Makroglosija pri otrocih in odraslih

Nenormalno velik ali nenormalno širok jezik – makroglosija, se običajno pojavlja pri otrocih in velja za relativno redko anomalijo. Makroglosija običajno pomeni dolgotrajno neboleče povečanje jezika. [ 1 ], [ 2 ]

Po ICD-10 je razvrščena kot prirojena malformacija prebavnega sistema s kodo Q38.2, čeprav je tudi jezik eden od čutil (saj ima okusne brbončice) in del artikulacijskega aparata...

Upoštevati je treba, da povečan jezik ni lahko le prirojen, v takih primerih pa se njegova hipertrofija uvršča med bolezni ustne votline s kodo K14.8.

Zdravniki lahko to patologijo imenujejo različno in jo delijo na prirojeno (pravo ali primarno) in pridobljeno (sekundarno). [ 3 ]

Epidemiologija

Glede na klinično statistiko se makroglosija pri Beckwith-Wiedemannovem sindromu pojavlja pri približno 95 % otrok s to patologijo, medtem ko je prevalenca samega sindroma ocenjena na 1 primer na 14–15 tisoč novorojenčkov. Pri 47 % otrok z makroglosijo je ta sindrom osnova anomalije.

Na splošno prirojena sindromska makroglosija predstavlja 24–28 % vseh primerov in približno enako število primerov prirojenega hipotiroidizma.

Po nekaterih podatkih ima 6 % bolnikov družinsko anamnezo makroglosije. [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki makroglosija

Najpogostejši razlogi za pojav makroglosije pri novorojenčkih (neonatalna makroglosija) so:

• Beckwith-Wiedemannov sindrom (hemihiperplazija) in Downov sindrom;
• primarna oblika amiloidoze;
• nezadostna proizvodnja hormonov s strani ščitnice - prirojeni primarni hipotiroidizem pri otrocih, pa tudi kretinizem (atireotični kretinizem) - redka oblika prirojenega pomanjkanja ščitničnih hormonov in hipotiroidno-mišične hipertrofije (Kocher-Debré-Semillenov sindrom);
• malformacija limfnih žil jezika - limfangiom; [ 6 ]
• hemangiom - benigni tumor, ki ga tvorijo krvne žile (pogosto se pojavlja pri prirojenem Klippel-Trenaunay-Weberjevem sindromu).

Makroglosijo pri otroku lahko opazimo pri genetsko določenih boleznih, predvsem pri mukopolisaharidozah tipa I in tipa II (Hunterjev sindrom); dedni generalizirani glikogenozi 2 - Pompejevi bolezni (s kopičenjem glikogena v tkivih).

Makroglosija z nenormalnim razvojem čeljusti in razcepljenim nebom se pojavlja pri več kot 10 % otrok s Pierre Robinovim sindromom. Pri otrocih z Angelmanovim sindromom (povezanim z izgubo dela genov na kromosomu 15) in kraniofacialno dizostozo - Crouzonovim sindromom je pogosto prisoten znatno razširjen jezik.

V mladosti prisotnost hormonsko aktivnega tumorja sprednje hipofize vodi do hipersekrecije STH (rastnega hormona somatotropina) in razvoja akromegalije, med simptomi katere je povečanje velikosti nosu, ustnic, jezika itd. V starosti se lahko velikost jezika poveča z AL amiloidozo, sindromom izgube zob (edentulizem). [ 7 ]

Etiologija makroglosije je bila povezana tudi z endokrinimi in presnovnimi motnjami; miksedemom; Hashimotovim avtoimunskim tiroiditisom; nevrofibromatozo;multiplim mielomom, ki vodi v paraamiloidozo (Lubarsh-Pickov sindrom); cističnim higromom ali cisto tiroglosalnega kanala; rabdomiosarkomom. [ 8 ], [ 9 ]. Makroglosija se lahko razvije tudi kot stranski učinek pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, ki jemljejo lopinavir in ritonavir. [ 10 ]

Makroglosija, ki jo opazimo pri pridobljenih boleznih, se običajno pojavi zaradi kroničnih infekcijskih ali vnetnih bolezni, malignih obolenj, endokrinih motenj in presnovnih motenj. Sem spadajo hipotiroidizem, amiloidoza, akromegalija, kretinizem, sladkorna bolezen in vnetna stanja, kot so sifilis, tuberkuloza, glositis, benigni in maligni tumorji, kot so limfom, nevrofibromatoza, alergijske reakcije, obsevanje, kirurški posegi, polimiozitis, okužbe glave in vratu, travme, krvavitve, limfangiom, hemangiom, lipom, venska kongestija itd. [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Zgoraj omenjene patologije in bolezni so dejavniki, ki povečujejo tveganje za povečanje jezika kot enega od znakov njihove klinične manifestacije.

Spremenjeni gen pri dominantnih genetskih nepravilnostih se podeduje od katerega koli od staršev ali pa je lahko posledica nove mutacije. Tveganje za prenos nenormalnega gena je 50 %.

Patogeneza

Mehanizem razvoja prirojene makroglosije temelji na hipertrofiji mišičnega (progastega) tkiva jezika, ki se pri plodu oblikuje v 4.–5. tednu nosečnosti iz embrionalnega vezivnega tkiva (mezenhima) ventralnih in medialnih mišičnih zametkov (miotoma) na dnu žrela in postavrikularnih delov škržnih lokov, pa tudi iz mioblastov okcipitalnih somitov (primarni segmenti mezoderma). Normalna velikost jezika se spreminja s starostjo, največja rast pa se pojavi v prvih 8 letih po rojstvu in doseže polno rast pri 18 letih. [ 12 ]

Beckwith-Wiedemannov sindrom je povezan z nepravilnostmi kromosoma 11p15.5, ki kodira protein IGF2 – inzulinu podoben rastni faktor 2, ki je mitogen, ki spodbuja delitev celic. Patogeneza makroglosije je v tem primeru posledica povečane proliferacije celic med nastajanjem mišičnega tkiva jezika. [ 13 ]

Motnje v presnovi glikozaminoglikanov medceličnega matriksa tkiv zaradi pomanjkanja encimov pri mukopolisaharidozi vodijo do njihovega kopičenja, tudi v mišicah, ki tvorijo jezik. Pri amiloidozi pa je patološka sprememba velikosti jezika posledica infiltracije njegovega mišičnega tkiva z amiloidom, ki ga sintetizirajo nenormalne plazemske celice kostnega mozga in je amorfni zunajcelični glikoprotein z vlaknasto strukturo.

Simptomi makroglosija

Prvi znaki makroglosije so povečan in/ali odebeljen jezik, ki pogosto štrli iz ustne votline in ima lahko gube in razpoke.

Simptomi, povezani s to patologijo, se kažejo v obliki:

• težave pri hranjenju dojenčkov in težave pri prehranjevanju otrok in odraslih;
• disfagija (motnje požiranja);
• sialoreja (slinjenje);
• govorne motnje različnih stopenj;
• stridor (sopenje);
• smrčanje in spalna apneja.

Simptomi, povezani z makroglosijo pri prirojenem hipotiroidizmu, ki ga povzroča pomanjkanje ščitničnih hormonov, lahko vključujejo prekomerno telesno težo in nizko telesno temperaturo, zaspanost, dolgotrajno zlatenico, popkovno kilo, mišično distonijo, zaprtje in kasneje zapoznelo izraščanje zob, hripavost ter zapozneli duševni in telesni razvoj otroka. [ 14 ]

Mongoloidni tip obraza in makroglosija sta zunanja znaka trisomije 21, torej prirojenega Downovega sindroma, ki ga je sredi 19. stoletja prvi opisal angleški zdravnik J. Down in to stanje opredelil kot mongolizem. Šele v drugi polovici prejšnjega stoletja je sindrom dobil svoje sedanje ime.

Dodatna kopija kromosoma 21 je vzrok za okvaro gensko-regulacijskega mehanizma intrauterinega razvoja, kar povzroča tipične morfološke motnje pri oblikovanju obraznega dela lobanje. Pri opisovanju prepoznavnega fenotipa bolnikov s tem sindromom strokovnjaki ugotavljajo tako pogoste zunanje znake, kot so: ortognatski profil obraza, značilen za predstavnike mongoloidne rase (torej obraz je navpično bolj raven, z nizkim nosnim mostom), izraziti zigomatični loki, pa tudi rahlo dvignjena oblika oči proti temporalnemu robu nadočnice.

Konica odebeljenega jezika pogosto štrli iz rahlo odprtih ust, saj nenormalen razvoj lobanjskih kosti povzroči kratko zgornjo čeljust, kar vodi v malokluzijo in odprt ugriz. Zaradi tega se makroglosija pri Downovem sindromu šteje za relativno, saj tkiva jezika nimajo histoloških sprememb.

Zapleti in posledice

Seznam zapletov in negativnih posledic nenormalno povečanega jezika vključuje:

• razjede in nekroza tkiv konice jezika (in včasih ustne sluznice);
• maksilofacialne anomalije in malokluzija;
• težave z artikulacijo;
• obstrukcija zgornjih dihalnih poti (s hipertrofijo zadnjega dela jezika);
• depresija in psihične težave.

Diagnostika makroglosija

Tradicionalno se diagnoza začne s temeljito anamnezo, fizičnim pregledom in primerjavo vseh prisotnih simptomov, da se ugotovi vzrok povečanega jezika.

Upoštevati je treba, da mnogi zdravi novorojenčki iztegnejo jezik nad robove dlesni in med ustnice, kar je značilno za njihovo stopnjo razvoja, saj je jezik dojenčka v prvih mesecih življenja precej širok in zaseda celotno ustno votlino, dotika se dlesni in blazinic na notranjih površinah lic (kar je fiziološko določeno - potreba po sesanju).

Laboratorijski testi lahko vključujejo teste za raven STH v serumu, ščitnične hormone, vključno s tirotropinom v krvi novorojenčkov (test za prirojeni hipotiroidizem ), glikozaminoglikane (GAG) v urinu itd.

Izvajajo se naslednji ukrepi:

• raziskave ščitnice,
• genetske raziskave.

Instrumentalna diagnostika se uporablja za vizualizacijo obraznega dela lobanje (rentgensko slikanje), pa tudi za pregled jezika (ultrazvok, računalniška tomografija in magnetna resonanca).

Med antenatalno diagnostiko (ultrazvočnim presejanjem nosečnic) je mogoče makroglosijo pri plodu odkriti z ultrazvokom – če se med ultrazvočnim pregledom uporabijo tehnike vizualizacije v ustreznih ravninah. [ 15 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika je namenjena razlikovanju makroglosije od akutnega angioedema ali otekanja jezika pri boleznih prebavil in sladkorni bolezni, pa tudi njegovega vnetja (glositisa).

Zdravljenje makroglosija

Zdravljenje je odvisno od osnovnega vzroka in resnosti. V blagih primerih je lahko zadostna korekcija artikulacijskih motenj s strani logopeda in motenj ugriza s strani ortodonta.

Jezik se lahko zmanjša le s kirurškim posegom: izvede se operacija – delna glossektomija (najpogosteje klinasta), ki ne le izboljša videz, temveč tudi optimizira funkcije jezika. [ 16 ]

Poleg tega je treba, če je mogoče, zdraviti bolezni, ki so povzročile povečanje jezika. [ 17 ]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za to patologijo niso bili razviti, vendar je pred načrtovanjem nosečnosti priporočljivo posvetovati se z genetikom, če so bile v družini prirojene anomalije.

Napoved

Osnovni vzrok in resnost simptomov, ki jih povzroča makroglosija, določata njeno prognozo. Žal je pri prirojenih motnjah prognoza slaba. V večini primerov je klinični potek običajno ugoden. Pri bolnikih z zapleti je treba razmisliti o posegih za izboljšanje kliničnih izidov. Prognoza je na koncu odvisna od resnosti, osnovne etiologije in uspešnosti zdravljenja.