Srčni šumi

Poleg tonov se med avskultacijo srca pogosto slišijo tudi dodatni zvoki daljšega trajanja, imenovani šumi. Šum na srcu so zvočne vibracije, ki se najpogosteje pojavijo v srcu, ko kri prehaja skozi zožene odprtine. Prisotnost ožje odprtine od običajne je mogoče pojasniti z naslednjimi razlogi:

1. zaklopke ventila so zraščene, kar povzroči njihovo nepopolno odpiranje, torej stenozo - zoženje odprtine ventila;
2. zmanjšanje površine zaklopk ali povečanje odprtine zaklopke, kar vodi do nepopolnega zaprtja ustrezne odprtine in povratnega toka krvi skozi zožen prostor.

Poleg tega so lahko v srcu nenormalne odprtine, na primer med ventrikli. V vseh teh primerih pride do hitrega pretoka krvi skozi ozek prostor.

V tem primeru nastanejo vrtinčni tokovi krvi in nihanja zaklopk, ki se širijo in slišijo na površini prsnega koša. Poleg teh tako imenovanih intrakardialnih šumov se včasih določijo tudi ekstrakardialni šumi, povezani s spremembami v perikardiju in plevri, ki je v stiku z njim – tako imenovani ekstrakardialni šumi.

Po naravi (barvi tona) so lahko zvoki pihanje, strganje, žaganje itd. Poleg tega je treba upoštevati zvoke višje frekvence - glasbene.

Šum na srcu se vedno nanaša na določeno fazo srčnega cikla. V zvezi s tem ločimo sistolični in diastolični šum.

Sistolični srčni šumi

Sistolični šumi se slišijo po prvem tonu (med prvim in drugim tonom) in nastanejo zaradi dejstva, da se med krčenjem prekata kri iz njega izloči skozi zoženo odprtino, medtem ko je zoženje lumna odprtine lahko na poti naravnega pretoka krvi (na primer stenoza aortne ali pljučne arterije) ali ko se kri premika v smeri, nasprotni glavnemu pretoku krvi (regurgitacija), kar se pojavi pri insuficienci mitralne zaklopke.

Sistolični šumi so običajno na začetku intenzivnejši, nato pa oslabijo.

Diastolični šumi se slišijo po drugem tonu (med drugim in prvim tonom) in se pojavijo, ko med diastolo kri vstopi v prekate skozi zožene odprtine zaklopk. Najbolj tipičen primer je stenoza leve atrioventrikularne odprtine. Diastolični šumi se slišijo tudi v primeru insuficience aortne zaklopke, ko se kri vrača nazaj v levi prekat skozi nepopolno zaprto odprtino aortne odprtine.

Kot je razvidno iz navedenih primerov, je lokalizacija hrupa zelo pomembna pri določanju narave okvare ventila.

V tem primeru se šumi še posebej dobro slišijo na istih točkah, kjer se slišijo toni, ki nastanejo v ustreznih zaklopkah ali delih srca.

Avskultacija šumov, ki nastanejo v območju mitralne zaklopke, tako v primeru njene insuficience (sistolični šum) kot stenoze atrioventrikularne odprtine (diastolični šum), se izvaja na srčnem vrhu.

Poslušanje hrupa, ki nastane v območju trikuspidalne zaklopke, se izvaja nad spodnjim koncem prsnice.

Avskultacija šumov, ki so odvisni od sprememb v aortni zaklopki, se izvaja v drugem medrebrnem prostoru na desni strani na robu prsnice. Tukaj se običajno zazna grob sistolični šum, povezan z zožitvijo aortne odprtine, in diastolični šum z insuficienco aortne zaklopke.

Poslušanje šumov, povezanih z vibracijami pljučne zaklopke, se izvaja v drugem medrebrnem prostoru na levi strani na robu prsnice. Ti šumi so podobni aortnim.

Srčni šumi se slišijo ne le na določenih območjih, temveč tudi na večjem območju srčnega predela. Običajno se dobro prenašajo vzdolž krvnega pretoka. Tako se pri zoženju aortne odprtine sistolični šum razširi tudi na velike žile, na primer na vrat. Pri insuficienci aortne zaklopke se diastolični šum sliši ne le v drugem medrebrnem prostoru na desni, temveč tudi na levi v tretjem medrebrnem prostoru na robu prsnice, na tako imenovani točki V; pri insuficienci mitralne zaklopke se sistolični šum lahko prenaša v levo aksilarno regijo.

Glede na njihovo intenzivnost so zvoki razdeljeni na 6 stopenj glasnosti:

• 1. - komaj slišen hrup, ki lahko včasih izgine;
• 2. - glasnejši hrup, ki se nenehno zaznava v srcu;
• 3. - še glasnejši hrup, vendar brez tresenja prsne stene;
• 4. - glasen hrup, običajno s tremorjem prsne stene, ki se sliši tudi skozi dlan, položeno na prsni koš na ustreznem mestu;
• 5. - zelo glasen hrup, ki se sliši ne le nad srcem, ampak na kateri koli točki v prsnem košu;
• 6. - zelo glasen hrup, ki se sliši s površine telesa zunaj prsnega koša, na primer iz rame.

Med sistoličnimi šumi ločimo naslednje: iztisne šume, pansistolične šume in pozne sistolične šume.

Sistolični iztisni šumi nastanejo zaradi pretoka krvi skozi zoženo aortno ali pljučno odprtino, pa tudi zaradi pospeševanja pretoka krvi skozi iste nespremenjene odprtine. Intenzivnost šuma se običajno poveča proti sredini sistole, nato se zmanjša in preneha malo pred drugim tonom. Pred šumom lahko sledi sistolični zvok. Če je aortna stenoza huda in je kontraktilna funkcija levega prekata ohranjena, je šum običajno hrapavega tona, glasen in ga spremlja sistolični tremor. Prenaša se na karotidne arterije. V primeru srčnega popuščanja se lahko šum znatno zmanjša in postane mehkejši. Včasih je jasno slišen na vrhu srca, kjer je lahko celo glasnejši kot na dnu srca.

Pri stenozi pljučne arterije je sistolični iztisni šum podoben šumu pri aortni stenozi, vendar ga je bolje slišati v drugem medrebrnem prostoru na levi. Šum se prenaša v levo ramo.

Pri defektu atrijskega septuma lahko povečan pretok krvi zaradi prepolnjenja desne strani srca povzroči sistolični iztisni šum na pljučni arteriji, vendar ne glasnejši od 3. stopnje. Hkrati pretok krvi skozi sam defekt običajno ne povzroča šuma.

Pansistolični šumi so tako imenovani zaradi svojega dolgega trajanja skozi celotno sistolo. Ta šum se običajno rahlo okrepi sredi ali v prvi polovici sistole. Običajno se začne hkrati s prvim tonom. Primer takega šuma je avskultatorna slika pri mitralni insuficienci. V tem primeru se na srčnem vrhu sliši pansistolični šum, ki se prenaša v aksilarno regijo in doseže 5. stopnjo glasnosti.

V primeru insuficience trikuspidalne zaklopke se običajno sliši pansistolični šum, ki se najbolje sliši nad desnim prekatom srca na levem robu prsnice v četrtem medrebrnem prostoru.

V primeru defekta medventriklarnega septuma se na levem robu prsnice zaradi pretoka krvi od leve proti desni pojavi dolgotrajen sistolični šum. Običajno je zelo hrapavega tona in ga spremlja sistolični tremor.

Pozni sistolični šumi se pojavijo v drugi polovici sistole. Takšni šumi so opaženi predvsem pri prolapsu mitralne zaklopke. Pri tem stanju pride do podaljševanja ali rupture tetiv, kar vodi do razvoja prolapsa uspusov mitralne zaklopke in mitralne insuficience z vračanjem krvi v levi atrij. Sam prolaps se kaže s sistoličnim tonom sredi sistole in mitralno insuficienco s sistoličnim šumom po tem tonu.

Diastolični srčni šumi

Diastolični šumi so lahko zgodnji, ki se pojavijo po drugem tonu; srednjediastolični in poznodiastolični ali predsistolični.

Pri aortni insuficienci se v drugem medrebrnem prostoru na desni in v točki V pojavi pihajoč zgodnji diastolični šum različne intenzivnosti. Pri šibkem diastoličnem šumu ga je včasih mogoče slišati le pri zadrževanju diha pri izdihu, ko je bolnik nagnjen naprej.

V primeru insuficience pljučne zaklopke, ki se pojavi, ko je zaklopka zaradi pljučne hipertenzije znatno razširjena, se v drugem medrebrnem prostoru na levi sliši diastolični šum, ki se imenuje Steelov šum.

Mitralna stenoza se običajno kaže kot diastolični šum, ki ga je najbolje slišati na vrhu prekata. Značilna manifestacija te napake je predsistolični šum na vrhu prekata, ki nastane kot posledica sistole levega atrija.

Dolgotrajni šumi se pojavijo pri arteriovenski fistuli in se slišijo tako med sistolo kot diastolo. Takšni šumi se pojavijo, ko arterijski (Botallov) vod ni zaprt. Najbolj so izraziti v drugem medrebrnem prostoru na levi in jih običajno spremljajo tresljaji. Šum trenja perikarda se sliši pri vnetnih spremembah v njegovih lističih. Ta šum je opredeljen kot glasnejši, ne ustreza strogo določeni fazi srčne aktivnosti in je značilen po spremenljivosti. Šum se včasih okrepi s pritiskom stetoskopa in ko je telo nagnjeno naprej.

Kombinirane srčne napake (dve ali več zaklopk) so precej pogoste, prav tako kombinacija dveh napak ene zaklopke. To vodi do pojava več šumov, katerih natančna identifikacija povzroča težave. V tem primeru je treba biti pozoren tako na ton šuma kot na območje njegovega poslušanja, pa tudi na prisotnost drugih znakov napake ene ali druge zaklopke, zlasti na spremembe srčnih tonov.

Če se nad isto odprtino hkrati slišita dva šuma (sistolični in diastolični), kar se dogaja precej pogosto, obstaja domneva o dvojni poškodbi, zožitvi odprtine in insuficienci zaklopke. Vendar pa v praksi ta domneva ni vedno potrjena. To je posledica dejstva, da je drugi šum pogosto funkcionalen.

Intrakardialni šumi so lahko organski, tj. povezani z anatomskimi spremembami v strukturi zaklopk, ali funkcionalni, tj. pojavijo se pri nespremenjenih srčnih zaklopkah. V slednjem primeru je šum povezan z vibracijami, ki nastanejo zaradi hitrejšega pretoka krvi, zlasti tekoče krvi, tj. ki vsebuje manjše število oblikovanih elementov. Takšen hiter pretok krvi, tudi če ni zoženih odprtin, povzroča vrtince in vibracije v intrakardialnih strukturah, kamor spadajo papilarne mišice in akordi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkcionalni srčni šumi

Funkcionalni šumi se od organskih šumov razlikujejo po številnih značilnostih. Njihova zvočnost je bolj spremenljiva, zlasti pri spreminjanju položaja in dihanju. Običajno so mehkejši in tišji, največ 2-3 stopnje glasnosti. Praskanje in drugi grobi šumi niso funkcionalni.

Funkcionalni sistolični šum je precej pogost pri otrocih in mladostnikih. Med vzroki za funkcionalne sistolične šume, povezane s povečanim pretokom krvi, so vročična stanja in anemija, ki vodijo do zmanjšane viskoznosti krvi in povečanega pretoka krvi.

Diastolični šumi so relativno redko funkcionalni; pojavljajo se zlasti pri anemiji pri bolnikih z odpovedjo ledvic in se najpogosteje slišijo na dnu srca v drugem medrebrnem prostoru na levi strani na robu prsnice.

Številni fiziološki in farmakološki učinki vodijo do sprememb v avskultatorni sliki srca, kar ima lahko diagnostično vrednost. Tako se z globokim vdihom poveča venski povratek krvi v desne srčne prekate, običajno se povečajo šumi, ki nastanejo v desni polovici srca, pogosto s cepitvijo drugega srčnega tona. Z Valsalvinim manevrom (napenjanje z zaprtim glotisom) se arterijski tlak zmanjša, venski dotok v srce se zmanjša, kar lahko privede do povečanja šuma pri obstruktivni kardiomiopatiji (mišična subaortna stenoza) in zmanjšanja šuma, povezanega z aortno stenozo in mitralno insuficienco. Pri premikanju iz ležečega v stoječi položaj se venski dotok v srce zmanjša, kar vodi do pravkar opisanih sprememb v avskultatorni sliki pri okvarah leve polovice srca. Z dajanjem amil nitrita se krvni tlak zniža in srčni izpust poveča, kar poveča šume pri aortni stenozi in obstruktivni kardiomiopatiji.

Dejavniki, ki spreminjajo avskultatorno sliko srca

1. Globok vdih - Povečan venski povratek krvi v srce in povečani šumi pri napakah desnega srca.
2. Stoječi položaj (hitro vstajanje) - Zmanjša vračanje krvi v srce in oslabi šume pri stenozi aortne in pljučne arterije.
3. Valsalva manever (napenjanje z zaprtim glotisom) - Povečan intratorakalni tlak in zmanjšan venski pretok krvi v srce.
4. Vdihavanje amil nitrita ali zaužitje nitroglicerina - Vazodilatacija - povečanje iztisnih šumov zaradi aortne ali pljučne stenoze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]