Panhypopituitarism: pregled informacij

Pangipopituitarizem se nanaša na sindrom pomanjkanja endokrinega sistema, kar povzroči delno ali popolno izgubo funkcije prednjega sklepa hipofize. Bolniki imajo zelo raznoliko klinično sliko, katere pojav je posledica pomanjkanja specifičnih tropskih hormonov (hipopituitarizem). Diagnoza vključuje izvajanje posebnih laboratorijskih testov z merjenjem bazalnih ravni hipofiznih hormonov in njihovih ravni po različnih provokativnih testih. Zdravljenje je odvisno od vzroka patologije, vendar običajno obsega kirurško odstranitev tumorja in imenovanje nadomestnega zdravljenja.

[1], [2], [3],

Vzroki za zmanjšano funkcijo hipofize

Vzroki, neposredno povezani s hipofizo (primarni hipopituitarizem)

• Tumorji:
  • Adenomi hipofize.
  • Kraniopharyngiomas
• Infarkt ali ishemijska nekroza hipofize:
• Hemoragični infarkta (hipofize apopleksije ali prelom) - po porodu (Skien sindrom) ali nastanek diabetesa ali anemijo srpastih celic.
• Vaskularna tromboza ali anevrizma, zlasti notranja karotidna arterija
• Infekcijski in vnetni procesi: Meningitis (tuberkuloza etiologija, ki jo povzročajo druge bakterije, glivične ali malarijske etiologije). Abcessi hipofize. Sarkoidoza
• Infiltracijski procesi: hemokromatoza.
• Granulomatoza celic Langerhans (histiocitoza - bolezen Khand-Shuler-Christian)
• Idiopatski, izolirani ali večkratni, pomanjkanje hipofiznih hormonov
• Jatrogeni:
• Radiacijsko zdravljenje.
• Kirurško odstranjevanje
• Avtizmunska disfunkcija hipofize (limfocitni hipofizitis)

Vzroki, ki so neposredno povezani s patologijo hipotalamusa (sekundarni hipopituitarizem)

• Tumori hipotalamusa:
  • Epidendimomı.
  • Meningom.
  • Tumorske metastaze.
  • Pinealom (otekanje pinealnega telesa)
• Vnetni procesi, kot je sarkoidoza
• Izolirani ali večkratni primanjkljaji v nevrohormonih hipotalamusa
• Kirurgija na stopalih hipofize
• Trauma (včasih povezana z zlomi dna lobanje)

Drugi vzroki za panhypopituitarizem

[4]

Simptomi panhypopituitarizma

Vsi klinični znaki in simptomi so v neposredni povezavi z neposrednim vzrokom, ki je povzročil to patologijo in so povezani z razvojem primanjkljajev ali popolne odsotnosti ustreznih hipofiznih hormonov. Manifestacije se navadno počutijo postopoma in jih bolnik ne more opaziti; Občasno je za bolezen značilna akutna in živa manifestacija.

Praviloma se zmanjša količina gonadotropinov, nato GH ter končno TTG in ACTH. Kljub temu obstajajo primeri, ko se raven TSH in ACTH zmanjša najprej. Pomanjkanje ADH je redko posledica primarne patologije hipofize in je najbolj značilna za poškodbe nog hipofize in hipotalamusa. Funkcija vseh ciljnih celic endokrine žleze se zmanjša v pogojih popolne pomanjkljivosti hipofiznih hormonov (panhypopituitarism).

Pomanjkanje luteinizirajočih (LH) in folikle stimulirajočih hormonov hipofize (FSH) pri otrocih povzroči zamudo pri spolnem razvoju. Ženske v predmenopavzalnem obdobju razvijajo amenorejo, libido se zmanjšuje, izgine sekundarne spolne značilnosti in neplodnost. Moški razvijejo erektilno disfunkcijo, atrofijo testisov, zmanjšan libido, sekundarne spolne karakteristike izginejo in spermatogeneza z naslednjo neplodnostjo zmanjša.

Pomanjkanje GH lahko prispeva k razvoju povečane utrujenosti, vendar se navadno pojavi asimptomatsko in ni klinično odkrito pri odraslih bolnikih. Predpostavka, da pomanjkanje GH pospešuje razvoj ateroskleroze, ni dokazano. Pomanjkanje TTG vodi do hipotiroidizma s prisotnostjo takih simptomov kot so podkožje obraza, hripavost glasu, bradikardija in povečana občutljivost na mraz. Pomanjkanje ACTH povzroči zmanjšanje delovanja nadledvične skorje in pojav ustreznih simptomov (povečana utrujenost, impotenca, zmanjšana odpornost na stres in odpornost proti okužbam). Hiperpigmentacija, značilna za primarno nadledvično insuficienco, ni ugotovljena pri pomanjkanju ACTH.

Poškodba hipotalamusa, katere rezultat je hipopituitarizem, lahko vodi tudi do krvavitve centra za nadzor apetita, ki se kaže s sindromom, podobnim anoreksiji nervozi.

Skien sindrom, ki se razvije pri ženskah v poporodnem obdobju je posledica hipofize nekroze, ki se je pojavila kot posledica hipovolemijo in šoka, nenadoma razvil v fazi dela. Po rojstvu ženske nimajo laktacije, pacienti pa se lahko pritožijo zaradi povečane utrujenosti in izgube las v javni regiji in pazduhih.

Hipofize apopleksije je simptom, ali kot rezultat razvoja hemoragični infarkt žleze ali hipofize tkiva ozadje nepoškodovano ali pogosteje stiskanje hipofize tumorskem tkivu s. Akutni simptomi vključujejo hudo glavobol, trden vrat, zvišano telesno temperaturo, okvare vidnega polja in paralizo očilomotorskih mišic. Razvoj v tem primeru lahko edem stisne hipotalamus, zaradi česar se lahko pojavi somnolentna motnja zavesti ali koma. Različne stopnje okvarjene hipofize se lahko nenadoma razvijejo in bolnik lahko razvije kolapoidno stanje zaradi pomanjkanja ACTH in kortizola. V cerebrospinalni tekočini je pogosto prisotna kri, MRI pa kaže znake krvavitve.

Diagnoza panhypopituitarizma

Klinični znaki so pogosto nespecifični in diagnoza mora biti potrjena, preden se za bolnika priporoči življenjsko nadomestno zdravljenje.

Hipofize disfunkcija lahko prepoznamo prisotnost kliničnih znakov za pacienta anoreksija, kronična jetrna bolezen, mišična distrofija, sindrom avtoimunska polyendocrine bolezni in drugih endokrinih organov. Zlasti je lahko zmedena klinična slika, ko se funkcija več kot enega endokrinega organa zmanjša hkrati. Potrebno je dokazati prisotnost strukturne patologije hipofize in nevrohormonske pomanjkljivosti.

[5], [6], [7],

Vzorci, potrebni za vizualizacijo

Vsi bolniki morajo imeti pozitivne rezultate CT (z visoko stopnjo ločljivosti) ali MRI, ki se izvajajo z uporabo kontrastnih sredstev v posebnih tehnikah (da bi izključili strukturne nenormalnosti, kot so hipofizne adenomi). Positronska emisijska tomografija (PET), ki se uporablja kot metoda raziskovanja v več specializiranih centrih, se kljub temu zelo redko izvaja v široki klinični praksi. V primeru, da ne obstaja možnost, da izvede trenutno nevroradiološke pregled, uporabite preprost koničasto stran craniography Sella, ki se lahko uporablja za odkrivanje macroadenomas premer hipofiza večji od 10 mm. Cerebralna angiografija se predpisuje samo, če rezultati drugih diagnostičnih testov kažejo prisotnost parazeličnih žilnih anomalij ali anevrizme.

Diferencialna diagnoza splošnega hipopituitarizma z drugimi boleznimi

Patologija	Diferencialna diagnostična merila
Nevrogečna anoreksija	Prevladujočost žensk, kaheksija, patološko razpoloženje za prehranjevanje in neustrezna ocena njihovega telesa, varnost sekundarnih spolnih značilnosti, z izjemo amenoreje, povečajo bazalne ravni GH in kortizola
Alkoholna poškodba jeter ali hemoromatoza	Preverjena bolezen jeter, ustrezni laboratorijski parametri
Distrofična miotonija	Progresivno šibkost, prezgodnja plešavost, katarakte, zunanji znaki pospešene rasti, primerni laboratorijski kazalci
Poliendokrinski avtoimunski sindrom	Ustrezne ravni hipofiznih hormonov

[8], [9]

Laboratorijska diagnostika

Najprej morajo biti preskusi vključeni v diagnostični arsenal, da se ugotovi pomanjkanje TGG in ACTH, ker sta oba ta nevrohormonska deficita dolgoročno zdravljenje v celotnem življenju. Testi za določanje drugih hormonov so opisani v nadaljevanju.

Treba je določiti ravni CT4 in TSH. V primeru splošnega hipopituitarizma so ravni obeh hormonov ponavadi nizke. Morda so primeri, ko je raven TGH normalna, raven T4 pa nizka. Nasprotno pa visoka raven TSH z nizkim številom T4 kaže na primarno patologijo ščitnice.

Intravenski bolus sintetičnega-tiroliberin (TRH) v odmerku 200-500 xg 15-30 sekund, lahko pomagajo odkriti bolnike z hipotalamus patologije povzročajo motnje v hipofizi, čeprav je ta test zelo pogosto ne uporablja v klinični praksi. Raven TSH plazme se običajno določi pri 0, 20 in 60 minutah po injiciranju. Če je funkcija hipofiza ne vpliva, je treba raven plazemskega TSH naraste več kot 5 ie / l, najvišja koncentracija 30 minut po injiciranju. Pri bolnikih s hipotalamsko patologijo se lahko pojavi zvišanje ravni plazemske TSH v plazmi. Vendar pa pri nekaterih bolnikih s primarno boleznijo hipofize tudi zazna zakasnitev zvišanja ravni TGH.

Samo ena raven serumskega kortizola ni zanesljivo merilo za odkrivanje okvarjene funkcije nadledvične osi hipofize. Zato je treba upoštevati enega od več provokativnih vzorcev. En preskus, ki se uporablja za ocenjevanje rezerve ACTH (enako zanesljiv za to se lahko oceni glede rezerve GR in prolaktina), je test tolerance na insulin. Kratko delujoči insulin v odmerku 0,1 enot / kg telesne mase intravensko 15-30 sekund in nato proučevali določiti venskih krvnih nivojev GH, kortizola in bazalni nivo glukoze (insulin) in skozi 20,30,45, 60 in 90 minut po injiciranju. Če venske nivo glukoze v krvi pade pod 40 mg / ml (manj kot 2,22 mmol / l) ali hipoglikemijo pojavijo simptomi, mora hidrokortizon dvignila na raven okoli> 7 ug / ml oziroma do> 20 mikrogramov / ml.

(POZOR. Ta preskus se izvaja tvegano pri bolnikih z dokazano ali panhypopituitarism s sladkorno boleznijo in starejše, in gospodarstva, je kontraindicirana v prisotnosti bolnikovo bolezen koronarnih arterij ali hude oblike epilepsije. Sojenje je treba nujno izvesti pod nadzorom zdravnika.)

Običajno med testom opazimo samo prehodno dispnejo, tahikardijo in anksioznost. Če se bolniki pritožujejo za palpitacije, izgubijo zavest ali imajo napad, je treba vzorce nemudoma prekiniti in hitro injicirati 50 ml 50% raztopine glukoze na bolnika. Rezultati samo preizkusa tolerance na insulin ne omogočajo razlikovanja primarne (Addisonove bolezni) in sekundarne (hipopituitarizemske) nadledvične insuficience. Diagnostični testi, ki omogočajo takšno diferencialno diagnozo in ovrednotijo delovanje osi hipotalamus-hipofizno-nadledvične žleze, so opisani spodaj po opisu Addisonove bolezni. Alternativa zgornjemu provokativnemu testu je preskušanje s kortikotropin-sproščujočim hormonom (CRF). CRF se injicira intravensko v odmerku 1 μg / kg. Količina ACTH in plazemske koncentracije kortizola se izmeri 15 minut pred injiciranjem in pri 15, 30.60.90 in 120 minut po injiciranju. Neželeni učinki vključujejo nastanek začasne hiperemije kože obraza, kovinski okus v ustih in kratkotrajno hipotenzijo.

Ponavadi se raven prolaktina vedno meri, kar se pogosto poveča za 5-krat glede na normalne vrednosti, če obstaja velik tumor hipofize, tudi če tumorske celice ne proizvajajo prolaktina. Tumor mehansko stisne hipofizno nogo in preprečuje sproščanje dopamina, ki zavira nastanek in sproščanje prolaktina v hipofizi. Bolniki s takšno hiperprolaktinemijo imajo pogosto sekundarni hipogonadizem.

Merjenje osnovnih nivojih LH in FSH je optimalen način za ocenjevanje motenj v gipopituitarnyh prisotnosti pri ženskah po menopavzi, brez uporabe eksogenega estrogena, pri kateri koncentracija vozijo gonadotropinov splošno visoka (več kot 30 mIU / ml). Čeprav ravni gonadotropinov in kaže na zmanjšanje drugih bolnikih z panhypopituitarism, so njihove vrednosti še vedno prekrivajo razpršeni (m. E. Prekrivanje) normalnih vrednosti. Ravni obeh hormonov je treba v odgovor poveča na intravenski aplikaciji gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) v dozi 100 mg, z vrhom LH v približno 30 minutah in FSH vrha pri 40 minutah po nanosu GnRH. Vendar pa v primeru hipotalamus-hipofiza disfunkcije lahko normalno ali zmanjšano odgovor ali odsotnost odgovora na uvedbo GnRH. Povprečne vrednosti povečajo ravni LH in FSH odziv na stimulacijo GnRH je zelo različna. Zato administracija eksogenih testov spodbujevalnih z GnRH ne moremo natančno razlikovati primarne hipotalamus bolezni hipofize primarne patologije.

Presejanje za pomanjkanje GH ni priporočljivo pri odraslih, če je ne namerava imenovati terapijo GH (na primer v primeru nepojasnjenega upad moči in kakovosti življenja mišic pri bolnikih z hipopituitarizmom, ki je dodeljen popolno nadomestno zdravljenje). Pomanjkanje GH se sumi, če ima bolnik pomanjkanje dveh ali več hipofiznih hormonov. Glede na dejstvo, da raven v krvi GH zelo razlikujejo glede na čas dneva in drugih dejavnikov, obstajajo določene težave pri razlagi, v laboratorij uporablja opredelitev insulinu podobnega ravni rastnega faktorja (IGF-1), ki odraža vsebino GH v krvi . Nizke ravni IGF-1 kažejo na pomanjkanje GH, vendar njene normalne ravni ne izključujejo. V tem primeru je morda treba opraviti provokativen test za sproščanje GH.

Vrednotenje laboratorijskih odziv na uvedbo nekaterih hormonov je najbolj učinkovita metoda za oceno delovanja hipofize. GH - sproščujočega hormona (1 mg / kg), kortikotropin sproščujoči hormon (1 mg / kg), tirotropin sproščujočemu hormonu (TRH) (200 ug / kg), in gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) (100 ug / kg) se injicirajo intravensko v 15-30 sekundah. Nato v določenih rednih intervalih, 180 minut izmeri koncentracijo glukoze v venski krvni kortizol, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH in ACTH. Končna vloga teh sproščujočih dejavnikov (hormonov) pri ocenjevanju delovanja hipofize se še vedno ugotavlja. Interpretacija vrednosti ravni vseh hormonov v tem vzorcu je enaka kot prej opisana za vsako od njih.

Zdravljenje panhypopituitarizma

Zdravljenje je v nadomestnem zdravljenju s hormoni ustreznih endokrinih žlez, katerih delovanje se zmanjša. Pri odraslih, starih do 50 let, incidenca GH včasih zdravi GH v odmerku 0,002-0,012 mg / kg telesne mase, subkutano, enkrat dnevno. Posebna vloga pri zdravljenju je izboljšanje prehrane in povečanje mišične mase ter boj proti debelosti. Hipoteza, da nadomestno zdravljenje GH preprečuje pospešitev sistemske ateroskleroze, ki jo povzroča pomanjkanje GH, ni bilo potrjeno.

Ko je treba hipopituitarizem zaradi hipofize tumorja, skupaj z nadomestno terapijo dajemo in ustrezno specifično zdravljenje tumorja. Terapevtska taktika v primeru razvoja takih tumorjev je sporna. Če je tumor majhen in ni prolaktin, najbolj priznani specialisti endokrinologi priporočam, da ga preživijo transsphenoidal odstranitev. Večina endokrinologi verjamejo, da je agonisti dopamina, kot so bromokriptinu, pergolid ali kabergolin z dolgotrajnim delovanjem, povsem sprejemljiva za začetek terapije drog prolaktin, ne glede na njegovo velikost. Bolniki s hipofizo macroadenomas (> 2 cm) in znatnega povečanja obtoku koncentracije prolaktina v krvi lahko zahteva kirurško zdravljenje ali radioterapijo poleg zdravljenja dopaminski agonisti. Visokonapetostno obsevanje hipofize se lahko vključi v kompleksno terapijo ali se uporablja samo. Pri velikih tumorjih z suprasellar rasti, popolno kirurški odstranitvi tumorja kot Transsphenoidal in transfrontal morda ni mogoča; v tem primeru je imenovanje visokonapetostne radioterapije upravičeno. V primeru hipofize kapi upravičeno drži nujno kirurško zdravljenje, če izdane patoloških območja ali nenadoma razvija paralizo očesne mišice ali če zaspanost povečuje, dokler razvoj komi, ker hipotalamus stiskanja. Čeprav se lahko terapevtska strategija z uporabo visoke odmerke glukokortikoidov in obnovitvenimi zdravljenja v nekaterih primerih zadostuje, je vedno priporočljivo, da takoj pripravi transsphenoidal dekompresijo tumorja.

Kirurško zdravljenje in radioterapijo lahko uporabljamo v primeru nizke vsebnosti hipofize v krvi. V primeru radioterapije pri bolnikih se lahko dolga leta pojavlja zmanjšanje endokrine funkcije prizadetih območij hipofize. Kljub temu je po takšnem zdravljenju pogosto potrebno oceniti stanje hormonov, po možnosti takoj po 3 mesecih, nato 6 mesecih in nato letno. Takšno spremljanje mora vključevati vsaj študijo o funkciji ščitnice in nadledvične žleze. Bolniki lahko tudi razvijejo vidne napake, povezane s fibrozo v prečnem predelu optičnega živca. Slike območja turškega sedla in vizualizacije prizadetih območij hipofize naj se izvedejo vsaj vsaka 2 leti v obdobju 10 let, še posebej, če obstajajo preostala tumorska tkiva.