Osteomielitis dolgih cevastih kosti pri otrocih

Ortopedske posledice akutnega hematogenega osteomielitisa dolgih cevastih kosti so motnje anatomskih odnosov v sklepih (decentracija, subluksacija, dislokacija), deformacija in skrajšanje segmentov okončin, motnja integritete kostnega tkiva (psevdoartroza in defekt) ter motnje delovanja sklepov v obliki kontraktur ali ankiloze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi osteomielitis dolgih cevastih kosti

Glede na lokalizacijo ločimo lezije epifiz, metafiz in diafiz. Meja med epifizo in metafizo cevaste kosti pri otrocih je metaepifizna rastna cona (fiza), katere reakcija na vnetje pri otrocih različnih starosti ima svoje značilnosti. Tako se pri otrocih prvega leta življenja zaradi nezrelosti metaepifiznih rastnih con in prisotnosti transfiznih krvnih žil vnetni proces iz metafize širi na epifizo in pogosto povzroča znatno uničenje. V tem primeru je prizadeta sama rastna cona.

Glede na pogostost poškodb je kolčni sklep na prvem mestu, kolenski in ramenski sklep pa na drugem oziroma tretjem mestu.

Poškodba kolčnega sklepa

Različice poškodb: patološka subluksacija in patološka dislokacija kolka, psevdoartroza vratu stegnenice, kontraktura ali ankiloza kolčnega sklepa.

Poškodba kolenskega sklepa

Različice poškodb: različne deformacije, skrajšanje segmenta okončine, kontraktura, ankiloza v začaranem položaju.

Diagnostični program: anamneza, pregled, dodatne raziskovalne metode (radiografija, za otroke, mlajše od 5 let, pa obvezna radiokontrastna artropnevmografija, ultrazvok).

Kirurško zdravljenje je indicirano pri deformacijah okončin, ki presegajo 10–15° glede na individualno normo. Za korekcijo kotnih deformacij se uporabljajo različne vrste osteotomij; v primeru ankiloze sklepov je indicirana artroplastika z demineraliziranimi kostno-hrustančnimi alografti ali dura mater. V primeru kombinacije deformacije in skrajšanja segmenta okončine je bolje uporabiti tehnike transosealne kompresijsko-distrakcijske osteosinteze.

Poškodba gležnja

Lezija je precej redka - ne več kot 3,5 %. Različice lezije: različne deformacije v kombinaciji s subluksacijami v gleženjskem sklepu, kontrakturo ali ankilozo sklepa v začaranem položaju. Skrajšanje okončine običajno ni izraženo.

Kirurško zdravljenje je namenjeno odpravljanju deformacij. Kompenzacija skrajšanja se izvaja z ortopedskimi vložki ali čevlji. Podaljšanje spodnjega uda je indicirano, kadar je razlika v dolžini nog večja od 4 cm.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poškodba ramenskega sklepa pri osteomielitisu

Različice poškodb: patološka subluksacija in dislokacija rame, deformacija in skrajšanje nadlahtnice.

Diagnostični program je podoben. Kirurško zdravljenje je indicirano pri izpahu rame, omejitvi gibanja v ramenskem sklepu na 45-50°, skrajšanju rame za več kot 5-6 cm. Uporabljajo se tehnike transosealne distrakcijske osteosinteze.

Rehabilitacijsko zdravljenje - vadbena terapija, masaža in fizioterapija.

Poškodba komolčnega sklepa

Različice poškodb: ankiloza v začaranem položaju, dislokacija glave radialne kosti, različne deformacije.

Kirurško zdravljenje je indicirano pri deformacijah, večjih od 10-15°, ankilozi sklepa in dislokaciji glave radialne kosti. Uporabljajo se korektivne osteotomije s fiksacijo kostnih fragmentov z zatiči, artroplastika komolčnega sklepa z dura mater in tehnike transosealne distrakcijske osteosinteze.

Po artroplastiki je indicirano zgodnje restavrativno zdravljenje: mehanoterapija, masaža, fizioterapevtski postopki.

Poškodba zapestnega sklepa

Različice poškodb: skrajšanje ulne ali radiusa z nastankom ulne ali radiusa, skrajšanje podlakti. Kirurško zdravljenje je indicirano že ob začetnih znakih klavrnosti, da se prepreči napredovanje deformacije in dislokacije glave radiusa. Uporabljajo se tehnike transosealne distrakcijske osteosinteze.

Psevdoartroze in okvare dolgih cevastih kosti

Za lažne sklepe in okvare dolgih cevastih kosti po akutnem hematogenem osteomielitisu je značilna izguba znatne kostne mase, zaviranje tvorbe kosti na koncih kostnih fragmentov in moten krvni obtok v kosteh in mehkih tkivih prizadetega segmenta okončine.

Diagnostični program: anketa, pregled, radiografija, reovazografija, scintigrafija.

Glavni cilji zdravljenja bolnikov so obnovitev celovitosti kostnega tkiva, spodbujanje reparativne tvorbe kosti in izboljšanje krvnega obtoka v prizadetem okončini. Zdravljenje v prvi fazi vključuje obnovitev celovitosti kosti, v drugi fazi pa obnovitev dolžine okončine. Za obnovitev celovitosti kosti se uporabljajo različne vrste kostnih presaditev.

Ambulantno opazovanje otrok s posledicami akutnega hematogenega osteomielitisa - letni pregled in testiranje do 18 let, v obdobjih aktivne rasti s poškodbo spodnjih okončin pa 2-krat letno. Indicirano je letno zdraviliško zdravljenje, dvakrat letno - kompleksno restavrativnega zdravljenja: masaža, vadbena terapija, fizioterapevtski postopki.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zapleti in posledice

Posledice akutnega hematogenega osteomielitisa metaepifiznih odsekov cevastih kosti so različne: motnje rasti in osifikacija epifiz, delno ali popolno uničenje, zmanjšanje metafiz kot posledica popolne ali segmentne hipofunkcije ali uničenja metaepifiznih rastnih con. Poškodba cevastih kosti metaepifizne lokalizacije lahko povzroči nastanek subluksacije ali dislokacije v sklepu, različne deformacije in skrajšanje okončine.

Pri majhnih in srednjih otrocih metaepifizna rastna cona pridobi pregradno funkcijo zaradi odsotnosti krvnih žil v njej. Območje širjenja vnetnega procesa je omejeno na metafizo in diafizo, kar povzroča nastanek sekvestrov in posledično patološke zlome, psevdoartrozo in kostne okvare.

Pri mladostnikih se ponovno opazi skupnost metaepifiznega krvnega obtoka s širjenjem vnetnega procesa na epifizo. Hkrati ne pride do pomembnega uničenja metaepifize, proces je omejen na artritis in nastanek kontrakture ali ankiloze prizadetega sklepa v začaranem položaju.

Da bi preprečili ortopedske zaplete v akutnem obdobju bolezni, je potrebna ortopedska profilaksa z uporabo abdukcijskih opornic in imobilizacijskih mavčnih povojev. Otroka, ki je prebolel akutni hematogeni osteomielitis, mora pregledati ortoped ali pediatrični kirurg, da oceni stanje mišično-skeletnega sistema in razvije individualni rehabilitacijski načrt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika osteomielitis dolgih cevastih kosti

Diagnostični program - anamneza, pregled in dodatne raziskovalne metode. Značilne indikacije predhodnega vnetnega procesa, prisotnost brazgotin na koži stegna in zadnjice, hipotrofija mehkih tkiv stegna, hromost, skrajšanje spodnjega uda, omejitev abdukcije v kolčnem sklepu, kranialni premik kolka pod obremenitvijo vzdolž osi (simptom "bata"), asimetrija glutealnih gub pri dojenčkih. Z rastjo otroka in napredovanjem skrajšanja uda se dodajajo sekundarne statične deformacije: nagib medenice, statična ukrivljenost hrbtenice in ekvinusni položaj stopala.

Dodatne raziskovalne metode vključujejo ultrazvok, radiografijo in pri otrocih, mlajših od 5 let, radiokontrastno artropneumografijo, ki omogoča vizualizacijo glavice stegnenice v primerih motene osifikacije.

[ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje osteomielitis dolgih cevastih kosti

V primeru motenj osifikacije je indicirano konzervativno zdravljenje:

• za izboljšanje mikrocirkulacije in spodbujanje osifikacije pinealne žleze - pentoksifilin (Trental) in njegovi analogi;
• masaža;
• fizioterapija:
  • elektroforeza s kalcijem na območju kolčnega sklepa;
  • elektroforeza z aminofilinom (eufilinom) na ledveno-križnični hrbtenici.

Konzervativno zdravljenje patološke subluksacije ali dislokacije kolka pri majhnih otrocih se izvaja od trenutka njihovega odkritja. Široko povijanje se uporablja 1-2 tedna, nato pa se otrok premesti v položaj z abdukcijo spodnjih okončin (Frejkova blazina, Pavlikova stremena, Koshlova opornica). Rentgenski nadzor po 1-2 mesecih, ki kaže na normalizacijo anatomskih odnosov v prizadetem sklepu, omogoča prenos otroka v položaj abdukcije in notranje rotacije kolkov (II Mirzojeva opornica). Hkrati otrok prejema masažo, vadbeno terapijo, splošno krepilno terapijo, fizioterapijo in vodne postopke. Čas fiksacije opornice se določi individualno glede na naravo in hitrost procesov okrevanja v proksimalnem koncu stegnenice in acetabuluma ter se giblje od 3 mesecev do 1 leta. Uspeh konzervativnega zdravljenja je odvisen od pravočasnosti diagnoze patološke dislokacije kolka in začetka zdravljenja.

Indikacije za kirurško zdravljenje

• Kršitev anatomskih odnosov v sklepu (ireponibilna patološka dislokacija, subluksacija) pri otrocih, starejših od 1 leta.
• Kršitev prostorske orientacije proksimalne metaepifize stegnenice (varusne, valgusne in torzijske deformacije).
• Kontraktura kolčnega sklepa, ki je ni mogoče konzervativno odpraviti.
• Ankiloza kolčnega sklepa v začaranem položaju.
• Lažni sklep (okvara) stegnenice.

Pogoj za izvedbo operacije je, da mora od vnetnega procesa miniti vsaj 1 leto. Izvede se odprta repozicija kolka, v primeru uničenja hialinega hrustanca glavice stegnenice ali acetabuluma pa se izvede artroplastika kolčnega sklepa z demineraliziranimi kostno-hrustančnimi alografti. Operacijo, če je indicirana, dopolnimo s skrajševalno osteotomijo v spodnji tretjini stegnenice.

Če se odkrije psevdoartroza vratu stegnenice (rentgenski funkcionalni pregled in ultrazvok), je indicirana plastična operacija vratu z migracijskim mišično-skeletnim kompleksom iz velikega trohantra (sprednji del mišice gluteus medius) ali iliakalne kosti (krakarska mišica).

Korektivna osteotomija stegnenice se izvaja kot druga faza kirurškega zdravljenja po normalizaciji strukture kostnega tkiva vratu stegnenice.

Po operaciji se izvaja zgodnje rehabilitacijsko zdravljenje: vadbena terapija, mehanoterapija, masaža, fizioterapija. Dozirana obremenitev operiranega uda je dovoljena po 8 mesecih, polna pa po 10-12 mesecih po operaciji.

Napoved

Ortopedske posledice se pojavijo pri 22–71,2 % otrok z akutnim hematogenim osteomielitisom; pri 16,2–53,7 % bolnikov vodijo v zgodnjo invalidnost. Resnost nastanka ortopedske patologije pri otrocih ni odvisna le od starosti, pri kateri je otrok utrpel vnetni proces, temveč tudi od diagnostičnih težav, ki vodijo do napak v predbolnišnični fazi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]