Avskultacija srca

Avskultacija je ena najpomembnejših metod pregleda srca. Najbolje je uporabiti stetoskop, ki mora imeti membrano za najboljše zaznavanje visokofrekvenčnih zvokov (fonendoskop). V tem primeru se membrana precej tesno prilega prsnemu košu. Avskultacija ima največjo informativnost pri prepoznavanju srčnih napak. V tem primeru se končna diagnoza pogosto postavi na podlagi poslušanja srca. Za obvladovanje te metode je potrebna vsakodnevna praksa, med katero se je treba sprva naučiti pravilno zaznavati normalno avskultacijsko sliko srca.

Zvon fonendoskopa se precej tesno pritisne na površino prsnega koša v predelu projekcije srca. Pri nekaterih bolnikih je avskultacija ovirana zaradi prekomerne rasti dlak, ki jih je včasih treba obriti ali navlažiti z milnico. Avskultacijo je treba izvajati predvsem tako, da bolnik leži na hrbtu, v nekaterih primerih (glej spodaj) pa jo je treba dopolniti z avskultacijo v položaju na levi strani, na trebuhu, stoje ali sede, z zadrževanjem diha pri vdihu ali izdihu, po fizičnem naporu.

Vse te tehnike nam omogočajo odkrivanje številnih simptomov, ki imajo pomembno diagnostično vrednost in pogosto določajo taktiko vodenja bolnika.

Srčni zvoki

Pri zdravih ljudeh se na celotnem območju srca slišita dva tona:

1. I ton, ki se pojavi na začetku ventrikularne sistole in se imenuje sistolični, in
2. Drugi ton se pojavi na začetku diastole in se imenuje diastolični.

Izvor srčnih zvokov je povezan predvsem z vibracijami, ki se pojavljajo v njegovih zaklopkah med krčenjem miokarda.

Prvi ton se pojavi na začetku ventrikularne sistole, že v času, ko se skodelici leve (mitralne) in desne (trikuspidalne) atrioventrikularne zaklopke zapreta, torej v obdobju izometrične kontrakcije prekatov. Največji pomen pri njegovem nastanku ima napetost leve in desne atrioventrikularne zaklopke, ki ju sestavlja elastično tkivo. Poleg tega pri nastanku prvega tona igrajo vlogo nihajni gibi miokarda obeh prekatov med njuno sistolično napetostjo. Druge komponente prvega tona so manj pomembne: žilna je povezana z nihanji začetnih odsekov aorte in pljučnega debla, ko jih razteza kri, atrijska pa z njuno kontrakcijo.

Drugi ton se pojavi na začetku diastole kot posledica zapiranja zaklopk aorte in pljučne arterije.

V normalnih pogojih je prvi ton od drugega tona relativno enostavno ločiti, saj je med njima določena relativno kratka sistolična pavza. Med prvim in drugim tonom med diastolo bo pavza bistveno daljša. Ko se ritem poveča, je tona lahko težko prepoznati. Upoštevati je treba, da prvi ton ustreza srčnemu utripu ali zlahka določljivi pulzaciji karotidne arterije.

Točke avskultacije srca

Pojav tonov, pa tudi drugih zvokov v srcu, kot smo že omenili, je povezan predvsem z vibracijami srčnih zaklopk, ki se nahajajo med atriji in ventrikli ter med ventrikli in velikimi žilami. Vsaka odprtina zaklopke ustreza določeni točki za poslušanje. Te točke se ne ujemajo natančno z mesti projekcije zaklopk na sprednjo steno prsnega koša. Zvoki, ki nastanejo v odprtinah zaklopk, se prenašajo vzdolž krvnega toka.

Za najboljše poslušanje srčnih zaklopk so bile določene naslednje točke:

1. mitralna zaklopka - vrh srca;
2. trikuspidalna zaklopka - spodnji del telesa prsnice;
3. aortna zaklopka - drugi medrebrni prostor na desni na robu prsnice;
4. pljučna zaklopka - drugi medrebrni prostor na levi strani na robu prsnice;
5. Tako imenovana točka V je tretji medrebrni prostor na levi strani blizu prsnice; avskultacija tega območja omogoča jasnejše slišanje diastoličnega šuma, ki se pojavi pri insuficienci aortne zaklopke.

Drugi srčni ton in njegove komponente, povezane z zaloputnjenjem polmesečastih loput aortne in pljučne arterije, se vedno bolje slišijo in ocenijo z avskultacijsko sliko v drugem medrebrnem prostoru levo ali desno na robu prsnice. Prvi srčni ton, ki je povezan predvsem z napetostjo loput mitralne zaklopke, se oceni z avskultacijo na vrhu srca, pa tudi na spodnjem robu prsnice. Tako govorimo o okrepitvi ali oslabitvi drugega srčnega tona pri poslušanju na dnu srca (drugi medrebrni prostor) in o okrepitvi ali oslabitvi prvega srčnega tona pri poslušanju na vrhu srca. Če je drugi srčni ton sestavljen iz dveh komponent pri poslušanju na dnu srca, lahko govorimo o njegovi bifurkaciji. Če poslušamo dodatno komponento po drugem srčnem tonu na vrhu srca, ne smemo govoriti o delitvi ali bifurkaciji drugega srčnega tona, temveč o pojavu dodatnega srčnega tona, ki sledi drugemu srčnemu tonu in je očitno povezan z vibracijami zaklopke.

Glasnost srčnih tonov se lahko spremeni predvsem pod vplivom zunajkardialnih dejavnikov. Slabše jih je slišati pri povečanju debeline prsnega koša, zlasti zaradi večje mišične mase, pri kopičenju tekočine v osrčniku. Nasprotno pa so lahko srčni toni pri tanjšem prsnem košu pri suhih ljudeh in zlasti pri pogostejšem ritmu (hitrejše gibanje zaklopk) glasnejši.

Pri otrocih in astenikih je včasih mogoče slišati tretji in četrti ton.

Tretji ton se sliši kmalu (0,15 s) po drugem tonu. Povzročajo ga nihanja mišic prekatov med njihovim hitrim pasivnim polnjenjem s krvjo (iz preddvorov) na začetku diastole.

Četrti ton se pojavi pred prvim tonom na koncu diastole ventriklov in je povezan z njihovim hitrim polnjenjem zaradi krčenja atrijev.

Patološke spremembe srčnih tonov

Oslabitev obeh tonov lahko opazimo pri izraziti difuzni poškodbi ventrikularnega miokarda in zmanjšanju njihove kontraktilnosti.

Oslabitev prvega tona na srčnem vrhu opazimo tudi pri poškodbah srčnih zaklopk, predvsem mitralne zaklopke, pa tudi trikuspidalne zaklopke, kar vodi do odsotnosti tako imenovanega obdobja zaprtih zaklopk in zmanjšanja zaklopne komponente prvega tona. Prvi ton oslabi tudi pri hudem srčnem popuščanju zaradi zmanjšanja njegove mišične komponente.

Povečanje prvega tona lahko opazimo z zmanjšanjem polnjenja ventriklov na začetku sistole zaradi njene mišične komponente, v tem primeru pa prvi ton pogosto opredelimo kot "ploskanje".

Pri atrijski fibrilaciji opazimo znatna nihanja v intenzivnosti prvega tona zaradi razlik v diastoličnih pavzah in posledično v polnjenju levega prekata.

Oslabitev drugega tona se pojavi pri nizkem tlaku v velikih žilah, zmanjšanju njihovega krvnega polnjenja. Oslabitev drugega tona se lahko pojavi pri poškodbi zaklopk aorte in pljučne arterije, kar vodi do kršitve njihovega zaklopa.

Drugi ton se stopnjuje s povečanjem tlaka v velikih žilah - aorti ali pljučni arteriji; v tem primeru govorimo o naglasu drugega tona na eni oziroma drugi žili. V tem primeru se drugi ton, na primer, na desni strani prsnice sliši bistveno intenzivneje kot na levi in obratno. Naglas drugega tona je razložen s hitrejšim zaloputnjenjem ustreznih zaklopk in glasnejšim zvokom, ki ga zaznamo med avskultacijo. Naglas drugega tona na aorti je določen pri arterijski hipertenziji, pa tudi pri izrazitih sklerotičnih spremembah aorte z zmanjšanjem elastičnosti njenih sten. Naglas drugega tona na pljučni arteriji je določen s povečanjem tlaka v njej pri bolnikih z okvarami mitralne zaklopke in pljučno srčno boleznijo.

Do bifurkacije tonov pride, ko se njihove glavne komponente zaznajo ločeno. Običajno se opazi bifurkacija drugega tona. Lahko je povezana z neistočasnim zaklopom aortne in pljučne arterijske zaklopke, kar je povezano z različnim trajanjem krčenja levega in desnega prekata zaradi sprememb v velikem oziroma malem krvnem obtoku. Z zvišanjem tlaka, na primer v pljučni arteriji, je druga komponenta drugega tona povezana s kasnejšim zaklopom pljučne arterijske zaklopke. Poleg tega je bifurkacija drugega tona povezana s povečanjem polnjenja krvi v malem ali velikem krvnem obtoku.

Rahlo cepljenje drugega tona, ki ga vedno slišimo na dnu srca, torej v drugem medrebrnem prostoru, se lahko pojavi tudi v fizioloških pogojih. Med globokim vdihom je lahko zaradi povečanega pretoka krvi v desno srce trajanje sistole desnega prekata nekoliko daljše od sistole levega, zaradi česar se na pljučni arteriji sliši cepljenje drugega tona, katerega druga komponenta je povezana z zaklopom zaklopke pljučne arterije. To fiziološko cepljenje drugega tona je bolje slišati pri mladih.

Pozno zaprtje pljučne zaklopke v primerjavi z aortno zaklopko se odkrije z dilatacijo desnega prekata, na primer s stenozo odprtine pljučne arterije ali s kršitvijo prevajanja vzbujanja vzdolž desne noge atrioventrikularnega snopa (Hisov snop), kar vodi tudi do poznega zaprtja konic te zaklopke.

V primeru defekta atrijskega septuma povečanje volumna krvi v desnem atriju in nato v desnem prekatu vodi do širokega razcepa drugega tona, ker pa sta desni in levi atrij v stalni komunikaciji s takšno defektom, volumen krvi v levem in desnem prekatu v tej povezavi niha v eno smer in sovpada z dihalnim ciklom. To vodi do fiksnega razcepa drugega tona na pljučni arteriji, kar je patognomonično za defekt atrijskega septuma.

Pri pljučni hipertenziji pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi je cepitev drugega tona manj izrazita in razločna, saj je desni prekat (čeprav deluje proti povečanemu tlaku v pljučih) običajno hipertrofiran, zato njegova sistola ni podaljšana.

Dodatni srčni toni se pojavljajo iz več razlogov. Mitralna zaklopka se običajno tiho odpre na začetku diastole. Ko so pri bolnikih z mitralno stenozo sklerozirane lopute mitralne zaklopke, je njihovo odpiranje na začetku diastole omejeno, zato pretok krvi povzroči vibracije teh loput, ki jih zaznamo kot dodaten zvok. Ta zvok se sliši kmalu po drugem tonu, vendar le na vrhu srca, kar kaže na njegovo povezavo z vibracijami mitralne zaklopke. Podoben ton odpiranja trikuspidalne zaklopke se sliši v spodnjem delu prsnice, vendar precej redko.

Sistolični iztisni toni se slišijo kmalu po prvem srčnem tonu, nastanejo zaradi vibracij aortne ali pljučne zaklopke, zato jih je bolje slišati v drugem medrebrnem prostoru na levi ali desni strani na robu prsnice. Njihov pojav je povezan tudi s pojavom vibracij sten velikih žil, zlasti med njihovim širjenjem. Iztisni zvok aorte se najbolje sliši na mestu aorte. Najpogosteje je kombiniran s prirojeno aortno stenozo. Bifurkacijo prvega tona lahko opazimo pri moteni intraventrikularni prevodnosti vzdolž nog atrioventrikularnega snopa, kar vodi do zakasnitve sistole enega od prekatov.

Presaditev aortne ali mitralne zaklopke se danes izvaja precej pogosto. Uporablja se umetna kroglična zaklopka ali biološka proteza. Mehanske zaklopke v vsakem srčnem ciklu proizvajajo dva tona, ton odpiranja in ton zapiranja. Pri mitralni protezi se po prvem srčnem tonu sliši glasen ton zapiranja. Ton odpiranja sledi drugemu srčnemu tonu, tako kot pri mitralni stenozi.

Galopni ritem je tridelni srčni ritem, ki se sliši na ozadju tahikardije, tj. povečanega ritma, in kaže na hudo poškodbo ventrikularnega miokarda. Dodaten ton v galopnem ritmu se sliši na koncu diastole (pred prvim tonom) - presistolični galopni ritem in na začetku diastole (po drugem tonu) - protodiastolični galopni ritem. Galopni ritem se določi bodisi na vrhu srca bodisi v tretjem - četrtem medrebrnem prostoru na levi strani blizu prsnice.

Izvor teh dodatnih tonov je povezan s hitrim polnjenjem prekatov na začetku diastole (dodatni III. ton) in med atrijsko sistolo (dodatni IV. ton) v pogojih močno spremenjenih lastnosti miokarda z moteno elastičnostjo. Ko se pojavijo na ozadju tahikardije, se slišijo zvoki, katerih ritem spominja na galop tekajočega konja. V tem primeru se ti III. in IV. srčni toni pogosto slišijo skoraj hkrati, kar povzroči nastanek tričlanskega ritma. Za razliko od normalnih III. in IV. srčnih tonov, ki jih najdemo pri mladih z normalnim srčnim ritmom, se galopni ritem pojavi pri hudi poškodbi miokarda z dilatacijo levega prekata in simptomi srčnega popuščanja.

Pri starejših ljudeh z nekoliko spremenjenim srčnim ritmom se včasih sliši dodaten ton pred prvim tonom na ozadju relativno redkega srčnega ritma. Tretji in četrti ton, vključno s tistimi, ki ustrezajo galopnemu ritmu, se bolje slišita, ko bolnik leži na levi strani.