Pljučnica na ozadju imunske pomanjkljivosti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo lahko pljučnico povzročijo različni patogeni. V primerih okvare humoralne imunosti (na primer pri mielomski bolezni) pljučnico najpogosteje povzročajo pnevmokok, Haemophilus influenzae in Neisseria. Pri bolnikih z aidsom so glavni etiološki dejavniki pljučnice pnevmocistis, toksoplazma, citomegalovirus, herpesvirus, oportunistične glive aspergillus in kriptokoki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pljučnica, ki jo povzroča pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii po sodobnih standardih velja za glivico in je pogojno patogeni povzročitelj. Pri zdravih posameznikih je lahko povzročitelj v pljučih neaktiven, če pa je celična imunska funkcija oslabljena, povzroči hudo pljučnico.

Pnevmocistna pljučnica je izjemno pogosta pri bolnikih z aidsom in je pogosto vzrok njihove smrti. Lahko se razvije tudi pri bolnikih z levkemijo.

Simptomi pnevmocistične pljučnice

Pri večini bolnikov se pnevmocistna pljučnica začne postopoma. Bolnike moti splošna šibkost, vročina, kašelj s težko izločljivim sputumom (morda hemoptiza), zasoplost. Objektivni pregled razkrije cianozo, povečana jetra in vranico, avskultacija pljuč razkrije suhe in drobnomehurčkaste hripe v različnih delih pljuč, perkusija pa razširitev pljučnih korenin. Pogosto lahko pnevmocistna pljučnica dobi hud potek (izrazit sindrom zastrupitve, znatna zasoplost).

Diagnoza pljučnice, ki jo povzroča pnevmocistična pljučnica

Sprva se v območju obeh pljučnih korenin določi zmerna pljučna infiltracija, nato pa se pojavijo žariščne infiltrativne sence, ki se lahko združijo v precej velika območja zbijanja in se izmenjujejo z območji pljučnega emfizema. Bolezen se lahko zaplete z rupturo emfizemskih področij in razvojem pnevmotoraksa.

Laboratorijski podatki: opazimo zmerno levkocitozo in zmanjšanje števila limfocitov T-pomožnih (CD4) v krvi na raven pod 200 v 1 μl.

Za potrditev diagnoze pljučnice, ki jo povzroča pnevmocist, se pnevmociste identificirajo v sputumu, transtrahealnem aspiratu in bronhialnih izpirkih. Pnevmociste se odkrijejo z obarvanjem preparatov z megenaminom srebrom ali z Giemsa metodo. V zadnjih letih se uporabljajo monoklonska protitelesa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje pljučnice, ki jo povzroča pneumocistična pljučnica

Priprava	Odmerjanje, shema	Možen stranski učinek
Baktrmm, biseptop (trimetoprim - sulfametoksazol)	Dnevni odmerek 15 mg/kg peroralno ali intravensko. Potek zdravljenja 14–21 dni	Slabost, bruhanje, izpuščaj zaradi zdravil, anemija, nevtropenija, hepatitis, Stevens-Johnsonov sindrom
Trimetoprim + Dapson	Dnevni odmerek: trimetolrim 15 mg/kg peroralno, dalson -100 mg peroralno. Potek zdravljenja 14-21 dni	Slabost, izpuščaj zaradi zdravil, hemolitična anemija, methemoglobinemija
Pentamidin (Pentamidinum)	Dnevni odmerek 3–4 mg/kg intravensko, zdravljenje traja 14–21 dni	Hipotenzija, hipoglikemija, anemija, pankreatitis, hepatitis
Primaqin + klindamicin	Dnevni odmerek: Primakin 15–30 mg peroralno, klindamicin 1800 mg (v treh odmerkih) peroralno. Zdravljenje traja 14–21 dni.	Hemolitična anemija, methemoglobinemija, nevtropenija, kolitis
Atovaquon	Enkratni odmerek 750 mg peroralno 3-krat na dan. Potek zdravljenja 14–21 dni	Izpuščaj zaradi zdravil, zvišanje aminotransferaze, anemija, nevtropenija
Trimetreksat	Uporablja se v primeru neučinkovitosti vseh drugih zdravil. Dnevni odmerek 45 mg/ m2 intravensko skupaj s kalcijevim levkovorinom. Potek zdravljenja 21 dni.	Levkopenija, izpuščaj zaradi zdravil

Citomegalovirusna pljučnica

Okužba s citomegalovirusom lahko povzroči izključno virusno pljučnico. Potek pljučnice je hud, z izrazito zastrupitvijo in visoko telesno temperaturo. Dihalna odpoved se hitro stopnjuje, kar se kaže s hudo dispnejo in cianozo. Avskultacija pljuč razkrije ostro dihanje, razpršeno suho piskanje in drobnomehurčkasto piskanje. Rentgenski pregled pljuč razkrije znatno in razširjeno poškodbo intersticija. Za citomegalovirusno pljučnico je značilna visoka umrljivost.

Za potrditev diagnoze citomegalovirusne pljučnice se izvede citološka preiskava sputuma, sline, urina in usedline cerebrospinalne tekočine. V tem primeru se odkrijejo "citomegalo" celice. Premer teh celic se giblje od 25 do 40 µm, imajo ovalno ali okroglo obliko, v jedru pa je opaziti vključek, obdan s svetlim robom ("sovino" oko).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje pljučnice v prisotnosti nevtropenije

Najpogostejši povzročitelji pljučnice so Staphylococcus aureus, Escherichia coli in Pseudomonas.

Tikarcitin je priporočljivo predpisati v kombinaciji z aminoglikozidi (amikacin); tej kombinaciji je priporočljivo dodati vankomicin.

Če je terapija učinkovita, se nadaljuje 2 tedna, v primeru vztrajne nevtropenije pa še dlje.

Če v 24–48 urah ni učinka, je upravičeno predpisati amfotericin B v kombinaciji z eritromicinom. V zadnjih letih se najpogosteje uporabljajo cefalosporini in aminoglikozidi.

Zdravljenje pljučnice zaradi pomanjkanja T-limfocitov

Zahteva dajanje cefalosporinov v kombinaciji z aminoglikozidi in parenteralno dajanje biseptola. Nadaljnji ukrepi so enaki kot pri pljučnici na ozadju nevtropenije.

Zdravljenje pljučnice v kontekstu aidsa

Pljučnico v ozadju aidsa najpogosteje povzročajo glive, legionela, virusi (citomegalovirusi, herpesvirusi) in pnevmocistis.

Glede na vrsto patogena so predpisana naslednja zdravila:

• kandidiaza: amfotericin B v dnevnem odmerku 0,3–0,6 mg/kg;
• kriptokokoza: amfotericin B v dnevnem odmerku 0,3–0,5 mg/kg v kombinaciji s flucitozinom peroralno 150 mg/kg na dan;
• pnevmocistitis;
• herpesvirusi: aciklovir 5-10 mg/kg intravensko 3-krat na dan 7-14 dni.