Torakoskopija

Torakoskopija je postopek, s katerim zdravnik pregleda prostor v prsnem košu (zunaj pljuč). Torakoskopija se predpisuje za strogo specifične indikacije, zlasti za zdravljenje spontanega pnevmotoraksa. Postopek je učinkovit tako v diagnostičnem kot terapevtskem smislu. Je minimalno travmatičen in ga zelo redko spremljajo intraoperativni ali pooperativni zapleti.

Glavni "plus" torakoskopije je, da ni treba narediti velikih zarezov, ki poškodujejo tkivo. Torakoskopija se izvaja skozi luknje v prsni steni z uporabo posebnih endoskopskih instrumentov. Danes je s pomočjo torakoskopije mogoče izvesti številne torakalne posege. Postopek je pomemben, če je treba diagnosticirati ali zdraviti pljučne in kardiovaskularne patologije, bolezni mediastinalnih organov in požiralnika, prsnega koša in plevre.

Indikacije za postopek

Torakoskopija je pogosto operacija izbire pri številnih patoloških stanjih, saj je ne zaznamujejo intenzivne pooperativne bolečine, zapleti so redki in bolniku ni treba bivati na oddelku za intenzivno nego. Torakoskopija se lahko predpiše pri naslednjih patologijah:

• Kopičenje zraka v plevralni votlini ( spontani pnevmotoraks );
• Vnetje plevre;
• Poškodbe prsnega koša (zaprte, odprte);
• Bulozni pljučni emfizem (nastanek zračnih cist v pljučih zaradi uničenja alveolov);
• Generalizirana oblika miastenije (izvesti torakoskopsko timektomijo);
• Hiperhidroza dlani (izvedite torakoskopsko simpatektomijo);
• Difuzne pljučne lezije (granulomatoza, alveolitis );
• Benigne in maligne neoplazme v pljučih;
• Rak dojke (izvesti parasternalno limfadenektomijo);
• Tumorski procesi in divertikuli požiralnika.

Posebej je treba omeniti torakoskopijo z uporabo optične kamere. Ta metoda ima visoke vizualizacijske zmogljivosti. Po potrebi je med postopkom mogoče odstraniti tekočino, ki se je nabrala v plevralni votlini ali pljučih, ter odvzeti biološki material za nadaljnjo histološko analizo.

Torakoskopija, ki se uporablja v diagnostične namene, v 99,9 % primerov omogoča pravilno diagnozo bolezni. Vendar pa je poseg predpisan le, kadar drugih diagnostičnih metod iz kakršnega koli razloga ni mogoče uporabiti ali pa nimajo zadostne učinkovitosti in informativnosti. Za to obstaja več razlogov:

• Potreba po splošni anesteziji;
• Visoki stroški in travmatičnost kot diagnostični postopek;
• Teoretično, vendar še vedno obstaja možnost okužbe.

Glede na te nianse se strokovnjaki trudijo, da torakoskopije ne uporabljajo v profilaktične namene: operacija je predpisana le za stroge indikacije, zlasti:

• Za določitev stadija raka; [ 1 ]
• Za razjasnitev vseh točk pri bolnikih s plevritisom nejasnega izvora in za odvzem biološkega materiala ali odstranitev tekočine.

Torakoskopija je predpisana, če je v določeni situaciji edini možen ali najbolj informativen način za postavitev pravilne diagnoze in določitev nadaljnje taktike zdravljenja.

Spontani pnevmotoraks je pogosta indikacija za hospitalizacijo bolnikov s pljučnimi boleznimi, ki zahtevajo nujno medicinsko pomoč v specializiranih torakalno-kirurških ali kirurških klinikah. [ 2 ]

Torakoskopija za pnevmotoraks je primerna:

• V primeru neučinkovitosti transtorakalne drenaže (puščanje pljuč s progresivnim ali ohranjenim pnevmotoraksom);
• Za ponavljajoči se spontani pnevmotoraks;
• Ko se pnevmotoraks razvije pri bolnikih, ki imajo v anamnezi pnevmotoraks na drugi strani;
• Če se pnevmotoraks ne razreši pri posameznikih s povečanim somatskim tveganjem za torakotomijo.

Po statističnih podatkih so najpogostejši vzroki spontanega pnevmotoraksa tumorski procesi v pljučih, tuberkuloza, pljučna sarkoidoza.

Torakoskopija pri tuberkulozi - zlasti pri eksudativnem plevritisu ali empiemu, povezanem s tuberkulozo - pomaga vizualno oceniti naravo lezije, izvesti ciljno biopsijo plevre za morfološko preverjanje patologije in izvesti lokalno sanacijo plevralne votline. Kirurg odpre posamezna otekla območja, odstrani eksudat in fibrin, izpere votlino z antiseptičnimi in protituberkuloznimi raztopinami, zdravi plevro z laserjem ali ultrazvokom, izvede delno plevroektomijo in drenira plevralno votlino.

Priprava

Kljub temu, da se torakoskopija nanaša na minimalno invazivne posege, je še vedno zahteven kirurški poseg in se je nanj treba ustrezno pripraviti. V predhodni fazi pacient opravi potrebne teste in elektrokardiografijo.

Bolnik mora zdravnikom vnaprej povedati, če ima kakršne koli kronične patologije (vključno s srčnimi boleznimi) ali nagnjenost k alergijam. Pomembno je opozoriti zdravnika, če gre za sistematično jemanje zdravil (pogosto se nekatera zdravila, ki zahtevajo redno jemanje, začasno prekličejo, da se prepreči razvoj zapletov).

Še posebej pomembno je poročati o jemanju zdravil za redčenje krvi.

Če je zdravnik odobril opustitev jutranjega jemanja katerega koli zdravila, potrebnega za nadaljnje zdravljenje, je najbolje, da tablete pogoltnete brez pitja tekočine. Dovoljeno je piti najmanjši možni požirek vode.

Torakoskopija se izvaja na tešče: pacient približno 12 ur pred operacijo ne sme jesti ali piti hrane ali pijače. To pomeni, da če je poseg predviden za prvo polovico dneva, je večer pred operacijo dovoljena le lahka večerja.

Pred posegom se morate vzdržati tudi pitja (tudi vode) in kajenja.

Obvezno se je stuširati, da se koža očisti nečistoč, kar bo zmanjšalo možnosti za okužbo med posegom.

Če imate snemljive zobne proteze, jih je treba odstraniti. Enako velja za kontaktne leče, slušne aparate, nakit itd.

Osnovni niz predoperativnih preiskav vključuje postopke, kot so:

• Splošne klinične preiskave krvi in urina;
• Določanje krvne skupine in Rh faktorja;
• Biokemija krvi (določanje glukoze, celotnega in direktnega bilirubina, beljakovin, kreatinina, ALT in AST, alkalne fosfataze itd.);
• Krvne preiskave za RW, HIV, hepatitis B in C;
• Koagulogram;
• Elektrokardiogram s transkripti;
• Rentgenski žarki ( fluorografija ).

Vsi ti testi so obvezni pred torakoskopijo. Drugi postopki se lahko predpišejo tudi individualno, glede na indikacije. Včasih so potrebni posveti z zdravniki subspecialnosti.

Vse potrebne laboratorijske preiskave je treba opraviti največ 7-10 dni pred predvideno torakoskopijo.

Tehnika torakoskopije

Torakoskopija se izvaja v splošni anesteziji, po potrebi se prizadeto pljuče "izklopi" iz procesa prezračevanja. Pacientov položaj na operacijski mizi je ležanje na zdravi strani.

Po anesteziji pacient zaspi. Kirurg s skalpelom naredi majhne zareze (povprečno 2 cm), skozi katere nato vstavi trokar, nato pa skozi tulec torakoskop in dodatne instrumente. Zarezov je lahko dva ali tri, natančna lokacija zarezov pa se izbere glede na lokacijo patološkega območja v prsni votlini.

S torakoskopom specialist oceni stanje plevralne votline, izvede potrebne manipulacije (odvzame material za biopsijo, drenažo itd.).

Na koncu posega se v enega od rezov namesti dren za odvajanje nakopičene plevralne tekočine in vzdrževanje ustreznega intraplevralnega tlaka.

Na splošno obstaja več različic torakoskopije. Najbolj znana je Friedelova metoda, ki se lahko izvaja tako v splošni kot v lokalni anesteziji. [ 3 ] Skozi rez se v plevro vstavi posebna igla s padajočim trnom, kar olajša pravilno izbiro smeri torakoskopskega kanala. Nato se skozi rez vstavi trokar s kratko bronhoskopsko cevjo, skozi katero se v votlino spusti aspirator z mehko konico za sesanje gnojnih ali eksudativnih izločkov. [ 4 ] Skupaj s kirurškimi instrumenti se v votlino vstavi optična naprava za vizualizacijo in slikanje plevre.

Če se izvaja torakoskopija z biopsijo, se biomaterial odvzame v zadnji fazi operacije. Za to so potrebne posebne klešče, povezane z optično napravo ali biopsijsko iglo. Pod teleskopskim opazovanjem se klešče pripeljejo na območje predvidenega odvzema biomateriala, odprejo ščetke in odgriznejo potrebno količino tkiva. Za zaustavitev krvavitve se uporabi koagulator.

Torakoskopijo plevralne votline zaključimo z namestitvijo globokih kožnih in mišičnih šivov v obliki črke U na mesto reza, razen reza, v katerega namestimo silikonsko drenažo, povezano z aspiracijskim aparatom, za odstranjevanje preostale tekočine, zraka in krvi.

Diagnostična torakoskopija običajno traja največ 40 minut, terapevtska operacija pa lahko traja več ur (v povprečju 1,5-2,5 ure).

Po posegu je pacient pod nadzorom, da se pravočasno odkrijejo morebitni zapleti.

Torakoskopijo pljuč izvaja torakalni kirurg z intubacijo ali splošno anestezijo, kar se določi glede na status, starost in druge individualne značilnosti pacienta. Pri otrocih, mladostnikih ali duševno nestabilnih posameznikih je indicirana le splošna anestezija. V nekaterih primerih terapevtske torakoskopije je možen intraoperativni odklop enega pljuča.

Bolnikom s hudimi oblikami plevritisa se nekaj dni pred endoskopijo opravijo plevralne punkcije, ki omogočajo zmanjšanje stresnega učinka popolnega praznjenja plevralne votline s tekočino med torakoskopijo in preprečevanje ostrega premika mediastinuma v času vstavitve torakoskopa. Naprava je kovinska cev s premerom do 10 mm z dvema optičnima kanaloma. Skozi en kanal se svetloba dovaja v preiskovano votlino, skozi drugi kanal pa se slika prenaša na zaslon kamere in monitor. [ 5 ]

Torakoskopija mediastinuma se najpogosteje izvaja v četrtem medrebrnem prostoru, nekoliko anteriorno od srednje aksilarne črte. Na tem področju je relativno malo mišic in medrebrnih žil, kar zmanjšuje verjetnost poškodb. Medtem je plevralni prostor tukaj jasno viden. Če so prisotne grobe švarce in izcejena tekočina, se torakocenteza izvede na območju ekstremne bližine votline prsni steni. Pred operacijo je treba opraviti večosno fluoroskopijo, da se določi najprimernejša točka za torakocentezo. [ 6 ]

Kontraindikacije za postopek

Torakoskopija sama po sebi ne predstavlja nevarnosti za pacientovo življenje, zato so navedene kontraindikacije vedno relativne in jih določa predvsem stanje telesa in njegova sposobnost prenašanja splošne anestezije. Postopek se lahko prekliče, če je njegova kakovostna izvedba vprašljiva zaradi dekompenzacijskih stanj, predvsem s strani kardiovaskularnega in dihalnega sistema.

Kirurške kontraindikacije za torakoskopijo vključujejo:

• Popolna fuzija (obliteracija) plevralne votline, ki preprečuje uporabo endoskopske naprave in povečuje tveganje za poškodbe organov in krvavitve;
• Koagulopatija (motnja strjevanja krvi).

Večina torakalnih kirurgov kot kontraindikacije upošteva znake poškodbe srca, glavnega žilja, velikih bronhijev in sapnika ter nestabilno hemodinamiko.

Torakoskopija se ne izvaja v primeru miokardnega infarkta, možganske kapi, hude okvare možganske cirkulacije in nekaterih drugih sočasnih bolezni, kar se določi individualno.

Zapleti po postopku

Torakoskopija je relativno varen poseg, ki ima vedno prednost pred operacijami votlin. Razvoj neželenih učinkov po torakoskopiji je redek, čeprav jih ni mogoče popolnoma izključiti.

Takoj med operacijo je možna mehanska poškodba pljuč ali bližnjih organov, včasih so poškodovane žile, pride do krvavitve, čeprav to že spada v kategorijo kirurških zapletov. V pooperativni fazi obstaja tveganje za infekcijske procese, edem, hemotoraks, pnevmotoraks.

Bolniki po torakoskopiji se lahko pritožujejo nad kašljem in bolečinami v prsih. V večini primerov so to normalni simptomi, ki izginejo v 2-3 dneh, če se upošteva počitek v postelji in vsa zdravniška priporočila.

Zapleti se lahko pojavijo tako med torakoskopijo kot v pooperativnem obdobju. [ 7 ]

Če so instrumenti vstavljeni grobo in nepravilno, je možna poškodba pljuč, krvavitev. Za odpravo težave se poškodovano območje zašije. Če je žilna poškodba majhna, se uporabi ligacija ali kauterizacija. Če je poškodovana velika žila, se torakoskopija prekine in se izvede nujna torakotomija.

Zaradi močnega padca krvnega tlaka, srčne disfunkcije, kolapsa pljuč med punkcijo prsnega koša se lahko razvije šok, ki zahteva nujne ukrepe oživljanja.

Kršitev srčnega ritma lahko povzročijo neprevidne manipulacije med posegom, draženje miokarda. Pogosto ni mogoče ugotoviti vzroka aritmije.

Nekateri bolniki poročajo o dispneji po torakoskopiji. Za odpravo tega pojava se uporablja terapija s kisikom.

Nezadostna obravnava instrumentov, kršitev sterilnosti med torakoskopijo lahko privede do vnosa okužbe v rano. Gnojno vnetje se kaže z bolečino v predelu pooperativne rane, vročino, vročino, splošno šibkostjo.

Če pljučno tkivo ni ustrezno zašito, se lahko razvije pnevmotoraks, poškodba serozne membrane ali okužba pa lahko povzroči plevritis.

Omeniti velja, da so opisani zapleti po torakoskopiji izjemno redki.

Skrbi po postopku

Po torakoskopiji se pacient zbudi v sobi za okrevanje. Če je bila vstavljena drenažna cev, bo ta priključena na drenažno napravo.

Pacienta pustijo na oddelku nekaj ur ali čez noč, nato pa ga premestijo na bolnišnično enoto.

Kajenje v pooperativnem obdobju je prepovedano.

Pogosto zdravnik priporoča, da se začnete gibati čim prej, redno vstajate in čim več hodite. To bo preprečilo razvoj vnetja pljuč in tromboze. Priporočljive so tudi dihalne vaje in posebne vaje za izboljšanje stanja dihal.

Drenažna cev se odstrani, ko izcedek preneha. Po odstranitvi zdravnik namesti povoj, ki ga je mogoče odstraniti najraje po 48 urah.

Tuširanje je dovoljeno 2 dni po odstranitvi drenaže. Če ni izcedka, po prhanju ni potrebno nanesti obloge: dovolj je, da mesta reza popivnate s suho čisto brisačo.

Kopanje po torakoskopiji ni priporočljivo, dokler vam zdravnik tega ne odobri.

Priporočljiva je uravnotežena prehrana z veliko beljakovinami, zelenjavo, sadjem in polnozrnatimi žiti. Pomembno je piti dovolj vode (razen če vam zdravnik ne priporoči drugače).

Ne načrtujte potovanja z letalom, predhodno se posvetujte z zdravnikom.

Po torakoskopiji en mesec ni priporočljivo dvigovati uteži, težjih od 3-4 kg.

Pred odpustom bo specialist pregledal stanje kirurških rezov in podal potrebna priporočila za nego ran. Šivi se odstranijo približno 7 dni.

Dolžina bivanja v bolnišnici je odvisna od številnih dejavnikov - zlasti od vrste in obsega opravljenega torakoskopskega posega, od začetne diagnoze in od splošnega stanja bolnika.

Nujno je, da obvestite svojega zdravnika:

• Če se je razvila in poslabšala kratka sapa;
• Če so vam otečeni prsni koš, vrat, obraz;
• Če pride do nenadne spremembe v njegovem glasu, tahikardije;
• Če se temperatura dvigne nad 38°C, se iz ran pojavi izcedek (zlasti z neprijetnim vonjem, goste konsistence).

V večini primerov torakoskopije ne spremljajo zapleti, okrevanje je relativno enostavno, če bolnik upošteva vsa zdravniška priporočila.