Insulinom: diagnoza

Diagnoza insuloma temelji na bolnikovem pregledu in anamnezi. Od anamneze je mogoče razkriti čas nastanka napada, njegovo ali njegovo komunikacijo ali povezavo s sprejemom prehrane. Razvoj hipoglikemije v jutranjih urah, kot tudi zamudil naslednji obrok, s fizičnim in duševnim stresom, pri ženskah na predvečer menstruacije govori za insulinom. Eden od nenehnih simptomov, značilnih za to, se šteje za občutek lakote, čeprav slednje nikakor ni obvezen znak bolezni. Tudi široko zaznavanje povečanega apetita pri teh bolnikih ne ustreza resničnosti. Ustvarja se zaradi dejstva, da ponavadi sami pacienti sami odkrijejo hiter in izrazit učinek na vnos hrane, kar preprečuje ali ozdravi težko začeti napad. Zaradi tega jim prinesejo moko in sladko kot "zdravilo", čeprav se ne počutijo posebne potrebe po hrani kot taki. Fizične metode preiskave pri diagnozi insuloma nimajo posebne vloge glede na majhnost tumorjev.

Pomembno mesto med funkcionalnimi diagnostičnimi metodami v tej obliki tumorjev je posledica različnih testov. To ni izgubila svoj pomen klasično triado Wipple, ki je v kliničnih pogojih je mogoče navesti v testu lakote. Leta 1938 Wipple domnevajo, da če se pri bolniku pojavijo konvulzije hipoglikemijo in ravni tešče krvnega sladkorja istočasno pade pod 50 mg% (2,7 mmol / l), in napad ustavi z intravenskim dajanjem glukoze, potem tak bolnik pa naj bi tumor, ki izloča insulin. Dejansko je v zdravem človeku noč in več tešče zmerno zniža raven glukoze v krvi in, najbolj značilno, da velik obseg zmanjša v krvi insulina. Slednje praktično ni mogoče določiti. Ko je tumor neprestano proizvajajo pretirane količine izločanja insulina, ki ni predmet fizioloških mehanizmov regulacije, nato pa pod so tešče predpogoji za razvoj hipoglikemije, ker izhaja iz glukoze črevesa ni, in jetrna glikogenoliza blokiran tumorja insulin. Hipoglikemično napad z padajo koncentracijo glukoze pod 2,7 mmol / l pri večini bolnikov pojavi 12-16 ur po začetku lakote. Poleg tega so nekateri bolniki pred začetkom njegovega obdobja gipoglik-emicheskih manifestacijo traja od nekaj ur do nekaj dni. V zelo redkih primerih, test s postom ne dovoljuje, da se potrdi prisotnost triade Wipple, kljub morfološko preverjenih raka trebušne slinavke. Preskus s stradanjem se lahko izvede z uporabo biostatorja. Tako, da se ohrani raven krvne glukoze vsaj do 4,4 mmol / l porabe glukoze v normalnih posameznikih ne več kot 0,59 mg / (kg-m), medtem ko pri bolnikih z inzulinomom - ne manj kot 1,58 mg / (kg -min). Vendar klinično takega preskusa ni mogoče oceniti.

V povezavi z neposrednim vplivom hipoglikemije na delovanje osrednjega živčnega sistema je preiskava EEG zelo pomembna. V interiktivni dobi nima diagnostične vrednosti. Ta metoda je še posebej pomembna v obdobju akutne hipoglikemije. V začetnih fazah EEG alfa ritem pospeši in povečanje amplitude kakor tudi razvoj očitno v omamljanje valov alfa ritma upočasni in zatiranih obstajajo počasnejše A-valovi, kar kaže na zmanjšanje ravni zavesti (sl. 49, a) . Po dajanju raztopine glukoze pacientu v veni je mogoče opaziti hitro obnovo alfa ritma. Elektroencefalogram zaželena uporaba v testu lakote kakor je mogoče zaznati A-valovi v odsotnosti vidnih kliničnih manifestacij hipoglikemije, s čimer se izognemo njene resne manifestacije. Od leta 1961 so v klinično prakso uvedli preskušanje tolbutamida (rastonona) za diferencialno diagnozo insulinomov. Zadnji intravenozno dajanje pri bolnikih z delujočimi beta-celic tumorjev zniža nivoje glukoze v krvi po 20-30 minutah več kot 50%, medtem ko bolnikih hipoglikemije drugi genezi - manj kot 50%. Med celotnim vzorcem (1,5 ure) vsakih 15 minut morate zabeležiti raven glukoze. Vzorec se prikladno opravi pod nadzorom EEG za zgodnje odkrivanje hipoglikemičnih manifestacij v osrednjem živčevju. V prisotnosti slednjega se vzorec ustavi z intravensko infuzijo raztopine glukoze. Drug vzpodbudni test pri diagnozi insuloma je vzorec z L-levcinom, ki se daje ustno s hitrostjo 0,2 g na kg telesne mase pacienta. Najvecji ucinek se pojavi v 30-45 minutah. Vzorec se ovrednoti in tehnično izvaja podobno kot obremenitev rastlinja. Oba preskusa sta kontraindicirana pri bolnikih z izhodiščno ravnijo glikemije manj kot 2,3 mmol / l.

Diagnoza insuloma temelji na uporabi nekaterih drugih vzorcev, na primer glukoze, glukagona, arginina, kortizola, adrenalina, kalcijevega glukonata, vendar so manj specifične.

Med laboratorijskimi indikatorji za domnevno insulin je poseben prostor namenjen študiji imunoreaktivnega insulina (PRI). Kot je pokazala praksa, daleč od vseh primerov z dokazano insulinom so njene povečane vrednosti. Poleg tega so poleg običajnih ravni tudi nižje. Nadaljnja študija tega vprašanja je pokazala, da so vrednosti izločanja proinsulina in C-peptida bolj dragocene in vrednosti imunoreaktivnega insulina (IRI) pogosto ocenimo hkrati s stopnjo glikemije. Z uporabo razmerja med insulinom in glukozo smo poskusili združiti ta dva parametra. Pri zdravih ljudeh je vedno pod 0,4, medtem ko je pri večini bolnikov z insulinom višja in pogosto doseže 1. Trenutno je velik pomen pripisan testu s supresijo C-peptida. V eni uri se bolnik injicira intravensko z insulinom s hitrostjo 0,1 U / kg. Ko se raven C-peptida zmanjša za manj kot 50%, lahko prevzamemo prisotnost sekretornega tumorja insulina. Ne tako dolgo nazaj je bil njegov obstoj mogoče dokazati samo s kirurškim posegom s skrbnim pregledom in palpacijo trebušne slinavke. Vendar pa velika večina teh novotvorb ne presega 0,5-2 cm v premeru, zato pri 20% bolnikov v prvem in včasih drugem in tretjem operacijskem procesu tumorja ni mogoče zaznati - okultne oblike. Maligni insulinomi so 10-15%, od katerih tretjina metastazira. Pri 4-14% bolnikov so insulinom večkratni, približno 2% novotvorb se nahaja izven trebušne slinavke - distopija. Nezmožnost predhodne presoje o količini kirurškega posega v vsakem posameznem primeru povzroči, da je kirurg pripravljen izvesti vse od relativno preproste enukleacije zlahka zaznanega adenoma do celotne pankreatektomije. Za namene topične diagnoze insulina se trenutno uporabljajo tri metode: angiografija, kateterizacija portalskega sistema in metoda računalniške tomografije trebušne slinavke.

Angiografska diagnoza insulina temelji na hipervaskularizaciji teh novotvorb in njihovih metastaz. Arterijsko fazo tumorja predstavlja prisotnost hipertrofične, tumorske krvotne arterije in tanke mreže posod v regiji lezije. Za kapilarno fazo je značilno lokalno kopičenje kontrastnega sredstva (simptom tumorske točke) na področju neoplazme. Venske faze se kažejo v prisotnosti tumorja nabrekanja vene. Pogosteje kot ne, najdemo znake kapilarne faze. Pozitiven rezultat angiografske metode je 60-90%. Največje težave se pojavijo pri odkrivanju tumorjev do 1 cm v premeru in lokalizaciji neoplazem v glavi trebušne slinavke.

Težave z lokalizacijo insulina s pomočjo računalniške tomografije so posledica njihove majhnosti. Podobni tumorji, ki se nahajajo v debelini trebušne slinavke, ne spreminjajo njegove konfiguracije in koeficient rentgenske absorpcije se ne razlikuje od normalnega tkiva žleze, zaradi česar so negativni. Zanesljivost metode je 50-60%. V zadnjem času je bila predlagana metoda kateterizacije portalskega sistema z namenom določitve ravni IRI v venah različnih delov trebušne slinavke. Z največjo vrednostjo lahko ocenimo lokalizacijo delovne neoplazme. Ta metoda se zaradi tehničnih težav običajno uporablja za negativne rezultate raziskave, pridobljene v prejšnjih dveh.

Sonografija pri diagnosticiranju insulina ne uporablja pogosto zaradi prevelike teže pacientovega telesa, kot je maščobno tkivo je velika ovira za ultrazvočnih valov. Kljub temu je ta metoda lahko koristna za intraoperativno lokalizacijo novotvorb.

Končno, topična diagnoza z uporabo sodobnih raziskovalnih metod pri 80-95% bolnikov z insulinomom omogoča pred operacijo ugotoviti lokalizacijo, velikost, razširjenost in malignost (metastazo) tumorskega procesa.

Diferencialna diagnoza insuloma se izvaja s tumorji, ki niso pankreasni, nesidioblastoza in umetno inducirana hipoglikemija.

Nepankreatični tumorji s hipoglikemijo se razlikujejo po velikosti. Večina ima maso več kot 2000 g in razmeroma manjšo število - ne več kot 1000 g. Klinična slika in narava glikemije sta v teh primerih skoraj identični kliniki pri bolnikih z insulinom. Najpogosteje se pojavijo tumorji jeter - Nadler-Wolf-Eliottov sindrom, tumorji nadledvične skorje - Andersonov sindrom in različni mezenhimomi - Doege-Petterjev sindrom. Podobne velikosti neoplazme se zlahka prepoznajo s fizičnimi metodami pregleda ali s konvencionalnimi radiografskimi.

Posebno mesto v diferencialno diagnozo inzulinomom bo hipoglikemijo pri otrocih, zaradi popolne preobrazbe duktalni epitelijskega trebušne slinavke (3-celic. Ta pojav se imenuje nesidioblastoza. Slednje je mogoče nastaviti le morfološko. Klinično se kaže z težka, je težko popravek hipoglikemije, ki prisili, da sprejmejo nujne ukrepi za zmanjšanje mase pankreasa tkiva običajna znesek operacije -. 80-95% od odstranjenimi žlez.

Velike težave pri diagnozi insuloma se lahko pojavijo s skrivno eksogeno uporabo insulinskih zdravil. Najprej je to treba upoštevati pri preučevanju zdravstvenih delavcev. Motivi za umetno povzročeno hipoglikemijo ostajajo nejasne v večini primerov tudi po posvetovanju psihiatra. Glavni dokaz za eksogeno uporabo insulina je navzočnost protiteles proti insulinu v bolnikovi krvi in nizka vsebnost C-peptida na visoki ravni skupnega IRI. Endogeno izločanje insulina in C-peptida je vedno v ekvimolarnih razmerjih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]