Aneurizma trebušne aorte

Aneurizmom trebušne aorte predstavljajo približno tri četrtine aortečne anevrizme, prizadenejo 0,5-3,2% populacije. Razširjenost pri moških je 3-krat večja kot pri ženskah.

Aneurizmi trebušne aorte se običajno začnejo po umiku ledvičnih arterij, lahko pa ujamejo ledvične arterije; približno 50% ilične arterije. Na splošno premer aorte> 3 cm kaže na anevrizmo trebušne aorte. Večina anevrizmov trebušne aorte je vreteno, nekateri so v obliki črke. Mnogi lahko vsebujejo laminarno trombo. Abdominalne aorte anevrizma vključuje vse plasti aorto in ne vodi do ločevanja, ampak snop torakalne aorte lahko razširi na distalnem delu abdominalne aorte.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki za anevrizmo trebušne aorte

Najpogostejši vzrok šibkosti arterijske stene je običajno povezan z aterosklerozo. Drugi vzroki vključujejo travmo, vaskulitis, cistično nekrozo srednjega lupine in postoperativno uničenje anastomoze. Včasih sifilis in lokalna bakterijska ali glivična okužba (ponavadi zaradi sepse ali infektivnega endokarditisa ) povzročita oslabitev arterijske stene in nastanek okuženih (mikotičnih) anevrizmov.

Kajenje je najpomembnejši dejavnik tveganja. Drugi dejavniki vključujejo arterijsko hipertenzijo, starejšo starostjo (najvišja pogostnost je zabeležena pri starosti 70-80 let), družinska anamneza (v 15-25% primerov), ki pripadajo kavkaškim ljudem in muškemu spolu.

[6], [7], [8], [9], [10]

Simptomi anevrizme trebušne aorte

Večina anevrizmov trebušne aorte je asimptomatična. Če obstajajo klinični znaki, so morda nespecifični. Ker se anevrizme trebušne aorte povečajo, lahko povzročijo bolečino, ki je stabilna, globoka, boleča in notranja, in je najbolj opazna v lumbosakralni regiji. Bolniki lahko opazijo vidno bolečino v trebuhu. Hitro naraščajoče anevrizme, ki so nagnjene k zlomu, pogosto povzročajo simptome, vendar večina anevrizmov raste počasi in asimptomatsko.

V nekaterih primerih lahko anevrizma palpira, tako kot pulzirajoča masa, odvisno od njegove velikosti in sestave pacienta. Verjetnost, da ima bolnik z utripajočo paljljivo obliko volumna anevrizmo, ki meri> 3 cm, je približno 40% (pozitiven prognostični pomen). Anevrizma lahko povzroči sistolični šum. Če ne bi bila hitra smrt zaradi pretrganja trebušne aorte, bolniki na tak akutni situaciji ponavadi čutijo bolečine v trebuhu ali križu, so odkrili hipotenzijo in tahikardijo. V zgodovini lahko omenimo nedavno poškodbo zgornjega dela trebuha.

Z "tiho" abdominalne aorte anevrizma je včasih mogoče zaznati simptome zapletov (npr bolečine v okončinah zaradi embolije ali tromboze orgle žil) ali osnovno bolezen (npr vročina, slabotnost, izguba telesne teže zaradi okužbe, ali vaskulitis). Včasih veliko trebušne aorte anevrizma povzroči diseminirano intravaskularno koagulacijo, morda zato, ker velika območja nenormalno endotelijskih začne hitro trombozo in porabo strjevanja krvi dejavnikov.

Diagnoza anevrizme trebušne aorte

Večina anevrizmov v trebušni krvi se diagnosticira naključno, med fizičnim pregledom ali ultrazvokom v trebuhu, CT ali MRI. Aneurizme trebušne aorte je treba domnevati pri starejših bolnikih, ki trpijo zaradi akutne bolečine v trebuhu ali ledvi, ne glede na prisotnost ali odsotnost očitne pulzirajoče tvorbe.

Če simptomi fizični pregled in rezultati nakazujejo anevrizma abdominalne aorte, opravlja trebušne ultrazvokom ali CT (običajno Postopek po izbiri). Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih z domnevnim rupturiranjem anevrizme ultrazvok zagotavlja hitro postelno diagnozo, toda črevesni plini in napihnjenost lahko zmanjšajo njegovo natančnost. Laboratorijske preiskave tudi število polno krvi, krvnih elektrolitov sestavo, vsebnost sečnine in kreatinina koagulacijo, krvni tipkanje in preskusov združljivosti, ki jo opravlja v okviru priprav na morebitno operacijo.

Če ni sumov o zlomu, lahko CT angiografija (CTA) ali magnetna resonančna angiografija (MRA) natančneje označita velikost anevrizme in njene anatomske lastnosti. Če trombus stoji ob steni aneurizme s KTA, se lahko njena resnična velikost podcenjuje. V tem primeru lahko nekontrastni CT zagotovi natančnejšo oceno. Aortografija je bistvena, če obstaja sum, da so v proces vključene ledvične ali oralne arterije in če se pričakuje endovaskularno strjevanje (endograft).

Anketna radiografija trebušne votline nima niti občutljivosti niti specifičnosti, vendar pa, če se izvaja za drugačen namen, se vidi kalcifikacija aorte in stene anevrizme. Če je prišlo do suma mikeične anevrizme, smo opravili bakteriološko preiskavo za pridobitev bakterijskih in glivičnih krvnih kultur.

[11], [12], [13], [14]

Zdravljenje anevrizme trebušne aorte

Nekatere abdominalne aortne anevrizme postopoma naraščajo s konstantno hitrostjo (2-3 mm / leto), medtem ko druge povečajo skoke in meje, iz nepoznanih razlogov približno 20% anevrizme nedoločno ima stalne razsežnosti. Potreba po zdravljenju je povezana z velikostjo, ki je povezana s tveganjem za zlom.

Velikost anevrizme trebušne aorte in tveganje za zlom *

Premer ABA, cm	Nevarnost rupture,% / leto
<4	0
4-4.9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
> 8	30-50

* Kirurško zdravljenje velja za izbirno metodo za merjenje anevrizme> 5,0-5,5 cm.

Razpad anevrizme trebušne aorte je znak takojšnjega kirurškega posega. Brez zdravljenja se umrljivost približuje 100%. V ozadju zdravljenja je umrljivost približno 50%. Številke so tako visoke, ker imajo mnogi bolniki sočasno trombozo koronarnih posod, cerebrovaskularne in periferne ateroskleroze. Bolniki, ki razvijejo hemoragični šok, morajo obnoviti prostornino obtočne tekočine in transfuzijo krvi, vendar povprečnega arterijskega tlaka ni mogoče dvigniti> 70-80 mm Hg. Ker krvavitev lahko poveča. Predhodno spremljanje AH je pomembno.

Kirurško zdravljenje je indicirano pri anevrizme velikostnih> 5-5,5 cm (kadar je nevarnost zloma večja od 5-10% na leto), če ta ne moti hkratnimi pogojih. Dodatne indikacije za kirurško zdravljenje anevrizme vključujejo povečanje velikosti> 0,5 cm za 6 mesecev, ne glede na velikost, kronične bolečine v trebuhu, trombemboličnih zapletov ali iliakalne anevrizme ali stegenske arterije, kar povzroči ishemijo spodnjih okončin. Preden je zdravljenje potrebno preučiti stanje koronarnih arterij (bolezni koronarnih arterij izjeme), ker je prisotno veliko bolnikov z abdominalne aorte anevrizma generalizirane ateroskleroze in kirurgija ustvarja visoko tveganje za srčno-žilne zaplete. Ustrezna medicinska terapija ali revaskularizacije zaradi koronarne srčne bolezni, je zelo pomembna za znižanje obolevnosti in smrtnosti pri zdravljenju abdominalne aorte.

Kirurško zdravljenje je nadomestiti anevrizmalni del trebušne aorte s sintetičnim presadkom. Če gre za ilealne arterije, mora biti presadek dovolj velik, da jih zajame. Če se anevrizem razteza nad ledvične arterije, je treba te arterije povrniti v protezo ali obvodni shunt.

Postavitev endoproteze v aneurizemski lumen skozi femoralno arterijo je manj travmatična alternativna metoda zdravljenja, ki se uporablja pri visokem operativnem tveganju zapletov. Ta postopek izključuje anevrizmo iz sistemskega pretoka krvi in zmanjša tveganje za zlom. Anevrizmo je sčasoma zaprta s trombotičnimi masami in 50% anevrizmov se zmanjša v premeru. Kratkoročni rezultati so dobri, vendar dolgoročni rezultati niso znani. Zapleti vključujejo upogibanje, trombozo, premikanje endoproteze in nastanek stalnega pretoka krvi v anevrizmalni prostor po namestitvi endoproteze. Zato je treba spremljanje po endotransplantu bolj temeljito (pregledi se izvajajo pogosteje) kot po tradicionalni protetiki. Če ni zapletov, se študije vizualizacije priporočijo po 1 mesecu, 6 mesecih, 12 mesecih in vsako leto kasneje. Kompleksni anatomske značilnosti (npr kratkega vratu anevrizme pod renalno arterij, izraženo arterijske zakrivljenost) ne povzroči nezmožnost vsaditev proteze pri 30-50% bolnikov.

Zdi se, da protetika anevrizme velikosti <5 cm ne izboljšuje preživetja. Pri takšnih anevrizmih se spremlja ultrazvok ali CT skeniranje 6 do 12 mesecev pred njihovim povečanjem, če menijo, da je to znak za protetiko. Trajanje nadzora za naključno odkrite anevrizme, ki se pojavljajo asimptomatsko, ni dokazano. Spremljanje dejavnikov tveganja za aterosklerozo, zlasti prenehanje kajenja in uporaba antihipertenzivnih sredstev, je zelo pomembno. Če mala ali srednja anevrizma postane večja od 5,5 cm, predoperativno tveganje za nastanek zapletov pa je nižje od ocenjenega tveganja razkroja, je predpisano kirurško zdravljenje. Tveganje za vrzel v primerjavi s predoperativnim tveganjem zapletov je treba obravnavati v podrobnem pogovoru s pacientom.

Zdravljenje mikotičnih anevrizm je sestavljeno iz aktivne antibakterijske terapije, usmerjene v mikroorganizem, in kasnejše odstranitve anevrizme. Zgodnja diagnoza in zdravljenje izboljšata rezultat.