Subduralni hematom

Subduralni hematom je veliko kopičenje krvi med dura mater in arahnoidozo, ki povzroča stiskanje možganov.

Izolirani subduralni hematomi predstavljajo približno 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev in so na prvem mestu med različnimi vrstami hematomov. Med žrtvami travmatske poškodbe možganov akutni subduralni hematom predstavlja 1–5 %, pri hudih travmatskih poškodbah možganov pa 9–22 %. Subduralni hematomi prevladujejo pri moških v primerjavi z ženskami (3:1), pojavljajo se v vseh starostnih kategorijah, pogosteje pa pri ljudeh, starejših od 40 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Velika večina subduralnih hematomov nastane kot posledica travmatske poškodbe možganov. Veliko manj pogosto se pojavljajo pri žilni patologiji možganov (npr. hipertenzija, arterijske anevrizme, arteriovenske malformacije itd.), v nekaterih primerih pa so posledica jemanja antikoagulantov. Izolirani subduralni hematomi predstavljajo približno 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev in so na prvem mestu med različnimi vrstami hematomov. Med žrtvami travmatske poškodbe možganov akutni subduralni hematom predstavlja 1–5 %, pri hudi travmatski poškodbi možganov pa 9–22 %. Subduralni hematomi prevladujejo pri moških v primerjavi z ženskami (3:1), pojavljajo se v vseh starostnih kategorijah, vendar pogosteje pri ljudeh, starejših od 40 let.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki subduralni hematom

Velika večina subduralnih hematomov nastane kot posledica kraniocerebralne travme. Veliko manj pogosto se pojavljajo pri žilni patologiji možganov (na primer hipertenzija, arterijske anevrizme, arteriovenske malformacije itd.), v nekaterih primerih pa so posledica jemanja antikoagulantov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Subduralni hematomi se razvijejo pri poškodbah glave različne stopnje. Akutne subduralne hematome pogosteje povzroči huda kraniocerebralna travma, medtem ko subakutne in (zlasti) kronične hematome pogosteje povzroči relativno blaga travma. Za razliko od epiduralnih hematomov se subduralni hematomi ne pojavijo le na strani, kjer je bilo travmatično sredstvo uporabljeno, temveč tudi na nasprotni strani (s približno enako pogostostjo).

Mehanizmi nastanka subduralnih hematomov so različni. Pri homolateralnih poškodbah je do neke mere podoben nastanku epiduralnih hematomov, tj. travmatični agent z majhnim območjem aplikacije vpliva na negibno ali rahlo premikajočo se glavo, kar povzroči lokalno kontuzijo možganov in rupturo pialnih ali kortikalnih žil na območju poškodbe.

Nastanek subduralnih hematomov kontralateralno od mesta nanosa travmatičnega sredstva je običajno posledica premika možganov, ki se pojavi, ko glava, ki se relativno hitro giblje, zadene masiven mirujoč ali počasi premikajoč se predmet (padec z relativno velike višine, iz premikajočega se vozila na pločnik, trčenje avtomobilov, motornih koles, padec nazaj itd.). V tem primeru pride do pretrganja tako imenovanih mostnih žil, ki se izlivajo v superiorni sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematomov je možen tudi brez neposrednega nanosa travmatičnega sredstva na glavo. Ostra sprememba hitrosti ali smeri gibanja (z nenadno ustavitvijo hitrega prevoza, padcem z višine na stopala, zadnjico itd.) lahko povzroči tudi premik možganskih hemisfer in rupture ustreznih ven.

Poleg tega se lahko subduralni hematomi na nasprotni strani pojavijo, ko se na fiksno glavo nanese travmatično sredstvo s širokim območjem uporabe, ko ne pride toliko do lokalne deformacije lobanje kot do premika možganov, pogosto s pretrganjem ven, ki se izlivajo v sagitalni sinus (udarec hloda, padajočega predmeta, snežnega bloka, boka avtomobila itd.). Pogosto so pri nastanku subduralnih hematomov hkrati vključeni različni mehanizmi, kar pojasnjuje pomembno pogostost njihove dvostranske lokacije.

V nekaterih primerih nastanejo subduralni hematomi zaradi neposredne poškodbe venskih sinusov, ko je ogrožena celovitost dura mater z rupturo njenih žil, pa tudi ko so poškodovane kortikalne arterije.

Pri razvoju subakutnih in (zlasti) kroničnih subduralnih hematomov pomembno vlogo igrajo tudi sekundarne krvavitve, ki nastanejo kot posledica motene integritete krvnih žil pod vplivom distrofičnih, angioedemskih in angioedemskih dejavnikov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi subduralni hematom

Simptomi subduralnih hematomov so izjemno spremenljivi. Poleg njihovega volumna, vira krvavitve, hitrosti nastanka, lokalizacije, širjenja in drugih dejavnikov je to posledica pogostejše hude sočasne poškodbe možganov kot pri epiduralnih hematomih; pogosto (zaradi mehanizma nasprotnega udarca) so dvostranski.

Klinična slika je sestavljena iz splošnih možganskih, lokalnih in sekundarnih simptomov možganskega debla, ki jih povzročata stiskanje in dislokacija možganov z razvojem intrakranialne hipertenzije. Običajno obstaja tako imenovani "svetlobni" interval - čas po poškodbi, ko so klinične manifestacije subduralnega hematoma odsotne. Trajanje "svetlobnega" intervala (razširjenega ali izbrisanega) pri subduralnih hematomih se zelo razlikuje - od nekaj minut in ur (v akutnem razvoju) do nekaj dni (v subakutnem razvoju). Pri kroničnem poteku lahko ta interval doseže več tednov, mesecev in celo let. V takih primerih lahko klinične manifestacije hematoma izzovejo različni dejavniki: dodatna travma, nihanja krvnega tlaka itd. Pri sočasnih možganskih kontuzijah je "svetlobni" interval pogosto odsoten. Pri subduralnih hematomih so valovite in postopne spremembe stanja zavesti bolj izrazite kot pri epiduralnih. Vendar pa včasih bolniki nenadoma padejo v komo, kot pri epiduralnih hematomih.

Tako lahko prisotna trifazna narava motenj zavesti (primarna izguba zavesti po poškodbi, njeno okrevanje za nekaj časa in kasnejša ponovna izguba), ki jo pogosto opisujemo pri karakterizaciji kliničnega poteka subduralnega hematoma.

Za razliko od epiduralnih hematomov, pri katerih se motnje zavesti pojavljajo predvsem po možganskem deblu, se pri subduralnih hematomih, zlasti subakutnih in kroničnih, pogosto opazi razpad zavesti po kortikalnem tipu z razvojem amentivnih, oneiroidnih, deliriju podobnih stanj, okvare spomina z značilnostmi Korsakovljevega sindroma, pa tudi "frontalne psihe" z zmanjšanjem kritike lastnega stanja, aspontanosti, evforije, absurdnega vedenja in oslabljenega nadzora nad funkcijami medeničnih organov.

V klinični sliki subduralnih hematomov se pogosto opazi psihomotorična vznemirjenost. Pri subduralnih hematomih se epileptični napadi pojavljajo nekoliko pogosteje kot pri epiduralnih. Prevladujejo generalizirani konvulzivni paroksizmi.

Glavobol pri kontaktnih bolnikih s subduralnim hematomom je skoraj stalen simptom. Poleg cefalgije, ki ima meningealni odtenek (obsevanje bolečine v zrkel, zadnji del glave, bolečina med gibi oči, fotofobija itd.), in objektivizirane lokalne bolečine med perkusijo lobanje, se difuzni hipertenzivni glavoboli, ki jih spremlja občutek "pokanja" glave, pojavljajo veliko pogosteje pri subduralnih hematomih kot pri epiduralnih. Obdobje stopnjevanja glavobolov pri subduralnem hematomu pogosto spremlja bruhanje.

V približno polovici opazovanj s subduralnimi hematomi je zabeležena bradikardija. Pri subduralnih hematomih je za razliko od epiduralnih zastoj v fundusu pogostejša komponenta kompresijskega sindroma. Pri bolnikih s kroničnimi hematomi je mogoče odkriti kongestivne diske z zmanjšano ostrino vida in elemente atrofije diska vidnega živca. Treba je opozoriti, da zaradi hudih sočasnih možganskih kontuzij subduralne hematome, zlasti akutne, pogosto spremljajo motnje možganskega debla v obliki respiratornih motenj, arterijske hiper- ali hipotenzije, zgodnje hipertermije, difuznih sprememb mišičnega tonusa in refleksne sfere.

Za subduralne hematome je v nasprotju z epiduralnimi značilnejša prevlada splošnih možganskih simptomov nad relativno razširjenimi fokalnimi. Vendar pa sočasne kontuzije, pa tudi dislokacijski pojavi, včasih povzročijo prisotnost kompleksnih odnosov različnih skupin simptomov v klinični sliki bolezni.

Med žariščnimi znaki pri subduralnih hematomih ima najpomembnejšo vlogo unilateralna midriaza z zmanjšanjem ali izgubo odziva zenice na svetlobo. Midriaza, homolateralna subduralnemu hematomu, se pojavi v polovici opazovanj (in v 2/3 primerov pri akutnih subduralnih hematomih), kar znatno presega število podobnih ugotovitev pri epiduralnih hematomih. Razširitev zenice na strani, nasprotni hematomu, se opazi veliko manj pogosto, povzroči jo kontuzija nasprotne hemisfere ali kršitev možganskega peclja nasproti hematoma v odprtini cerebelarnega tentorija. Pri akutnem subduralnem hematomu prevladuje največja razširitev homolateralne zenice z izgubo njenega odziva na svetlobo. Pri subakutnih in kroničnih subduralnih hematomih je midriaza pogosto zmerna in dinamična, brez izgube fotoreakcij. Pogosto spremembo premera zenice spremlja ptoza zgornje veke na isti strani, pa tudi omejena gibljivost zrkla, kar lahko kaže na kraniobazalno radikularno genezo okulomotorne patologije.

Piramidni hemisindrom pri akutnem subduralnem hematomu je za razliko od epiduralnega hematoma po diagnostičnem pomenu slabši od midriaze. Pri subakutnem in kroničnem subduralnem hematomu se poveča lateralizacijska vloga piramidnih simptomov. Če piramidni hemisindrom doseže raven globoke pareze ali paralize, je to najpogosteje posledica sočasne možganske kontuzije. Ko se subduralni hematomi pojavijo v "čisti obliki", je za piramidni hemisindrom običajno značilna anizorefleksija, rahlo povečanje tonusa in zmerno zmanjšanje moči v okončinah, kontralateralnih od hematoma. Insuficienca VII možganskega živca pri subduralnih hematomih ima običajno mimični odtenek.

Pri subduralnih hematomih je piramidalni hemisindrom pogostejši kot pri epiduralnih hematomih, homolateralen ali bilateralni zaradi sočasne kontuzije ali dislokacije možganov. Hitro in znatno zmanjšanje dislokacijske hemipareze pri refluksu kršitve možganskega debla in primerjalna stabilnost hemisindroma zaradi kontuzije možganov pomagata pri razlikovanju vzroka. Prav tako je treba vedeti, da je lahko bilateralnost piramidalnih in drugih fokalnih simptomov posledica bilateralne lokacije subduralnih hematomov.

Pri subduralnih hematomih se simptomi draženja v obliki fokalnih napadov običajno pojavijo na strani telesa, ki je nasprotna hematomu.

Kadar je subduralni hematom lokaliziran nad dominantno hemisfero, se pogosto odkrijejo motnje govora, najpogosteje senzorične.

Motnje občutljivosti so bistveno manj pogoste kot piramidni simptomi, vendar se pri subduralnih hematomih še vedno pojavljajo pogosteje kot pri epiduralnih in jih zaznamuje ne le hipalgezija, temveč tudi motnje epikritičnih tipov občutljivosti. Delež ekstrapiramidnih simptomov pri subduralnih hematomih, zlasti kroničnih, je sorazmerno visok. Kažejo plastične spremembe mišičnega tonusa, splošno okorelost in počasnost gibov, reflekse oralnega avtomatizma in refleks prijemanja.

Obrazci

V literaturi že dolgo prevladuje mnenje o relativno počasnem razvoju subduralnih hematomov v primerjavi z epiduralnimi. Trenutno je ugotovljeno, da akutni subduralni hematomi po hitrem razvoju pogosto niso slabši od epiduralnih. Subduralni hematomi se glede na potek delijo na akutne, subakutne in kronične. Akutni hematomi vključujejo tiste, pri katerih se kompresija možganov klinično pokaže 1. do 3. dan po kraniocerebralni poškodbi, subakutni - 4. do 10. dan, kronični subduralni hematomi pa tisti, ki se pokažejo 2 tedna ali več po poškodbi. Neinvazivne metode vizualizacije so pokazale, da so ti izrazi zelo pogojni, vendar delitev na akutne, subakutne in kronične subduralne hematome ohranja svoj klinični pomen.

[ 18 ], [ 19 ]

Akutni subduralni hematom

Akutni subduralni hematom se v približno polovici primerov kaže s sliko kompresije možganov v prvih 12 urah po poškodbi. Razlikovati je treba tri glavne različice klinične slike akutnih subduralnih hematomov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasična različica

Klasična varianta je redka. Zanjo je značilna trifazna sprememba stanja zavesti (primarna izguba v trenutku poškodbe, podaljšan "svetlobni" interval in sekundarna izklop zavesti).

V trenutku relativno blage kraniocerebralne poškodbe (blaga ali zmerna možganska kontuzija) opazimo kratkotrajno izgubo zavesti, med okrevanjem katere opazimo le zmerno omamljanje ali njegove elemente.

Med lucidnim intervalom, ki traja od 10-20 minut do nekaj ur, občasno 1-2 dni, se bolniki pritožujejo nad glavobolom, slabostjo, omotico in amnezijo. Ob ustreznem vedenju in orientaciji v okolici se zazna hitra izčrpanost ter upočasnitev intelektualnih in mnestičnih procesov. Fokalni nevrološki simptomi med lucidnim intervalom, če so prisotni, so običajno blagi in difuzni.

Kasneje se stupor poglobi s pojavom povečane zaspanosti ali psihomotorične vznemirjenosti. Bolniki postanejo neprimerni, glavoboli se močno stopnjujejo, bruhanje se ponovi. Bolj jasno se kažejo žariščni simptomi v obliki homolateralne midriaze, kontralateralne piramidalne insuficience in motenj občutljivosti ter druge disfunkcije relativno velike kortikalne cone. Ob izgubi zavesti se razvije sekundarni sindrom možganskega debla z bradikardijo, zvišanim krvnim tlakom, spremembami dihalnega ritma, bilateralnimi vestibulo-okulomotornimi in piramidnimi motnjami ter toničnimi krči.

[ 25 ], [ 26 ]

Možnost z izbrisano "svetlobno" vrzeljo

Ta varianta se pogosto sreča. Subduralni hematom je običajno kombiniran s hudimi možganskimi kontuzijami. Primarna izguba zavesti pogosto doseže raven kome. Izraženi so fokalni in možganskodebelni simptomi, ki jih povzroča primarna poškodba možganske snovi. Kasneje se pred omamljanjem, običajno globokim, opazi delno okrevanje zavesti. V tem obdobju se motnje vitalnih funkcij nekoliko zmanjšajo. Pri žrtvi, ki se je prebudila iz kome, se včasih opazi psihomotorična vznemirjenost in iskanje antalgičnega položaja. Pogosto je mogoče zaznati glavobol, izraženi so meningealni simptomi. Po določenem času (od nekaj minut do 1-2 dni) se izbrisani "svetlobni" interval nadomesti s ponavljajočim se izklopom zavesti do stuporja ali kome s poglabljanjem motenj vitalnih funkcij, razvojem vestibulo-okulomotornih motenj in decerebračne rigidnosti. Z razvojem kome se fokalni simptomi, ki jih povzroča hematom, poslabšajo, zlasti se pojavi ali postane ekstremna enostranska midriaza, hemipareza se stopnjuje, včasih pa se lahko razvijejo tudi epileptični napadi.

Možnost brez "lahke" vrzeli

Različica brez "lahkega" intervala se pogosto sreča, običajno pri večkratnih hudih poškodbah možganov. Stupor (in pogosteje koma) od trenutka poškodbe do operacije ali smrti bolnika ne doživi nobene pomembne pozitivne dinamike.

Subakutni subduralni hematom

Subakutni subduralni hematom je za razliko od akutnega hematoma značilen po relativno počasnem razvoju kompresijskega sindroma in bistveno daljšem trajanju "čistega" intervala. V zvezi s tem se pogosto obravnava kot pretres možganov ali poškodba možganov, včasih pa kot netravmatska bolezen (gripa, meningitis, spontana subarahnoidna bolezen, alkoholna zastrupitev itd.). Kljub pogosto zgodnjemu nastanku subakutnih subduralnih hematomov se njihova grozeča klinična manifestacija običajno pojavi 3 dni po poškodbi. Resnost poškodbe je pogosto manjša od resnosti akutnega hematoma. V večini primerov se pojavijo pri relativno blagih poškodbah glave.

Trifazne spremembe zavesti so veliko bolj značilne za subakutni subduralni hematom kot za akutni hematom. Trajanje začetne izgube zavesti pri večini žrtev se giblje od nekaj minut do ene ure. Naslednje "lahko" obdobje lahko traja do 2 tedna in se kaže v bolj tipični razširjeni obliki.

Med "svetlim" intervalom so žrtve pri jasni zavesti ali pa so prisotni le elementi omamljanja. Vitalne funkcije niso prizadete, in če se opazi zvišanje krvnega tlaka in bradikardija, sta ta zelo nepomembna. Nevrološki simptomi so pogosto minimalni, včasih se kažejo kot en sam simptom.

Dinamika sekundarne izgube zavesti pri žrtvah je spremenljiva.

Včasih opazimo valovita nihanja zavesti v mejah omamljenosti različnih stopenj, včasih celo stupor. V drugih primerih se sekundarna izguba zavesti razvija progresivno: pogosteje - postopoma v urah in dneh, redkeje - z nasilnim padcem v komo. Hkrati so med žrtvami s subduralnimi hematomi tudi tisti, ki imajo ob povečanju drugih simptomov kompresije možganov dolgotrajno okvaro zavesti v mejah zmerne omamljenosti.

Pri subkutnih subduralnih hematomih so možne duševne spremembe v obliki zmanjšanega kritičnega odnosa do lastnega stanja, dezorientacije v prostoru in času, evforije, neprimernega vedenja in apatično-abuličnih pojavov.

Subakutni subduralni hematom se pogosto kaže kot psihomotorična vznemirjenost, ki jo izzovejo glavoboli. Zaradi dostopnosti pacientov do stika se naraščajoči glavobol pojavi bolj živo kot pri akutnih hematomih in igra vlogo glavnega simptoma. Poleg bruhanja, bradikardije in arterijske hipertenzije postane zastoj v fundusu pomemben sestavni del diagnoze kompresijskega sindroma. Običajno se sprva razvijejo na strani hematoma.

Stebelni simptomi pri subakutnem subduralnem hematomu se pojavljajo veliko manj pogosto kot pri akutnem hematomu in so skoraj vedno sekundarnega izvora - kompresije. Med znaki lateralizacije sta najpomembnejša homolateralna midriaza in kontralateralna piramidalna insuficienca, ki se pojavita ali stopnjujeta med opazovanjem. Upoštevati je treba, da se lahko v fazi hude klinične dekompenzacije razširitev zenic pojavi tudi na strani, nasprotni hematomu. Piramidni hemisindrom pri subakutnih subduralnih hematomih je običajno zmerno izražen in je veliko manj pogost kot pri akutnih hematomih, je dvostranski. Zaradi bolnikove razpoložljivosti je skoraj vedno mogoče odkriti fokalne hemisferične simptome, tudi če so blagi ali selektivno predstavljeni z motnjami občutljivosti, vidnih polj in motnjami višjih kortikalnih funkcij. Pri lokalizaciji hematomov nad dominantno hemisfero se afazne motnje pojavijo v polovici primerov. Nekateri bolniki razvijejo fokalne napade na nasprotni strani telesa.

Kronični subduralni hematomi

Subduralni hematomi veljajo za kronične, če se odkrijejo ali odstranijo 14 dni ali več po travmatični poškodbi možganov. Vendar njihova glavna značilnost ni samo obdobje preverjanja, temveč nastanek kapsule, ki daje določeno avtonomijo v sobivanju z možgani in določa vso nadaljnjo klinično in patofiziološko dinamiko.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika subduralni hematom

Pri prepoznavanju subduralnega hematoma je pogosto treba premagati težave, ki jih povzroča raznolikost oblik klinične manifestacije in poteka. V primerih, ko subduralnega hematoma ne spremlja huda sočasna poškodba možganov, njegova diagnoza temelji na trifazni spremembi zavesti: primarna izguba v trenutku poškodbe, "lucidni" interval in ponavljajoča se izguba zavesti zaradi stiskanja možganov.

Če se pri relativno počasnem razvoju možganske kompresije v klinični sliki poleg drugih znakov pojavijo difuzni sunkoviti glavoboli, duševne spremembe "frontalnega" tipa in psihomotorična vznemirjenost, obstaja razlog za domnevo o razvoju subduralnega hematoma. Mehanizem poškodbe lahko prav tako nagiba k temu zaključku: udarec v glavo s topim predmetom (običajno v okcipitalno, frontalno ali sagitalno regijo), udarec z glavo ob masiven predmet ali ostra sprememba hitrosti gibanja, ki vodi ne toliko do lokalnega vtisa, temveč do premika možganov v lobanjski votlini z možnostjo rupture premostitvenih ven in nastanka subduralnega hematoma na strani, nasprotni mestu nanosa travmatičnega sredstva.

Pri prepoznavanju subduralnih hematomov je treba upoštevati pogosto prevlado splošnih možganskih simptomov nad fokalnimi, čeprav so ta razmerja spremenljiva. Narava fokalnih simptomov pri izoliranem subduralnem hematomu (njihova primerjalna mehkoba, razširjenost in pogosto bilateralnost) lahko olajša diagnozo. Domnevo o subduralnem hematomu lahko posredno podkrepimo z značilnostmi hemisferičnih simptomov. Odkrivanje motenj občutljivosti je bolj značilno za subduralne hematome. Kraniobazalni simptomi (in med njimi predvsem homolateralna midriaza) so pogosto bolj izraziti kot pri epiduralnih hematomih.

Diagnoza subduralnih hematomov je še posebej težka pri žrtvah s hudo sočasno poškodbo možganov, ko je "lucidni" interval odsoten ali izbrisan. Pri žrtvah v stuporju ali komi bradikardija, zvišan krvni tlak in epileptični napadi vzbujajo zaskrbljenost glede možnosti stiskanja možganov. Pojav ali nagnjenost k poslabšanju dihalnih motenj, hipertermije, refleksne pareze pogleda navzgor, decerebračne rigidnosti, bilateralnih patoloških znakov in druge patologije možganskega debla podpirajo domnevo o stiskanju možganov s hematomom.

Odkrivanje travmatskih sledi v okcipitalnem, frontalnem ali sagitalnem predelu (zlasti če je mehanizem poškodbe znan), klinični (krvavitev, izločanje cerebrospinalne tekočine iz nosu, ušes) in radiografski znaki zloma lobanjske baze omogočajo približno nagnjenje k diagnozi subduralnega hematoma. Pri njegovi lateralizaciji je treba najprej upoštevati stran midriaze.

Pri subduralnem hematomu, za razliko od epiduralnega, kraniografske ugotovitve niso tako značilne in pomembne za lokalno diagnostiko. Pri akutnem subduralnem hematomu se pogosto odkrijejo zlomi baze lobanje, ki se običajno raztezajo v srednjo in zadnjo, redkeje - v sprednjo lobanjsko jamo. Odkrijejo se kombinacije poškodb kosti baze in lobanjskega oboka. Izolirani zlomi posameznih kosti lobanjskega oboka so manj pogosti. Če se pri akutnem subduralnem hematomu odkrije poškodba kosti oboka, je običajno obsežna. Upoštevati je treba, da se za razliko od epiduralnega poškodba kosti pri subduralnih hematomih pogosto nahaja na strani, nasprotni hematomu. Na splošno poškodba kosti ni prisotna pri tretjini žrtev z akutnimi subduralnimi hematomi in pri 2/3 - pri subakutnih.

Linearni odmevi lahko olajšajo prepoznavanje subduralnega hematoma z razkritjem lateralizacije travmatskega substrata, ki stiska možgane.

Pri cerebralni angiografiji za subduralne hematome na direktnih slikah je značilen simptom "meje" - srpasto oblikovana avaskularna cona v obliki traku različne širine. "Meja" bolj ali manj enakomerno premakne žilni vzorec stisnjene hemisfere iz lobanjskega oboka vzdolž dolžine od sagitalnega šiva do baze lobanje, kar je mogoče videti na slikah v frontalni ravnini. Upoštevati je treba, da je simptom "meje" pogosto bolj jasno izražen v kapilarni ali venski fazi. Značilen je tudi premik sprednje možganske arterije. Lateralni angiogrami za konveksitalne subduralne hematome so manj demonstrativni. Vendar pa so za subduralne hematome, ki se nahajajo v medhemisferični fisuri, prepričljive tudi lateralne slike: razkrivajo kompresijo perikalne arterije navzdol.

CT in MRI imata odločilno vlogo pri prepoznavanju subduralnega hematoma ter pri razjasnitvi njegove lokacije, velikosti in vpliva na možgane.

Akutni subduralni hematom na CT-ju običajno zaznamuje polmesečasto območje homogene povečane gostote.

V večini primerov se subduralni hematom razteza na celotno hemisfero ali njen večji del. Subduralni hematomi so pogosto dvostranski in segajo do medhemisferične fisure in tentorija cerebelli. Absorpcijski koeficienti akutnega epiduralnega hematoma so višji od gostote subduralnega hematoma, ker je slednji pomešan s cerebrospinalno tekočino in/ali detritusom. Zaradi tega ima lahko notranji rob akutnega in subakutnega subduralnega hematoma, ki ponavlja površinski relief spodaj ležečih možganov, nejasen obris. Atipična lokalizacija subduralnih hematomov - v medhemisferični fisuri, nad ali pod tentorijem, na dnu srednje lobanjske jame - je veliko redkejša najdba kot konveksitalna.

Sčasoma se zaradi utekočinjenja vsebine hematoma in razpada krvnih pigmentov njegova gostota postopoma zmanjšuje, kar otežuje diagnozo, zlasti v primerih, ko se absorpcijski koeficienti spremenjene krvi in okoliške možganske snovi izenačijo. Subduralni hematomi postanejo izodenzni v 1-6 tednih. Diagnoza nato temelji na sekundarnih znakih, kot so stiskanje ali medialni premik konveksitalnih subarahnoidnih žlebov, zoženje homolateralnega lateralnega prekata in dislokacija struktur v srednji črti. Izodenzni fazi sledi faza zmanjšane gostote, pri kateri se absorpcijski koeficient razlite krvi približa gostoti cerebrospinalne tekočine. Pri subduralnem hematomu se srečamo s pojavom sedimentacije: spodnji del hematoma je hiperdenzen zaradi sedimentacije krvnih elementov visoke gostote, zgornji del pa je izo- ali hipodenzen.

V primeru subduralnih hematomov tomogram kaže pretežno znake zmanjšanja intrakranialnih rezervnih prostorov: zoženje ventrikularnega sistema, stiskanje konveksitalnih subarahnoidnih prostorov, zmerno ali hudo deformacijo bazalnih cistern. Pomemben premik sredinskih struktur spremlja razvoj dislokacijskega hidrocefalusa v kombinaciji s stiskanjem subarahnoidnih prostorov. Ko je hematom lokaliziran v zadnji lobanjski jami, se razvije akutni okluzivni hidrocefalus.

Po odstranitvi subduralnega hematoma se normalizirata položaj in velikost ventrikularnega sistema, cistern možganske baze in subarahnoidnih prostorov.

Na slikah MRI imajo lahko akutni subduralni hematomi nizek slikovni kontrast zaradi odsotnosti methemoglobina. V 30 % primerov se kronični subduralni hematomi na T1-uteženih tomogramih pojavijo hipo- ali izodensno, vendar je za skoraj vse značilna povečana intenzivnost signala v načinu T2. V primerih ponavljajočih se krvavitev pri subakutnih ali kroničnih subduralnih hematomih opazimo heterogenost njihove strukture. Kapsula kroničnih hematomov praviloma intenzivno kopiči kontrastno sredstvo, kar omogoča njihovo razlikovanje od higrom in arahnoidnih cist. MRI omogoča uspešno odkrivanje subduralnih hematomov, ki so na CT izodensni. MRI ima prednosti tudi pri planarnih subduralnih hematomih, zlasti če vstopajo v medhemisferično fisuro ali se raztezajo bazalno.

[ 35 ], [ 36 ]

Zdravljenje subduralni hematom

Zdravljenje subduralnih hematomov je lahko konzervativno in kirurško. Izbira taktike je odvisna od volumna hematoma, faze njegovega razvoja in bolnikovega stanja.

Kirurško zdravljenje subduralnih hematomov

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje so naslednje.

• Akutni subduralni hematom, ki povzroči stiskanje in premik možganov. Operacijo je treba izvesti čim prej po poškodbi. Prej ko se subduralni hematom odstrani, boljši je izid.
• Subakutni subduralni hematom z naraščajočimi žariščnimi simptomi in/ali znaki intrakranialne hipertenzije.

V drugih primerih se odločitev o operaciji sprejme na podlagi kombinacije kliničnih in radioloških podatkov.

Kirurška tehnika za akutni subduralni hematom

Široka kraniotomija je običajno indicirana za popolno odstranitev akutnega subduralnega hematoma in zanesljivo hemostazo. Velikost in lokacija osteoplastične trepanacije sta odvisni od obsega subduralnega hematoma in lokacije pridruženih parenhimskih poškodb. Kadar je subduralni hematom kombiniran s kontuzijami pole-bazalnih delov čelnega in temporalnega režnja, mora spodnji rob trepanacijskega okna doseči bazo lobanje, drugi robovi pa morajo ustrezati velikosti in lokaciji subduralnega hematoma. Odstranitev hematoma pomaga ustaviti krvavitev, če se nadaljuje iz žarišč zdrobljenja možganov. V primeru hitro naraščajoče dislokacije možganov je treba kraniotomijo začeti z uporabo svedra, skozi katerega je mogoče hitro aspirirati del subduralnega hematoma in s tem zmanjšati stopnjo kompresije možganov. Nato je treba hitro izvesti preostale faze kraniotomije. Vendar pa pri primerjavi umrljivosti med skupinami bolnikov, pri katerih je bila sprva uporabljena »hitra« odstranitev subduralnega hematoma skozi trepanacijsko odprtino, in skupino bolnikov, pri katerih je bila takoj izvedena kostno-plastična trepanacija, niso bile ugotovljene pomembne razlike.

V primeru subduralnega hematoma skozi trepanacijsko okno štrli napeta, cianotična, nepulzirajoča ali šibko pulzirajoča dura mater.

V prisotnosti sočasnih polarno-bazalnih kontuzij čelnega in temporalnega režnja na strani subduralnega hematoma je dura mater zaželeno odpreti ločno z bazo proti bazi, saj je v teh primerih vir krvavitve najpogosteje kortikalne žile na območju žarišč kontuzije. V primeru konveksitalno-parasagitalne lokalizacije subduralnega hematoma se lahko odprtje dura mater izvede z bazo proti superiornemu sagitalnemu sinusu.

V prisotnosti spodaj ležečih intracerebralnih hematomov in žarišč zmečkanja se krvni strdki in možganski detritus odstranijo z izpiranjem in nežno aspiracijo. Hemostaza se doseže z bipolarno koagulacijo, hemostatsko gobico ali fibrin-trombinskimi lepilnimi sestavami. Po šivanju dure mater ali njeni plastični operaciji se lahko kostni režnjic vrne na svoje mesto in fiksira s šivi. Če pride do prolapsa možganske snovi v trepanacijsko napako, se kostni režnjic odstrani in ohrani, tj. operacija se zaključi z dekompresivno trepanacijo lobanje.

Napake v kirurški taktiki vključujejo odstranitev subduralnega hematoma skozi majhno resekcijsko okno brez šivanja dura mater. To sicer omogoča hitro odstranitev glavnega dela subduralnega hematoma, vendar je polno prolapsa možganske snovi v kostno okno s stiskanjem konveksitalnih ven, motnjami venskega odtoka in povečanim možganskim edemom. Poleg tega v pogojih možganskega edema po odstranitvi subduralnega hematoma skozi majhno trepanacijsko okno ni mogoče revidirati vira krvavitve in izvesti zanesljive hemostaze.

Zdravljenje subduralnih hematomov z zdravili

Žrtve s subduralnim hematomom pri jasni zavesti z debelino hematoma manj kot 10 mm, premikom sredinskih struktur največ 3 mm, brez stiskanja bazalnih cistern običajno ne potrebujejo kirurškega posega.

Pri žrtvah, ki so v stuporju ali komi, s stabilnim nevrološkim statusom, brez znakov stiskanja možganskega debla, intrakranialnim tlakom, ki ne presega 25 mm Hg, in volumnom subduralnega hematoma, ki ne presega 40 ml, se lahko konzervativno zdravljenje izvaja pod dinamičnim kliničnim nadzorom, pa tudi s CT in MRI.

Resorpcija ravnega subduralnega hematoma se običajno pojavi v enem mesecu. V nekaterih primerih se okoli hematoma oblikuje kapsula in hematom se spremeni v kroničnega. Če med dinamičnim opazovanjem postopno preobrazbo subduralnega hematoma v kroničnega spremlja poslabšanje bolnikovega stanja ali povečanje glavobolov, pojav zastojev v fundusu, je potreben kirurški poseg z zaprto zunanjo drenažo.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Napoved

Akutni subduralni hematom ima pogosto manj ugodno prognozo kot akutni epiduralni hematom. To je posledica dejstva, da se subduralni hematomi običajno pojavijo pri primarni hudi poškodbi možganov, spremlja pa jih tudi hiter premik možganov in stiskanje debelnih struktur. Zato imajo akutni subduralni hematomi kljub uvedbi sodobnih diagnostičnih metod relativno visoko stopnjo umrljivosti, med preživelimi žrtvami pa je huda invalidnost pomembna.

Pomembnega pomena za prognozo je tudi hitrost odkrivanja in odstranitve subduralnega hematoma. Izidi kirurškega zdravljenja so bistveno boljši pri žrtvah, operiranih v prvih 4–6 urah po poškodbi, v primerjavi s skupino bolnikov, operiranih pozneje. Volumen subduralnega hematoma, pa tudi starost žrtev, igrata vse bolj negativno vlogo pri izidih, ko se ta povečuje.

Neugodni izidi pri subduralnem hematomu so posledica tudi razvoja intrakranialne hipertenzije in možganske ishemije. Nedavne študije so pokazale, da so te ishemične motnje lahko reverzibilne s hitro odstranitvijo možganske kompresije. Pomembni prognostični dejavniki vključujejo možganski edem, ki pogosto napreduje po odstranitvi akutnega subduralnega hematoma.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]