Apostematozni pielonefritis

Apostemski pielonefritis je gnojno-vnetna urološka bolezen z nastankom več majhnih pustul (apostemov) v parenhimu, predvsem v ledvični skorji. To je ena od vrst akutnega gnojnega pielonefritisa.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki apostematozni pielonefritis

Obstajajo štiri patogenetske faze, ki vodijo do razvoja apostematoznega nefritisa.

• Ponavljajoča se kratkotrajna bakteriemija. Mikroorganizmi lahko vstopijo v kri preko pielolimfatičnega in pielovenskega refluksa iz zunajledvičnih žarišč okužbe, ki se nahajajo v sečilih. Majhna količina okužbe ne povzroči razvoja sepse. Bakterije umrejo, njihovi razpadni produkti pa se izločijo z urinom. V tem primeru se poškoduje membrana glomerularnih hemokapilar, ki postane prepustna za mikroorganizme.
• Z večkratnim vstopom bakterij v kri lahko nekatere od njih preidejo skozi membrano in vstopijo v lumen kapsule, nato pa v lumen zavitega tubula prvega reda. Če odtok skozi intrarenalne tubule ni moten, se lahko proces omeji na pojav bakteriurije.
• V primeru intrarenalne staze urina ali upočasnitve odtoka skozi tubule (obstrukcija sečil, relativna dehidracija telesa) se mikroorganizmi, ki so vstopili v lumen glomerularne kapsule in zavitega tubula prvega reda, začnejo hitro razmnoževati. Kljub stiku z žarišči okužbe epitelij in bazalna membrana v teh delih nista poškodovana.
• Ko se premikajo po zavitem tubulu, namnoženi mikroorganizmi vstopijo v urin, kar je zanje neugodno okolje. Začne se množična bakterijska agresija proti relativno šibko zaščitenim celicam tubularnega epitelija. Hkrati se pojavi burna, a zapoznela levkocitna reakcija, ki jo spremlja prodiranje velikega števila levkocitov v lumen tubulov. Epitelijske celice se razgradijo in odmrejo. Bazalna membrana na mnogih mestih poči. Močno okužena vsebina zavitega tubula drugega reda prodre v intersticijsko tkivo ledvice. Če je mikroflora dovolj virulentna in je obramba telesa oslabljena, primarni peritubularni infiltrati postanejo gnojni. Gnoj je lokaliziran v površinskih plasteh ledvične skorje, saj se tam nahaja večina zavitih tubulov drugega reda. Abscesi so majhni (peritubularni infiltrati ne morejo doseči velikih velikosti), veliko jih je (masivna invazija okužbe se pojavi skozi veliko število glomerulov). Slabo so omejeni z levkocitnim in vezivnim tkivom. Zaradi nezadostne izolacije opazimo znatno resorpcijo gnojnih vnetnih produktov. To lahko povzroči tako lokalne (akutna degeneracija, do nekroze tubularnega epitelija) kot splošne motnje, ki jih povzroča akutno razvita infekcijsko-septična toksemija. Med splošnimi motnjami pridejo v ospredje spremembe v delovanju srčno-žilnega, živčnega, dihalnega sistema in jeter. Možne so sekundarne (toksično-septične) degenerativne spremembe v kontralateralni ledvici, do popolne nekroze tubularnega epitelija in kortikalne nekroze, kar vodi v razvoj akutne ledvične odpovedi. Pri dolgotrajnem poteku apostematoznega nefritisa lahko opazimo tudi druge manifestacije patološkega procesa. Ob zadovoljivi zaščitni reakciji in normalni virulenci flore se posamezni apoemi združijo, omejuje jih gostejša celična in nato vezivnotkivna stebla, ki se spremenijo v abscese. Hkrati se okrepi fibroplastična reakcija. Vezivno tkivo ledvice raste, se zgosti. V njem se pojavijo žariščni infiltrati, sestavljeni iz limfocitov in plazemskih celic. Intima mnogih intrarenalnih arterij se zgosti. Nekatere vene trombozirajo. Posledično se lahko pojavijo cone relativne ishemije ledvičnega parenhima. V drugih primerih se vnetni proces razširi na celotno stromo vezivnega tkiva organa, ki je podvržena difuzni masivni infiltraciji s polimorfonuklearnimi levkociti. Zaradi tega pride do hudih sprememb v intrarenalnih žilah (arterijska tromboza) z nastankom lokalnih ishemičnih con. Superinfekcija lahko pogosto povzroči razvoj ledvičnega karbunkula na ozadju apostematoznega nefritisa.

Ledvica, ki jo prizadene apostematozni nefritis, je povečana, modro-češnjeve ali modro-vijolične barve. Njena vlaknasta kapsula je odebeljena, perirenalna maščobna kapsula je edematozna. Po odstranitvi kapsule površina krvavi. Na njej je vidnih več žarišč vnetja, ki so videti kot pustule s premerom 1-2,5 mm, ki se nahajajo posamično ali v skupinah. Pri velikem številu pustul ledvica postane mlahava (zaradi edema in distrofije parenhima). Majhne pustule so vidne ne le v skorji, temveč tudi v meduli (v redkih primerih so vsebovane le v meduli).

[ 3 ]

Simptomi apostematozni pielonefritis

Simptomi apostematoznega nefritisa so v veliki meri odvisni od stopnje motenj urina. Pri hematogenem (primarnem) apostematoznem nefritisu se bolezen pojavi nenadoma (pogosto po hipotermiji ali preobremenitvi zaradi sočasne okužbe). Bolezen se začne z ostrim povišanjem telesne temperature (do 39-40°C ali več), ki se nato hitro zniža; huda mrzlica, obilno potenje. Pojavijo se simptomi hude zastrupitve: šibkost, tahikardija, glavobol, slabost, bruhanje, adinamija, znižan krvni tlak. 5. do 7. dan se okrepi bolečina v ledvenem predelu, ki je na začetku bolezni topa. To je razloženo z vpletenostjo vlaknaste kapsule ledvice v proces ali rupturo pustul.

Običajno se že od samega začetka bolezni pri palpaciji ustreznega območja, povečane ledvice, ugotovi bolečina. Pri primarnem apostematoznem nefritisu je proces lahko dvostranski, vendar se bolezen ne začne vedno hkrati na obeh straneh. Sprva morda ni sprememb v urinu. Kasneje se odkrijejo levkociturija, proteinurija, prava bakteriurija, mikrohematurija. Krvna slika je značilna za sepso: hiperlevkocitoza, premik krvne formule v levo, toksična granularnost levkocitov, hipokromna anemija, povečana sedimentacija eritrocitov, hipoproteinemija.

Pri dolgotrajnem poteku se bolečina v predelu ledvic stopnjuje, pojavijo se togost mišic sprednje trebušne stene na prizadeti strani in simptomi peritonealnega draženja. Okužba skozi limfni trakt lahko prodre v plevro in povzroči razvoj eksudativnega plevritisa, empiema. Pojavita se septikemija, septikopemija. Opazimo lahko zunajledvična žarišča gnojnega vnetja - v pljučih (metastatska pljučnica), v možganih (možganski absces, bazalni meningitis), v jetrih (jetrni absces) in drugih organih. Razvije se akutna ledvična odpoved in odpoved jeter, pojavi se zlatenica.

Apostematozni nefritis, če se ne zdravi pravočasno ali nepravilno, lahko privede do urosepse.

Sekundarni apostematozni nefritis se za razliko od primarnega običajno začne 2-3 dni (včasih kasneje) po napadu ledvične kolike. Včasih se razvije na ozadju kronične obstrukcije sečil, pa tudi kmalu po operaciji ledvic ali sečevoda zaradi urolitiaze, po resekciji mehurja, adenomektomiji. Najpogosteje se proces pojavi, ko je pooperativno obdobje zapleteno zaradi obstrukcije sečil, sečne fistule ledvice ali sečevoda. Bolezen se začne z mrzlico in povečano bolečino v ledvenem predelu. Nato primarni in sekundarni apostematozni nefritis potekata skoraj enako.

[ 4 ]

Obrazci

Razlikujemo primarni in sekundarni akutni gnojni pielonefritis. Primarni akutni gnojni pielonefritis se pojavi na ozadju predhodno nespremenjene ledvice, sekundarni pa na ozadju obstoječe bolezni (npr. urolitiaze). V primeru obstrukcije sečil je proces enostranski, v primeru hematogenega izvora pa dvostranski.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika apostematozni pielonefritis

Diagnoza apostematoznega nefritisa temelji na analizi anamnestičnih podatkov, kliničnih znakov, rezultatov laboratorijskih, rentgenskih in radioloških metod preiskav. Primerja se raven levkocitov v krvi, odvzeti iz prsta in obeh ledvenih predelov (levkocitoza bo na prizadeti strani višja). Na splošni rentgenski sliki ledvenega predela je senca prizadete ledvice povečana, kontura ledvene mišice na tej strani je odsotna ali zglajena, opazimo pa tudi ukrivljenost hrbtenice proti prizadetemu organu. Zaradi vnetnega edema perirenalnega tkiva je okoli ledvice viden rob redčenja. Z razvojem patološkega procesa v medenici ali sečevodu opazimo senco sečnega kamna. Izločevalna urografija je informativna. Na urogramih ni gibljivosti ledvice med dihanjem. Urinarna funkcija je zmanjšana ali odsotna, intenzivnost sence kontrastnega sredstva, ki ga izloča prizadeta ledvica, je nizka, organ je povečan, čašice drugega reda niso konturirane ali so deformirane. Povečanje ledvic je mogoče odkriti s tomografijo in ultrazvokom. Med ehografskim pregledom se razkrijejo naslednji simptomi apostematoznega pielonefritisa:

• hipoehogena žarišča v parenhimu z začetnimi dimenzijami do 2-4 mm:
• odebelitev skorje in sredice ledvice:
• povečana ehogenost perirenalnega tkiva:
• odebelitev kapsule do 1-2 mm:
• deformacija skodelic in medenice;
• odebelitev sten ledvične medenice.

Dopplerografija razkriva lokalno izčrpanost žilnega vzorca, zlasti v kortikalni plasti.

Dinamična scintigrafija razkriva kršitev vaskularizacije, sekrecije in izločanja. Obstruktivni tip renograma kaže na patološki proces v ledvicah.

Pri izvajanju spiralne CT je mogoče pridobiti naslednje znake bolezni:

• neenakomerno zmanjšanje gostote ledvic;
• odebelitev ledvičnega parenhima.

Primarni apostematozni nefritis se razlikuje od nalezljivih bolezni, subfreničnega abscesa, akutnega holecistopankreatitisa, akutnega holangitisa, akutnega apendicitisa, akutnega plevritisa.

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje apostematozni pielonefritis

Zdravljenje apostematoznega nefritisa vključuje nujno operacijo. Ledvica se odkrije s subkostalno lumbotomijo in nato dekapsulira. Odprejo se abscesi. Retroperitonealni prostor se drenira, in če je prehod urina moten, se njegov prosti odtok zagotovi z nefrostomijo. Ledvična drenaža se vzdržuje, dokler se ne obnovi prehodnost sečil, odpravi akutni vnetni proces in normalizira delovanje ledvic.

V zadnjem času se vse pogosteje uporablja notranja drenaža ledvice z namestitvijo stenta. Večina urologov izvaja drenažo ledvične medenice, tako pri primarnem kot sekundarnem apostematoznem nefritisu. Vendar pa številni urologi pri primarnem apostematoznem nefritisu ledvice ne drenirajo. Izkušnje kažejo, da nefrostomska drenaža, nameščena med operacijo, ne deluje ob normalnem odtoku urina po operaciji. Urin se izloča naravno. V primeru hudega obojestranskega procesa je drenaža ledvice obvezna. V pooperativnem obdobju se izvaja antibakterijska in razstrupljevalna terapija ter se odpravljajo splošne motnje. Po umiku akutnega vnetja se zdravljenje apostematoznega nefritisa izvaja po shemi, ki se uporablja pri kroničnem pielonefritisu.

V primeru popolne pustularne okvare ledvic pri starejših bolnikih s hudo zastrupitvijo in dobrim delovanjem nasprotne ledvice je priporočljivo takojšnje izvajanje nefrektomije. Ker pa pri primarnem apostematoznem pielonefritisu možnost okvare druge ledvice ni izključena, je treba indikacije za nefrektomijo močno omejiti. Operacija ohranjanja organov, če je izvedena pravočasno in pravilno ter z ustreznim pooperativnim zdravljenjem, zagotavlja zadovoljiv rezultat.

Žal je včasih operacija prepozna. Ne smemo pozabiti, da intenziviranje antibakterijske terapije brez kombiniranega delovanja na lokalno žarišče ne daje pričakovanega rezultata. V takem primeru je treba priporočiti zgodnje kirurško zdravljenje apostematoznega nefritisa.

Preprečevanje

Preprečevanje apostematoznega nefritisa obsega pravočasno diagnozo in zdravljenje pielonefritisa, odpravo ovir, ki ovirajo odtok urina iz zgornjih sečil, in sanacijo žarišč okužbe v telesu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Napoved

Bilateralni apostematozni pielonefritis ima neugodno prognozo, saj umrljivost doseže 15 %. Možnost razvoja poznih hudih zapletov po operacijah, ki ohranjajo organe (pogosta poslabšanja kroničnega pielonefritisa, nefrogena arterijska hipertenzija, krčenje operirane ledvice, nastanek kamnov itd.) narekuje potrebo po vseživljenjskem aktivnem zdravniškem spremljanju bolnikov.