Suhi lajajoči kašelj pri otroku z vročino in brez nje: zdravljenje

V pediatrični praksi se takšen kataralni simptom, kot je suh lajajoči kašelj pri otroku, šteje za posledico draženja grla (zgornjega dela dihalne cevi, kjer se nahajajo glasilke) in sapnika (skozi katerega vdihani zrak prehaja v bronhije in pljuča). Kašelj z ostrim, lajajočim zvokom, brez sproščanja traheobronhialnih izločkov, se lahko pojavi tako pri normalni kot pri povišani telesni temperaturi.

Zdravniki staršem priporočajo, da se v vsakem primeru nemudoma posvetujejo z zdravnikom, saj lahko pri majhnih otrocih takšen kašelj spremlja stenoza grla in zadušitev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Razširjenost lažnega krupa s suhim lajajočim kašljem v različnih starostnih skupinah ni enaka: več kot 50 % primerov se pojavi pri otrocih, starih od dveh do treh let, nekoliko manj pogosto se bolezen razvije v prvem in četrtem letu življenja. Po petih letih pa se število primerov močno zmanjša.

Po podatkih revije Journal of Paediatrics and Child Health akutni laringitis s stenozo dihalnih poti predstavlja več kot 15 % primerov bolezni dihal, ki jih opazimo v pediatrični praksi, povprečna starost bolnikov pa je 18 mesecev.

V Združenih državah Amerike je stopnja incidence pet primerov na sto otrok v drugem letu življenja. Čeprav se večina primerov pojavi pozno jeseni in pozimi, se lažni krup lahko pojavi skozi vse leto. Fantje ga pogosteje zbolijo kot deklice.

Po podatkih Kanadskega zdravniškega združenja se krup vsako leto diagnosticira pri več kot 80.000 otrocih (do 5 % jih je hospitaliziranih) in je drugi najpogostejši vzrok dihalne stiske pri otrocih, starih od šest mesecev do treh let. Najpogostejši povzročitelj je virus humane parainfluence (respirovirus HPIV-1 in HPIV-3).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki suh lajajoč kašelj

Pojav ostrega neproduktivnega kašlja pri otrocih povzroča več razlogov. Grlo lahko draži preveč suh, prašen ali onesnažen zrak; v sapnik lahko pride tujek, ki ga otrok poskuša izkašljati.

Najpogosteje pa so vzroki suhega lajajočega kašlja pri otroku povezani z akutno respiratorno virusno okužbo in vnetjem grla in glasilk – akutni laringitis (lažni krup) pri otrocih, ki ga lahko imenujemo tudi subglotični ali obstruktivni laringitis. Najpogostejša oblika lažnega krupa je akutni stenozirajoči laringotraheitis, ki povzroča obstrukcijo dihalnih poti v grlu in sapniku.

Splošno sprejeto je, da se akutni laringotraheitis in spastični krup lahko razvijeta le z virusno okužbo, medtem ko lahko dodatek bakterijske okužbe povzroči nadaljnji razvoj bolezni, torej njene zaplete.

Pravega (difteričnega) krupa ni mogoče izključiti – davice žrela pri otrocih s poškodbo žrela in grla z davičnim bacilom (Corynebacterium diphtheriae). To nalezljivo bolezen spremlja huda zastrupitev telesa in suh lajajoči kašelj s temperaturo pri otroku do +38,5 °C, otekanje žrela in njegovo zaporo s fibrinozno plastjo. Zdaj – zahvaljujoč cepljenju proti davici – se ta bolezen pojavlja izjemno redko, čeprav je bila Ukrajina po podatkih SZO za leto 2016 med šestimi državami na svetu, kjer je bilo cepljenih manj kot 60 % prebivalstva.

Pediatri takšen kašelj opažajo kot prve znake oslovskega kašlja; bakterijski traheitis; respiratorna mikoplazmoza, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae; pljučna klamidija (povzročitelj je Chlamydia pneumoniae); razvoj respiratornih alergij ali bronhialne astme s piskanjem in zasoplostjo.

Takšen kašelj lahko kaže na prisotnost ciste ali papiloma v grlu, pa tudi na okužbo z okroglimi črvi (Ascaris lumbricoides).

Manj pogosto se suh lajajoči kašelj brez vročine pri otroku pojavi kot posledica avtoimunskih patologij, na primer z Wegenerjevo granulomatozo.

Dejavniki tveganja

Pri navajanju ključnih dejavnikov tveganja za razvoj suhega lajajočega kašlja pri majhnih otrocih – poleg šibke splošne in humoralne imunosti, pogostih bolezni dihal, perinatalne okvare osrednjega živčnega sistema, prezgodnjega rojstva, prirojenih anomalij grla in nagnjenosti k alergijskim reakcijam (atopični fenotip) – otorinolaringologi in pulmologi ugotavljajo morfološko nezrelost zgornjih dihal v zgodnjem otroštvu. Zlasti naslednje anatomske in fiziološke značilnosti otrokovega grla in sapnika predisponirajo k razvoju laringitisa in lažnega krupa:

• kratek ozek preddverje in lijakasto oblikovan grlo;
• visoko postavljene in nesorazmerno kratke glasilke;
• majhen premer, mehkoba in prožnost hrustančnega okostja;
• hiperekscitabilnost adduktorskih mišic, ki zapirajo glotis.

Vnetje in otekanje sluznice grla in sapnika (včasih pa tudi bronhijev), ki ga povzroča okužba, se razvijeta hitreje zaradi šibkega razvoja elastičnih vlaken v njihovi submukozi, pa tudi zaradi obilice žil in limfoidnega tkiva.

Upoštevati je treba tudi značilno za to starost določeno funkcionalno neustreznost refleksogenih con dihal in povečano parasimpatikotonijo - ko je parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema bolj aktiven, kar zagotavlja inervacijo mišičnega in sluzničnega tkiva žrela, grla in pljuč skozi veje vagusnega živca.

Otroci, ki niso cepljeni proti oslovskemu kašlju in davici, so v nevarnosti, da se okužijo, in vsak otrok se lahko okuži z glistami: dovolj so umazane roke ali uživanje slabo oprane zelenjave.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Pri akutnih respiratornih virusnih okužbah in lažnem krupu – akutnem laringotraheitisu pri otrocih v prvih letih življenja – patogenezo kašlja povzročajo poškodbe zgornjih dihal in sapnika z virusi gripe, virusi HRSV, rinovirusi, koronavirusi, metapnevmovirusi HMPV in Adenoviridae, vendar so v skoraj 70 % primerov krivi virusi parainfluence (respirovirus HPIV-1, HPIV-3 in rubulavirus HPIV-2). Bakterijski laringitis (ki ga povzročajo streptokoki skupine A, Moraxella catarrhalis ali Haemophilus influenzae) je izjemno redek.

Kot pri večini okužb dihal se tudi pri akutnem laringotraheitisu virusna okužba začne v nazofarinksu in se razširi na grlo in sapnik, kjer se razvije, ker je del sapnika pod grlom najožji del zgornjih dihal otroka. Pojavijo se difuzno vnetje, eritem in otekanje sten sapnika, ki omejujejo gibljivost glasilk.

Posledično se pojavijo klasični simptomi suhega lajajočega kašlja pri otroku z bolečinami v prsih, piskanjem (inspiratorni stridor) in hripavostjo. Opazimo lahko vročino in rinitis, cianozo kože okoli ust in umik prsne stene (medrebrna retrakcija). Tipičen je tudi suh lajajoči kašelj ponoči pri otroku, saj se vsi simptomi krupa najpogosteje ponoči poslabšajo in se lahko hitro spremenijo glede na to, kako vznemirjen ali miren je otrok. Pogosto je od tega odvisna tudi njihova resnost - od zmerne do hude (z zmanjšanjem lumna spodnjih dihalnih poti). Krup je življenjsko nevarna bolezen.

Pri spastičnem krupu otekanje submukoznega tkiva sapnika ni vnetno in domneva se, da je njegova patogeneza najverjetneje alergijske narave. To pomeni, da nastajanje specifičnih protiteles (IgE) proti virusnim antigenom izzove sproščanje histamina v sapniku, kar povzroči otekanje in zoženje njegovega lumna.

Pri oslovskem kašlju sluznico dihalnih poti prizadene bacil oslovskega kašlja (Bordetella pertussis), ki izloča več vrst toksinov, ki dražijo receptorje sluznega epitelija in vodijo do povečanja refleksa kašlja.

V primeru askariaze se zaradi migracije ličink tega helminta iz črevesja v dihala (s krvnim obtokom) pojavi draženje dihalnih poti in kašelj.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapleti in posledice

Reaktivni vnetni odziv pri akutnem laringotraheitisu in spazmodičnem krupu povzroča posledice in zaplete, kot so edem žrela, obstrukcija dihalnih poti in razvoj progresivne hipoksije. To stanje je lahko smrtno nevarno za dojenčke in otroke, mlajše od treh let. V zahodnih državah stopnja umrljivosti zaradi zastoja dihanja v povprečju ne presega enega primera na 30.000 prizadetih otrok.

Nadaljnja razširitev akutnega laringitisa iz sapnika v bronhije in alveole pljuč povzroči laringotraheobronhitis oziroma bronhopnevmonitis. Vendar pa je progresivna obstruktivna bolezen na tej ravni običajno posledica sekundarne bakterijske okužbe.

Oslovski kašelj lahko povzroči tudi razvoj vnetja spodnjih dihal - bronhitisa, bronhiolitisa, pljučnice in bronhopnevmonije. Poleg tega lahko hudo kašljanje povzroči kile, pljučno hipertenzijo, pljučno atelektazo in celo kršitev njihove inervacije na možganski ravni. Akutno srčno popuščanje in asfiksija pri oslovskem kašlju sta vzrok za zastoj dihanja in smrt pri dojenčkih in otrocih, mlajših od enega leta (v 1-2 % primerov). V takih primerih je treba izvesti endotrahealno intubacijo ali intenzivno nego z umetnim prezračevanjem pljuč.

Pogosta posledica alergijskega suhega kašlja je razvoj kroničnega obstruktivnega bronhitisa in bronhialne astme.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika suh lajajoč kašelj

Ker je suh lajajoči kašelj pri otroku simptom, je treba diagnosticirati bolezni, pri katerih se pojavi.

Fizični pregled otroka s strani zdravnika (poslušanje dihanja, perkusija pljuč, pregled žrela in grla) v nekaterih primerih razkrije kašelj, hripavost, izcedek iz nosu, normalno ali rahlo vneto grlo in rahlo hitro dihanje. Hitrost napredovanja in stopnja dihalne stiske se lahko precej razlikujeta, kar povzroči naraščajočo obstrukcijo, znatno frekvenco dihanja, cianozo in tahikardijo. Krup je nujno stanje in se običajno diagnosticira na podlagi kliničnih znakov in njihove intenzivnosti z uporabo Westleyjeve lestvice. Nadaljnje preiskave, kot so krvne preiskave in virusne kulture, običajno niso potrebne.

Če se otrokovo stanje s standardnim zdravljenjem ne izboljša in obstajajo vsi razlogi za sum na oslovski kašelj, bakterijski traheitis, pljučno klamidijo, alergijo ali askariazo, je treba opraviti biokemični krvni test, encimsko-imunski test krvi (za protitelesa) in PCR za eozinofile; kulturo grla (vključno z davico) in serološke študije, test blata za helmintozo.

Diagnostično slikanje – anteroposteriorni in lateralni rentgenski posnetki zgornjih dihalnih poti – lahko pomaga razlikovati krup od drugih vzrokov stridorja in dihalne stiske, kot so tujek, epiglotitis ali retrofaringealni/parafaringealni absces, z do 93-odstotno natančnostjo. Morda bo potrebna vizualizacija dihalnih poti z ultrazvokom ali laringoskopijo. Več informacij v članku – Diagnoza akutnega laringitisa

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika je namenjena tudi prepoznavanju prirojenih anomalij dihalnih poti (laringomalacija in traheomalacija); hipoplazije gub grla; laringokele, papilomov, novotvorb ali hemangiomov; mediastinalnih tumorjev, Riedelovega tiroiditisa itd.

Zdravljenje suh lajajoč kašelj

Etiološko zdravljenje suhega lajajočega kašlja pri otroku je odprava vzrokov tega simptoma.

Pri oslovskem kašlju je pomembno zagotoviti visoko vlažnost zraka in čim bolj zmanjšati morebitne zunanje dražilne dejavnike, da ne bi izzvali napadov kašlja. Otrokom, starim od dveh do treh let, je predpisano fizioterapijsko zdravljenje v obliki kisikove terapije, uvedbe antitoksičnega antipertusisnega gama globulina, v hujših primerih pa antibiotikov (eritromicinska skupina, makrolidi, cefalosporini). Preberite več - Zdravljenje oslovskega kašlja

Kako lajšati suh lajajoči kašelj pri otroku? Metode zdravljenja akutnega vnetja sapnika, kot tudi zdravila, predpisana za to bolezen, so podrobno opisane v gradivu - Traheitis pri otroku

Pri akutnem stenozirajočem laringitisu ali lažnem krupu (ki zahteva nujno hospitalizacijo otroka v 5-15 % primerov) je učinkovita kisikova terapija, pa tudi inhalacije z nebulatorjem za suh lajajoči kašelj pri otroku z glukokortikosteroidi - deksametazon (Decadron), Pulmicort (Budezonid) ali flutikazon (Flixotide). Po potrebi se lahko GCS uporablja peroralno in parenteralno. V hujših primerih se izvajajo tudi inhalacije adrenalina; racemični adrenalin običajno zmanjša resnost stanja v 10-20 minutah in traja približno naslednji dve uri. V primeru obstrukcije dihalnih poti in razvoja progresivne hipoksije se izvede endotrahealna intubacija - intubacija sapnika. V kritičnih situacijah - s stenozo grla in asfiksijo - se zateče k intenzivni terapiji z uporabo umetnega prezračevanja pljuč.

Ker je lažni krup običajno virusna bolezen, antibiotiki niso potrebni, Cochraneov pregled uporabe antibiotikov pri akutnem laringitisu (2016) pa je potrdil, da antibakterijska zdravila ne prinašajo nobene koristi. Če pa obstaja sum na sekundarno bakterijsko okužbo, se predpišejo antibiotiki (azitromicin, vankomicin, cefotaksim itd.). V hudih primerih, povezanih z gripo A ali B, se lahko uporabijo protivirusni zaviralci virusnih n-proteinov.

Katera zdravila proti kašlju, s pomočjo katerih suh kašelj postane produktiven (z izločanjem sputuma), katere inhalacije so priporočljive in kako pravilno uporabljati ljudsko zdravljenje in zeliščno zdravljenje, so podrobno opisana v publikacijah - Zdravljenje suhega kašlja pri otroku in Lajajoči kašelj pri otroku

In če ima kašelj alergijsko etiologijo, so za lajšanje oteklin predpisani antihistaminiki (Suprastin, Tavegil, Fenistil itd.), pa tudi sredstva za širjenje bronhijev (bronhodilatatorji). Za več podrobnosti glejte - Alergijski kašelj pri otrocih

Askaris se običajno odstrani s Pirantelom v obliki suspenzije ali sirupa: zdravilo se vzame enkrat, odmerek pa se izračuna glede na otrokovo težo - 10 ml na kilogram. Slabost in črevesne motnje so možni stranski učinki tega zdravila.

Preprečevanje

Za preprečevanje bolezni, ki pri otrocih povzročajo neproduktiven lajajoči kašelj, je zelo pomembno pravočasno cepljenje proti davici in oslovskemu kašlju (DPT), pa tudi preprečevanje okužbe otrok z virusnimi okužbami med epidemijami gripe. Prav tako je treba zagotoviti, da otrokovo telo prejme vse potrebne vitamine in zadostno količino tekočine; upoštevati higienska pravila in izvajati postopke utrjevanja.

[ 20 ], [ 21 ]

Napoved

Z ustrezno terapijo akutnega stenozirajočega laringotraheitisa ali oslovskega kašlja je prognoza ugodna.

Virusni krup je običajno samoomejujoče stanje z vrhuncem simptomov drugi dan od začetka bolezni (v osmih primerih od desetih). Kašelj se praviloma oslabi v dveh dneh, redkeje - v enem tednu. Vendar pa posledice v obliki akutnega vnetja sapnika (bakterijske narave), pljučnice in pljučnega edema niso izključene.

[ 22 ], [ 23 ]