Aksialna hernija požiralnika

Po definicijah, sprejetih v gastroenterologiji, aksialna pomeni, da se nahaja vzdolž osi, aksialna kila požiralnika pa pomeni, da se kratek distalni del požiralnika z delom želodca, ki se nahaja v trebušni votlini, premakne navzgor, zdrsne skozi ezofagealno odprtino diafragme in konča v prsnem košu - z eventracijo, torej izboklino v zadnji del mediastinuma.

Popolna medicinska definicija te patologije je aksialna kila ezofagealne odprtine diafragme. Vse diafragmalne kile po ICD-10 imajo kodo K44.

Epidemiologija

Natančna statistika aksialne hiatalne kile ni znana, saj večina študij upošteva le bolnike s simptomi. Čeprav je od desetih diagnosticiranih hiatalnih kil devet aksialnih hiatalnih kil.

Skoraj 60 % bolnikov je starih 50–55 let in več: več kot polovica jih ima refluksni ezofagitis ali GERB, 80 % pa jih je debelih.

V 9 % diagnosticiranih primerov se kila pojavi zaradi disfunkcije spodnjega ezofagealnega sfinktra, pri čemer pri 95 % bolnikov trebušni požiralnik skupaj z zgornjim delom želodca štrli nad diafragmo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki aksialna hernija požiralnika

Ta patologija ima tudi druga imena: drsna aksialna kila ezofagealne odprtine diafragme ali preprosto drsna ezofagealna kila, aksialna hiatalna kila (hiatus oesophageus - ezofagealna odprtina) in tudi aksialna srčna kila ezofagealne odprtine diafragme, saj se pri štrlenju spremeni anatomski položaj kardije.

To je odprtina v zgornjem cevastem delu želodca, ki ima tanek mišični obroč, imenovan gastroezofagealni, spodnji ezofagealni ali srčni sfinkter (ostium cardiacum), ki zagotavlja enosmerno gibanje pogoltnjene hrane (v želodec) in preprečuje njen "obratni tok". In disfunkcija tega sfinktra - insuficienca kardije - je prepoznana kot odločilna pri etiologiji drsne aksialne kile požiralnika.

Strokovnjaki navajajo možne vzroke za aksialno drsno kilo požiralnika, kot glavne pa navajajo naslednje: širitev ezofagealne odprtine diafragme, ki se pojavi s starostjo (namesto 1-1,5 cm na 3-4 cm), skrajšanje samega požiralnika in povečanje tlaka v trebušni votlini.

Poleg tega, da v nekaterih primerih obstaja prirojena anomalija - idiopatsko zmanjšanje dolžine požiralnika, lahko njegovo skrajšanje povzročijo tudi sistemske avtoimunske bolezni vezivnega tkiva, zlasti sklerodermija požiralnika, pa tudi kronična oblika gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). V slednjem primeru se po mnenju strokovnjakov požiralnik nekoliko skrajša zaradi refleksnega krčenja vzdolžnih gladkih mišičnih vlaken njegove sluznice pod stalnim vplivom želodčne kisline.

Vzrok je lahko povezan tudi z zmanjšanjem celotnega mišičnega tonusa, ki vpliva na membrane visceralnih organov, gastrointestinalne sfinktre in diafragmo.

[ 4 ]

Dejavniki tveganja

Upoštevati je treba tudi naslednje dejavnike tveganja za razvoj aksialne ezofagealne kile:

• trebušna debelost, kopičenje tekočine v trebušni votlini, hud kronični kašelj različnih etiologij, pogosto bruhanje, ezofagitis, prekomerno napenjanje med zaprtjem in dvigovanjem uteži, nosečnost in težaven porod (ki povzročajo povečanje tlaka v trebušni votlini);
• starost;
• genetska predispozicija;
• bolezni, ki vodijo do zmanjšanja dolžine požiralnika;
• uživanje določene hrane (ki vključuje maščobe in pekoče začimbe, čokolado in kavo, vse alkoholne pijače);
• dolgotrajna uporaba številnih zdravil (na primer antiholinergikov, ki vsebujejo teofilin ali progesteron).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Kljub vsem etiološkim niansam je v večini primerov patogeneza nastanka diafragmalne aksialne kile pojasnjena z anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi teh struktur prebavil in motnjami, ki se v njih pojavljajo.

Del požiralnika, ki je pod diafragmo (trebušni del), ima dolžino od 20 do 40 mm (povprečna dolžina je 25 mm). Če pa je – zaradi anatomskih značilnosti – krajši, se po jedi in povečanju tlaka v želodcu verjetnost »izrinjanja« trebušnega dela požiralnika skozi hiatus v predel nad diafragmo večkrat poveča. V prsih je tlak nižji kot v želodcu in celotni trebušni votlini, kar ustvarja pogoje za povratno gibanje želodčne vsebine v požiralnik (refluks).

Drsna aksialna kila ezofagealne odprtine diafragme se pojavi tudi zaradi razširitve mišičnega tunela samega hiatusa in/ali zaradi oslabitve frenoezofagealne (diafragmalno-ezofagealne) vezi. Zgornji del te vezi fiksira požiralnik na zgornjo površino diafragme, spodnji del pa drži srčni del želodca na spodnji površini diafragme v srčni zarezi želodca – kar zagotavlja neodvisno gibanje diafragme in požiralnika med dihanjem in požiranjem.

Vse fascije in vezi so sestavljene iz vezivnega tkiva (fibroblastov, kolagena in elastinskih vlaken), vendar se s staranjem volumen kolagena in elastinskih vlaken zmanjšuje, tako da se upor in elastičnost frenično-ezofagealne vezi zmanjšuje. Ko se kila, ki je zdrsnila skozi ezofagealno odprtino nad diafragmo, postopoma povečuje, se vezi raztezajo in tja premaknejo tudi predel, kjer požiralnik prehaja v želodec (gastroezofagealni prehod).

Nediferencirana displazija vezivnega tkiva je povezana s širjenjem ezofagealne odprtine diafragme. Danes klinične manifestacije te patologije vključujejo zunanje in notranje kile, refluks (gastroezofagealni in duodenogastrični), ptozo (prolaps) notranjih organov, žolčno diskinezijo itd.

Poleg tega je patogeneza te vrste kile povezana s kršitvijo položaja tako imenovane diafragmalno-ezofagealne membrane, ki je guba epitelija želodčne sluznice, ki pokriva mesto gastroezofagealnega prehoda. Ko je ta guba-membrana lokalizirana preblizu meje med požiralnikom in želodcem, srčni sfinkter ostane odprt, kar se diagnosticira kot zgoraj omenjeno srčno popuščanje.

Vsak organ v našem telesu ima svoje mesto. In kršitev lokacije organov pogosto postane vzrok za poslabšanje njihove funkcionalnosti, kar ne more vplivati na dobro počutje osebe. To se zgodi tudi pri kili ezofagealne odprtine diafragme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aksialni ali hiatalni?

Ezofagusna kila je patologija, za katero je značilna migracija prebavnih organov skozi ezofagealno odprtino diafragme v prsnico. Premik organov se lahko pojavi na dva načina:

• vzdolž osi požiralnika, torej se hkrati premakneta tako spodnji konec ezofagealne cevi kot zgornji (srčni del želodca), na katerega meji, in takrat govorijo o aksialni kili (zdravniki jo imenujejo hiatalna),
• prodiranje v odprtino telesa želodca in pilorusa (včasih skupaj z delom črevesja, imenovanim dvanajstnik), medtem ko spodnji konec požiralnika in začetni del želodca ostaneta na mestu, kar ustreza paraezofagealni kili.

V nekaterih primerih lahko opazimo atipično situacijo, ko sta požiralnik in želodec premaknjena aksialno, vendar skozi odprtino prodrejo tudi črevesne zanke. To je mešana vrsta patologije, ki je precej redka.

Odprtina diafragme, ki omogoča, da se požiralnik iz prsnega predela spusti v trebušni predel, česar drugi organi zgornjega dela telesa ne morejo, ima omejene dimenzije. Njen premer je nekaj več kot 2,5 cm. Velikost odprtine je zadostna, da požiralnik prosto prehaja skoznjo in da se hrana, ki je bila predhodno zdrobljena v ustni votlini, prosto giblje v lumnu organa. Če se diafragmalna odprtina iz kakršnega koli razloga poveča, lahko skoznjo zdrsne ne le požiralnik, temveč tudi želodec ali njegov ločen del, ko se poveča intraabdominalni tlak.

Aksialna ali hiatalna kila požiralnika je posledica oslabitve ali prirojene šibkosti vezi, ki drži požiralnik v normalnem položaju in se nahaja v neposredni bližini odprtine požiralnika (Morozov-Savvinov ligament), ter zmanjšanja tonusa mišic diafragme v območju vrzeli. To so medsebojno povezani stanji, bolj značilni za starostne spremembe v človeškem telesu, ko se presnova upočasni, mišično in vezivno tkivo pa izgubi moč in sposobnost prenašanja obremenitev.

Slabost mišic diafragme in ligamentnega aparata spodbujajo tudi slabe navade, vključno z navado nenehnega prenajedanja, prekomerno telesno težo, poškodbami mišične plošče, ki ločuje prsni koš in trebušno votlino, ter telesno neaktivnostjo, kar vodi v atrofijo ligamentno-mišičnega aparata. Slabost vezi povzroči povečanje premera odprtine, kar omogoča, da se požiralnik in želodec premakneta navzgor glede nanjo.

Toda zgoraj opisani trenutki so le predispozicijski dejavniki za razvoj bolezni, ki se kaže s povečanim intraabdominalnim tlakom, ki tako rekoč potiska trebušne organe preko diafragmalne odprtine. Še posebej nevarne so situacije, ko se povečan tlak v peritoneumu opazuje trajno ali se situacija redno ponavlja.

To je mogoče pri boleznih želodca in črevesja, ki jih spremlja povečano nastajanje plinov in kronično zaprtje, dvigovanje in nošenje težkih predmetov, visoka telesna aktivnost, dolgotrajen napenjalni kašelj, značilen na primer za bronhialno obstrukcijo. Tudi nosečnice se zaradi rasti maternice soočajo s povečanim intraabdominalnim tlakom, kila požiralnika, ki se razvije v 2.-3. trimesečju, pa ne preseneča niti zdravnikov. Enako stanje opazimo tudi pri napenjanju med porodom, medtem ko se tlak v peritoneumu lahko večkrat poveča.

Premik požiralnika in želodca glede na odprtino diafragme lahko povzročijo tudi anomalije v njihovi strukturi ali patološki procesi, ki se dogajajo v njih. Na primer, oseba ima lahko od rojstva skrajšan požiralnik, vendar lahko zmanjšanje njegove velikosti povzroči tudi vnetni proces v tkivih organa ali kronični krč sten požiralnika.

Vnetje lahko povzroči refluksna bolezen, ko se zaradi šibkosti ali nepopolnega zaprtja spodnjega ezofagealnega sfinktra hrana iz želodca, pomešana z jedkimi prebavnimi encimi, ki dražijo stene požiralnika, ki nimajo zadostne zaščite, redno vrača v požiralnik. Včasih pa se vnetni proces razširi na požiralnik iz bližnjih organov prebavnega sistema: želodca, črevesja, trebušne slinavke, jeter, saj so vsi med seboj povezani. Zato lahko prisotnost kakršnih koli bolezni prebavil, povezanih z vnetnim procesom ali kršitvijo njihove gibljivosti, štejemo za dejavnik tveganja za razvoj aksialne kile požiralnika.

Dolgotrajno vnetje v požiralniku je preobremenjeno z zamenjavo prizadetih območij z neelastičnim vlaknastim tkivom, ki kot da zategne organ in s tem zmanjša njegovo dolžino, zaradi česar se ezofagealno-želodčni prehod postopoma premakne navzgor in s seboj potegne srčni del želodca.

Kot lahko vidimo, so vse te situacije precej pogoste, zato ni presenetljivo, da se ezofagealna kila po svoji priljubljenosti postopoma približuje gastritisu, želodčni razjedi in holecistitisu, ki so priznani vodilni med boleznimi prebavil. Hkrati pa med dvema vrstama ezofagealne kile aksialna zaseda vodilno mesto. Le približno 10 % bolnikov z diagnozo "ezofagealne kile" ima paraezofagealno ali mešano obliko. Preostalih 90 % predstavlja hiatalna kila.

[ 12 ]

Simptomi aksialna hernija požiralnika

Pri majhni aksialni kili požiralnika morda ni simptomov. Prvi znaki drsne aksialne kile v začetni fazi razvoja patologije se lahko kažejo kot občutek polnega želodca in teže v hipohondriju trebuha, pa tudi kot pogosta zgaga.

Opaženi so tudi vračanje kisline, kašelj, astmi podobni napadi kratke sape, hripavost in težave pri požiranju (afagija, redkeje disfagija).

Zgaga pogosto povzroča bolečine v prsih (nekoliko nad diafragmo), za katere je značilno obsevanje v levo lopatico in ramo, zato jih bolniki dojemajo kot bolečine v srcu. Toda za razliko od slednje se bolečina pri aksialni kili po jedi in v vodoravnem položaju telesa okrepi, kar je dokaz, da se razvija vnetje sluznice požiralnika - refluksni ezofagitis ali GERB (če ga bolnik ni imel pred nastankom kile).

Stopnje aksialne drsne kile se razlikujejo po tem, katere anatomske strukture se iz trebušne votline premaknejo v prsno votlino. Če gre le za distalni (trebušni) del požiralnika (v tem primeru je želodec potegnjen blizu diafragme), se diagnosticira aksialna kila požiralnika 1. stopnje. Ko spodnji ezofagealni sfinkter zdrsne skozi hiatus in se gastroezofagealni prehod lokalizira v njem, se ugotovi aksialna kila požiralnika 2. stopnje, ko pa se tudi fundus ali srčni deli želodca premaknejo in štrlijo v mediastinum, se ugotovi aksialna kila požiralnika 3. stopnje.

Jasno je, da višja kot je stopnja kile, več pritožb imajo bolniki – od nelagodja v zgornjem delu trebušne votline, zgage in kratke sape do hude epigastrične bolečine in pospešenega srčnega utripa – zaradi draženja vagusnega živca (nervus vagus), ki prehaja skozi ezofagealno odprtino diafragme.

Faze

Normalno se ezofagogastrični prehod (stičišče spodnjega konca požiralnika in kardije želodca) nahaja 2-3 cm pod odprtino diafragme, telo želodca pa se nahaja levo od namišljene osi in leži na levi kupoli diafragme. V primeru aksialne kile požiralnika se lahko v razširjeno odprtino premakne tako spodnji rob požiralnika kot tudi zaporedno različni deli želodca, začenši od srčnega dela.

Večji kot je del želodca, ki se premakne v prsno votlino, večja je velikost nastale kile, ki jo predstavlja. In z naraščajočo velikostjo kile se povečuje tudi resnost simptomov bolezni.

Aksialna kila požiralnika je progresivna bolezen, za katero je značilno postopno slabljenje ezofagealno-diafragmalne vezi, njeno tanjšanje in raztezanje s postopnim povečanjem premera ezofagealne reže v diafragmi. In večja kot je odprtina, več želodca lahko zdrsne vanjo. Na območju odprtine je organ nekoliko stisnjen in tvori nekakšno vrečko večje ali manjše velikosti nad diafragmo. Ta vrečka v prsnem predelu se imenuje kila.

Progresivna patologija ima običajno več stopenj ali faz razvoja. Aksialna kila ima tri. Poskusimo ugotoviti, kako se razlikujejo, kakšni simptomi jih zaznamujejo in kakšno nevarnost predstavljajo.

Aksialna kila požiralnika 1. stopnje je pravzaprav začetna faza patologije, ko se lahko v predel prsnice premakne le spodnji del požiralnika, gastroezofagealna anastomoza pa se nahaja na isti ravni kot odprtina v diafragmi. Srčni del želodca, ki se običajno nahaja nekaj centimetrov pod odprtino, zdaj naslanja na diafragmo.

V prvi fazi patologije ni motenj v želodcu, povezanih z njegovo kompresijo. Bolnik lahko čuti le rahlo nelagodje pri globokem vdihu, zato verjetno ne bo hitel k zdravniku na pregled. Bolezen se lahko odkrije naključno med instrumentalno diagnostiko (običajno ultrazvok ali FGDS) v povezavi z drugimi boleznimi prebavnega sistema. In že smo omenili, da se kila zelo pogosto pojavi na ozadju obstoječih vnetnih patologij prebavil ali z moteno gibljivostjo želodca in črevesja, kar povzroči refluksno bolezen.

Refluks z značilnimi simptomi se v tej fazi patologije ne razvije (razen če je bil sprva prisoten zaradi nezadostnega krčenja želodčnih sten in šibkosti spodnjega ezofagealnega sfinktra).

Aksialna kila požiralnika 2. stopnje še vedno velja za blago obliko bolezni, čeprav lahko zaradi razširitve ezofagealne odprtine diafragme vanjo že prodre distalni del požiralnika in srčni del želodca (kardija in zgornji del organa). Kljub temu stiskanje želodca v diafragmalni odprtini že začenja vplivati na njegovo delovanje, zato zadeva ni omejena le na nelagodje v epigastrični regiji.

Bolnik razvije boleče bolečine za prsnico, ki nekoliko spominjajo na bolečine v srcu in sevajo v hrbet med lopaticama, začne se mučiti zgaga (pojavi se pekoč občutek vzdolž požiralnika), spahovanje (običajno z zrakom, vendar je pri napetosti trebušnih mišic ali upogibanju možno tudi regurgitacija hrane). V ustih se lahko pojavi kisel ali grenak okus, ki po pitju vode ali uživanju sladkega težko izgine.

Slabost pri aksialni kili se pojavlja redko, za razliko od refluksa, ki ga izzove stiskanje želodca in motena njegova gibljivost. Vstop delno prebavljene hrane z želodčnimi encimi v požiralnik izzove vnetje sten. In če so se bolečine sprva pojavljale le pri napenjanju, dvigovanju uteži in prenajedanju, se zdaj lahko pojavijo pri upogibanju in v vodoravnem položaju telesa, kasneje pa brez posebnega razloga.

Okvarjena motiliteta želodca v 2. fazi bolezni je polna prebavnih motenj, ko se izmenjujeta driska in zaprtje. Problematično odvajanje blata povzroča redno napenjanje in napetost trebušnih mišic s povečanim pritiskom v trebušni votlini. Vse to poslabša situacijo in prispeva k rasti kile. Stanje se poslabša, ko se razvije vnetje v požiralniku, ki ga povzroča refluks, čeprav o resnih zapletih še ne govorimo.

Aksialna kila požiralnika 3. stopnje je najnevarnejša faza bolezni, pri kateri je tveganje za različne zaplete največje. Zdaj se lahko kateri koli od delov želodca, v nekaterih primerih celo njegov pilorus in dvanajstnik, znajde v odprtini diafragme.

Ker sta tej fazi bolezni predhodili še dve drugi, ki sta neželeno vplivali na stanje in delovanje želodca in požiralnika, simptomi bolezni ne le ne izginejo, ampak postanejo celo bolj izraziti. Za 3. stopnjo patologije je značilen celoten kompleks simptomov ezofagealne kile: zgaga, ki jo povzroča refluks (in v tej fazi se nanjo pritožujejo skoraj vsi bolniki), spahovanje, bolečine za prsnico in v trebušni votlini, kolcanje, disfagija.

Refluks želodčne vsebine povzroča pekoč občutek vzdolž požiralnika, povezan z draženjem njegovih sten zaradi prebavnih encimov. Dlje in pogosteje ko se hrana vrača v požiralnik, večja je verjetnost razvoja vnetno-degenerativnih sprememb v organu, ki povzročijo zamenjavo sluznice z neelastičnim vlaknastim tkivom, ki lahko pod obremenitvijo poči z nastankom razjed in krvavitev. To patološko stanje se imenuje refluksni ezofagitis in velja za pogost zaplet ezofagealne kile.

Nastanek brazgotin na stenah požiralnika zmanjša njegov lumen, kar povzroči stenozo organa, ki velja za kronično stanje, za razliko od krča mišic požiralnika, in predstavlja problem za prehod hrane skozi požiralnikovo cev. Bolnik je prisiljen jesti hrano v majhnih požirkih, zmanjšati enkratni volumen in dati prednost tekočim jedem, kar vodi do močnega zmanjšanja telesne teže, pomanjkanja vitaminov in mineralov. Poleg krvavitev to izzove razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa, pomanjkanja vitaminov in izčrpanosti.

Ko se vsebina želodca vrže v ustno votlino, se vnamejo stene ne le požiralnika, temveč tudi žrela, zaradi česar se bolnikov glas spremeni, postane manj jasen, hripav in pridušen.

Kolcanje, ki ga pri hiatalni kili požiralnika odlikuje zavidljivo trajanje in intenzivnost, izzove stiskanje frenične živce z naraščajočo kilo. Draženje živčnih končičev povzroči nenadzorovane kontrakcije diafragme z izgonom zraka in specifičnimi zvoki. Poleg neprijetnih občutkov ta simptom ne predstavlja nobene nevarnosti, v nekaterih situacijah pa lahko povzroči psihično nelagodje.

Premik v diafragmalni odprtini požiralnika, želodca in črevesja spremlja bolečina, ki postopoma prehaja iz boleče v pekočo. Aksialna kila požiralnika ima drugo ime - drsenje, saj se lahko pri spreminjanju položaja telesa, povečanju ali zmanjšanju intraabdominalnega tlaka premakne navzgor ali navzdol. Njeno gibanje spremlja povečanje bolečine, včasih pa, če se je to zgodilo po obilnem obroku, tudi regurgitacija hrane. Nekateri bolniki opažajo pojav spastične bolečine ne le v želodcu, temveč tudi v črevesju.

Bolečina lahko znatno poslabša kakovost življenja bolnikov. Stopnjuje se v vodoravnem položaju, kar bolnikom preprečuje normalen nočni počitek, povzroča pogosto prebujanje in težave z uspavanjem. Pomanjkanje nočnega počitka in kronična bolečina negativno vplivata na psihočustveno stanje bolnikov, komunikacijske sposobnosti in delovanje.

Povečan intragastrični tlak pri ezofagealni kili zaradi stiskanja z diafragmalno odprtino in prsnimi organi spodbudi ostro sproščanje zraka, ki ga pogoltnemo med zaužitjem hrane. Ta proces se imenuje spahovanje. Pri zdravi osebi zrak izstopa počasi in postopoma, pri povečanem tlaku v želodcu pa nenadoma, z naporom in ga spremlja glasen, neprijeten zvok.

Če ima bolnik povečano kislost želodčnega soka, se bo pritoževal nad pojavom kislega spahovanja, kar je dodaten dejavnik draženja sten požiralnika. Pri boleznih trebušne slinavke in jeter, pa tudi pri vstopu črevesnih zank v trebušno votlino, lahko spahovanje postane grenko, kar kaže na prisotnost žolča in trebušnih encimov v želodcu.

Bolniki z ezofagealno kilo 3. stopnje pogosto doživljajo regurgitacijo, tj. vračanje hrane brez predhodne potrebe po bruhanju. Pri spremembi položaja telesa ali med telesno aktivnostjo po jedi se lahko hrana vrne v požiralnik in celo v ustno votlino. Zaradi visoke resnosti tega simptoma mora oseba nositi posebne vrečke za izpljuvanje "povratnega toka". Od zunaj je to videti depresivno in lahko povzroči hudo psihično nelagodje, osamljenost, zmanjšano samozavest in omejitev družabnih dejavnosti.

Druga težava, značilna za aksialno ezofagealno kilo, je ezofagealna disfagija oziroma motnja požiranja v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Ta simptom lahko povzroči dolgotrajna refluksna bolezen, draženje in strikture požiralnika ali krč mišic organa kot posledica istega draženja, vendar živčnih končičev, odgovornih za kontraktilne gibe ezofagealne cevi.

Bolj hujša kot je stenoza, težje je bolniku jesti. Sprva se težave pojavijo pri uživanju trdne hrane, nato se težave začnejo z uživanjem poltekoče in tekoče hrane. In vse skupaj se lahko konča z nezmožnostjo pitja vode ali požiranja sline zaradi hude stenoze, kar zahteva kirurški poseg in obnovitev komunikacije med požiralnikom in želodcem.

Pri disfagiji so bolnikove pritožbe omejene na občutek cmoka v grlu in nelagodje v mediastinumu. Pitje tekočine ne reši težave. Ker se lumen požiralnika zoži, je treba spremeniti bolnikovo prehrano, prehranjevalni režim in velikost porcij, kar velja za pomožne ukrepe. Če se nič ne stori, se bo lumen požiralnika zaradi kroničnega vnetja zmanjšal, kar posredno vodi do izčrpanosti bolnika in celo do njegove smrti.

Aksialna ali drsna kila požiralnika kljub vsem neprijetnim simptomom velja za manj nevarno patologijo kot njena paraezofagealna različica. Zaradi gibljivosti organov znotraj diafragmalne odprtine se lahko simptomi med telesno aktivnostjo in spremembo položaja telesa umirijo in nato ponovno pojavijo. Vendar ne morete računati na to, da se bodo organi sami vrnili v normalen položaj in tam ostali za vedno, zato se morate ob pojavu prvih znakov gastrointestinalne patologije obrniti na gastroenterologa za posvet, diagnostiko in zdravljenje, ki ustreza trenutni fazi bolezni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrazci

Ker ni enotne klasifikacije, obstajajo takšne oblike ali vrste aksialne kile požiralnika kot prirojene (nastanejo zaradi začetno povečane velikosti hiatusa ali kratkega požiralnika) in pridobljene; nefiksirane (spontano popravljene, ko je telo v pokončnem položaju) in fiksne (v redkih primerih).

Glede na del želodca, ki štrli nad diafragmo, se določijo tudi: aksialna srčna kila ezofagealne odprtine diafragme, kardiofundalna, subtotalna in totalna želodčna.

[ 18 ], [ 19 ]

Zapleti in posledice

Mnogi gastroenterologi trdijo, da se takšen zaplet, kot je strangulacija, ne pojavi pri drsni aksialni kili požiralnika, saj je njena hernialna odprtina patološko razširjena naravna anatomska odprtina diafragme.

V redkih primerih pa je to mogoče: pri posturalnih napakah ali ukrivljenosti hrbtenice. To je posledica povečanja naravne sprednje konkavnosti torakalnega požiralnika v sagitalni ravnini.

Bolj verjetne posledice in zapleti so: erozija požiralnika in ulcerozni ezofagitis (z bolečino in pekočim občutkom za prsnico ter grožnjo perforacije požiralnika); prolaps dela želodčne sluznice v požiralnik; skrita krvavitev (ki vodi v anemijo); refleksna (vagalna) kardialgija.

Najnevarnejši zaplet je Barrettov požiralnik - z metaplastičnimi procesi v epiteliju ezofagealne sluznice in tveganjem za razvoj onkologije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika aksialna hernija požiralnika

Poleg anamneze in palpacije trebuha diagnoza vključuje splošni klinični krvni test in po potrebi določitev pH želodčnega soka.

Instrumentalna diagnostika se izvaja s pomočjo: rentgenskega (z barijem) in ultrazvoka požiralnika in želodca, njunega endoskopskega pregleda in ezofagealne (ezofagealne) manometrije, CT. V primeru kardialgije je obvezen EKG.

[ 23 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika, ob upoštevanju podobnosti simptomov, je namenjena temu, da se drsna aksialna kila ne zamenja z: površinskim gastritisom, vnetjem sluznice dvanajstnika - duodenitisom, divertikulom požiralnika in razširitvijo njegovih ven, supradiafragmalno širitvijo ampule požiralnika, ishemično boleznijo srca, angino pektoris itd.

[ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje aksialna hernija požiralnika

Ni vredno poudarjati, da vsaka bolezen zahteva ustrezno zdravljenje, in prej ko se začne, lažje jo je premagati. O tem smo že večkrat slišali, kila požiralnika pa je odlična potrditev tega. Zdravniški recepti za to bolezen so strogo odvisni od stopnje razvoja patologije. Njihov obseg se povečuje od spremembe prehrane v začetni fazi bolezni do kirurškega posega v zadnji, ko je tveganje za zaplete, ki ogrožajo zdravje in življenje bolnika, veliko.

Za zdravljenje aksialne kile požiralnika 1. stopnje, pri kateri ni simptomov slabega počutja ali so ti izraženi neznatno, je običajno dovolj, da se popravi bolnikov življenjski slog. Bolniku se priporoča, da se izogiba ostrim ovinkom telesa, dvigovanju uteži, več počiva in izvaja dozirano telesno aktivnost, kar bo pomagalo normalizirati delo prebavil, preprečiti zaprtje in izboljšati presnovo.

Hipodinamija pri tej patologiji bo le še otežila potek bolezni, zato morate vsak dan hoditi, kolesariti in teči. O možnostih športnega treninga se je treba pogovoriti z zdravnikom, vendar so težki športi pri ezofagealni kili vsekakor kontraindicirani.

Posebno pozornost je treba nameniti prehrani bolnika. Dieta za aksialno ezofagealno kilo vključuje omejevanje uživanja težke in začinjene hrane, ki draži sluznico prebavil, vključno z alkoholom in gaziranimi pijačami. Slednje skupaj s težko prebavljivo mastno hrano povzročajo napenjanje in povečan intraabdominalni tlak, kar je pri tej bolezni zelo nezaželeno.

Prehrana mora biti popolna, bogata z vitamini in mikroelementi, a hkrati lahka, kar bo pripomoglo k razbremenitvi prebavnih organov in pravočasnemu, nemotenemu odvajanju blata brez napenjanja. Priporočljivi so delni obroki s pogostostjo do 6 obrokov na dan. Porcije naj bodo zadostne za sitost, vendar ne smejo voditi do prenajedanja. Če imate prekomerno telesno težo, se boste morali s tem boriti z zmerno telesno aktivnostjo in zmanjšanjem kalorične vrednosti porcij.

Zdravljenje z zdravili se ne izvaja, če ni simptomov refluksne bolezni in hudih bolečin. Če pa bolnik trpi zaradi zaprtja ali ima prebavne težave, ki jih povzročajo sočasne bolezni, bo treba redno jemati odvajala, encimske pripravke in druga potrebna zdravila, ki bodo olajšala prebavo.

Če se pojavi refluks, boste morali jemati zdravila proti zgagi, torej tista, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka in s tem njegov dražilni učinek na stene požiralnika ter imajo ovojni in analgetični učinek:

• antacidi (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• zaviralci protonske črpalke (Omez, Omeprazol, Pantoprazol, Nexicum),
• zaviralci histaminskih receptorjev, ki se uporabljajo v gastroenterologiji (Ranitidin, Famotidin, Rinit, Quatemal, Famatel).

Za normalizacijo gibljivosti želodca in črevesja, kar pomaga zmanjšati pogostost epizod refluksa, so predpisana zdravila iz prokinetične kategorije: "Domperidon", "meoklopramid", "Cerucal", "Motilium", "Primer" itd. Ta zdravila spodbujajo učinkovito gibanje prehranskega bolusa vzdolž prebavne verige in pravočasno odvajanje blata, kar omogoča, da se izognemo jemanju odvajal.

Pri refluksni bolezni so vse zgoraj opisane zahteve glede življenjskega sloga še posebej pomembne. Iz kompleksa vadbene terapije bi morali taki bolniki posebno pozornost nameniti dihalnim vajam, ki varno in učinkovito trenirajo mišice diafragme in organov, ki se nahajajo v prsnem in trebušnem predelu.

Pri zdravljenju aksialne kile požiralnika 2. stopnje, ko se simptomi refluksne bolezni manifestirajo v takšni ali drugačni meri, postane uporaba zdravil, ki izboljšajo delovanje prebavnega sistema, zmanjšajo kislost želodčnega soka in zmanjšajo njegovo izločanje, še bolj pomembna.

Zahteve glede prehrane postajajo tudi strožje, iz katerih je treba izključiti vse izdelke in jedi, ki spodbujajo sintezo prebavnih encimov, povečajo proizvodnjo želodčnega soka in njegovo kislost. Na splošno se prehrana za 1. in 2. stopnjo patologije praktično ne razlikuje.

Zdravljenje z zdravili je enako kot pri refluksni bolezni. Vključuje jemanje zdravil, ki uravnavajo kislost želodca in proizvodnjo kavstičnih prebavnih encimov, prokinetikov in encimskih pripravkov, ki optimizirajo prebavo, ter po potrebi antispazmodik (indiciranih pri spazmu požiralnika ali nagnjenosti k njemu).

Tako pri prvi kot pri drugi stopnji aksialne ezofagealne kile je dovoljena uporaba ljudskih receptov z ustreznim mehanizmom delovanja, vendar se je treba o možnostih in varnosti njihove uporabe pogovoriti z zdravnikom.

Telesna aktivnost pacienta ostaja na isti ravni. Dvigovanje uteži postane izjemno nezaželeno, prav tako vsaka prekomerna napetost trebušnih mišic, ki izzove povečanje intraabdominalnega tlaka. Vaje fizioterapije je treba izvajati redno in po možnosti pod nadzorom specialista (vsaj na začetku).

Aksialna kila požiralnika 3. stopnje se zdravi po analogiji z drugo stopnjo, preden se razvijejo zapleti. Če pa zdravljenje ne daje dobrih rezultatov in je kila zapletena zaradi močnega skrajšanja požiralnika, kršitve njegove prehodnosti zaradi stenoze, refluksnega ezofagitisa, razvoja ali napredovanja razjede želodca in dvanajstnika, krvavitev v prebavilih, težav s srcem, frenopiloričnega sindroma itd., je predpisano kirurško zdravljenje, ki združuje laparoskopsko operacijo s plastično operacijo tkiv diafragmalne odprtine.

Ne glede na vrsto izvedene operacije se pacientu predpiše dieta, zdravila, korekcija življenjskega sloga in vadbena terapija. Verjetnost ponovitve bolezni je odvisna od tega, saj huda aksialna kila požiralnika pomeni številne resne motnje v delovanju prebavnega sistema in ligamentnega aparata, za odpravo katerih samo kirurški poseg ni dovolj.

Asimptomatskih (naključno odkritih) aksialnih hiatalnih kil ni treba zdraviti.

V večini primerov aksialne ezofagealne kile, ki povzročajo bolnikove težave, je zdravljenje simptomatsko.

Simptome patologije lahko ublažijo zdravila, kot so antacidi - Almagel, Fosfalugel, Gastal itd.; zaviralci H2-histaminskih receptorjev (gastrozidin, famotidin, ranitidin).

Odmerjanje, kontraindikacije in neželeni učinki glejte - Tablete proti zgagi

Zdravila, kot so pantoprazol, omeprazol, rabifin itd., veljajo za učinkovitejša pri zmanjševanju izločanja kisline v želodcu, vendar jih je treba uporabljati dlje časa, kar poveča tveganje za neželene učinke (povečana krhkost kosti in disfunkcija ledvic).

Če se stanje po zdravljenju z zdravili ne izboljša, se izvede kirurško zdravljenje v obliki operacij, kot sta gastrokardiopeksija (po Hillovi metodi) in laparoskopska fundoplikacija (po Nissenovi metodi). Podrobnosti v publikaciji - Diafragmalna kila

Vendar pa kirurški poseg ne zagotavlja pojava recidivov, katerih pogostost se povečuje z velikimi kilami in prisotnostjo debelosti pri bolnikih.

Lečeči zdravnik priporoča izključitev živil, ki povečajo kislost, in predpiše dieto za aksialno kilo. Potrebne spremembe v prehrani se upoštevajo v največji možni meri. Dieta za zgago, kot tudi dieta za ezofagitis.

Preprečevanje

Da bi preprečili to patologijo, se morate izogibati vsem dejavnikom, ki lahko povečajo intraabdominalni tlak, najprej normalizirati telesno težo in vzpostaviti redno odvajanje blata.

Priporočljivo je tudi prilagoditi prehranjevalne navade (vključno s tem, da ne jeste tri ure pred spanjem) ter opustiti alkohol in kajenje.

[ 26 ], [ 27 ]

Napoved

Ali je mogoče popolnoma okrevati po aksialni hiatalni kili? Žal gre za kronično, ponavljajočo se bolezen. Splošna prognoza za življenje je pozitivna; simptomatsko zdravljenje in operacija olajšata stanje večini bolnikov, čeprav bodo nekateri še naprej imeli simptome.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]