Sindrom HELLP

Med zapleti, ki se pojavijo v zadnjem trimesečju nosečnosti, je tako imenovani HELLP sindrom, ki je lahko nevaren tako za mater kot za otroka. [ 1 ]

Epidemiologija

Sindrom HELLP se pojavlja pri 0,5–0,9 % nosečnosti, incidenca pa se poveča na 15 % pri nosečnicah s preeklampsijo in na 30–50 % pri eklampsiji. V dveh tretjinah primerov se sindrom pojavi v prenatalnem obdobju. [ 2 ]

Vzroki Sindrom HELLP.

Pri tem sindromu v pozni nosečnosti in redko v dveh do treh dneh po porodu pride do uničenja rdečih krvničk – hemolize, povečane ravni jetrnih encimov in znatno zmanjšanega števila trombocitov v krvi (pod 100.000/μL).

Do danes natančni vzroki za HELLP sindrom (okrajšava za Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) niso znani. - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) ni znan, po mnenju strokovnjakov strokovnega združenja ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) pa gre za zaplet ali hudo obliko preeklampsije oziroma nefropatije nosečnosti - s kombinacijo povišanega krvnega tlaka in proteinurije (visoke ravni beljakovin v urinu) z drugimi manifestacijami.

Preberite - preeklampsija in visok krvni tlak

Čeprav je bila etiologija zmanjšanja števila trombocitov - trombocitopenija v nosečnosti (ki se pojavi v 8-10 % primerov) pripisana učinkom hormonov, avtoimunskim ali alergijskim reakcijam, pomanjkanju folnih kislinskih soli (folatov) in pomanjkanju vitamina B12.

Uničenje rdečih krvničk je lahko posledica mikroangiopatske hemolitične anemije avtoimunske narave. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Kadar etiologija ni popolnoma pojasnjena, strokovnjaki med dejavnike tveganja za razvoj tega sindroma uvrščajo:

• Prisotnost preeklampsije (ki se pojavi v 12–25 % primerov) ali eklampsije.
• Druga nosečnost;
• Večplodne nosečnosti;
• Starost matere ˃ 35 let;
• Sladkorna bolezen;
• Debelost;
• Gestoza in neugoden izid nosečnosti v anamnezi.

Patogeneza

Obstajajo različne različice patogeneze preeklampsije in sindroma HELLP, vključno z uteroplacentalno ishemijo, okvarami v nastanku posteljice, preoblikovanjem žil in mehanizmi zaradi imunskih odzivov.

Glavna različica velja za nezadostno penetracijo (invazijo) materničnih arterijskih žil v posteljico, moteno perfuzijo posteljice in razvoj njene ishemije z aktivacijo transkripcijskega faktorja hipoksije HIF-1, ki modulira celični odziv na hipoksijo.

Glej tudi. - patogeneza placentne insuficience

Poleg tega je lahko oslabljena angiogeneza in endotelijska (notranja plast) funkcija krvnih žil med nosečnostjo povezana s pomanjkanjem placentnega rastnega faktorja (PIGF) in vaskularnega endotelnega rastnega faktorja (VEGF), pa tudi z aktivacijo sistema komplementa v periferni krvi, ki zagotavlja povezavo med prirojeno in prilagodljivo imunostjo. Endotelijska disfunkcija vodi do agregacije (lepljenja) trombocitov in povečane ravni tromboksana (ki zožuje krvne žile), ki ga ti proizvajajo.

Druga različica se nanaša na sekundarno trombotično mikroangiopatijo: agregacija trombocitov povzroči okluzijo (blokado) kapilar in arteriol v jetrih, kar povzroči mikroangiopatsko hemolitično anemijo. Pomembno vlogo pri njenem nastanku ima tudi avtoimunska reakcija – vezava imunoglobulinov IgG, IgM ali IgA, ki jih proizvajajo limfocitni plazmociti imunskega sistema, na eritrocite.

Naslednje genske mutacije veljajo za vključene v mehanizme razvoja zapleta preeklampsije v obliki tega sindroma: gen TLR4, povezan s prirojenimi imunskimi reakcijami; gen VEGF - rastni faktor žilnega endotelija; gen FAS - receptor za programirano celično apoptozo; gen za diferenciacijo levkocitnih antigenov CD95; gen za beta-globulin proakcelerin - faktor strjevanja krvi V itd. [ 4 ]

Simptomi Sindrom HELLP.

Prvi znaki HELLP sindroma so splošno slabo počutje in/ali povečana utrujenost.

V večini primerov so opaženi naslednji simptomi:

• Visok krvni tlak;
• Glavobol;
• Otekanje, zlasti zgornjih okončin in obraza;
• Pridobivanje telesne teže;
• Bolečina v epigastrični regiji na desni strani (v desnem subkostalnem predelu);
• Slabost in bruhanje;
• Zamegljen vid.

V napredovali fazi sindroma se lahko pojavijo epileptični napadi in zmedenost.

Upoštevati je treba, da pri nekaterih nosečnicah v klinični sliki sindroma morda niso prisotni vsi znaki, zato se ta sindrom imenuje delni HELLP-sindrom. [ 5 ]

Zapleti in posledice

Pri materi lahko HELLP sindrom povzroči zaplete, kot so:

• Odstranitev posteljice;
• Huda poporodna krvavitev;
• Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC);
• Funkcionalna odpoved jeter in ledvic;
• Pljučni edem;
• Sindrom dihalne stiske pri odraslih;
• Hipoglikemija;
• Subkapsularni hematom (kopičenje krvi med jetrnim parenhimom in okoliško kapsulo) in ruptura jeter;
• Krvavitev v možganih.

Posledice za dojenčke so prezgodnji porod, zaostanek v razvoju maternice, sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih in intraventrikularna možganska krvavitev pri novorojenčkih. [ 6 ]

Diagnostika Sindrom HELLP.

Merila za klinično diagnozo HELLP-sindroma so bolečina v epigastrični regiji, pa tudi slabost in bruhanje, ki jih spremljajo mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija, prisotnost uničenih eritrocitov v krvi in nenormalni parametri delovanja jeter.

Diagnozo potrdimo s krvnimi preiskavami za določanje števila trombocitov, hemoglobina in rdečih krvničk v plazmi (hematokrit); razmazom periferne krvi (za odkrivanje uničenih rdečih krvničk); celokupnim bilirubinom v krvi; krvnimi preiskavami za jetrne teste. Potrebna je analiza urina za beljakovine in urobilinogen.

Za izključitev drugih patoloških stanj se izvajajo laboratorijski testi vzorcev krokijev za protrombinski čas, prisotnost fragmentov razgradnje fibrina (D-dimer), protiteles (imunoglobulinov IgG in IgM) proti beta-2 glikoproteinu, glukozi, fibrinogenu, sečnini in amoniaku.

Instrumentalna diagnostika vključuje ultrazvok maternice, CT ali MRI jeter, EKG, kardiotokografijo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z idiopatsko trombocitopenično purpuro, hemolitično-uremičnim in antifosfolipidnim sindromom, sistemskim eritematoznim lupusom (SLE), akutnim holecistitisom, hepatitisom in akutno maščobno hepatozo nosečnic (Sheehanov sindrom). [ 7 ]

Zdravljenje Sindrom HELLP.

Ko je diagnoza HELLP sindroma potrjena, se lahko zdravljenje razlikuje glede na resnost simptomov in dolžino poroda. Najboljši način za preprečevanje zapletov pa velja za pospešen porod (najpogosteje s carskim rezom), saj se večina simptomov umiri in izgine nekaj dni ali tednov po porodu. V mnogih primerih pa se otrok rodi prezgodaj.

Za zdravljenje sindroma se lahko uporabljajo kortikosteroidi – če so simptomi blagi ali je gestacijska starost otroka krajša od 34 tednov (m/v injekcija deksametazona dvakrat na dan). Za nadzor krvnega tlaka (če je stabilen nad 160/110 mmHg) pa antihipertenzivna zdravila.

Nosečnice s tem sindromom potrebujejo hospitalizacijo in skrbno opazovanje njihovega stanja ter spremljanje ravni rdečih krvničk, trombocitov in jetrnih encimov.

V hujših primerih je lahko potrebna ventilator ali plazmafereza, v primeru močne krvavitve pa transfuzija krvi (rdeče krvne celice, trombociti, plazma), zato se nujna oskrba pri HELLP sindromu izvaja na oddelku za intenzivno nego. [ 8 ]

Preprečevanje

Sindroma HELLP pri večini nosečnic ni mogoče preprečiti zaradi neznane etiologije. Vendar pa lahko predgravidarna priprava – pregled pred načrtovano nosečnostjo, pa tudi zdrav življenjski slog in pravilna prehrana nekoliko zmanjšajo tveganje za njegov razvoj.

Napoved

Ključ do dobre prognoze za HELLP sindrom je zgodnje odkrivanje. Če se zdravljenje začne v zgodnji fazi, večina žensk popolnoma okreva. Vendar pa je materinska umrljivost še vedno precej visoka (do 25 % primerov); intrauterina fetalna smrt v pozni fazi in neonatalna umrljivost v prvih sedmih dneh po porodu pa sta ocenjeni na 35–40 %.

Nosečnice s celotnim "naborom" sindroma - hemolizo, trombocitopenijo in povišanimi jetrnimi encimi - imajo slabše izide kot tiste z delnim sindromom.

Bolnice s HELLP sindromom je treba opozoriti na tveganje za njegov razvoj v naslednjih nosečnostih, ki je ocenjeno na 19–27 %.