Vipoma (sindrom Werner-Morrison)

VIPOM predstavlja Nebet tumorskih celic pankreasnih otočkov celice izločajo vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), kar ima za posledico sindroma vodena driska, hipokaliemijo in aklorhidrija (WDHA sindrom). Diagnoza je določanje ravni tumorske lokalizacije VIP serumu z endoskopski ultrazvok in CT določi. VIPOM Obdelava vključuje kirurško resekcijo.

Kaj povzroča Vipoma?

Od teh tumorjev je 50-75% malignih, nekateri pa lahko precej veliki (7 cm). Približno 6% vipoma se razvije kot del več endokrine neoplazije.

Vipoma je tumor sistema APUD, ki proizvaja prekomerno količino vazoaktivnega črevesnega polipeptida. V 90% primerov je tumor lokaliziran v trebušni slinavki, v 10% - ima lokalizacijo ekstrapankreasa (v regiji simpatičnega sklepa). Približno polovica časa je tumor maligni.

Leta 1958, Werner in Morrison opisano sindroma vodena driska pri pacientu z Nebet-celični tumor pankreasa. Preden je bila ta bolezen različica sindroma Zollinger-Ellison, njena atipična ulcerozna oblika s hipokalemijo. Nadaljnja preiskava je pokazala, da je vzrok kliničnih manifestacij v teh primerih ni izločanje gastrina pri bolnikih z ulceroznim sindrom in vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), od tod tudi ime tumorja - VIPoma. Včasih se bolezen imenuje trebušne slinavke kolero ali začetnih črk angleških besed: vodena driska, hipokaliemijo, aklorhidrija - WDHA-sindrom.

Več kot 70% VIP-jev je malignih, od katerih je v času diagnoze že prišlo do jetrnih metastaz. Pri 20% bolnikov je simptomski kompleks morda posledica hiperplazije otočne naprave.

Prekomerno izločanje VIP stimulira izraženo izločanje tankega črevesa in trebušne slinavke tekočin in elektrolitov, ki nimajo časa, da se absorbirajo v debelem črevesu. Klinično je, da je to izrazito driska - vsaj 700 ml / dan, pogosto več kot 3-5 l, kar vodi do dehidracije. Izguba kalija, bikarbonatov in magnezija prispeva k razvoju acidoze, hude šibkosti in tetaničnih napadov. Kot posledica dehidracije in hipokalemične nefropatije se pojavi azotemija. Približno polovica bolnikov ima hipo- in ahlorhidrijo. Med drugimi manifestacijami sindroma, hiperglikemije in hiperkalcemije, ki niso povezane z povišano ravnijo obščitničnega hormona, je treba opozoriti.

Vipoma se pojavi z obdobjem remisije in poslabšanja. Raven VIP-ja v krvi, ki presega 80 pmol / l, mora biti vedno zaskrbljujoča glede tumorske narave bolezni.

VIPoma so običajno velike, zato jih dobro identificiramo z angiografijo ali računalniško tomografijo.

Simptomi VIPoma

Glavni simptomi so dolgo VIPOM obilo vodeno drisko (količina blata večja tešče 750- 1000 ml / dan, in za uporabo hrane več kot 3000 ml / dan) in ima hipokaliemijo acidozo in dehidracijo. V polovici primerov je driska konstantna; v drugih, se resnost diareje spreminja v daljšem časovnem obdobju. V 33% je driska trajala manj kot eno leto pred diagnozo, v 25% primerih pa je trajala več kot 5 let, preden je bila diagnoza ugotovljena. Pogosti so letargija, mišična oslabelost, slabost, bruhanje in trebušne krče. Hiperemija obraza, kot je karcinoidni sindrom, se pojavi pri 20% bolnikov med diareji.

Glavni značilni simptomi vipoma so:

• ogromna vodna driska; količina izgubljene vode na dan je lahko približno 4-10 litrov. Istočasno se natrija in kalij istočasno izgubita z vodo. Težka dehidracija, izguba telesne mase, hipokalemija se razvije. Driska je posledica visokega izločanja natrija in vode v črevesni lumen pod vplivom vazoaktivnega črevesnega polipeptida;
• bolečine v trebuhu negotove, razpršene narave;
• zatiranje želodčne sekrecije;
• krvni popki in paroksizmalno pordelost obraza (zaradi izraženega vazodilatacijskega učinka vašoaktivnega črevesnega polipeptida); pri 25-30% bolnikov je opazen nestalni simptom;
• težnja k znižanju krvnega tlaka; možna huda arterijska hipotenzija;
• povečanje žolčnika in nastanek kamnov v njem (v povezavi z razvojem izrazitega atonije žolčnika pod vplivom vazoaktivnega črevesnega polipeptida);
• konvulzivni sindrom (zaradi izgube velike količine magnezija v driski);
• kršitev tolerance glukoze (nestalni simptom je posledica okrepljenega razpada glikogena in povečanega izločanja glukagona pod vplivom polipeptida vazoaktivnega črevesa).

Odpravljanje napak ViPo

Za diagnozo je potrebna prisotnost sekretorne diareje (osmolarnost blata skoraj ustreza osmolalnosti plazme, dvojna vsota koncentracij Na in K v blatu pa določa osmolarnost blata). Treba se je izogibati drugim vzrokom za sekretorno drisko in zlasti zlorabo odvajal. Pri takšnih bolnikih je treba meriti serumske VIP vrednosti (najbolje med drisko). Znatno povečanje stopnje VIP-ov kaže na diagnozo, vendar se zmerno povečanje lahko pojavi v sindromu tankega črevesja in vnetnih bolezni. Bolniki z zvišano ravnijo VIP potrebujejo raziskave (endoskopski ultrazvok in scintigrafijo z oktreotidom in arteriografijo) za diagnozo lokalizacije tumorja in metastaz.

Treba je določiti elektrolite in opraviti splošni test krvi. Hiperglikemija in zmanjšanje tolerance glukoze so opazili pri manj kot 50% bolnikov. Hiperkalcemija se razvije v polovici bolnikov.

Diagnostična merila vipoma

• trajanje driske ne manj kot 3 tedne;
• dnevna prostornina blata ne manj kot 700 ml ali 700 g;
• tešče 3 dni ne zmanjša dnevna količina blata manj kot 0,5 l (med tešče izgubo vode in elektrolitov je treba dopolniti z intravenskim dajanjem izotonični raztopini NaCl in elektrolitov);
• hipo- ali ahlorhidrija želodčnega soka;
• visoka vsebnost vašoaktivnega črevesnega polipeptida v krvi;
• odkrivanje tumorja trebušne slinavke z računalniško ali magnetno resonanco (manj pogosto sonografija).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Program izpita za vipome

1. Splošna analiza krvi, urina.
2. Analiza iztrebkov: koprocitogram, merjenje volumna blata dnevno.
3. LHC: vsebnost natrijevih, kalijevih, klornih, kalcijevih, magnezijevih, glukoznih, beljakovinskih in beljakovinskih frakcij, aminotransferaz.
4. Preiskava izločanja želodca.
5. Vzorec s postom 3 dni.
6. FLEKSIBILNO
7. Ultrazvok organov trebušne votline.
8. Določanje vsebine vašoaktivnega črevesnega polipeptida v krvi.
9. Računalniška ali magnetna resonanca slikanje trebušne slinavke.

Zdravljenje vipoma

Najprej je potrebna transfuzija tekočin in elektrolitov. Potrebno je dopolniti bikarbonat v povezavi z izgubo z blatom, da preprečite acidozo. Ker obstajajo velike izgube vode in elektrolitov z iztrebki, lahko postane težko rehidracija z neprekinjenimi intravenskimi infuzijami.

Oktreotid običajno obvladuje drisko, vendar je morda treba uporabiti velike odmerke zdravila. Anketiranci so ugotovili pozitiven učinek uporabe podaljšanega delovanja oktreotida 20-30 mg intramuskularno enkrat na mesec. Bolniki, ki jemljejo oktreotid, morajo dodatno jemati pankreatične encime, ker oktreotid zavira izločanje encimov trebušne slinavke.

Ponovna uporaba tumorja je učinkovita pri 50% bolnikov z lokaliziranim procesom. Pri metastaziranju tumorja lahko resekcija celotnega vidnega tumorja povzroči začasno zmanjšanje simptomov. Kombinacija streptozocina in doksorubicina lahko zmanjša drisko in volumen tumorja, če opazimo objektivno izboljšanje (50-60%). Kemoterapija je neučinkovita.

Zdravilno in predoperativno zdravljenje vipoma je ogromna transfuzija tekočin in elektrolitov, včasih z uporabo glukokortikoidov. Kemoterapija za maligno metastaziranje WIPO se izvaja s streptozotocinom. Slednji v večji ali manjši meri povzroči remisijo postopka pri 50% bolnikov.

Kirurško zdravljenje vipoma je učinkovito le z radikalno odstranitvijo celotnega delujočega tumorskega tkiva, kar ni vedno mogoče. V odsotnosti tumorja z očitnimi kliničnimi in laboratorijskimi manifestacijami bolezni priporočamo distalno resekcijo trebušne slinavke.