca stiskanja ulnarnega živca ni znana, vendar klinične izkušnje kažejo, da je stiskanje ulnarnega živca v komolcu drugi najpogostejši vzrok nevropatije zgornjih okončin. Vendar pa je Mondelli izvedel retrospektivno študijo z uporabo elektromiografije in ocenil, da je standardizirana letna incidenca stiskanja ulnarnega živca v komolcu 20,9 na 100.000.[ 3 ] Razširjenost stiskanja ulnarnega živca je v Združenih državah Amerike ocenjena na 1 %.[ 4 ]

Strokovnjaki ugotavljajo, da je med perifernimi mononevropatijami najpogostejši sindrom karpalnega kanala, ki se pojavi, ko je stisnjen mediani živec roke; drugi je sindrom kubitalnega kanala, ki se pojavi, ko je stisnjen ulnarni živec v komolčnem sklepu.

Vzroki zajetje ulnarnega živca

Pri ugotavljanju glavnih vzrokov za ukleščenje ulnarnega živca (nervus ulnaris) nevrologi večinoma poudarjajo njegov travmatični izvor zaradi poškodbe na ravni podlakti (koda S54.0 po ICD-10), ki je razvrščena kot poškodba perifernega živca. Ukleščenje je lahko tudi posledica poškodbe ramenskega obroča; zloma kondila ali epikondila nadlahtnice; hude podplutbe komolca (zlasti neposrednega udarca v njegov notranji del); izpaha ali zloma komolčnega sklepa; poškodb zapestja.

Pogosto se po poškodbah oblikujejo lokalne brazgotine; zaradi nepravilnega celjenja zloma se kostne strukture deformirajo in pojavijo se posttravmatske kontrakture mehkih tkiv vzdolž živca.

Pogosti vzroki za stiskanje vključujejo dolgotrajno upogibanje komolca in prekomerno mehansko obremenitev – ponavljajoče se upogibanje komolca ali zapestja (intenzivno ponavljajoče se gibanje); naslanjanje na komolec (pritisk na ulno) dlje časa.

Če se živec stisne v komolčnem sklepu – v tunelu za notranjo stranjo komolca – se to diagnosticira kot sindrom kubitalnega tunela. [ 5 ]

Strokovnjaki upoštevajo prisotnost prirojenih in pridobljenih deformacij komolčnega sklepa - valgus ali varus komolec, ki predisponirata k uščipnjenju ulnarnega živca. Cubitus valgus je deformacija, pri kateri podlakti, iztegnjeni vzdolž telesa, odstopa od njega (za 5-29°). Prirojeni valgus komolec opazimo pri Turnerjevem ali Noonanovem sindromu, pridobljeni pa je lahko zaplet zloma lateralnega kondila nadlahtnice. Deformacija cubitus varus se izraža v odklonu dela iztegnjenega podlakti proti srednji črti telesa.

Kronična ukleščenost ulnarnega živca pri njegovem prehodu skozi zapestje povzroči sindrom ulnarnega kanala, sindrom Guyonovega kanala ali sindrom ulnarnega karpalnega kanala.

Mimogrede, oba sindroma sta lahko idiopatska. Preberite več:

• Vrste ulnarne nevropatije
• Tunelski sindromi

Dejavniki tveganja

Nekateri dejavniki tveganja za utesnitev ulnarnega živca vključujejo:

• revmatoidni artritis;
• artritis komolcev, osteoartritis ali deformirajoča artroza;
• otekanje komolčnega sklepa;
• vnetje tetiv (tendinitis);
• sinovialna hondromatoza;
• sinovialna cista (higroma ali ganglion) v predelu zapestja;
• prisotnost suprakondilarnih osteofitov;
• osteom, kortikalna hiperostoza, lipom in druge malformacije;
• prisotnost mišičnih anomalij zgornjih okončin, na primer 12–15 % ljudi ima dodatno kratko mišico, anconeus epitrochlearis, ki poteka čez ulnarni živec in ga prečka zadaj za kubitalnim tunelom.
• Moški spol in zlom komolca predisponirata k razvoju kompresije ulnarnega živca v komolčnem sklepu. [ 6 ], [ 7 ]
• Ugotovljeno je bilo, da je kajenje dejavnik tveganja za razvoj kompresije ulnarnega živca.[ 8 ]

Patogeneza

Anatomske in topografske značilnosti ulnarnega živca, ki je ena od petih končnih vej brahialnega pleksusa (srednji snop subklavijskega dela), v veliki meri pojasnjujejo patogenezo njegovega stiskanja, saj so vzdolž živca območja potencialne kompresije.

Od svojega izhodišča poteka ulnarni živec po medialni površini nadlahtnice; na sredini roke prehaja skozi medialni medmišični septum (imenovan Strutherjeva arkada) in poteka znotraj tricepsa brachii. Občasno se lahko ulnarni živec tukaj stisne, saj ga v spodnjem delu roke pritrdi triceps.

V predelu komolčnega sklepa lahko pride do uščipnitve živeca, ko prehaja skozi suprakondilarni žleb (sulcus nervi ulnaris). Zelo pogosto pa do uščipnitve pride v ulnarnem kanalu (canalis ulnaris) ali kubitalnem tunelu: v latinščini je ulna ulnarna kost, cubitus pa komolec.

Ta tunel se nahaja med medialnim epikondilom humerusa in olekranom ter ima elastično "streho" iz tetivnega loka - miofascialni trilaminarni ligament (fascija ulnarnega kanala ali Osbornov ligament). Ko je roka upognjena v komolcu, se oblika kanala spremeni in se zoži za polovico, kar vodi do dinamične kompresije ulnarnega živca.

Živec ulnaris (nervus ulnaris), ki se spušča vzdolž podlakti skozi mišice upogibalke zapestja in pronatorje podlakti, vstopi v roko skozi vlaknato-kostni tunel zapestja, dolg do 4 cm - Guyonov kanal, in to je tudi tipična lokalizacija stiskanja ulnarnega živca. Uščipnjenje v tem kanalu je posledica njegove prekomerne kompresije od zunaj, ko je zapestje upognjeno. Vendar pa je mehanizem uščipnjenja ulnarnega živca v predelu zapestja drugačen ob prisotnosti aberantne dolge mišice dlani (musculus aberrant palmaris longus).

Simptomi zajetje ulnarnega živca

Ulnarni živec oskrbuje mezinec, polovico prstanca in senzorično inervacijo kože v hipotenarnem predelu (mišična izboklina na dlani (pod mezincem)) in hrbtnem predelu roke. Nadzoruje tudi večino majhnih mišic roke (ki sodelujejo pri upogibanju in iztegovanju medialnih in distalnih falang prstov) ter dve veliki mišici sprednje podlakti, ki upogibata in abduktata roko v zapestju ter podpirata prijemalne sile zgornjih okončin.

Zato se zaradi ščipanja pojavijo motorični, senzorični ali mešani - motorično-senzorični simptomi. V tem primeru so prvi znaki senzorični, ki se kažejo v izgubi občutljivosti prstanca in mezinca ter paresteziji, torej odrevenelosti ali mravljinčenju (še posebej izrazito pri upognjenem komolcu).

Motorični simptomi vključujejo mišično oslabelost (oslabitev oprijema) in težave pri koordinaciji prstov, ki jih oživčuje ulnarni živec. Ko je živec uščipnjen v komolčnem sklepu, se v predelu komolca pojavi nevralgična bolečina različne intenzivnosti in trajanja, ki se pogosto širi v ramo. Stiskanje znotraj Guyonovega kanala povzroči mišično oslabelost in izgubo občutljivosti na zunanji, lateralni in hrbtni strani roke.

Kategorije živčnih motenj (McGowan [ 9 ] in Dellon [ 10 ])

• Blaga živčna disfunkcija vključuje občasne parestezije in subjektivno šibkost.
• Zmerno disfunkcijo spremljajo občasne parestezije in merljiva šibkost.
• Za hudo disfunkcijo so značilne vztrajne parestezije in merljiva šibkost.

Več informacij v članku: Simptomi poškodbe ulnarnega živca in njegovih vej.

Zapleti in posledice

Ne glede na lokalizacijo ukleščenosti ulnarnega živca so lahko posledice delna zaprta poškodba vlaken njegovega debla (aksonotmeza) ali resnejša odprta poškodba celotnega debla, perineurija in epineurija (nevrotomeza). Glede na to se lahko pojavijo zapleti, kot so:

• ulnarna nevropatija;
• ishemija in fibroza ulnarnega živca;
• poškodba mielinske ovojnice aksonov, kar vodi do prekinitve prenosa živčnih impulzov.

Možni sta tudi pozna paraliza ulnarnega živca (in paraliza okončine) in nepopravljiva mišična atrofija – mišična atrofija (amiotrofija) roke.

Diagnostika zajetje ulnarnega živca

Diagnoza te poškodbe se začne z anamnezo, fizičnim pregledom bolnika in analizo obstoječih simptomov. Za oceno stopnje okvare gibljivosti različnih delov okončine in stopnje senzoričnega primanjkljaja se uporablja vrsta posebnih nevrodinamičnih testov.

Provokativni testi: [ 11 ]

• Tinelov test vzdolž ulnarnega živca
• Test upogiba komolca.
• Preizkus provokacije s pritiskom (kjer se na kubitalni tunel izvaja neposreden pritisk 60 sekund) in
• Kombinirani test upogibanja s pritiskom na komolec.

Pozitiven Tinelov test ima le 70-odstotno občutljivost, medtem ko je test upogiba komolca pri 60 s občutljiv 75 %. Vendar pa je pri 60 s test pritiska občutljiv 89 %, kombinirani test upogiba komolca in pritiska pa 98 %. Te rezultate pregleda je mogoče uporabiti v kombinaciji za boljšo diagnozo sindroma kubitalnega kanala.

Predisponirajoči vzroki:

• Suprakondilarni zlom v otroštvu (pozna paraliza ulnarnega živca)
• Kronični stres hallux valgus
• Zlomi komolca, ki se zdravijo brez presaditve ulnarnega živca (zlomi olekranona, zlomi distalnega humerusa, medialni suprakondilarni zlomi).

Izvajajo se instrumentalne diagnostike: rentgensko slikanje komolca ali zapestja (za odkrivanje nepravilnosti kostnih struktur); ultrazvok živcev; elektromiografija (študija prevodnosti živcev). [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza mora upoštevati prisotnost podobnih nevroloških simptomov pri: sindromu karpalnega kanala, povezanem s stiskanjem medianega živca roke; ukleščenosti radialnega živca (z razvojem supinatornega sindroma ali Froesejevega sindroma); Kylo-Nevinovem sindromu; medialni epikondilalgiji (golferjev komolec); radikulopatiji in spondilozi vratne hrbtenice; brahialni pleksopatiji; periferni polinevropatiji; sindromu torakalnega izhoda (sindromu skalenske mišice); amiotrofični lateralni sklerozi; Pancoast-Tobiasovem sindromu pri pljučnem raku, primarnih kostnih tumorjih.

Zdravljenje zajetje ulnarnega živca

Blagi sindrom kubitalnega kanala je pogosto mogoče zdraviti konzervativno. Pri bolnikih z blagimi in/ali občasnimi simptomi obstaja nagnjenost k spontanemu okrevanju, če se je mogoče izogniti provocirajočim vzrokom in če je zagotovljen ustrezen počitek.

Glede na Cochrane Database Syst Review (2016) zdravljenje ulnarnega živca zahteva predvsem odstranitev fizične obremenitve s prizadetega uda in njegovo imobilizacijo z opornico. Če se simptomi tunelskih sindromov med delom poslabšajo, bo morda treba omejiti poklicno dejavnost. [ 13 ]

Zdravila za ukleščenje ulnarnega živca se uporabljajo za lajšanje bolečin in oteklin ter so običajno nesteroidna protivnetna zdravila. Vse podrobnosti so v gradivih:

• Tablete za nevralgijo
• Zdravljenje nevropatije zgornjih okončin
• Zdravljenje nevropatske bolečine

Čeprav so kortikosteroidi zelo učinkoviti, se njihove injekcije običajno ne uporabljajo zaradi velikega tveganja za poškodbe živcev.

Masaža stisnjenega ulnarnega živca je namenjena njegovi dekompresiji in je učinkovita pri lajšanju simptomov. Zlasti masaža napetih in skrajšanih mišic, ki ji sledi raztezanje za njihovo podaljšanje, pomaga pri lajšanju stiskanja živca.

Za preprečevanje okorelosti v komolcu in zapestju se uporabljajo terapevtske vaje za stisnjene ulnarne živce, torej posebne vaje za vzdrževanje mišičnega tonusa in razširitev obsega gibanja, ki jih paciente nauči specialist fizioterapije. Celoten kompleks fizioterapije je pomemben za obnovitev motorične funkcije in postopno povečanje izgubljene mišične moči. Več podrobnosti v publikaciji - Fizioterapija za nevritis in nevralgijo perifernih živcev.

V hujših primerih se kot skrajni ukrep zatečejo k kirurškemu posegu (razširitev kubitalnega tunela, dekompresija z živčno transpozicijo, epikondiektomija itd.). [ 14 ]

Zdravljenje z ljudskimi zdravili vključuje nanašanje ledu na komolec ali zapestje (proti bolečinam in oteklinam), pa tudi jemanje vodnih poparkov ali alkoholnih izvlečkov rastlin z antioksidativnim in nevroprotektivnim delovanjem, kot so ginko biloba, žajbelj (Salvia officinalis) in bazilika (Ocimum basilīicum).

Preprečevanje

Ukrepi za preprečevanje ukleščenosti ulnarnega živca vključujejo izogibanje dolgotrajni obremenitvi komolcev in zapestij, občasno prekinjanje monotonih gibov, ki vključujejo te anatomske strukture (izravnavanje rok), spanje z ravnimi komolci, izvedljivo telesno aktivnost (za povečanje mišične moči) in takojšen stik z zdravnikom, če se pojavi vsaj eden od zgoraj naštetih simptomov.

Napoved

Odvisnost prognoze od stopnje stiskanja živca in pravočasnega obiska nevrologa je brezpogojna. Če so torej simptomi stiskanja blagi, potem pri skoraj 90 % bolnikov pravočasna konzervativna terapija vodi do njihove odstranitve in obnovitve vseh funkcij ulnarnega živca. Pri bolj izrazitih simptomih in zamudi pri iskanju zdravniške pomoči zdravljenje prinese pozitiven rezultat le v 38 % primerov.