Insulinom - diagnoza

Diagnoza insulinoma temelji na pregledu pacientke in anamnezi. Iz anamneze je mogoče določiti čas napada in njegovo povezavo z vnosom hrane. Razvoj hipoglikemije v jutranjih urah, pa tudi ob preskakovanju obrokov, s fizičnim in duševnim stresom pri ženskah na predvečer menstruacije, govori v prid insulinomu. Eden od stalnih simptomov, značilnih zanj, je občutek lakote, čeprav slednji še zdaleč ni obvezen znak bolezni. Prav tako razširjena predstava o povečanem apetitu pri teh pacientkah ne drži. Nastane zaradi dejstva, da pacientke same običajno odkrijejo hiter in izrazit učinek uživanja hrane, ki prepreči ali ustavi napad, ki se je pravkar začel. Zaradi tega s seboj nosijo moko in sladkarije kot "zdravilo", čeprav ne čutijo posebne potrebe po hrani kot taki. Metode fizičnega pregleda ne igrajo posebne vloge pri diagnozi insulinoma zaradi majhnosti novotvorb.

Pomembno mesto med funkcionalnimi diagnostičnimi metodami za to vrsto tumorjev upravičeno pripada različnim testom. Klasična Wipplova triada ni izgubila svojega pomena, kar je mogoče ugotoviti v kliničnih pogojih z izvedbo testa na tešče. Leta 1938 je Wipple postavil tezo, da če bolnik na tešče doživi napade hipoglikemije in raven sladkorja v krvi pade pod 50 mg% (2,7 mmol/l), sam napad pa se ustavi z intravenskim dajanjem glukoze, potem je treba pri takšnem bolniku pričakovati tumor, ki izloča inzulin. Dejansko pri zdravi osebi nočno in daljše postenje zmerno zniža raven glikemije in, kar je še posebej značilno, znatno zmanjša vsebnost inzulina v krvi. Slednjega praktično ni mogoče zaznati. Ko tumor nenehno proizvaja prekomerno količino inzulina, katerega izločanje ni podvrženo fiziološkim regulacijskim mehanizmom, se v pogojih posta ustvarijo predpogoji za razvoj hipoglikemije, saj ni vnosa glukoze iz črevesja, tumorski inzulin pa blokira glikogenolizo v jetrih. Hipoglikemični napad s padcem ravni glukoze pod 2,7 mmol/l se pri večini bolnikov pojavi 12–16 ur po začetku posta. Poleg tega pri nekaterih bolnikih obdobje pred pojavom hipoglikemičnih manifestacij traja od nekaj ur do nekaj dni. V zelo redkih primerih test na tešče ne potrdi prisotnosti Wipplove triade, kljub morfološko potrjenemu tumorju trebušne slinavke. Test na tešče se lahko izvede z biostatorjem. Tako za vzdrževanje ravni glikemije vsaj do 4,4 mmol/l poraba glukoze pri normalnih ljudeh ne bo večja od 0,59 mg/(kg-min), medtem ko pri bolnikih z insulinomom ne bo manjša od 1,58 mg/(kg-min). Vendar pa takšnega testa ni mogoče klinično ovrednotiti.

Zaradi neposrednega vpliva hipoglikemije na centralni živčni sistem je EEG precejšnjega pomena. V interiktalnem obdobju nima diagnostične vrednosti. Ta metoda je še posebej pomembna med akutno hipoglikemijo. V začetnih fazah postane alfa ritem na EEG pogostejši in se poveča njegova amplituda, z razvojem napada pa se v obdobju omamljanja valovi alfa ritma počasneje upočasnijo in potlačijo, pojavijo pa se počasni A-valovi, kar kaže na zmanjšanje stopnje zavesti. Po injiciranju raztopine glukoze v veno lahko opazimo hitro obnovitev alfa ritma. Pri izvajanju testa na tešče je priporočljivo uporabiti elektroencefalogram, saj je mogoče A-valove posneti tudi brez očitnih kliničnih manifestacij hipoglikemije, kar pomaga preprečiti njene hude manifestacije. Od leta 1961 je v klinično prakso uveden test s tolbutamidom (rastinonom) za diferencialno diagnozo insulinoma. Slednji, če ga damo intravensko bolnikom z delujočimi beta-celičnimi neoplazmami, po 20–30 minutah zniža raven glikemije za več kot 50 %, pri bolnikih s hipoglikemijo druge geneze pa za manj kot 50 %. Med celotnim testom (1,5 ure) je treba raven glukoze beležiti vsakih 15 minut. Test je prikladno izvajati pod EEG nadzorom za zgodnje odkrivanje hipoglikemičnih manifestacij v centralnem živčnem sistemu. Če so slednje prisotne, test prekinemo z intravensko infuzijo raztopine glukoze. Drug stimulativni test pri diagnozi insulinoma je test z L-levcinom, ki se daje peroralno s hitrostjo 0,2 g na 1 kg bolnikove telesne teže. Največji učinek nastopi po 30–45 minutah. Test se oceni in tehnično izvede podobno kot obremenitev z rastinonom. Oba testa sta kontraindicirana pri bolnikih z začetno ravnjo glikemije manj kot 2,3 mmol/l.

Diagnoza insulinoma temelji na uporabi nekaterih drugih testov, na primer z glukozo, glukagonom, argininom, kortizolom, adrenalinom, kalcijevim glukonatom, vendar so manj specifični.

Med laboratorijskimi parametri v primeru suma na insulinom ima posebno mesto študija imunoreaktivnega insulina (PRI). Kot je pokazala praksa, nimajo vsi primeri z dokazanim insulinomom povišanih vrednosti. Poleg tega so poleg normalnih ravni tudi znižane. Nadaljnja študija te problematike je pokazala, da sta izločanje proinzulina in C-peptida bolj dragoceni, vrednosti imunoreaktivnega insulina (IRI) pa se običajno ocenjujejo hkrati z ravnjo glikemije. Poskušali so združiti ta dva parametra z uporabo razmerja med insulinom in glukozo. Pri zdravih ljudeh je vedno pod 0,4, medtem ko je pri večini bolnikov z insulinomom višje in pogosto doseže 1. Trenutno se velik pomen pripisuje testu supresije C-peptida. V eni uri bolniku intravensko damo insulin s hitrostjo 0,1 U/kg. Če se raven C-peptida zmanjša za manj kot 50 %, lahko sklepamo na prisotnost tumorja, ki izloča insulin. Še ne tako dolgo nazaj je bilo mogoče njegov obstoj dokazati le med operacijo s skrbnim pregledom in palpacijo trebušne slinavke. Vendar velika večina teh neoplazem ne presega premera 0,5-2 cm, zato pri 20 % bolnikov tumorja ni mogoče odkriti med prvo, včasih pa tudi drugo in tretjo operacijo – okultne oblike. Maligni insulinomi predstavljajo 10–15 %, od katerih jih tretjina metastazira. Pri 4–14 % bolnikov so insulinomi večkratni, približno 2 % neoplazem pa se nahaja zunaj trebušne slinavke – distopija. Nemogoče predhodno presojo obsega kirurškega posega v vsakem posameznem primeru sili kirurga, da je pripravljen izvesti vse, od relativno preproste enukleacije zlahka odkritega adenoma do popolne pankreatektomije. Za lokalno diagnostiko insulinomov se trenutno uporabljajo tri glavne metode: angiografija, kateterizacija portalnega sistema in računalniška tomografija trebušne slinavke.

Angiografska diagnostika insulinomov temelji na hipervaskularizaciji teh neoplazem in njihovih metastaz. Arterijsko fazo tumorja predstavlja prisotnost hipertrofirane arterije, ki hrani tumor, in fina mreža žil na območju lezije. Kapilarna faza je značilna po lokalnem kopičenju kontrastnega sredstva (simptom tumorske pege) na območju neoplazme. Venska faza se kaže s prisotnostjo vene, ki drenira tumor. Znaki kapilarne faze se odkrijejo pogosteje kot drugi. Pozitiven rezultat angiografske metode je 60-90 %. Največje težave nastanejo pri odkrivanju tumorjev do 1 cm v premeru in pri lokalizaciji neoplazem v glavi trebušne slinavke.

Težave pri lokalizaciji insulinomov z uporabo računalniške tomografije so posledica njihove majhnosti. Takšni tumorji, ki se nahajajo v debelini trebušne slinavke, ne spreminjajo svoje konfiguracije in se ne razlikujejo od normalnega tkiva žleze glede absorpcijskega koeficienta rentgenskih žarkov, zaradi česar so negativni. Zanesljivost metode je 50–60 %. Pred kratkim je bila predlagana metoda kateterizacije portalnega sistema za določanje ravni IRI v venah različnih delov trebušne slinavke. Njegova najvišja vrednost se lahko uporabi za presojo lokalizacije delujočega tumorja. Zaradi tehničnih težav se ta metoda običajno uporablja, kadar so rezultati študije, pridobljene med prejšnjima dvema, negativni.

Ehografija v diagnostiki insulinomov ni dobila široke uporabe zaradi prekomerne telesne teže bolnikov, saj maščobno tkivo predstavlja pomembno oviro za ultrazvočni val. Kljub temu je ta metoda lahko uporabna pri intraoperativni lokalizaciji novotvorb.

Konec koncev nam lokalna diagnostika z uporabo sodobnih raziskovalnih metod pri 80-95 % bolnikov z insulinomi omogoča, da pred operacijo ugotovimo lokalizacijo, velikost, razširjenost in malignost (metastaze) tumorskega procesa.

Diferencialna diagnoza inzulinoma se izvaja z nepankreatičnimi tumorji, nesidioblastozo in umetno inducirano hipoglikemijo.

Nepankreasni tumorji s hipoglikemijo se razlikujejo po velikosti. Večina jih ima maso nad 2000 g, primerjalno manjše število pa ne več kot 1000 g. Klinična slika in narava glikemije sta v teh primerih skoraj enaki klinični sliki pri bolnikih z insulinomom. Najpogosteje se razvijejo tumorji jeter - Nadler-Wolf-Eliott sindrom, tumorji nadledvične skorje - Andersonov sindrom in različni mezenhimomi - Doege-Petterjev sindrom. Neoplazme te velikosti je mogoče zlahka odkriti s fizikalnimi metodami pregleda ali običajnimi rentgenskimi žarki.

Posebno mesto v diferencialni diagnostiki insulinoma zaseda hipoglikemija pri otrocih, ki jo povzroči popolna transformacija duktalnega epitelija trebušne slinavke v b-celice. Ta pojav se imenuje nesidioblastoza. Slednjo je mogoče določiti le morfološko. Klinično se kaže s hudo hipoglikemijo, ki jo je težko popraviti, kar nas sili v nujne ukrepe za zmanjšanje mase tkiva trebušne slinavke. Splošno sprejet obseg operacije je 80-95 % resekcije žleze.

Velike težave pri diagnosticiranju insulinoma se lahko pojavijo, če bolniki na skrivaj uporabljajo eksogene inzulinske pripravke. To je treba upoštevati pri pregledu zdravstvenih delavcev. Motivi za umetno povzročeno hipoglikemijo v večini primerov ostanejo nejasni tudi po posvetovanju s psihiatrom. Glavni dokaz uporabe eksogenega insulina je prisotnost protiteles proti insulinu v bolnikovi krvi, pa tudi nizka vsebnost C-peptida z visoko stopnjo skupnega IRI. Endogeno izločanje insulina in C-peptida je vedno v ekvimolarnih razmerjih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]