Subduralni hematom

Subduralni hematom je volumetrična akumulacija krvi, ki se nahaja med trdno in arahnoidno medularno membrano in povzroča stiskanje možganov.

Izolirani subduralni hematomi predstavljajo približno 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev in zasedajo prvo mesto med različnimi vrstami hematomov. Med žrtvami s kraniocerebralno travmo je akutni subduralni hematom 1-5% in doseže 9-22% s hudo kraniocerebralno travmo. Subduralni hematomi prevladujejo pri moških v primerjavi z ženskami (3: 1), spoznani so v vseh starostnih skupinah, vendar pogosteje pri osebah nad 40 let.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija

Velika večina subduralnih hematomov se tvori kot posledica kraniocerebralne travme. Precej manj pogosto pojavljajo v žilne bolezni možganov (npr, hipertenzija, arterijski anevrizme, arteriovenskih malformacij, itd), in v nekaterih primerih so posledica prejemajo antikoagulante. Izolirani subduralni hematomi predstavljajo približno 2/5 celotnega števila intrakranialnih krvavitev in zasedajo prvo mesto med različnimi vrstami hematomov. Med žrtvami s kraniocerebralno travmo je akutni subduralni hematom 1-5% in doseže 9-22% s hudo kraniocerebralno travmo. Subduralni hematomi prevladujejo pri moških v primerjavi z ženskami (3: 1), spoznani so v vseh starostnih skupinah, vendar pogosteje pri osebah nad 40 let.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Vzroki subduralni hematom

Velika večina subduralnih hematomov se tvori kot posledica kraniocerebralne travme. Precej manj pogosto pojavljajo v žilne bolezni možganov (npr, hipertenzija, arterijski anevrizme, arteriovenskih malformacij, itd), in v nekaterih primerih so posledica prejemajo antikoagulante.

[13], [14], [15]

Patogeneza

Subduralni hematomi se razvijejo z poškodbo glave z različno resnostjo. Za akutne subduralne hematome je huda kraniocerebralna poškodba pogostejša in za subakutne in (zlasti) kronične hematome - relativno manjša travma. V nasprotju z epiduralnim subduralnim hematomom ne pride samo na strani uporabe travmatičnega sredstva, temveč tudi na nasprotni strani (približno pri isti frekvenci).

Mehanizmi nastajanja subduralnih hematomov so različni. Ko je homolateral odškodnine v določeni meri podobna nastanek epiduralnega hematoma, travmatski sredstva, ki je majhno področje uporabe vpliva na nepremično ali sedeči glavo, ki povzročajo lokalne poškodbe možganov in solzo ali skorje pial plovila na območju poškodbe.

Izobraževanje subduralni hematom, na nasprotni mestu aplikacije travmatično sredstvo, ponavadi zaradi možganske nadomestilo, ki izhajajo iz glave,, ki se nahaja v relativno hitrem gibanju masivnega v mirovanju ali sedeči temo (padec iz relativno velike višine iz premikajočega se vozila na cestišču, trk avtomobilov, motornih koles, padejo nazaj, itd). Pri tem ti počil režijske vene odvajanje v vrhunski sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematom je možen tudi brez neposredne uporabe travmatičnega sredstva na glavo. Oster spremembo hitrosti ali smeri (V nenadna zaustavitev premikajočih se vozil, ki spadajo z višine na nogah, zadnjici, itd), so prav tako lahko povzročijo premik možganskih polobel in trganje ustrezne žile.

Poleg tega lahko subduralni hematom na nasprotni strani pojavi po izpostavitvi travmatski sredstvom ob široko območje aplikacij, fiksno glavo, ko ni veliko lokalna deformacija lobanje, kot je premik možganov, pogosto s žile vrzel teče v sagitalni sinusa (udarec dnevnik pada za katere velja, snežne kepe krovu vozila, itd). Pogosto pri oblikovanju subduralni hematom hkrati vključene različne mehanizme, ki pojasnjuje precejšnjo pogostost njihovega dvostranskega dogovora.

V nekaterih primerih se subduralni hematomi nastajajo zaradi neposredne poškodbe venskih sinusov, ki kršijo celovitost dura mater z razpadom njegovih posod, pa tudi s poškodbo kortikalnih arterij.

Pri razvoju subakutne in (zlasti) kronični subduralni hematom igrajo pomembno vlogo kot sekundarni krvavitve pride kot posledica kršitve integritete posode pod vplivom degenerativnih, angionevrotičnega in angionekroticheskih dejavnikov.

[16], [17], [18]

Simptomi subduralni hematom

Simptomi subduralnih hematomov so izredno spremenljivi. Poleg količine, vir krvavitve, hitrosti nastajanja, lokalizacije, razporeditve in drugih dejavnikov je to posledica močne sočasne poškodbe možganov, ki je pogostejša kot pri epiduralnih hematoma; Pogosto (v povezavi z mehanizmom nasprotnega napada) so dvostranski.

Klinična slika je sestavljena iz cerebralnih, lokalnih in sekundarnih simptomov, ki jih povzroča stiskanje in dislokacija možganov z razvojem intrakranialne hipertenzije. Običajno obstaja tako imenovani "lahki" interval - čas po poškodbah, kadar ni kliničnih manifestacij subduralnega hematoma. Trajanje "lahke" vrzeli (razgrnjene ali izbrisane) s subduralnimi hematomi se zelo razlikuje - od nekaj minut in ur (z akutnim razvojem) do nekaj dni (s subakutnim razvojem). Pri kroničnem poteku ta interval lahko doseže nekaj tednov, mesecev in celo let. V takšnih primerih lahko klinične manifestacije hematoma sprožijo številni dejavniki: dodatna travma, nihanja v krvnem tlaku itd. S spremljajočimi možnimi utegami je "lahka" vrzel pogosto odsotna. S subduralnim hematomom, ki so svetlejši kot z epiduralnim, se pojavlja valovna oblika in postopna sprememba stanja zavesti. Vendar včasih pacienti nenadoma padejo v komo, tako kot pri epiduralnih hematomih.

Tako je pogosto opisana v opredelitvi kliničnega seveda subduralni hematom Bolezni trohfaznost zavesti (primarno izguba zavesti po poškodbi, njeno vračilo v nekaj časa, nato pa ponovno off), se lahko izpusti.

V nasprotju z epiduralno hematom, v katerem pride do oslabitve zavesti izhajajo predvsem tipa, s subduralni hematom, zlasti v subakutne in kronične, pogosto kažejo razpad zavesti tipa kortikalne razvojna amential, oneiric, deliriepodobnyh stanj, motenj spomina z značilnostmi Korsakova sindrom, in "prednjega psiha" z zmanjšanjem kritik na njegov pogoj, aspontannost, evforija, smešno obnašanja, kršitve nadzora nad funkcij medenične organe.

V klinični sliki subduralnih hematomasov se pogosto pojavlja psihomotorna vznemirjenost. S podduralnimi hematomi se epileptični napadi pojavijo nekoliko pogosteje kot pri epiduralnem. Prevladujejo najobčutnejši konvulzivni paroksizmi.

Glavobol pri bolnikih s stalnim hematomom je skoraj stalen simptom. Skupaj z cephalgia ob ovojnice odtenek (obsevanje bolečine zrkel, vratu, bolečine v oči o gibanju, fotofobija, itd), in objectifications lokalno občutljivost na tolkala lobanje na subduralni hematom pogosteje kot pri epiduralni, se srečujejo in razpršeno hipertenzivna glavoboli, ki jih spremlja občutek "razpoke" glave. Obdobje intenzifikacije glavobola s subduralnim hematomom pogosto spremlja bruhanje.

Približno polovica opazovanj s subduralnimi hematomi zazna bradikardijo. Ko je v nasprotju z epiduralno, stagnacija v fundusa so subduralni hematom sindrom pogostejši stiskanje komponenta. Pri bolnikih s kronično hematomov lahko razkrije zastojev diske z zmanjšano ostrino vida in elementov atrofija vidnega živca. Treba je opozoriti, da je zaradi hudih spremljajočih možganskih obtolćenin subduralni hematom, še posebej akutna, pogosto skupaj z motnjami stebla so bolezni dihal, arterijske hiper- ali hipotenzijo, povišana telesna temperatura začetku, razpršenih sprememb mišičnega tonusa in refleksno področju.

Za subduralne hematome je za razliko od epiduralne značilnosti značilna prevlada splošnih možganskih simptomov pri razmeroma skupnem žarišču. Vendar sočasne odrgnine, pa tudi pojav dislokacije, včasih povzročijo prisotnost v klinični sliki bolezni kompleksnih odnosov različnih skupin simptomov.

Med osrednjimi značilnostmi s podduralnimi hematomi najpomembnejšo vlogo igra enostranska miridazija z zmanjšanjem ali izgubo odziva učenca na svetlobo. Midriaza, homolateral subduralni hematom pojavlja v polovici primerov (gre za akutni subduralni hematom - 2/3 primerov), kar bistveno presega število podobnih ugotovitev v epiduralni hematom. Dilatacija zenice na nasprotni strani hematoma, pravijo, še manj pogosto, je to posledica poškodbe ali kršitve nasprotni polobli nasproti hematoma stebla možganov v luknjo malih možganov mantling je. Z akutnim subduralnim hematomom prevladuje mejna dilatacija homolateralnega učenca z izgubo reakcije na svetlobo. S subakutnimi in kroničnimi subduralnimi hematomi je mišica pogostejša in dinamična, brez fotorekcije. Pogosto je sprememba v premeru učencev spremlja ptoze zgornje veke na isti strani, in omejene mobilnosti zrkla, kar lahko kaže na kraniobazalny sider nepravilnosti geneza oculomotor.

Piramida gemisindrom v akutni subduralni hematom, v nasprotju z epiduralno, po diagnostični pomen slabše midriaza. S subakutnim in kroničnim subduralnim hematomom se poveča lateralna vloga piramidalne simptome. Če piramidni gemisindrom doseže globoko stopnjo pareza ali paraliza, bolj pogosto pa povzroča sočasno poškodbe možganov. Ko subduralni hematom štrlijo v »čisti obliki«, na splošno piramidni gemisindrom označen s anizorefleksiey, majhno povečanje tonusa in zmernega upadanja Sili hematom s nasprotnih okončin. Pomanjkljivost VII kranialnega živca s subduralnimi hematomi ponavadi nima obraza.

S podduralnimi hematomi je piramidalni hemisindrom pogostejši kot epiduralni, homolateralni ali dvostranski zaradi sočasnega odrganja ali dislokacije možganov. Razlikovanje vzroka je olajšano zaradi hitrega znatnega zmanjšanja dislokacijske hemipareze pri refrakciji krvavitve trupa in primerjalne stabilnosti hemisyndroma zaradi kontraindikacije možganov. Prav tako je treba zapomniti, da je dvostranost piramidalnih in drugih žariščnih simptomov lahko posledica dvostranske lokacije subduralnih hematomov.

S subduralnim hematomom se na nasprotni strani hematoma pojavijo simptomi draženja v obliki žariščnih napadov.

Pri lokalizaciji podduralnega hematoma na prevladujoči hemisferi pogosto zaznavajo verbalne motnje, pogosto senzorične.

Občutljivost motnja frekvenca bistveno nižja od simptomov piramidnih, vendar še vedno z subduralni hematom, ki se pojavljajo pogosteje kot v epiduralno, označena ne le hypalgesia, temveč tudi kršitve epicritic vrst občutljivosti. Specifična težnost ekstrapiramidnih simptomov v subduralnih hematoma, zlasti kroničnih, je razmeroma velika. Odkrijte plastične spremembe v mišičnem tonu, splošno togost in počasnost gibov, reflekse peroralnega avtomatizma in refleksa.

Obrazci

Mnenje o relativno počasen razvoj subduralni hematom, v primerjavi z epiduralno dolgo prevladovala v literaturi. To je sedaj ugotovljeno, da akutni subduralni hematom na nagel razvoj pogosto ne priznavajo epiduralno. Subduralni hematomi spodaj delijo v akutno, subakutno in kronično. Akutna vključujejo hematom, stiskanje možganov, v katerem se kaže klinično v 1-e-tretji dan po travmatski poškodbi možganov, subakutni, da - 4-10 th dan, in kronični subduralni hematom - za 2 tedna ali več, ki se kaže po poškodbe. Neinvazivne tehnike slikanja so pokazale, da so ti pogoji zelo pogojno, pa je delitev na akutno, subakutno in kronično subduralni hematom ohrani svojo klinični pomen.

[19], [20]

Akutni subduralni hematom

Akutni subduralni hematom pri približno polovici opazovanj se kaže v vzorcu kompresije možganov v prvih 12 urah po travmi. Treba je razlikovati med 3 osnovnimi različicami razvoja klinične slike akutnih subduralnih hematomov.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klasična izdaja

Klasična varianta je redko izpolnjena. Zanj je značilna trifazna sprememba stanja zavesti (primarna izguba v času poškodbe, razpletena "lahka" vrzel in sekundarno zaustavitev zavesti).

Ob travmatične poškodbe možganov, relativno netyazholoy (udarnine blagi ali zmerni možganov), pravijo na kratko izgubo zavesti, v času okrevanja je opaziti le zmerno omamljanje ali njegove elemente.

Med svetlobnim obdobjem, ki trajajo od 10-20 minut do nekaj ur, občasno 1-2 dni, se bolniki pritožujejo nad glavobolom, navzejo, omotico, pojavijo se amnezija. Z ustreznostjo obnašanja in usmerjenosti v okoliškem okolju se razkrije hitra izčrpanost in upočasnitev intelektualnih procesov. Fokalni nevrološki simptomi v času svetlobnega intervala, če so prisotni, je navadno mehak in razpršen.

V prihodnosti se poglablja omamljanje s pojavom povečane dremavosti ali psihomotorične vznemirjenosti. Bolniki postanejo neustrezni, glavobol močno narašča, ponavlja se bruhanje. Bolj jasna kot žariščne simptomov homolateral midriaza, kontralateralnih piramidni insuficienca in občutljivosti motnje, in druge motnje razmeroma obsežne skorje coni. Skupaj z izgubo zavesti je sindrom sekundarna steblo z bradikardijo, zvišan krvni tlak, spremembe v hitrosti dihanja, dvostranskih vestibuloglazodvigatelnymi in piramidnih motenj, tonično krče.

[26], [27]

Možnost z izbrisano "lahkotno" vrzeljo

Ta možnost je pogosto izpolnjena. Subduralni hematom se navadno kombinira s hudimi modricami v možganih. Primarna izguba zavesti pogosto doseže določeno stopnjo komi. Izražena je kontaktna in matična simptomatologija, ki jo povzroča primarna poškodba možganske snovi. V prihodnosti se delno obnavlja zavest, dokler ni oglušen, ponavadi globok. V tem obdobju so motnje vitalnih funkcij nekoliko zmanjšane. Žrtev, ki izvira iz komi, je včasih opazna psihomotorska vznemirjenost, iskanje antialgične pozicije. Pogosto je mogoče identificirati glavobol, izražene meningealne simptome. Po določenem časovnem obdobju (od nekaj minut do 1-2 dni) znamka izbrisanih je "light" vrzel nadomesti z večkratnim zapiranjem zavesti, da sopor ali komo, s poglabljanjem kršitev vitalnih funkcij, razvoj funkcije vestibularnega-oculomotor in decerebrate togosti. S je pojav kome poslabšalo izpostavljenosti opredeljene hematom osrednjih simptomov, še posebej, se zdi, ali pa postane omejuje enostransko midriazo, rastoče hemipareza, lahko včasih razvijejo napade.

Možnost brez "lahke" vrzeli

Različica brez "lahke" vrzeli je pogosto izpolnjena, navadno z več hudimi možganskimi poškodbami. Sopor (in pogosto koma) od trenutka poškodbe kirurškega posega ali smrti bolnika ni izpostavljen nobeni pomembni pozitivni dinamiki.

Subakutni subduralni hematom

Subakutni subduralni hematom v nasprotju z akutnim hematomom je značilen relativno počasen razvoj kompresijskega sindroma in znatno daljše trajanje "lahke" vrzeli. V zvezi s tem se pogosto obravnava kot pretres možganov ali zmečkanine možganov, in včasih kot nontraumatic bolezni (gripe, meningitis, spontano subarahnoidno bolezni, z zastrupitvijo z alkoholom, in drugi.). Kljub pogosto zgodnjemu nastanku subakutnih subduralnih hematomov se njihova grožnja klinična manifestacija ponavadi pojavi 3 dni po travmi. Resnost poškodbe z njim je pogosto slabša od akutne okužbe. V večini primerov se pojavijo s sorazmerno lahkimi poškodbami glave.

Tristopenjska sprememba zavesti je veliko bolj značilna za subakutni subduralni hematom kot za akutno. Trajanje primarne izgube zavesti pri večini žrtev je od nekaj minut do ure. Naslednja "lahka" vrzel lahko traja do 2 tedna, ki se kaže v bolj tipično razviti različici.

V času "lahke" vrzeli so žrtve v jasni zavesti ali pa so samo elementi omamljanja. Vitalne funkcije ne trpijo in če označujejo zvišanje arterijskega tlaka in bradikardijo, potem zelo zanemarljivo. Nevrološki simptomi so pogosto minimalni, včasih se kaže pri vsakem simptomu.

Dinamika sekundarne deenergije v prizadetem je spremenljiva.

Včasih obstajajo valovite oscilacije zavesti v mejah osupljivosti različnih stopinj in včasih tudi sopor. V drugih primerih se sekundarno deenergiziranje zavesti razvija postopoma: pogosteje - postopoma po urah in dnevih, redkeje - z nevihtnim vhodom v komo. Istočasno med žrtvami s subduralnimi hematomi obstajajo tudi tisti, ki z rastjo drugih simptomov možganskega stiskanja vztrajno motijo zavest v zmernem omamljanju.

Subakutne subduralni hematom spremeniti um v obliki manjše kritike na stanje dezorientacijo v prostoru in času, evforija, neprimernega obnašanja in apatiko-abulicheskimi pojav.

Subakutni subduralni hematom se pogosto kaže s psihomotorično vznemirjenostjo, ki jo povzročajo glavoboli. V zvezi z dostopnostjo bolnikov je stik bolj izrazit kot pri akutnih hematomah, se pojavi naraščajoči glavobol, ki igra vlogo glavnega simptoma. Poleg bruhanja, bradikardija, hipertenzija, stoječi pojavi na fundusu so pomemben del diagnoze stiskalnega sindroma. Prizadeta so, da se najprej razvijejo na strani mesta hematoma.

Simptomi stebla s podrednim subduralnim hematomom so precej manj pogosti kot pri akutnem, in skoraj vedno so sekundarni glede na izvor - stiskanje. Med lateralnimi značilnostmi sta homolaterna mydriazija in kontralateralna piramidalna insuficienca najpomembnejša, med opazovanjem se pojavita ali rasteta. Upoštevati je treba, da se lahko v fazi hude klinične dekompenzacije razširi učenca na nasprotno stran hematoma. Piramidni hemisindrom v subakutnih subduralnih hematoma je navadno izražen zmerno in veliko manj pogosto kot pri akutnih hematoma, je bilateralna. Z razpoložljivostjo stiku bolnika je skoraj vedno mogoče najti kontaktne hemisferi simptome, tudi če je mehka ali selektivno predstavljeni motnje občutljivosti, vidno polje, kot tudi motnje višjih kortikalnih funkcij. Ko so lokalizirani s hematomi nad prevladujočo hemisfero, se v polovici primerov pojavijo afazijske motnje. Del bolnikov razvijejo gorčične krče na nasprotni strani telesa.

Kronični subduralni hematomi

Do kroničnega prenosa subduralnih hematomov, če se odkrijejo ali odstranijo po 14 dneh ali več po travmatični poškodbi možganov. Vendar njihova glavna značilnost ni čas samega preverjanja, ampak oblikovanje kapsule, ki daje določeno avtonomijo v soobstoju z možgani in določa vse nadaljnje klinične in patofiziološke dinamike.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostika subduralni hematom

Ko je prepoznaven subduralni hematom, je pogosto treba premagati težave, ki jih povzročajo različne oblike klinične manifestacije in seveda. V primerih, ko se subduralni hematom ne spremljajo hude poškodbe sočasno možganov, je njegova diagnoza temelji na spremembah v trifazni zavesti: izgube primarnega v času poškodbe, "svetlo" interval, ponavljajoča se izguba zavesti, povzroča stiskanje možganov.

Če je relativno počasen razvoj stiskanja možganov v klinični sliki, skupaj z drugimi znaki kažejo razpršenih doseči splošne glavobol, duševne spremembe "frontalno" tip in agitacijo, obstaja razlog za sum, da je razvoj subduralni hematom. Enak sklep lahko povzroči poškodbe mehanizma: močan udarec v glavo s topim predmetom (večina sencih čelnem in sagitalno področju), udaril z glavo na velikem objektu, ali ostrim spremembo hitrosti, kar ni samo lokalni prikaze kot premik možganov na lobanjsko votlino z možnostjo prekinitve vene v mostu in tvorbe subduralnega hematoma na strani, ki je nasprotna mestu uporabe travmatičnega sredstva.

Kadar so priznani subduralni hematomi, je treba upoštevati pogostost prevalence cerebralnih simptomov nad osrednjim, čeprav so ti odnosi spremenljivi. Narava osrednjih simptomov z izoliranim subduralnim hematomom (njihova primerjalna mehkoba, razširjenost in pogosto bilateralna bolezen) lahko prispevata k diagnostiki. Predpostavke subduralnega hematoma lahko posredno podpirajo značilnosti hemisferičnih simptomov. Odkrivanje motenj občutljivosti je bolj značilno za subduralne hematome. Craniobazalni simptomi (in med njimi, predvsem homolaterna mydriazija) so pogosteje izraženi kot pri epiduralnih hematoma.

Diagnoza subduralnih hematomov je pri žrtvah s hudo sočasno poškodbo možganov še posebej težavna, kadar je "lahka" vrzel odsotna ali se izbriše. Pri bolnikih, ki so v boleči ali komi, bradikardija, zvišan krvni tlak, epileptični napadi so zaskrbljujoči glede možnosti stiskanja možganov. Pojav ali trend globlje respiratornih motenj, hipertermija, gaze refleksne parezo navzgor decerebrate togost, dvostranski patološke znake in druga patologija stebla okrepila predpostavko, da stiskanje cerebralni hematom.

Sledi poškodbe zaznavanja v temenske Prednji ali sagitalni področju (še posebej, če je škoda znan mehanizem), klinične (krvavitev liquorrhea nos, ušesa) in radiografski funkcije omogočajo zlom baze lobanje približno lok diagnozo subduralni hematom. Za njegovo lateralizacijo je najprej treba upoštevati stran miriaze.

S podduralnim hematomom, za razliko od epiduralnega, kraniografski izsledki niso tako značilni in pomembni za lokalno diagnozo. V akutnem subduralnem hematomu se pogosto odkrijejo lomi osnove lobanje, ki se navadno razširjajo na srednji in zadnji, manj pa tudi v anteriorno lobanjsko foso. Obstajajo kombinacije poškodb kosti baze in kranialnega trezorja. Izolirani zlomi posameznih kosti lobanjskega obokov so manj pogosti. Če hudi subduralni hematom pokaže poškodbe kosti arka. Potem so običajno obsežne. Upoštevati je treba, da se v nasprotju s epiduralno, s subduralnimi hematomi pogosto pojavijo poškodbe kosti na strani, ki je nasprotna hematomi. Na splošno so poškodbe zaradi kosti pri treh žrtvah odsotne z akutnimi subduralnimi hematomi in 2/3 - s subakutnimi hematomi.

Linearni odmev lahko spodbudi prepoznavanje subduralnega hematoma, ki razkriva lateralizacijo travmatičnega substrata, ki stisne možgane.

Pri možganski angiografiji za subduralne hematome na neposrednih slikah je značilen simptom "meja" - srpasto-avaskularne cone v obliki traku različnih širin. "Rob" je bolj ali manj enakomerno potisne vaskularnega tipa stisnemo poloblo od kalvarijevca več od sagitalni šiva lobanje na podlago navedenega vidimo fotografije v čelnem ravnini. Treba je upoštevati, da je simbol "meja" pogosto bolj jasno izražen v kapilarni ali venski fazi. Značilen je tudi premik anteriorne možganske arterije. Bočni angiogrami s konvekcijskimi subduralnimi hematomi so manj dokazni. Vendar pa so s subduralnimi hematomi, ki se nahajajo v interhemisferični razpoki, tudi stranski posnetki prepričljivi: odkrivajo, da padejo po perikaliformni arteriji.

Odločilno vlogo pri prepoznavanju subduralnega hematoma ter pri izboljšanju njegove lokalizacije, velikosti in vpliva na možgane igra CT in MRI.

Akutni subduralni hematom na računalniškem tomogramu je običajno značilen za srpsko podobno cono homogenega povečanja gostote.

V večini primerov se subduralni hematom razteza na celotno poloblo ali večino tega. Pogosto subduralni hematomi so lahko dvostranski in se razširijo tudi na interhemisferično razpoko in na nosno sluznico. Absorpcijski koeficienti akutnega epiduralnega hematoma so višji od gostote subduralnega hematoma zaradi mešanja slednjega z alkoholom in / ali detritusom. Zaradi tega je notranji rob akutnega in subakutnega subduralnega hematoma. Ponavljajoč se olajšanje površine možganov predmeta, ima lahko mehko oris. Netipično lokalizacija subduralni hematom - v Interhemisferna fisure, nad ali pod mantling na podlagi srednjega lobanjsko Fosse - redko našli veliko več kot convexital.

Sčasoma, kot posledica hematom vsebin utekočinjenje, krvne pigmenti gniloba se pojavi postopno zmanjševanje njegova gostota, težko diagnosticirati, zlasti v primerih, kjer je absorpcijski koeficienti krvi in obdaja postale spremenila možganska snov identična. Subduralni hematomi postanejo prepoznavni v 1-6 tednih. Diagnoza se nato na osnovi sekundarnih znakov, kot zagozditve ali medialni premik convexital subarahnoidne brazde restrikcijskih homolateral lateralne prekata in medialno dislokacije strukture. Po izodni fazi sledi fazi zmanjšane gostote, v kateri se absorpcijski koeficient izlivajoče se krvi približuje gostoti tekočine. Ko subduralni hematom izpolnjujejo sedimentacijske pojavov: spodnji del hematom z odlaganjem komponent krvi giperdensivnaya visoko gostoto, in zgornji - izo- ali gipodensivnaya.

Ko subduralni hematom o tomogramom znakov prevladujejo zmanjšanje presežnih intrakranialnih prostorov: zožanje prekata sistem kompresijskih convexital subarahnoidno reže, zmerno ali hudo deformacijo bazalnih cisterne. Pomemben premik srednjih struktur spremlja razvoj dislokacije hidrocefalusa, ki je kombinirana s stiskanjem subarahnoidnih prostorov. Kadar lokalni hematom v zadnji kranialni fosi razvije akutni okluzivni hidrocefalus.

Po odstranitvi subduralnega hematoma se normalizira položaj in velikost ventrikularnega sistema, cisterne bazenov možganov in subarahnoidne razpoke.

Na slikah MRI z akutnimi subduralnimi hematomi je nizek kontrast slike možen zaradi odsotnosti methemoglobina. V 30% primerov so kronični subduralni hematomi v T1 načinu videti hipo- ali izodezični na tomograma, za skoraj vse pa je značilna povečana intenzivnost signala v načinu T2. V primerih ponavljajočih se krvavitev v subakutnih ali kroničnih subduralnih hematoma se ugotovi heterogenost njihove strukture. Kapsula kroničnih hematomov praviloma intenzivno nabira kontrastno snov, ki jim omogoča razlikovanje od gigrom in arahnoidnih cist. MRI zagotavlja priložnost za uspešno odkrivanje subduralnih hematomov, ki so odporni na CT. MRI ima tudi prednosti s planarnimi subduralnimi hematomi, še posebej, če vstopijo v interhemisferično razcepitev ali se na splošno razširjajo.

[36], [37]

Zdravljenje subduralni hematom

Zdravljenje subduralnih hematomov je lahko konzervativno in kirurško. Izbira taktike je odvisna od volumna hematoma, faze njenega razvoja in stanja bolnika.

Kirurško zdravljenje subduralnih hematomov

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje so naslednje.

• Akutni subduralni hematom, ki povzroča stiskanje in premikanje možganov. Operacijo je treba opraviti čim prej po poškodbi. Čim prej je bil odstranjen subduralni hematom, boljši rezultat.
• Subakutni subduralni hematom z večjo osrednjo simptomatologijo in / ali znaki intrakranialne hipertenzije.

V drugih primerih se odločitev o kirurškem posegu opravi na podlagi sklopa kliničnih in radioloških podatkov.

Postopek za akutni subduralni hematom

Popolna kraniotomija je navadno indicirana za popolno odstranitev akutnega subduralnega hematoma in zanesljive hemostaze. Velikost in lokacija osteoplastične trepanacije je odvisna od obsega subduralnega hematoma in lokalizacije sočasnih parenhimalnih lezij. V kombinaciji z subduralni hematom kontuzije palico bazalnih delih prednjih in časovnih režnja spodnjo mejo okna trepanation mora doseči bazo lobanje in druge meje - ustreza velikosti in lokacije za subduralni hematom. Odstranjevanje hematoma lahko ustavi krvavitev, če se nadaljuje iz možganskih cepičev. Kdaj naj hitro raste izpah kraniotomija možgani začnejo z uvedbo Burr luknjo, skozi katero lahko hitro sesanje del subduralni hematom, in s tem zmanjšajo stopnjo stiskanja kabla. Potem je treba hitro opraviti preostale faze craniotomije. Vendar velike razlike v primerjavi s smrtnostjo pri skupinah bolnikov, kjer prvotno uporabljene "hitro" odstranitev subduralni hematom trefinatsionnoe skozi luknjo, in pri bolnikih, pri katerih kosti takoj izvede trepanation nimajo sedeža.

S subduralnim hematomom se v okno trepanacije potiska napeto, cianotično, nepulzirajoče ali šibko pulzirajoče trdo dura mater.

V navzočnosti bazalnih povezanih polovih poškodb prednjih in časovnih režnja subduralni hematom na strani odpiranja dura mater prednostno ločno proizvajati osnovo z bazo, saj v teh primerih pogosto vir krvavitev žile skorje kontuzije v žarišča. Ko se convexital-parasagittal lokalizacija subduralni hematom razrezom dura mater mogoče opreti zgornjo neenakomerno sinus.

V prisotnosti intrakranialnih hematomov in žrela z drobljenjem se konice krvi in možganskega detritusa odstranijo z namakanjem in nežnim aspiracijo. Hemostazo se izvaja z bipolarno koagulacijo, hemostatskimi spužvami ali fibrin-trombinskimi adhezivi. Po šivanju dura mater ali njene plastike se lahko kostni pokrov položi in zapre. Če se možganski material prolapsa v okvare trehina, se kostni pokrov odstrani in ohranja, to pomeni, da se operacija zaključi z dekompresivno tkanino lobanje.

Napakam kirurške taktike je odstranitev subduralnega hematoma skozi majhno resekcijsko okno brez zaprtja dura mater. To vam resnično omogoča hitro odstranitev glavnega dela subduralnega hematoma, vendar je preobremenjen z prolapsom možganske snovi v kostnem oknu s stiskanjem konvektivnih ven, krčenjem venskega odtoka in povečanim edemom možganov. Poleg tega v primeru cerebralnega edema po odstranitvi subduralnega hematoma skozi majhno okno trepanenja ni mogoče preveriti vir krvavitve in opraviti zanesljivo hemostazo.

Zdravljenje drog subduralnih hematomov

Prizadeti z subduralni hematom v posesti zavesti z debelino manj kot 10 mm, hematom, medialni premik konstrukcij ne več kot 3 mm, brez stiskanja bazalnih cistern običajno ne zahtevajo kirurški poseg.

Pri bolnikih, ki so v komo ali stupor z rahlim nevrološko stanje, znakov stiskanja možganskega debla, intrakranialni tlak, ki ne presega 25 mm Hg in subduralni hematom volumen 40 ml dovoljeno izvajanje konservativno zdravljenje v klinični dinamično in CT in nadzor MRI.

Resorpcija ploskega subduralnega hematoma se običajno zgodi v roku enega meseca. V nekaterih primerih kapsula tvori okoli hematoma in hematom se pretvori v kronično. Če dinamičnim opazovanjem postopno preobrazbo kronične subduralni hematom, ki ga spremlja poslabšanje bolnikovega stanja ali rasti glavoboli, videz stagnacije fundusa, je treba za operacijo z zapiranjem zunanjo drenažo.

[38], [39], [40], [41], [42]

Napoved

Akutni subduralni hematom je pogosto manj ugoden pri prognozi kot akutni epiduralni hematom. To je posledica dejstva, da se subduralni hematomi ponavadi pojavijo s pretežno hudo možgansko poškodbo, poleg tega pa jih spremljajo tudi hitri premiki možganov in kršitve struktur stebla. Zato kljub uvedbi sodobnih diagnostičnih metod akutni subduralni hematomi zaznamujejo relativno visoko smrtnost, med preživelimi bolniki pa je velika prizadetost pomembna.

Hitro odkrivanje in odstranitev subduralnega hematoma je pomembno tudi za prognozo. Izidi kirurškega zdravljenja so veliko boljši za žrtve, ki so jih operirali v prvih 4 do 6 urah po poškodbah, v primerjavi s skupino pacientov, ki so delovali pozneje. Obseg subduralnega hematoma, pa tudi starost prizadetega, se povečuje z naraščajočo negativno vlogo pri rezultatih.

Neugodne rezultate s subduralnim hematomom so poleg tega povzročili tudi razvoj intrakranialne hipertenzije in možganske ishemije. Nedavne študije so pokazale, da so lahko s hitrim izločanjem cerebralne kompresije reverzibilne teh ishemičnih motenj. Pomembni prognostični dejavniki vključujejo edem možganov, ki pogosto napreduje po odstranitvi akutnega subduralnega hematoma.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]