Tuberkuloza in kronične nespecifične pljučne bolezni

Ftiziologi in pulmologi se pri svojem vsakodnevnem kliničnem delu pogosto srečujejo s problemom povezave med kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi (KNSB) in tuberkulozo. Pogostost KNSB pri bolnikih s pljučno tuberkulozo se giblje od 12-15 do 90 % s tendenco naraščanja pogostosti pri destruktivnih in kroničnih oblikah. To poglavje obravnava dve bolezni: bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno bolezen - v kombinaciji s tuberkulozo dihal.

Tuberkuloza se pogosto združuje s kronično tuberkulozo (paratuberkulozni proces), pri enem bolniku se lahko hkrati pojavita dve bolezni (metatuberkulozni proces). Kronična tuberkuloza se včasih razvije kot posledica tuberkuloze na ozadju preostalih sprememb (posttuberkulozni proces). Kronična tuberkuloza prispeva k razvoju obstruktivnih motenj ali jih poslabša, poslabša motnje mukociliarnega očistka in jih naredi difuzne. Uporaba sistemskih glukokortikoidov lahko povzroči razvoj ali poslabšanje tuberkuloze.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je stanje, ki ga je mogoče preprečiti in zdraviti, za katerega je značilna obstrukcija dihalnih poti, ki ni popolnoma reverzibilna. Obstrukcija dihalnih poti, ki je običajno progresivna, je posledica nenormalnega vnetnega odziva pljuč na izpostavljenost škodljivim delcem ali plinom, predvsem tobačnemu dimu. Čeprav KOPB prizadene pljuča, bolezen povzroča tudi znatno sistemsko disfunkcijo.

Potek tuberkuloze pri bolnikih s KOPB je manj ugoden. Najprej je treba pregledati sputum na prisotnost netuberkulozne mikroflore in njeno odpornost na antibiotike, pa tudi določiti funkcijo zunanjega dihanja (spirogram in krivulja pretoka in volumna) z oceno reverzibilnosti bronhoobstruktivnega sindroma (testna inhalacija bronhodilatatorja ob prisotnosti obstrukcije). V večini primerov so bolniki s KOPB kadilci. Znano je, da tobačni dim ne vpliva le na ljudi, temveč tudi na mikobakterije, saj povečuje na eni strani primere njihovih mutacij z nastankom oblik, odpornih na antibiotike, na drugi strani pa aktivira njihov metabolizem in nagnjenost k razmnoževanju, tj. povečuje učinkovitost zdravljenja glede na občutljive seve. S starostjo se povečuje število bolnikov s pljučno tuberkulozo v kombinaciji s KOPB.

Glede na resnost je KOPB razdeljena na štiri stopnje, ki temeljijo na kliničnih manifestacijah in parametrih spirograma.

Zdravljenje kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni pri tuberkulozi

Osnovno zdravljenje stabilne zmerne do hude KOPB so kratkodelujoči (ipratropijev bromid) in dolgodelujoči (tiotropijev bromid) antiholinergiki; uporabimo lahko fiksno kombinacijo z agonisti β2 adrenergičnih receptorjev (ipratropijev bromid s fenoterolom, ipratropijev bromid s salbutamolom). Obliko dajanja (odmerni inhalator, inhalator za suhi prašek ali nebulizator) izbere zdravnik glede na razpoložljivost zdravila, bolnikove spretnosti in sposobnosti ter individualno toleranco. Učinkovitost teh zdravil je bila dokazana pri bolnikih s tuberkulozo dihal z bronhoobstruktivnim sindromom. Inhalacijske glukokortikoide (IGCS) je treba uporabljati le ob pozitivnem testu (terapija z IGCS testom pod spirometričnim nadzorom pred in po zdravljenju). Pri povečanju FEV1 _za 12–15 % (in ne manj kot 200 ml) je priporočljivo uporabljati ICS ali fiksne kombinacije ICS in dolgodelujočih agonistov β2 adrenergičnih receptorjev (budezonid s formoterolom, flutikazon s salmeterolom). Teofilini s počasnim sproščanjem so zdravila izbire, vendar se zaradi velike verjetnosti neželenih učinkov daje prednost inhalacijskim zdravilom. Presnovo teofilina rifamicini motijo. Sistemski glukokortikoidi, priporočeni za KOPB kot dvotedenska testna terapija, se pri tuberkulozi uporabljajo previdno in le v ozadju celovite kompleksne etiotropne terapije. Mukolitiki in mukoregulatorji (ambroksol, acetilcistein) se predpisujejo le ob prisotnosti težko ločljivega sputuma.

V primeru poslabšanja KOPB se uporabljajo kratkodelujoči agonisti β2 adrenergičnih receptorjev ali kombinirana zdravila (odmerjeni aerosolni inhalator z razpršilcem ali prek nebulatorja). Kratkotrajno zdravljenje s sistemskimi steroidi (npr. prednizolon s 30 mg na dan peroralno 14 dni) se daje le bolnikom, ki se držijo navodil in prejemajo celovito zdravljenje ter nimajo kontraindikacij za zdravljenje s kortikosteroidi. V hujših primerih se priporoča neinvazivna mehanska ventilacija, premestitev bolnika na oddelek za intenzivno nego in uporaba nizkopretočne kisikove terapije.

Antibakterijsko zdravljenje se predpiše bolnikom s KOPB ob prisotnosti znakov bakterijske okužbe (povečana količina sputuma, sprememba barve sputuma - rumena ali zelena, pojav ali zvišanje vročine). Zdravila izbire so aminopenicilini z zaviralci β-laktamaz, novi makrolidi (azitromicin, klaritromicin), "respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin). Treba je opozoriti, da so številni fluorokinoloni učinkoviti proti Mycobacterium tuberculosis in jih je mogoče vključiti v sheme zdravljenja odpornih oblik tuberkuloze.

Bronhialna astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti, ki prizadene številne celice in celične elemente. Kronično vnetje je povezano z bronhialno hiperreaktivnostjo, ki vodi do ponavljajočih se epizod piskanja, kratke sape, tiščanja v prsih in kašlja, zlasti ponoči ali zgodaj zjutraj. Običajno je povezana z difuzno, a spremenljivo obstrukcijo zračnega toka, ki je pogosto reverzibilna, bodisi spontano bodisi z zdravljenjem. Bolniki z astmo pogosteje razvijejo alergijske reakcije na zdravila.

Po zveznih protokolih ima bronhialna astma štiri stopnje resnosti.

1. korak - zdravila "na zahtevo".

Bolniki s kratkotrajnimi dnevnimi simptomi, ki se pojavljajo občasno (≤ 2 na teden čez dan). Brez nočnih simptomov.

• Hitrodelujoči inhalacijski agonist β2 adrenergičnih receptorjev za lajšanje simptomov (<2/teden čez dan).
• Če se simptomi pogosteje pojavljajo in/ali se njihova resnost periodično povečuje, je indicirano redno neprekinjeno zdravljenje (2. stopnja ali višja).

2. korak. Eno od zdravil neprekinjene terapije + terapija

• Nizki odmerki ICS kot začetno kronično zdravljenje v kateri koli starosti.
• Alternativno kontinuirano zdravljenje z antagonisti levkotrienov, kadar bolniki ne morejo/ne želijo uporabljati inhalacijskih kortikosteroidov (IKS).

3. korak. Eno ali dve zdravili za neprekinjeno terapijo + zdravila »po potrebi«.

• Za odrasle - kombinacija nizkih odmerkov ICS z dolgodelujočim inhalacijskim agonistom β2 adrenergičnih receptorjev v enem inhalatorju (flutikazon + salmeterol ali budezonid + formoterol) ali v ločenih inhalatorjih.
• Dolgodelujočih inhalacijskih agonistov beta2 adrenergičnih receptorjev (salmeterola ali formoterola) se ne sme uporabljati kot monoterapije.
• Za otroke - povečajte odmerek ICS na povprečje.

Dodatna 3. raven - možnosti za odrasle.

• Povečajte odmerek ICS na srednji.
• Nizki odmerki ICS v kombinaciji z antagonisti levkotrienov.
• Teofilin s podaljšanim sproščanjem v nizkih odmerkih.

4. korak. Dve (vedno) ali več zdravil za neprekinjeno zdravljenje + zdravilo »po potrebi«.

• Srednji ali visoki odmerki inhalacijskega kortikosteroidnega kortikosteroida (ICS) v kombinaciji z dolgodelujočim inhalacijskim agonistom β2 adrenergičnih receptorjev.
• Srednji ali visoki odmerki ICS v kombinaciji z antagonistom levkotrienov.
• Nizek odmerek teofilina s podaljšanim sproščanjem poleg srednjih ali visokih odmerkov inhalacijskega kortikosteroidnega kortikosteroida (ICS) v kombinaciji z dolgodelujočim inhalacijskim agonistom β2 adrenergičnih receptorjev.

5. korak. Dodatna zdravila za neprekinjeno zdravljenje + zdravljenje po potrebi.

• Dodajanje peroralnih glukokortikoidov drugim zdravilom pri kroničnem zdravljenju je lahko učinkovito, vendar so možni pomembni neželeni učinki.
• Dodatek anti-IgE terapije k drugim zdravilom v okviru neprekinjenega zdravljenja izboljša nadzor atopične bronhialne astme v primerih, ko nadzor ni bil dosežen.

Zdravljenje bronhialne astme pri bolnikih s tuberkulozo poteka po enakih načelih, vendar ob upoštevanju številnih posebnosti. Dajanje sistemskih glukokortikoidov in ICS mora nujno spremljati nadzorovan vnos protituberkuloznih zdravil. Očistek teofilina pri jemanju protituberkuloznih zdravil (zlasti rifampicinov) je nižji, razpolovni čas pa daljši, kar zahteva zmanjšanje odmerka zdravil iz skupine teofilina, zlasti pri starejših bolnikih.