Distalni ugriz pri otrocih in odraslih

Nepravilen položaj zgornje in spodnje čeljusti z motenim zapiranjem zobnih lokov je pogost ortodontski problem, najpogostejša vrsta patološke okluzije pa velja za distalni ugriz (koda K07.20 po ICD-10).

Epidemiologija

Po statističnih podatkih SZO je incidenca distalne okluzije skeleta med belopoltimi bolniki s težavami z okluzijo 38 %, medtem ko med temnopoltimi ljudmi ne presega 20 %. Po drugih podatkih incidenca prognatične distalne okluzije v populaciji ne presega 26 %.

Poleg tega se ta vrsta motnje ugriza opazi v 80–85 % primerov v otroštvu – v obdobju izraščanja mlečnih zob in njihove zamenjave s stalnimi. Pri odraslih pa se distalni ugriz oblikuje le v 15–20 % primerov. [ 1 ]

Vzroki distalni zobovje

Anatomski vzroki malokluzije v obliki distalne okluzije so lahko povezani z:

• s povečanjem velikosti zgornje čeljusti - makrognatija (gnathos v grščini pomeni čeljust);
• s prekomernim razvojem zgornje čeljusti (zgornji prognatizem) in njenim izbočenjem naprej, pri katerem opazimo izbočenje zgornjih čelnih zob;
• z mandibularno mikrognatijo, hipoplazijo, mikrogenijo ali nerazvitostjo spodnje čeljusti (ki se v latinščini imenuje mandibula);
• s spodnjo čeljustjo vdolbeno v ustno votlino in zgornjo čeljustjo v pravilnem položaju - mandibularna retrognatija;
• s sočasno retrognatijo spodnje čeljusti in prognatijo zgornje čeljusti;
• z odklonom zobnega loka spodnje čeljusti v posteriorni položaj ali s posteriornim položajem njenega alveolarnega odrastka - mandibularna alveolarna retruzija.

Številne od naštetih napak zobnega sistema so posledica nepravilnega oblikovanja visceralnega (obraznega) okostja v obdobju intrauterinega razvoja. Poleg tega ima prirojeni skeletni (čeljustni) distalni in mezialni ugriz (pri katerem je, nasprotno, zgornja čeljust nezadostno razvita, spodnja čeljust pa je potisnjena naprej) konstitucijsko podedovano naravo in jo je mogoče opaziti v družini. [ 2 ], [ 3 ]

Globok distalni ugriz pri otroku lahko povzročijo:

• dvostranska razcepljena neba - prirojena nezraslost neba, pa tudi alveolarnega odrastka zgornje čeljusti in ustnice;
• prirojena spodnja mikrognatija, ki se pojavlja izolirano le v 20 % primerov in je znak velikega števila sindromskih motenj z različnimi stopnjami razvojnega zaostanka, zlasti Marfanovega, Seckelovega, Noonanovega, Apertovega, Crouzonovega, Pierre Robinovega sindroma, trisomije 13 ( Patauovega sindroma ), hemifacialne mikrosomije, sindroma cri du chat, maksilofacialne dizostoze ( Treacher Collinsovega sindroma ) itd. [ 4 ], [ 5 ]

Preberite tudi:

• Anomalije in deformacije čeljusti
• Malokluzija pri otroku

Distalni ugriz pri odraslih se lahko oblikuje zaradi maksilofacialnih poškodb ali patoloških zlomov čeljusti in/ali njihovih alveolarnih delov ob prisotnosti anamneze kroničnega osteomielitisa ali fibroznega ostitisa, pa tudi zaradi degenerativnih sprememb v temporomandibularnem sklepu (na primer pri deformirajoči osteoartrozi).

Dejavniki tveganja

Dejanski in možni dejavniki tveganja za nastanek distalnega ugriza vključujejo:

• dednost, torej prisotnost te ortodontske patologije v družinski anamnezi;
• patologije nosečnosti in različni teratogeni učinki na plod, kar povečuje verjetnost prirojenih okvar obrazne lobanje;
• nepravilno umetno hranjenje v otroštvu, dolgotrajna uporaba dude;
• disfagija (motnje požiranja);
• otroška navada sesanja prsta, jezika ali ustnice;
• anomalija jezika (glosoptoza) ali skrajšanje njegove frenulum;
• nepravilno izraščanje mlečnih zob in moteno zaporedje njihovega izbruha;
• kronično povečanje tonzil in adenoidov;
• običajno dihanje skozi usta;
• spremembe v zobnem loku – zgodnja izguba prvih stalnih molarjev ali sekalcev;
• nenormalna rast stalnih sekalcev;
• poškodbe obraznih kosti, čeljusti in zob;
• šibkost žvečilnih in orbicularis (krožnih) mišic v ustih.

Patogeneza

Ortodonti pojasnjujejo patogenezo distalnega ugriza z genetskimi anomalijami ali prirojenimi nesorazmeriji visceralnega skeleta, ki se kažejo v premiku zgornje čeljusti naprej (prognatizem) ali premiku spodnje čeljusti nazaj (retrognatizem) tako, da zgornji zobje prekomerno štrlijo naprej.

Poleg tega je mehanizem nastanka mandibularne prognatije-retrognatije pri majhnih otrocih lahko posledica zgoraj omenjenih fizioloških in funkcionalnih dejavnikov. Tako je pri dojenčkih spodnja čeljust sprva nekoliko premaknjena nazaj, nato pa - z nastopom prvih mlečnih zob - zavzame normalen položaj; hranjenje po steklenički ne zagotavlja potrebne obremenitve žvečilnih mišic in zaradi tega lahko spodnja čeljust ostane nezadostno razvita s fiksacijo mandibularne retrognatije. V tem primeru se stanje poslabša, če gre za dedno konstitucijsko značilnost visceralne lobanje. [ 6 ]

Kar zadeva dihanje skozi usta, vpliva na položaj jezika v ustni votlini: ne more opravljati podporne funkcije za zgornji zobni lok, kar med nastajanjem otrokovega zobnega sistema vodi do lateralnega zoženja zgornje čeljusti, njenega prognatizma in posledično odstopanja zgornjih sekalcev naprej.

Simptomi distalni zobovje

Opaženi so naslednji zunanji in ortodontski simptomi nepravilne okluzije zob z distalno okluzijo:

• anteriorni frontalni premik zgornje čeljusti;
• razširitev zgornjega zobnega loka in skrajšanje sprednjega dela spodnjega zobnega loka;
• premik spodnje čeljusti nazaj ali premik spodnjih sekalcev navznoter (retruzija);
• prekrivanje spodnjega zobnega loka z zgornjimi sprednjimi zobmi;
• povečanje interokluzalne vrzeli med zgornjimi in spodnjimi čelnimi zobmi, kar preprečuje normalno zapiranje zobnih lokov;
• pritisk rezalnih robov spodnjih sekalcev na sluznico trdega neba.

Pri globokem distalnem ugrizu se spodnji del obraza skrajša, zgornja vrsta zob pa lahko skoraj popolnoma zakrije spodnjo vrsto zob.

Očitni zunanji znaki prognatskega distalnega ugriza: obrazni del lobanje je izbočen; brada je poševna in pomaknjena nazaj; lahko je prisotna dvojna brada; spodnje ustnične in nazolabialne gube so zglajene, guba med brado in spodnjo ustnico pa je globoka; zgornja ustnica je skrajšana, pri nasmehu pa alveolarni odrastek zgornje čeljusti štrli navzven. Prav tako imajo lahko bolniki z zgornjim prognatizmom vrzeli (treme) med kronami zgornjih čelnih zob. [ 7 ]

In z močno štrlečo zgornjo čeljustjo so pacientova usta nenehno rahlo odprta (zaradi nezmožnosti zapiranja ustnic), spodnja ustnica pa se lahko nahaja za zgornjimi sekalci.

Obrazci

Vrste ali vrste distalnega ugriza, ki jih prepoznajo strokovnjaki, so odvisne od narave anomalije: lahko je čeljustna, v primeru nenormalnega položaja zgornje čeljusti (prognatizem) pa se opredeli kot prognatski distalni ugriz.

Obstaja tudi dentoalveolarna vrsta distalne okluzije: ko pride do anteriorne protruzije maksilarnega zobnega loka in/ali alveolarnega odrastka (alveolarni prognatizem) ali pa so zgornji sekalci nagnjeni naprej. Ista vrsta okluzije se diagnosticira, ko je mandibularni zobni lok ali alveolarni del spodnje čeljusti nagnjen nazaj ali pa pride do odklona sprednjih spodnjih zob v ustno votlino.

Poleg tega lahko pride do kombiniranega ugriza - zobnega.

Ko zgornji sekalci pri zaprtih zobih prekrivajo krone spodnjih sekalcev za več kot tretjino, se opredeli globok distalni ugriz. Za distalni odprti ugriz je značilna odsotnost zaprtja dela zgornjih in spodnjih molarjev ter prisotnost velike navpične reže med njunima žvečilnima površinama. [ 8 ]

Zapleti in posledice

Glavne negativne posledice in zapleti v prisotnosti distalne okluzije in zlasti v primerih globokega ali odprtega distalnega ugriza so:

• težave z grizenjem in žvečenjem (in posledične težave z želodcem zaradi nezadostnega žvečenja trdne hrane);
• težave pri požiranju;
• funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa (z bolečino pri odpiranju ust in hrustljanjem pri žvečenju);
• travma mehkega neba s strani spodnjih sekalcev;
• hipertoničnost žvečilnih mišic in bruksizem;
• povečano nastajanje zobnega kamna;
• povečana obraba zadnjih molarjev in njihovo propadanje;
• težave z artikulacijo in dikcijo.

Diagnostika distalni zobovje

Diagnoza se začne z vizualnim pregledom bolnikovih zob in čeljusti, beleženjem njegovih pritožb in zbiranjem anamneze.

Z izvajanjem teleradiografije (ali računalniške 3D cefalometrije) in ustreznimi meritvami se določijo anatomski parametri obrazne lobanje in zobozdravstvenega sistema: višina obraza; velikost nazolabialnega kota; razmerje med položajem zgornje in spodnje čeljusti glede na sprednji del baze lobanje; koti naklona alveolarnih odrastkov čeljusti, sami zobje in njihova okluzalna ravnina.

Instrumentalna diagnostika vključuje tudi:

• ortopantomografija – panoramska rentgenska slika maksilofacialne regije;
• računalniška tomografija ali magnetna resonanca maksilofacialne regije;
• preučevanje tonusa čeljustnih mišic (elektromiografija).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika, ki temelji na podatkih cefalometrične analize, mora jasno določiti vrsto malokluzije, da se izbere optimalna metoda njene korekcije.

Zdravljenje distalni zobovje

Za korekcijo distalne okluzije obstajajo različne modifikacije ortodontskih struktur in pripomočkov. Najprej se pri dentalno-alvelarni vrsti distalne okluzije namestijo zobni aparati, ki popravljajo položaj zob in zobnih lokov pri otrocih (po zamenjavi mlečnih zob s stalnimi), mladostnikih in odraslih.

Poleg tega se pri nosilnih sistemih, ki izvajajo pritisk na zobni lok, za distalni skeletni ugriz uporablja individualno izdelan večzančni lok. Z njegovo pomočjo je mogoče popraviti napake zobnega loka, ki pogosto spremljajo prognatizem. Nosilci in zanka se nosijo nenehno in dolgo časa, po njihovi odstranitvi pa se za utrditev rezultatov korekcije na notranjo površino zob za nekaj časa namestijo snemljivi ali stacionarni retencijski aparati: ortodontske retencijske ploščice ali ortodontske opornice (retainerje).

Za spremembo nenormalnega nagiba sprednjih zob zgornje vrste in stimulacijo mišice orbicularis se pri otrocih izvaja namestitev vestibularnih plošč.

Namesto ploščic se včasih uporablja trener za distalno okluzijo dentoalvelarnega tipa, ki je silikonski poravnalni zobni aparat-trener, ki se namesti na zobe za njihovo pravilno pozicioniranje. Pred ortodontskim zdravljenjem (ker se namestitev zobnega aparata izvaja samo na stalnih zobeh) lahko otroci s težavami z okluzijo, od šestega leta starosti (z začetkom obdobja mešane okluzije), namestijo trener predortodontskega tipa. [ 9 ]

V nekaterih primerih distalne okluzije čeljustnega izvora v obdobju visceralne rasti lobanje je možno zdravljenje distalne okluzije brez operacije. V ta namen se lahko uporabijo funkcionalni ortodontski aparati za distalno okluzijo:

• bionatorji (Balters in Janson), sestavljeni iz plošč in lokov, katerih nastavljivo delovanje sile prispeva k povečanju telesa in veje spodnje čeljusti ter njenemu anteriornemu premiku;
• Frenkelov funkcionalni regulator (dve modifikaciji), ki se uporablja za odpravo te motnje okluzije med aktivno rastjo otrok ob koncu obdobja izraščanja mlečnih zob in na začetku njihove zamenjave s stalnimi zobmi;
• Herbstovi in Katzovi aparati z opornico za zobe, ki spodbujajo rast spodnje čeljusti s korekcijo krčenja orofacialnih mišic;
• Stacionarna naprava Forsus za zgornji in spodnji zobni lok, ki omogoča hkratno umikanje štrlečih zgornjih sekalcev nazaj in vlečenje spodnjih zob naprej pri mladostnikih;
• poltogi korektivni aparat TwinForce, pritrjen na oba zobna loka za globok distalni ugriz z retrognatijo spodnje čeljusti. Podobno se uporablja aparat Twin Block za distalni ugriz z hipoplazijo spodnje čeljusti; struktura je pritrjena na zobna loka tako, da je zagotovljen anteriorni položaj spodnje čeljusti in normalizirani okluzalni odnosi zobnih lokov. [ 10 ]

Ali lahko zobni aparati ali furnirji popravijo distalni ugriz? Prozorni zobni aparati, izdelani po odlitku pacientove čeljusti, so v bistvu posodobljeni ščitniki za usta in lahko fiksirajo zobovje, ne da bi vplivali na alveolarni odrastek zgornje čeljusti. Zato lahko ti zobni onlayi (nosijo se 24 ur na dan in se odstranijo pred jedjo) pomagajo zmanjšati sprednji naklon zgornjih sekalcev. [ 11 ]

Toda furnirji, ki izboljšajo videz sprednjih zob, se ne nameščajo na distalni ugriz: to je estetski zobozdravstveni postopek, ki ne more poravnati nenormalno postavljene vrste zob. Njihova namestitev je mogoča šele po ortodontskem zdravljenju, na primer za spremembo oblike kron sprednjih zob ob prisotnosti velikih medzobnih prostorov.

Kirurško zdravljenje, operacije

Glede na tujo klinično statistiko se kirurško zdravljenje distalne okluzije izvaja pri približno 5 % bolnikov s skeletnim tipom prognatskega ugriza z izrazitimi maksilofacialnimi napakami, ankilozo in degenerativnimi spremembami v temporomandibularnem sklepu. [ 12 ]

Ortognatska kirurgija vključuje izvedbo operacije distalne okluzije, katere cilj je popraviti patološke spremembe v zobozdravstvenem sistemu - prognatijo ali mikrognatijo, ki jih je redko mogoče zdraviti z zobnimi aparati, ploščicami in drugimi pripomočki za korekcijo okluzije.

Maksilofacialne operacije se izvajajo pri razcepljeni ustnici in nepcu, osteotomiji zgornje čeljusti - z retrotranspozicijo (premikom nazaj) njenega čelnega dela in fiksacijo v želenem položaju (s trajnimi titanovimi pritrdilnimi elementi). Pri odraslih bolnikih z odprtim distalnim ugrizom se lahko izvede kompaktna osteotomija.

V prisotnosti mandibularne retrognatije se lahko uporabijo različne tehnike osteotomije spodnje čeljusti. [ 13 ]

Vaje za distalni ugriz

Za normalno delovanje orofacialnih mišic in temporomandibularnih sklepov je priporočljivo izvajati vaje za distalni ugriz in druge motnje zobozdravstvenega sistema. Vaje za žvečilne, pterigoidne, orbikularne in druge maksilofacialne mišice so povezane z miofunkcionalno terapijo, ki pomaga povečati učinkovitost uporabe ortodontskih aparatov. [ 14 ]

Posebno miogimnastiko za distalni ugriz je treba izvajati vsak dan - dvakrat po pet do deset minut. Tukaj je nekaj osnovnih vaj:

• široko odpiranje in zapiranje ust (več ponovitev);
• največji možni izteg spodnje čeljusti naprej;
• močno napihnite lica, zadržite zrak 10 sekund in ga počasi izpihnite (to vajo lahko izvajate z vodo);
• stiskanje ustnic in nato njihovo raztezanje (kot da bi se nasmehnili);
• umik jezika proti dnu neba (z zaprtimi usti).

Preprečevanje

V primeru dednih značilnosti anatomije visceralne lobanje in pri otrocih s sindromskimi anomalijami čeljusti, ki so prirojene in genetsko določene, je preprečevanje distalnega ugriza nemogoče.

Strokovnjaki menijo, da so glavni preventivni dejavniki za razvoj distalnega ugriza pri otroku naravno dojenje (in če umetno, potem pravilno organizirano), zavrnitev dude, odvajanje od zgoraj omenjenih navad itd. Pravočasno je treba zdraviti vse, kar lahko otroku prepreči prosto dihanje skozi nos.

Napoved

Pri dentoalveolarnem tipu distalne okluzije je prognoza glede rezultatov strojne ortodontije veliko boljša kot pri čeljustnem tipu, ko se je treba zateči k ortognatski kirurgiji.

Pri odraslih je popravljanje napak zobozdravstvenega sistema zelo težko, dolgotrajno in drago, napovedovanje izida njihovega popravka pa je še težje.