Pljučna hipertenzija

Pljučna hipertenzija (pljučna arterijska hipertenzija) je povečanje tlaka v sistemu pljučne arterije, ki je lahko posledica povečane odpornosti v krvnem obtoku pljuč ali občutnega povečanja pljučnega krvnega pretoka. Ta patologija je v večini primerov sekundarna; ko je vzrok neznan, se imenuje primarni. Pri primarni pljučni hipertenziji se pljučna žila zožijo, hipertrofijo in fibrozo.

Pljučna hipertenzija vodi do preobremenitve in insuficience desnega prekata. Simptomi pljučne hipertenzije so utrujenost, kratko sapo pri naporu in včasih nelagodje v prsih in omedlevica. Diagnozo postavimo z merjenjem tlaka v pljučni arteriji. Zdravljenje pljučne hipertenzije se izvaja z vazodilatatorji in v nekaterih hujših primerih s presaditvijo pljuč. Prognoza je na splošno neugodna, če ni ozdravljivega vzroka.

Normalni tlak v pljučni arteriji je:

• sistolični - 23-26 mm Hg.
• diastolični - 7-9 mm Hg
• povprečno -12-15 mm Hg

Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije je zgornja meja normalne vrednosti za sistolični tlak v pljučni arteriji 30 mm Hg, diastolični tlak - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Vzroki pljučna hipertenzija

Pljučna hipertenzija se pojavi, če je srednji pljučni arterijski tlak> 25 mmHg. Čl. Sam ali> 35 mmHg. Čl. Med obremenitvijo. Veliko pogojev in zdravil povzroča pljučno hipertenzijo. Primarna pljučna hipertenzija - pljučna hipertenzija v odsotnosti takšnih vzrokov. Vendar je lahko izid podoben. Primarna pljučna hipertenzija je redka, incidenca je 1-2 osebi na milijon.

Primarna pljučna hipertenzija prizadene ženske 2-krat pogosteje kot moški. Povprečna starost diagnoze je 35 let. Bolezen je lahko družinska ali občasna; sporadični primeri se pojavijo približno desetkrat pogosteje. Večina družinskih primerov ima mutacije v genu za morfogenetski protein kosti tipa 2 (BMPR2) iz družine receptorjev za transformacijski rastni faktor (TGF) -beta. Približno 20% sporadičnih primerov ima tudi mutacije BMPR2. Veliko ljudi s primarno pljučno hipertenzijo ima zvišane ravni angioproteina-1; Angioprotein-1 bo verjetno znižal BMPR1A, povezan z BMPR2, in lahko stimulira produkcijo serotonina in proliferacijo endotelijskih celic gladkih mišic. Drugi možni spremljajoči dejavniki vključujejo motnje pri transportu serotonina in okužbo z virusom človeškega herpesa 8.

Za primarno pljučno hipertenzijo so značilne spremenljive vazokonstrikcije, hipertrofija gladkih mišic in preoblikovanje sten krvnih žil. Šteje se, da je vazokonstrikcija posledica povečane aktivnosti tromboksana in endotelina 1 (vazokonstriktorjev) na eni strani in zmanjšanja aktivnosti prostaciklina in dušikovega oksida (vazodilatatorjev) na drugi strani. Povišan pljučni vaskularni tlak, ki ga povzroča vaskularna obstrukcija, poslabša poškodbe endotelija. Škoda aktivira koagulacijo na površini intime, kar lahko poslabša hipertenzijo. To lahko spodbujamo tudi s trombotično koagulopatijo zaradi povečanja vsebnosti inhibitorja plazmogenega aktivatorja tipa 1 in fibrinopeptida A ter zmanjšanja aktivnosti aktivatorja tkivnega plazmogena. Fokalne koagulacije na površini endotelija se ne sme zamenjati s kronično tromboembolično pljučno arterijsko hipertenzijo, ki jo povzroča organizirana pljučna trombembolična bolezen.

Končno, pri večini bolnikov primarna pljučna hipertenzija vodi do hipertrofije desnega prekata z dilatacijo in odpovedjo desnega prekata.

Vzroki za pljučno hipertenzijo so predstavljeni v razvrstitvi.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiološka klasifikacija pljučne hipertenzije

Okvara levega prekata

1. Ishemična bolezen srca.
2. Hipertenzija.
3. Malformacije aortne zaklopke, koarktacija aorte.
4. Mitralna regurgitacija.
5. Kardiomiopatija.
6. Miokarditis.

Povišan tlak v levem atriju

1. Mitralna stenoza.
2. Tumor ali tromboza levega atrija.
3. Tri atrijsko srce, mitralni obroč nad ventilom.

Zapora pljučne vene

1. Mediastinalna fibroza.
2. Pljučna venska tromboza.

Parenhimska pljučna bolezen

1. Kronična obstruktivna pljučna bolezen.
2. Intersticijske pljučne bolezni (diseminirani procesi v pljučih).
3. Akutno hudo poškodbo pljuč:
   • sindrom dihalne stiske pri odraslih;
   • hud difuzni pneumonitis.

Pljučna arterijska bolezen

1. Primarna pljučna hipertenzija.
2. Ponavljajoča se ali velika pljučna embolija.
3. Tromboza "in situ" pljučne arterije.
4. Sistemski vaskulitis.
5. Distalna stenoza pljučne arterije.
6. Povečan pljučni krvni pretok:
   • prirojena srčna bolezen s krvavitvami z leve na desno (ventrikularna septalna okvara, atrijska septalna okvara);
   • odprt arterijski kanal.
7. Pljučna hipertenzija zaradi zdravil in hrane.

Pljučna hipertenzija pri novorojenčkih

1. Vztrajno kroženje ploda.
2. Bolezen hipalinske membrane.
3. Diafragmalna kila.
4. Aspiracijski mekonij.

Hipoksija in / ali hiperkapnija

1. Nastanitev v gorskih območjih.
2. Zgornja obstrukcija dihalnih poti:
   • povečane tonzile;
   • sindrom spanja obstruktivne apneje.
3. Hipoventilacijski sindrom pri debelih (Pickwickov sindrom).
4. Primarna alveolarna hipoventilacija.

Mnogi avtorji menijo, da je primerno razvrstiti pljučno hipertenzijo, odvisno od časa njegovega razvoja, in dodeliti akutne in kronične oblike.

Vzroki akutne pljučne hipertenzije

1. Pljučna embolija ali tromboza "in situ" v pljučni arteriji.
2. Akutna odpoved levega prekata kateregakoli izvora.
3. Astmatični status.
4. Sindrom dihalne stiske.

Vzroki kronične pljučne hipertenzije

1. Povečan pljučni pretok krvi.
   1. Okvara interventrikularnega septuma.
   2. Okvara interaturnega septuma.
   3. Odprt arterijski kanal.
2. Povišan tlak v levem atriju.
   1. Okvare mitralne zaklopke.
   2. Miksom ali tromb levega atrija.
   3. Kronična odpoved levega prekata katerega koli izvora.
3. Povečana odpornost v sistemu pljučne arterije.
   1. Hipoksična geneza (kronična obstruktivna pljučna bolezen, višinska hipoksija, hipoventilacijski sindrom).
   2. Obstruktivna geneza (ponavljajoča se pljučna embolija, vpliv farmakoloških učinkovin, primarna pljučna hipertenzija, difuzne bolezni vezivnega tkiva, sistemski vaskulitis, venookluzivna bolezen).

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi pljučna hipertenzija

Prvi klinični simptomi pljučne hipertenzije se pojavijo z zvišanjem krvnega tlaka v pljučni arteriji za 2-krat ali več v primerjavi z normo.

Glavne subjektivne manifestacije pljučne hipertenzije so skoraj enake za vse etiološke oblike tega sindroma. Bolniki, ki jih skrbi:

• kratka sapa (najzgodnejša in najpogostejša pritožba bolnikov) najprej s fizičnim naporom, kasneje pa v mirovanju;
• šibkost, utrujenost ;
• omedlevica (zaradi hipoksije možganov, najbolj značilna za primarno pljučno hipertenzijo);
• bolečine v območju srca konstantne narave (pri 10-50% bolnikov, ne glede na etiologijo pljučne hipertenzije); zaradi relativne koronarne insuficience zaradi hude hipertrofije miokarda desnega prekata;
• hemoptiza - pogost simptom pljučne hipertenzije, zlasti s pomembnim povečanjem tlaka v pljučni arteriji;
• hripavost (opažena pri 6-8% bolnikov in je posledica kompresije levega ponavljajočega se živca zaradi močno razširjene pljučne arterije);
• bolečine v jetrih in otekanje nog in nog (ti simptomi se pojavijo med razvojem pljučne bolezni srca pri bolnikih s pljučno hipertenzijo).

V skoraj vseh primerih najdemo progresivno zadihanost z naporom in enostavno utrujenost. Dispnejo lahko spremlja atipično neugodje v prsih in omotica ali omedlevica med vadbo. Ti simptomi pljučne hipertenzije so predvsem posledica neustreznega srčnega izločanja. Raynaudov pojav se pojavlja pri približno 10% bolnikov s primarno pljučno hipertenzijo, od katerih je 99% žensk. Hemoptiza je redka, vendar je lahko smrtna; Redka je tudi disfonija zaradi kompresije ponavljajočega se žilnega živca s povečano pljučno arterijo (Ortnerjev sindrom).

V napredovalnih primerih lahko simptomi pljučne hipertenzije vključujejo izbočenost desnega prekata, razlitje drugega tona (S2) s poudarjeno pljučno komponento S (P), klik pljučnega izločanja, tretji ton desnega prekata (S3) in otekanje vratne žile. V poznejših fazah se pogosto opazi zamašenost jeter in periferni edem.

[16], [17], [18]

Portopulmonarna hipertenzija

Portopulmonalna hipertenzija - huda pljučna arterijska hipertenzija s portalno hipertenzijo pri bolnikih brez sekundarnih vzrokov.

Pljučna hipertenzija se pojavi pri bolnikih z različnimi stanji, ki vodijo do portalne hipertenzije s cirozo ali brez nje. Portopulmonarna hipertenzija je pri bolnikih s kronično boleznijo jeter (3,5-12%) manj pogosta kot pri hepatopulmonarnem sindromu.

Prvi simptomi so kratka sapa in utrujenost, bolečine v prsih in hemoptiza. Bolniki imajo fizične manifestacije in spremembe EKG, značilne za pljučno hipertenzijo; lahko se pojavijo znaki pljučnega srčnega utripa (pulziranje vratne vene, edemi). Regurgitacija na tricuspidnem ventilu je pogosta. Diagnoza se sumi na podlagi podatkov iz ehokardiografije in se potrdi s kateterizacijo desnega srca.

Zdravljenje - zdravljenje primarne pljučne hipertenzije, razen hepatotoksičnih zdravil. Pri nekaterih bolnikih je terapija z vazodilatatorjem učinkovita. Izid določa osnovno patologijo jeter. Portopulmonalna hipertenzija je relativna kontraindikacija presaditve jeter zaradi povečanega tveganja zapletov in smrtnosti. Po presaditvi se pri nekaterih bolnikih z zmerno pljučno hipertenzijo razvije povratna patologija.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostika pljučna hipertenzija

Objektivna preiskava razkriva cianozo, pri dolgotrajnem obstoju pljučne hipertenzije pa so distalne falange prstov v obliki »krače«, nohti pa so videti kot »opazovalna očala«.

Pri auskultaciji srca se pojavijo značilni znaki pljučne hipertenzije - poudarek (pogosto delitev) na II ton nad a.pulmonalis; sistolični šum skozi xiphoidni proces, otežen zaradi inspiracije (simptom Rivero-Corvallo), je znak relativne pomanjkljivosti tricuspidnega ventila, ki nastane zaradi hude hipertrofije miokarda desnega prekata; v kasnejših fazah pljučne hipertenzije je mogoče določiti diastolični šum v drugem medrebrnem prostoru na levi (nad a.pulmonalis) zaradi relativne insuficience pljučnega ventila s svojo pomembno ekspanzijo (Graham-Stillov hrup).

S perkusijem srca simptomi, ki so patognomonični za pljučno hipertenzijo, navadno niso zaznani. Redko je mogoče zaznati širjenje meje žilne mučnine v drugem medrebrnem prostoru na levi (zaradi ekspanzije pljučne arterije) in premik desne meje srca navzven od desne parasternalne linije zaradi hipertrofije miokarda desnega prekata.

Patognomonična za pljučno hipertenzijo so: hipertrofija desnega prekata in desnega atrija ter znaki, ki kažejo na povečan pritisk v pljučni arteriji.

Za identifikacijo teh simptomov se uporabljajo: radiografija celic v prsih, EKG, ehokardiografija, kateterizacija desnega srca z merjenjem tlaka v desnem atriju, desnem prekatu in tudi v trupu pljučne arterije. Pri opravljanju kateterizacije desnega srca je priporočljivo določiti pljučni kapilarni tlak ali klinasti pritisk pljučne arterije, ki odraža raven tlaka v levem atriju. Tlak pljučne arterije se poveča pri bolnikih s srčno boleznijo in odpovedjo levega prekata.

Da bi ugotovili vzroke za pljučno hipertenzijo, je pogosto treba uporabiti druge metode preiskave, kot so rentgenska in računalniška tomografija pljuč, prezračevanje in perfuzijska radionuklidna scintigrafija pljuč ter angiopulmonografija. Z uporabo teh metod lahko določite patologijo parenhima in žilnega sistema pljuč. V nekaterih primerih je treba uporabiti biopsijo pljuč (za diagnozo difuznih intersticijskih pljučnih bolezni, pljučne venookluzivne bolezni, pljučne kapilarne granulomatoze itd.).

V klinični sliki pljučnega srca lahko opazimo hipertenzivne krize v sistemu pljučne arterije. Glavni klinični znaki krize:

• ostro zadušitev (najpogosteje se pojavi zvečer ali ponoči);
• hud kašelj, včasih z izpljunkom, mešanim s krvjo;
• ortopne;
• izrazita splošna cianoza;
• razburjenje je možno;
• pulz pogost, šibek;
• izrazita pulzacija a.pulmonalis v drugem medrebrnem prostoru;
• izbočenje stožca a.pulmonalis (s perkusijo se kaže v razširitvi vaskularne mučnine v drugem medrebrnem prostoru na levi);
• pulziranje desnega prekata v epigastriju;
• ton II naglasa na a.pulmonalis;
• otekanje in pulziranje vratnih žil;
• pojav vegetativnih reakcij v obliki urina spastica (sproščanje velikega števila lahkega urina z nizko gostoto), nenamerno iztrebljanje po koncu krize;
• pojav Pleschovega refleksa (jetrni jugularni refleks).

Diagnozo "primarne pljučne hipertenzije" domnevamo pri bolnikih s precejšnjo kratkotrajnostjo dihanja in naporom, če ni drugih bolezni v zgodovini, ki bi lahko povzročile pljučno hipertenzijo.

Pacienti najprej opravijo radiografijo prsnega koša, spirometrijo in EKG, da bi prepoznali pogostejše vzroke za zasoplost, nato se izvede doplerjeva ehokardiografija za merjenje tlaka v desnem prekatu in pljučnih arterijah ter za ugotavljanje možnih anatomskih nepravilnosti, ki povzročajo sekundarno pljučno hipertenzijo.

Najpogostejše rentgenske ugotovitve primarne pljučne hipertenzije so ekspanzija korenin pljuč z izrazitim zoženjem na periferijo (»odsekana«). Spirometrija in pljučni volumni so lahko normalni ali kažejo zmerno omejitev, vendar se sposobnost difuzije ogljikovega monoksida (DL) navadno zmanjša. Splošne spremembe EKG vključujejo odstopanje električne osi v desno, R> S do V; SQ T in vršni zobje P.

Opravljene so dodatne študije za diagnosticiranje sekundarnih vzrokov, ki niso klinično očitni. Ti vključujejo pregled perfuzijskega odziva za tromboembolično bolezen; testi pljučne funkcije za ugotavljanje obstruktivnih ali omejevalnih pljučnih bolezni in seroloških testov za potrditev ali izključitev revmatičnih bolezni. Kronično tromboembolično pljučno arterijsko hipertenzijo nakazuje CT ali pulmonalni pregled in je diagnosticirana z arteriografijo. Druge študije, kot so test na HIV, testi delovanja jeter in polisomnografija, se izvajajo v ustreznih kliničnih situacijah.

Če začetna preiskava ne pokaže nobenih stanj, povezanih s sekundarno pljučno hipertenzijo, je potrebna kateterizacija pljučne arterije, ki je potrebna za merjenje tlaka v desnem in pljučnem arteriju, pritisk v pljučnih kapilarah in srčni pretok. Da bi odpravili okvaro medpredelnega septuma, je treba izmeriti nasičenost O ₂ krvi v desnem delu. Primarna pljučna hipertenzija je opredeljena kot povprečni tlak v pljučni arteriji nad 25 mmHg. Čl. Brez možnih razlogov. Vendar pa ima večina bolnikov s primarno pljučno hipertenzijo občutno višji tlak (npr. 60 mmHg). Med postopkom se pogosto uporabljajo vazodilatacijska zdravila (npr. Inhalacijski dušikov oksid, intravenski epoprostenol, adenozin); zmanjšanje pritiska v pravih odsekih kot odziv na ta zdravila pomaga pri izbiri zdravil za zdravljenje. Prej široko uporabljena biopsija, vendar zaradi visoke pogostosti zapletov in smrtnosti trenutno ni priporočljiva.

Če je bolniku diagnosticirana primarna pljučna hipertenzija, se v njegovi družinski anamnezi preveri morebitna genska transmisija, ki jo kažejo primeri prezgodnje smrti relativno zdravih ljudi v družini. V primerih družinske primarne pljučne hipertenzije je potrebno genetsko svetovanje, da bi družinske člane obvestili o tveganju bolezni (približno 20%) in jih priporočili za pregled (ehokardiografija). V prihodnosti bo morda pomemben test za mutacije BMPR2 pri družinski primarni pljučni hipertenziji.

[23], [24], [25]

Zdravljenje pljučna hipertenzija

Zdravljenje sekundarne pljučne hipertenzije je namenjeno zdravljenju osnovne patologije. Pri bolnikih s hudo pljučno arterijsko hipertenzijo zaradi kronične trombembolije je potrebna pljučna tromboendarteriektomija. To je bolj zapletena operacija kot nujna kirurška embolektomija. V ekstrapulmonalni cirkulaciji se izloči organiziran žilni tromb vzdolž pljučnega debla. Ta postopek zdravi pljučno arterijsko hipertenzijo v pomembnem odstotku primerov in obnovi zunajpljučno funkcijo; v specializiranih centrih je operativna umrljivost manjša od 10%.

Zdravljenje primarne pljučne hipertenzije se hitro razvija. Začne se s peroralnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov, pri uporabi pa se lahko tlak v pljučni arteriji ali pljučna odpornost žil zmanjša pri približno 10-15% bolnikov. Ni razlik v učinkovitosti med različnimi vrstami zaviralcev kalcijevih kanalov, čeprav se večina strokovnjakov izogiba verapamilu zaradi njegovih negativnih inotropnih učinkov. Odziv na to zdravljenje je ugoden prognostični znak in bolniki morajo nadaljevati s tem zdravljenjem. Če ni odgovora na zdravljenje, so predpisana druga zdravila.

Intravenski epoprostenol (analog prostaciklina) izboljša delovanje in poveča preživetje tudi pri bolnikih, odpornih na vazodilatatorje med kateterizacijo. Pomanjkljivosti zdravljenja vključujejo potrebo po trajnem centralnem katetru in pomembnih neželenih učinkih, vključno z vročinskimi valovi, drisko in bacteremijo zaradi dolgotrajne lokacije osrednjega katetra. Proučujejo se alternativna zdravila - inhalacija (iloprost), peroralni (beraprost) in podkožni (treprostinil) prostaciklinski analogi.

Peroralni antagonist endotelinskega receptorja bosentana je učinkovit tudi pri nekaterih bolnikih, ponavadi z blažjo boleznijo in ni občutljiv za vazodilatatorje. Peroralni sildenafil in L-arginin sta tudi v raziskovalni fazi.

Napoved

Presaditev pljuč  ponuja edino upanje za zdravljenje, vendar pa nosi veliko tveganje zapletov zaradi težav z zavrnitvijo in okužbo. Petletna stopnja preživetja je 60% zaradi bronhiolitisa. Presaditev pljuč je predpisana bolnikom s stopnjo IV srčnega popuščanja v skladu z razvrstitvijo New York Heart Association (opredeljena kot kratka sapa z minimalno aktivnostjo, ki vodi do nenamernega bivanja v postelji ali stolu), kar analogi prostacikpina ne pomagajo.

Mnogi bolniki potrebujejo dodatna zdravila za zdravljenje srčnega popuščanja, vključno z diuretiki, prav tako pa morajo prejemati varfarin za preprečevanje trombembolije.

Mediana preživetja bolnikov brez zdravljenja je 2,5 leta. Vzrok je navadno nenadna smrt zaradi odpovedi desnega prekata. Petletna stopnja preživetja za zdravljenje z epoprostenolom je 54%, manjšina bolnikov, ki se odzivajo na zaviralce kalcijevih kanalov, pa presega 90%.

Pljučna hipertenzija ima neugodno prognozo, če so prisotni simptomi, kot so nizek srčni volumen, višji tlak v pljučni arteriji in desnem atriju, pomanjkanje odziva na vazodilatatorje, srčno popuščanje, hipoksemija in poslabšanje splošnega funkcionalnega stanja.

[26], [27], [28]