Maligna arterijska hipertenzija

Maligna hipertenzija - huda hipertenzija z edema vidnega živca papile ali obsežne izcedkov (pogosto krvavitve) v fundusa, zgodnje in hitro napredujoča ledvična bolezen, srce, možgani. Arterijski tlak običajno stalno presega 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Maligna arterijska hipertenzija kot oblika hipertenzije pogosto ni opazna (do 1% bolnikov). Predvsem maligna hipertenzivna bolezen je zdaj zelo redka (0,15-0,20% med vsemi osebami s hipertenzivno boleznijo). V večini moških bolnikov je bolan v starosti do 40 let, po 60 letih se je incidenca močno zmanjšala in do 70 let se bolezen redko pojavi.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Vzroki maligna hipertenzija

Arterijska hipertenzija katere koli narave (hipertenzivna bolezen ali simptomatska hipertenzija) lahko pridobijo značilnosti malignega v razvojnem procesu. Najpogostejši vzroki maligne hipertenzije so:

• parenhimske bolezni ledvic (hitro-progresivni glomerulonefritis);
• terminalna ledvična odpoved;
• stenoza ledvične arterije;
• arterijska hipertenzija pri kadilcih.

V nekaterih primerih lahko maligna hipertenzija razvije v endokrinega patologiji (feokromocitom, Conn sindrom, tumor reninsekretiruyuschie), ženske v pozni nosečnosti in / ali v zgodnjem poporodnem obdobju. Tak evolucijo večinoma opazimo pri nezdravljenih ali neustrezno zdravljenih bolnikih.

V nasprotju z drugimi oblikami hipertonije, pri katerih prihaja do postopnega preureditvene elastofibroplasticheskaya arteriole, povzroči razvoj malignega hipertenzije štrli akutne ledvične arteriolar spremembe z razvojem fibrinoid nekroze. Z maligno arterijsko hipertenzijo so ledvične arteriole pogosto popolnoma izbrisane zaradi intimalne proliferacije, hiperplazije gladke mišice in depozicije fibrina v nekrotičnem žilnem zidu. Te spremembe povzročajo kršitev lokalne avtoregulacije krvnega pretoka in razvoja popolne ishemije. V nasprotnem primeru ledvična ishemija vodi do razvoja ledvične odpovedi.

Kot dejavnik, ki je odgovoren za akutne spremembe krvnih žil v maligni arterijski hipertenziji, se upošteva hormonski stres, ki vodi do nenadzorovane sinteze vazokonstriktorskih hormonov in se kaže:

• močno povečan krvni vazokonstrikcijskega hormona (hormon sistema renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, endotelijske kompresorja hormon, vazopresin, kateholamini, prostaglandini in Presorni frakcije podobno);
• motnje vodne elektrolize z razvojem hiponatremije, hipovolemije in pogosto hipokalemije;
• razvoj mikroangiopatij.

Pogosto maligno hipertenzijo spremlja poškodba eritrocitov s filibrinskimi pramenami z razvojem mikroangiopatske hemolitične anemije. Hkrati morfološke spremembe krvnih žil z maligno arterijsko hipertenzijo z ustrezno in trajno antihipertenzivno zdravljenjem so potencialno reverzibilne.

[12], [13], [14], [15], [16],

Simptomi maligna hipertenzija

Za maligno arterijsko hipertenzijo je značilen nenaden pojav in hitro napredovanje vseh simptomov bolezni. Značilen je videz pacientov: koža je bleda, z zemeljskim prstom. Pogosto se pojavijo simptomi maligne hipertenzije, kot so težave s dispepsijo, hitra izguba teže do  kaheksije. Arterijski tlak se vztrajno vzdržuje na zelo visoki ravni (200-300 / 120-140 mm Hg). Pokazujejo tendenco povečanja impulznega tlaka; cirkadijski ritem sprememb arterijskega tlaka (izginejo se obdobja nočnega znižanja arterijskega tlaka). Pogosto razvijejo hipertonsko encefalopatijo, prehodne motnje cerebralne cirkulacije z ustrezno kliniko.

Poraz srca običajno poteka glede na vrsto odpovedi levega prekata, s pogostim razvojem pljučnega edema. Ko ehokardiografska raziskava razkrije znake hipertrofije in dilatacije levega prekata.

Pomemben klinični in diagnostični kriterij maligne hipertenzije se šteje za spremembe v fundusu, ki se kaže s krvavitvami, eksudati, edemom optičnega živčnega diska. V enem ali obeh očeh opazimo nenadno izgubo vida, ki nastane zaradi krvavitev ali drugih sprememb v mrežnici.

Obrazci

Na tej stopnji maligni hipertenziji šteje kot oblika z visokim krvnim tlakom bolezni ali simptomatsko hipertenzijo, neodvisnih oblik bolezni, ki jo Volhardova in Farom prvi opisal leta 1914 in raziskali pri podrobnem EM Tareev sredi XX. Stoletja.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika maligna hipertenzija

Laboratorijska diagnoza maligne hipertenzije

Za poškodbe ledvic je značilen razvoj proteinurije (redko se pojavlja nefrotični sindrom), zmanjšanje relativne gostote urina, spremembe urinskega sedimenta (pogosto eritrociturija). Z zmanjšanjem krvnega tlaka se resnost sečnega sindroma zmanjša. Oligurija, naraščajoča azotemija, anemija odražajo zgodnji in hiter razvoj terminalne odpovedi ledvic, čeprav se gubice ledvic odkrijejo le pri nekaterih bolnikih. Pogosto maligna hipertenzija razvije akutno ledvično odpoved.

Diagnoza maligne hipertenzije vključuje odkrivanje  anemije, pogosto z elementi hemolize, fragmentacije eritrocitov in retikulocitoze; koagulopatije po vrsti diseminirane vaskularne koagulacije z razvojem trombocitopenije, pojavu produktov razgradnje fibrina v krvi in urinu; ESR se pogosto poveča. Večina bolnikov ima visoko aktivnost renina v plazmi in povišano vsebnost aldosterona.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Zdravljenje maligna hipertenzija

Maligna hipertenzija se šteje za nujno. Začetno zdravljenje malignega hipertenzije - znižanje krvnega tlaka v 2 dneh na 1/3 prvotne ravni, sistolični krvni tlak ne sme znižati pod 170 mm Hg in diastolični krvni tlak - spodaj 95-110 mm Hg. V ta namen se uporabljajo hitro delujoči antihipertenzivi, ki se intravensko dajejo več dni. Nadaljnje znižanje krvnega tlaka je treba počasi (v naslednjih nekaj tednih) in pazljivo preprečiti hipoperfuzijo organov in nadaljnje poslabšanje njihovih funkcij.

Zdravljenje maligne hipertenzije: zdravila za intravensko dajanje

Za intravensko uporabo se lahko uporablja več zdravil.

Natrijev nitroprussid dajemo dolgo časa (3-6 dni) s hitrostjo 0,2-8 μg / kg na minuto s titriranjem odmerka vsakih 5 minut. Nujno je nenehno in skrbno spremljati krvni tlak in hitrost dajanja zdravila.

Nitroglicerin (uveden s hitrostjo 5-200 g / min) - zdravila izbire za zdravljenje hipertenzije pri miokardni infarkt, nestabilna angina pektoris, koronarne in v hudim popuščanjem levega prekata.

Diazoxide daje 50-150 mg intravenozno strujno, celotni odmerek ne sme presegati 600 mg / dan. Zdravilo se nadaljuje 4 do 12 ur. Zdravila ni mogoče uporabiti, če je maligna hipertenzija zapletena zaradi miokardnega infarkta ali pilinga aortne anevrizme.

Možna intravenska uporaba zaviralca ACE enalaprila v odmerku 0,625-1,25 mg na vsakih 6 ur. Odmerek se prepolovi, ko se zdravilo kombinira z diuretikom ali hudo ledvično odpovedjo. Zdravilo je indicirano v primerih hudega srčnega popuščanja; Ne more se uporabljati pri bolnikih z dvostransko stenozo ledvičnih arterij.

Labetolol ima obe alfa in beta-adrenergični aktivnost za blokiranje, ki se daje v obliki bolusa 20-40 mg vsak 20-30 min 2-6 ur. Celotni odmerek zdravila mora doseči 200-300 mg / dan. Med uvajanjem se lahko razvije bronhospazem ali ortostatska hipotenzija.

Včasih je verapamil učinkovit pri intravenski jetni injekciji v odmerku 5-10 mg. Fosemid znotraj ali intravensko se uporablja kot natriuretik. Poleg tega se lahko uporabi plazmafereza in ultrafiltracija.

Zdravljenje maligne hipertenzije: zdravila za peroralno uporabo

Če se ta intenzivno zdravljenje malignega hipertenzije izvedena 3-4 dni, doseči želeni rezultat, je možno, da poskus, da gredo na zdravljenje z oralno zdravljenje, običajno s pomočjo vsaj treh različnih skupin antihipertenzivnih zdravil, izbiranje doze za nadaljnje počasno znižanje krvnega tlaka.

Pri dodeljevanju antihipertenzivnih zdravil jasno opredeliti vzrok za razvoj maligno hipertenzijo (renoparenhimatoznaya, renovaskularne, maligna hipertenzija zaradi bolezni endokrinega sistema, ishemična ledvična bolezen in tako naprej), stanja ledvične funkcije, spremljajočih bolezni, da predstavljajo prednosti in slabosti vsake skupine antihipertenzivov in ugotoviti, ali je mogoče njihovo kombinacijo uporabe.

Napoved

Upoštevati je treba, da učinkovito antihipertenzivno zdravljenje maligne hipertenzije določa prognozo bolnikov z maligno hipertenzijo. Preživetje nezdravljenih bolnikov v 1 letu je samo 20%, medtem ko z ustrezno zdravljenjem 5-letna preživetje presega 90%.

[27], [28]