šibkost med telesno aktivnostjo (patološka mišična šibkost)

Mišično utrujenost lahko povzročijo ne le poškodbe živčno-mišičnih sinaps (imunsko odvisna miastenija in miastenični sindromi), temveč tudi splošne notranje bolezni brez neposredne poškodbe živčno-mišičnega aparata, kot so kronične okužbe, tuberkuloza, sepsa, Addisonova bolezen ali maligne bolezni. Šibkost je običajno kombinirana s specifičnimi simptomi osnovne bolezni; splošni klinični in fizični pregled je v teh primerih najpomembnejši za diagnozo.

Glavni vzroki mišične utrujenosti med telesno aktivnostjo:

1. Miastenija gravis.
2. Lambert-Eatonov sindrom.
3. Dedni (prirojeni) miastenični sindromi.
4. Polimiozitis.
5. Multipla skleroza (zgodnje faze).
6. AGDP (Guillain-Barréjev sindrom).
7. Endokrinopatije.
8. Botulizem.
9. Glikogenoza (McArdleova bolezen).
10. Motnje presnove kalija.
11. Motnje presnove kalcija.
12. Duševne motnje (astenija in depresija).
13. Sindrom kronične utrujenosti.
14. Kaudogena intermitentna klavdikacija.
15. Jatrogeni miastenični sindrom (povzročen z zdravili).

Miastenija

Dobro je znano, da je šibkost med telesnim naporom (patološka mišična utrujenost) glavna pritožba bolnikov, ki trpijo za imunsko odvisno miastenijo (miastenija gravis). Na začetku bolezni je šibkost v jutranjih urah po nočnem počitku popolnoma odsotna, bolniki pa občutijo zmanjšanje mišične moči med različnimi vrstami aktivnosti – odvisno od mišic ali mišičnih skupin, ki sodelujejo pri teh vrstah aktivnosti: branje, govorjenje, hoja, stereotipno delo z rokami, stereotipni gibi nog (npr. tipkanje na pisalnem stroju, pritiskanje na pedal stroja). Počitek omogoča (vsaj delno) obnovitev mišične moči. Šibkost je najbolj izrazita zvečer.

Če obstaja sum na miastenijo, je treba opraviti preprost klinični test za odkrivanje patološke mišične utrujenosti - bolnika prosimo, da 30-40-krat (ali manj) zapored izvede prizadete gibe. Na primer, zapiranje in odpiranje oči (pri okularni obliki miastenije), glasno štetje, dvigovanje glave med ležanjem na hrbtu, stiskanje prstov v pest itd. (pri generalizirani miasteniji pasu udov). Indikatorska mišica pri izvajanju testov za miastenijo je m. triceps. Če se med tem testom opazi zmanjšanje mišične moči (ali bledenje glasu), je treba opraviti farmakološke teste. Intramuskularne injekcije antiholinesteraznih zdravil (na primer prozerina) obnovijo mišično moč v 30 sekundah - 2 minutah v obdobju od nekaj minut do pol ure. Daljše kot je obdobje okrevanja, manj je značilno za miastenijo in bi moralo biti osnova za nadaljevanje diagnostičnega iskanja. Upoštevati je treba možnost, da se pri bolniku pojavijo hudi neželeni učinki antiholinesteraznega zdravila, in biti pripravljen na dajanje injekcije atropina.

Za izključitev psihogene narave mišične oslabelosti je priporočljivo dati intramuskularno injekcijo fiziološke raztopine.

Električna stimulacija perifernega živca povzroči zmanjšanje akcijskih potencialov v ustrezni mišici; ta učinek se obrne z delovanjem antiholinesteraznega zdravila ali snovi, ki delujejo na postsinaptično membrano.

Pri diagnosticiranju miastenije so potrebne nadaljnje preiskave. Kri je treba pregledati na protitelesa proti acetilholinskim receptorjem in skeletnim mišicam. Potrebne so tudi preiskave za ugotavljanje, ali gre za timom ali perzistentno delovanje timusa, ki ni doživel pravočasne involucije. Miastenična šibkost se lahko razvije tudi pri hipertiroidizmu, sistemskem eritematoznem lupusu, Sjögrenovi bolezni, polimiozitisu, revmatoidnem artritisu in v začetni fazi multiple skleroze.

Lambert-Eatonov sindrom

Lambert-Eatonov sindrom je paraneoplastični sindrom, pri katerem je lahko nenormalna mišična utrujenost podobna miastenični utrujenosti. Vendar pa ima opažena mišična utrujenost značilne značilnosti, ki omogočajo razlikovanje med miastenijo in Lambert-Eatonovim miasteničnim sindromom. Šibkost se ne začne v ekstraokularnih ali obraznih mišicah, kot je to v primeru miastenije; poleg tega so te mišice pri Lambert-Eatonovem sindromu pogosto nedotaknjene. Najpogosteje so prizadete mišice medeničnega ali ramenskega obroča. Čeprav se bolniki pritožujejo nad šibkostjo med fizičnim naporom, klinični pregled pokaže, da se pri ponavljajočih se kontrakcijah prizadetih mišic njihova moč sprva poveča in zmanjša šele po minuti ali več. Ta pojav opazimo tudi pri EMG študijah: amplituda akcijskega potenciala se najprej poveča, nato pa zmanjša. Farmakološki testi dajejo minimalen učinek ali so negativni. Sindrom je pogostejši pri moških. V 70 % primerov bolezen povzroča pljučni karcinom.

Dedni (prirojeni) miastenični sindromi

V literaturi se občasno pojavljajo opisi benigne prirojene miopatije, pri kateri se miastenične manifestacije lahko opazijo že v neonatalnem obdobju ali v neposrednem naslednjem obdobju. To so neprogresivne oblike miopatije; njihove manifestacije ostajajo stabilne skozi vse življenje; včasih rahlo napredujejo, v drugih primerih pa imajo celo regresiven potek (bolezen centralnega jedra, nemalinska miopatija, tubularna miopatija itd.). Te bolezni je skoraj nemogoče razlikovati na podlagi klinične slike (običajno je diagnoza "mihaven dojenček"). Razkrije se elektronsko mikroskopska slika, značilna za eno ali drugo obliko.

Po drugi strani pa so opisani pravi prirojeni miastenični sindromi, od katerih se vsak odlikuje po edinstveni okvari holinergične sinapse (značilnosti strukture presinaptičnih terminalov, postsinaptičnih receptorjev, motnje v kinetiki acetilholina itd.). Že pri novorojenčkih opazimo simptome, kot so naraščajoča ptoza, bulbarne in dihalne motnje med jokom. Kasneje se tem simptomom pridružijo nihajoča paraliza okulomotornih mišic in utrujenost med gibanjem. V nekaterih primerih postanejo miastenični simptomi klinično opazni šele v drugem ali tretjem desetletju življenja (sindrom počasnega kanala). Vsi prirojeni miastenični sindromi se dedujejo avtosomno recesivno.

Polimiozitis

Polimiozitis se kaže s postopnim razvojem simetrične proksimalne mišične šibkosti, mialgičnega sindroma in zgodnjih motenj požiranja. Običajno se pojavijo zvišanje serumske kreatinfosfokinaz (CPK), spremembe v EMG (fibrilacijski potenciali, pozitivni valovi, skrajšano trajanje motoričnih potencialov) in povečana sedimentacija eritrocitov (ESR). Poleg mišične šibkosti se lahko med telesnim naporom pojavi tudi utrujenost.

Multipla skleroza

V zgodnjih fazah multiple skleroze so možne pritožbe zaradi utrujenosti med telesno aktivnostjo. Vzrok utrujenosti ostaja neznan. Razkriti simptomi v obliki značilne parestezije, vidnih, piramidnih in cerebelarnih simptomov, ki kažejo na multifokalno poškodbo osrednjega živčnega sistema, ne puščajo dvoma o diagnozi.

AIDP (Guillain-Barréjev sindrom)

V zgodnjih fazah akutne vnetne demielinizirajoče polinevropatije Guillain-Barréjeve bolezni se lahko opazi povečana utrujenost med telesno aktivnostjo z blagimi ali subkliničnimi manifestacijami polinevropatije. Razvoj tipične klinične slike polinevropatije odpravlja diagnostična vprašanja.

Endokrinopatije

Nekatere endokrinopatije lahko v svojih kliničnih manifestacijah vključujejo miastenične manifestacije: hipotiroidizem (za katerega so značilni hladna, bleda, suha koža, pomanjkanje apetita, zaprtje, odebelitev jezika, hripav glas, bradikardija, otekanje mišic, upočasnitev Ahilovih refleksov itd.; redko ga spremljajo drugi nevrološki simptomi, kot so parestezija, ataksija, sindrom karpalnega kanala, krči); hipertiroidizem (za katerega so značilne proksimalne mišične šibkosti s težavami pri vstajanju iz počepa, potenje, tahikardija, tremor, vroča koža, intoleranca na vročino, driska itd.; nevrološki simptomi, kot so piramidalni znaki, so redko opaženi); hipoparatiroidizem (mišična šibkost in krči, tetanija, glavoboli, utrujenost, ataksija, epileptični napadi, redko halucinacije in horeoatetoidni simptomi); hiperparatiroidizem (za katerega so značilne resnične miopatije z mišično atrofijo, depresija, čustvena labilnost, razdražljivost, zmedenost, zaprtje); Cushingova bolezen, hipopituitarizem, sladkorna bolezen. Za vse te bolezni so značilne pritožbe zaradi utrujenosti, ki včasih doseže opazno resnost. Pri Addisonovi in Simondsovi bolezni postane utrujenost ena glavnih manifestacij.

Botulizem

Botulizem je huda zastrupitev, ki nastane zaradi zaužitja hrane, ki vsebuje toksine bakterije Clostridium botulinum. Botulinum toksin je močan strup, ki blokira sproščanje acetilholina iz presinaptičnih končičev. Značilna je progresivna mišična utrujenost in šibkost, ki se pogosto začneta z okulomotornimi (nepopolna ali popolna zunanja in notranja oftalmoplegija) in faringealnimi mišicami, sledi pa generalizacija (diplopija, ptoza, dizartrija, disfagija, simetrična šibkost mišic okončin in dihalnih mišic). Običajno opazimo razširitev zenic in odsotnost zeničnih reakcij, vendar zavest ni motena. V hujših primerih opazimo tudi prizadetost dihalnih mišic. Opazimo lahko simptome generalizirane holinergične prenosne motnje: slabo odzivne zenice, suha usta, črevesno parezo ("paralitični ileus") in včasih bradikardijo.

Diagnoza se potrdi, če laboratorijska miš ob dajanju bolnikovega seruma ali kontaminirane hrane kaže znake bolezni.

Glikogenoza

Vse vrste glikogenoz, zlasti McArdleovo bolezen (pomanjkanje mišične fosforilaze), lahko spremlja mišična utrujenost med telesno aktivnostjo. Značilen znak pomanjkanja mišične fosforilaze je bolečina in napetost v mišicah, ki se pojavita pri mladih med telesno aktivnostjo. Po naporu se vsebnost laktata v krvi ne poveča. Lahko se razvijejo kontrakture z elektromiografsko tišino v prizadetih mišicah. Mišična biopsija razkrije povečanje vsebnosti glikogena.

Motnje presnove kalija

Te motnje se lahko poleg mišične utrujenosti kažejo tudi kot trije paroksizmalni sindromi mišične šibkosti: familiarna hipokalemična periodična paraliza, hiperkalemična periodična paraliza in normokalemična periodična paraliza.

Periodična hipokalemična paraliza (paroksizmalna mioplegija)

Motnje v presnovi kalija v mišičnem tkivu povzročijo paroksizmalno hipokalemično paralizo. Vodilni simptom je periodična paraliza mišic trupa in okončin, ki traja več ur. Praviloma obrazne mišice in diafragma ostanejo neprizadete. Večina napadov se pojavi ponoči brez posebnega vzroka. Fizični napor je lahko sprožilni dejavnik. Napade lahko izzove tudi uživanje hrane, bogate z ogljikovimi hidrati.

Med napadom pride do dramatičnega zmanjšanja koncentracije kalija v plazmi, ki včasih doseže 2-1,7 mmol/l, lahko pa se zabeleži tudi "tihi" EMG, tj. na EMG ni spontane aktivnosti ali akcijskih potencialov. Pri manj intenzivnih napadih je amplituda akcijskih potencialov nizka, njihovo trajanje pa se skrajša.

Če diagnoza ni zanesljiva, lahko napad izzovemo v diagnostične namene tako, da bolniku peroralno damo visok odmerek glukoze v kombinaciji z 20 enotami insulina subkutano.

Opisana je bila tudi normokalemična varianta periodične paralize.

Huda hipokaliemija (manj kot 2,5 mmol/l) lahko povzroči ne le utrujenost, temveč tudi izrazito mlahavostno tetraplegijo. Glavni vzroki so: Connov sindrom (tumor nadledvične žleze, ki izloča aldosteron), odpoved ledvic, enteritis in huda driska, prekomerno diuretično zdravljenje, alkoholizem, zastrupitev z litijem, učinek mineralokortikoidov, tirotoksikoza.

Huda hiperkaliemija (> 7 mmol/L) lahko povzroči hudo tetraplegijo z naraščajočim potekom, ki spominja na Guillain-Barréjev sindrom. Najpogostejši vzroki so: odpoved ledvic, insuficienca nadledvične žleze, rabdomioliza, prekomerno intravensko dajanje kalija, dajanje antagonistov aldosterona.

Motnje presnove kalcija

Kronična hipokalcemija (primarni ali sekundarni hipoparatiroidizem, bolezen ledvic) lahko poleg mišične utrujenosti povzroči napade tetanije in opazno mišično oslabelost. Pri dojenčkih lahko hipokalcemija povzroči celo epileptične napade, edem fundusa in kalcifikacijo bazalnih ganglijev. Pri mladih mora biti prisotnost katarakte razlog za izključitev hipokalcemije. Ti simptomi, ob prisotnosti pritožb zaradi mišične utrujenosti in šibkosti, naj bi pomagali pri diagnozi hipokalcemije.

Akutno razvita hiperkalciemija (hiperparatiroidizem pri paratiroidnem adenomu) lahko povzroči utrujenost (pa tudi akutno psihozo ali hudo možgansko disfunkcijo).

Duševne motnje

Astenični sindrom v sliki psihogenih motenj prepoznamo po značilnih spremljajočih manifestacijah: razdražljivost, tesnoba, tenzijski glavoboli, nespečnost, sindrom vegetativne distonije.

Depresija se poleg slabega razpoloženja lahko kaže kot splošna šibkost, utrujenost, zmanjšana motivacija in zagon, motnje spanja (še posebej značilno je zgodnje prebujanje). Pri latentni depresiji prevladujejo pritožbe zaradi šibkosti, utrujenosti, različnih bolečinskih sindromov, vegetativnih in somatske težave v odsotnosti objektivno potrjenih visceralnih bolezni. Antidepresivi povzročajo obraten razvoj somatskih simptomov latentne depresije.

Sindrom kronične utrujenosti

Sindrom se najpogosteje opazi pri ženskah, starih od 20 do 40 let. Mnoge od njih imajo v anamnezi neko virusno okužbo ("sindrom postvirusne utrujenosti"), najpogosteje v obliki infekcijske mononukleoze ali Epstein-Barrovega sindroma (virus). Nekatere od teh bolnic imajo simptome latentne imunske pomanjkljivosti ali anamnezo blage travmatske poškodbe možganov. Diagnoza sindroma kronične utrujenosti zahteva vztrajno (vsaj 6 mesecev) utrujenost in prisotnost stalnih ali ponavljajočih se značilnih simptomov, kot so nizka telesna temperatura, cervikalna ali aksilarna limfadenopatija, mialgični sindrom, glavoboli, migracijska artralgija, težave s koncentracijo, razdražljivost, motnje spanja. Te bolnice se pogosto pritožujejo nad mišično oslabelostjo. Nevrološki status je normalen. Večina bolnic kaže določeno stopnjo depresije ali nevrotičnih motenj. Narava sindroma kronične utrujenosti ni povsem razumljena.

Kaudogena intermitentna klavdikacija

Manifestacije kaudogene intermitentne klavdikacije lahko včasih spominjajo na patološko utrujenost mišic v nogah.

Pri tej bolezni bolnik med stanjem občuti prehodno šibkost v nogah. Bolezen je pogostejša v starosti. Šibkost se znatno poveča pri hoji, včasih do te mere, da je bolnik prisiljen sesti, sicer bo prišlo do padca. Prvi simptom je vedno bolečina v mečih, ki ji sledi odrevenelost v stopalih, ki se lahko dvigne do zgornjega dela nog. Pulzacija v perifernih žilah je ohranjena, kar nam omogoča, da to stanje ločimo od intermitentne klavdikacije žilnega izvora. Za razliko od intermitentne klavdikacije žilnega izvora so pri kaudogeni intermitentni klavdikaciji lahko globoki refleksi zmanjšani: sprva le med napadi šibkosti, nato pa se postopoma zmanjšujejo ali izginejo. Podobno se lahko v začetnih fazah bolezni med napadom upočasni živčna prevodnost, kasneje pa študija prevodnih hitrosti in EMG podatki kažejo na kronično patologijo konjskega repa.

Radiografija, zlasti nevrološko slikanje ledvene hrbtenice, običajno razkrije zoženje hrbteničnega kanala. Praviloma je vzrok kombinacija hude degenerativne patologije hrbtenice z artrozo medvretenčnih sklepov in nekaj izbokline ene ali več medvretenčnih ploščic. Vedno je treba biti previden in ne ekstrapolirati radiografskih podatkov na klinično sliko: zoženje hrbteničnega kanala ni v vsakem primeru vzrok za razvoj tipičnih simptomov. Prisotnost takšnih simptomov sama po sebi bi morala biti razlog za mielografijo. Mielografijo je treba izvesti tako pri lordotični ukrivljenosti hrbtenice kot pri kifozi. Slike razkrivajo moten prehod kontrasta, vsaj pri lordozi. Mehanizem bolezni je kompleksen: neposredna kompresija korenin konjskega repa in moten krvni obtok v radikularnih arterijah.

Jatrogeni miastenični sindrom

Povečano mišično utrujenost lahko povzročijo zdravila, kot so D-penicilamin, antihipertenzivna zdravila, zlasti zaviralci beta; zaviralci kalcijevih kanalčkov, nekateri antibiotiki (neomicin, gentamicin, kanamicin, streptomicin, kolistin, polimiksin), glukokortikoidi, nekateri analgetiki, mišični relaksanti, antikonvulzivi; anksiolitiki; antidepresivi in nevroleptiki. Beta-interferon pri zdravljenju multiple skleroze včasih povzroči povečano utrujenost.

Pri bolnikih z ALS se včasih opazijo simptomi, podobni miasteniji; številni živalski strupi (kobra, klopotača, črni vdovski pajek, strup škorpijona) vsebujejo nevrotoksine, ki blokirajo nevromuskularni prenos (slika zastrupitve je lahko podobna miastenični krizi).

Diagnostične študije za patološko mišično utrujenost

1. Splošna in biokemijska analiza krvi;
2. Analiza in kultura urina;
3. Wassermanova reakcija;
4. EKG (za bolnike, starejše od 40 let);
5. Rentgensko slikanje prsnega koša in rentgensko slikanje trebuha;
6. Elektroliti;
7. CO2;
8. 36-urni post (hipoglikemija);
9. Test delovanja ščitnice;
10. Dnevni urin za 17-ketosteroidi in 17-oksikortikosteroidi;
11. Dnevni test aldosterona v urinu;
12. Renin v krvni plazmi;
13. Testi delovanja jeter;
14. Kalcij, fosfor in alkalna fosfataza;
15. Lobanja in cevaste kosti (metastatski rak);
16. Biopsija bezgavk;
17. Plini v arterijski krvi;
18. CT preiskava trebušnih organov;
19. CT pregled hrbtenice;
20. CT ali MRI možganov;
21. EMG;
22. Biopsija mišic;
23. Psihometrična ocena depresije, osebnostnih lastnosti;
24. Posvetovanje s terapevtom, endokrinologom, psihiatrom.

Za potrditev diagnoze miastenije se izvede prozerinski test; 2 ml 0,05% raztopine prozerina se injicira subkutano, po predhodnem povzročitvi šibkosti z mišično obremenitvijo, učinek injekcije pa se opazuje 40 minut. Za izključitev učinka placeba je priporočljiva predhodna subkutana injekcija fiziološke raztopine.

Indicirana je študija protiteles proti acetilholinskim receptorjem in progastim mišicam, CT mediastinuma (za izključitev timoma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]