Vipoma (Werner-Morrisonov sindrom).

VIPoma je tumor nebeta celic iz celic trebušnih otočkov, ki izloča vazoaktivni črevesni peptid (VIP), kar povzroča sindrom vodene driske, hipokaliemije in aklorhidrije (WDHA sindrom). Diagnoza se postavi na podlagi ravni VIP v serumu, lokalizacija tumorja pa s CT in endoskopskim ultrazvokom. Zdravljenje VIPoma vključuje kirurško resekcijo.

Kaj povzroča vipomo?

Od teh tumorjev je 50–75 % malignih, nekateri pa so lahko precej veliki (7 cm). Pri približno 6 % se VIPoma razvije kot del multiple endokrine neoplazije.

Vipoma je tumor APUD sistema, ki proizvaja prekomerne količine vazoaktivnega črevesnega polipeptida. V 90 % primerov je tumor lokaliziran v trebušni slinavki, v 10 % pa ekstrapankreatično (v simpatičnem trunku). V približno polovici primerov je tumor maligni.

Leta 1958 sta Werner in Morrison opisala sindrom vodene driske pri bolniku z ne-beta celičnim tumorjem trebušne slinavke. Prej je bila ta bolezen različica Zollinger-Ellisonovega sindroma, njegove atipične oblike brez razjed s hipokaliemijo. Nadaljnje študije so pokazale, da je vzrok kliničnih manifestacij v teh primerih izločanje vazoaktivnega črevesnega peptida (VIP) in ne gastrina, kot pri bolnikih z ulcerogenim sindromom, od tod tudi ime tumorja - VIPoma. Včasih se ta bolezen imenuje pankreasna kolera ali po začetnih črkah angleških besed: watery diarea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA sindrom.

Več kot 70 % VIPomov je malignih, od katerih jih ima % že ob diagnozi jetrne metastaze. Pri 20 % bolnikov je lahko simptomski kompleks posledica hiperplazije otočkovega aparata.

Prekomerno izločanje VIP spodbuja izrazito izločanje tekočine in elektrolitov iz tankega črevesa in trebušne slinavke, ki se v debelem črevesu nimajo časa absorbirati. Klinično se to izraža v obilni driski - vsaj 700 ml/dan, pogosto pa presega 3-5 litrov, kar vodi v dehidracijo. Izguba kalija, bikarbonatov in magnezija prispeva k razvoju acidoze, hude šibkosti in tetaničnih napadov. Azotemija se pojavi zaradi dehidracije in hipokalemične nefropatije. Hipo- in aklorhidrijo odkrijemo pri približno polovici bolnikov. Med drugimi manifestacijami sindroma je treba omeniti hiperglikemijo in hiperkalcemijo, ki nista povezani s povišano ravnjo paratiroidnega hormona.

VIPom se pojavlja z obdobji remisije in poslabšanja. Raven VIP-a v krvi, ki presega 80 pmol/l, bi morala vedno vzbuditi zaskrbljenost glede tumorske narave bolezni.

VIPomi so običajno veliki in jih je zato enostavno odkriti z angiografijo ali računalniško tomografijo.

Simptomi VIPoma

Glavni simptomi vipoma vključujejo dolgotrajno obilno vodeno drisko (volumen blata na tešče večji od 750–1000 ml/dan, pri čemer je vnos hrane večji od 3000 ml/dan) in znake hipokaliemije, acidoze in dehidracije. V polovici primerov je driska konstantna; v preostalih primerih se resnost driske spreminja skozi daljše časovno obdobje. Pri 33 % je driska trajala manj kot 1 leto pred diagnozo, pri 25 % primerov pa je trajala več kot 5 let pred diagnozo. Pogoste so letargija, mišična oslabelost, slabost, bruhanje in krči v trebuhu. Zardevanje obraza, podobno kot pri karcinoidnem sindromu, se pojavi pri 20 % bolnikov med napadi driske.

Glavni značilni simptomi vipoma so:

• obsežna vodena driska; količina izgubljene vode na dan je lahko približno 4-10 litrov. Hkrati se skupaj z vodo izgubljata tudi natrij in kalij. Razvije se huda dehidracija, izguba teže in hipokaliemija. Drisko povzroča veliko izločanje natrija in vode v črevesni lumen pod vplivom vazoaktivnega črevesnega polipeptida;
• bolečine v trebuhu nedoločene, difuzne narave;
• zaviranje želodčne sekrecije;
• vročinski oblivi in paroksizmalno zardevanje obraza (zaradi izrazitega vazodilatacijskega učinka vazoaktivnega črevesnega polipeptida); simptom je nestalen in ga opazimo pri 25–30 % bolnikov;
• nagnjenost k znižanju krvnega tlaka; možna je huda arterijska hipotenzija;
• povečanje žolčnika in nastanek kamnov v njem (zaradi razvoja hude atonije žolčnika pod vplivom vazoaktivnega črevesnega polipeptida);
• konvulzivni sindrom (zaradi izgube velike količine magnezija med drisko);
• motena toleranca za glukozo (občasno se pojavlja simptom, ki ga povzroča povečana razgradnja glikogena in povečano izločanje glukagona pod vplivom vazoaktivnega črevesnega polipeptida).

Diagnoza VIPoma

Za diagnozo je potrebna sekretorna driska (osmolarnost blata je skoraj enaka osmolarnosti plazme, osmolarnost blata pa določa dvakratna vsota koncentracij Na in K v blatu). Izključiti je treba druge vzroke sekretorne driske, zlasti zlorabo odvajal. Pri takih bolnikih je treba izmeriti serumske ravni VIP (najbolje med drisko). Izrazito povišane ravni VIP kažejo na diagnozo, zmerna povišanja pa se lahko pojavijo pri sindromu kratkega črevesja in vnetnih boleznih. Bolniki s povišanimi ravnmi VIP potrebujejo preiskave (endoskopski ultrazvok, scintigrafijo in arteriografijo z oktreotidom) za diagnosticiranje lokacije tumorja in metastaz.

Treba je opraviti preiskave elektrolitov in opraviti popolno krvno sliko. Hiperglikemija in zmanjšana toleranca za glukozo se pojavita pri manj kot 50 % bolnikov. Hiperkalcemija se razvije pri polovici bolnikov.

Diagnostična merila za vipomo

• driska traja vsaj 3 tedne;
• dnevni volumen blata najmanj 700 ml ali 700 g;
• 3-dnevni post ne zmanjša dnevnega volumna blata na manj kot 0,5 l (med postom je treba izgubo vode in elektrolitov nadomestiti z intravenskim dajanjem izotonične raztopine kuhinjske soli in elektrolitov);
• hipo- ali aklorhidrija želodčnega soka;
• visoke ravni vazoaktivnega črevesnega polipeptida v krvi;
• odkrivanje tumorja trebušne slinavke z uporabo računalniške tomografije ali magnetne resonance (redkeje sonografije).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Presejalni program za vipomo

1. Splošna analiza krvi in urina.
2. Analiza blata: koprocitogram, merjenje dnevne količine blata.
3. BAC: vsebnost natrija, kalija, klora, kalcija, magnezija, glukoze, skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, aminotransferaz.
4. Študija želodčne sekrecije.
5. Test posta 3 dni.
6. FEGDS.
7. Ultrazvok trebušnih organov.
8. Določanje vsebnosti vazoaktivnega črevesnega polipeptida v krvi.
9. Računalniška tomografija ali magnetna resonanca trebušne slinavke.

Zdravljenje vipoma

Najprej je potrebno nadomestiti tekočino in elektrolite. Izgubo bikarbonata z blatom je treba nadomestiti, da se prepreči acidoza. Ker pride do znatnih izgub vode in elektrolitov z blatom, je lahko rehidracija z neprekinjenimi intravenskimi infuzijami težavna.

Oktreotid običajno obvladuje drisko, vendar so lahko potrebni večji odmerki. Anketiranci poročajo o pozitivnih učinkih oktreotida s podaljšanim sproščanjem, 20–30 mg intramuskularno enkrat na mesec. Bolniki, ki jemljejo oktreotid, morajo jemati tudi trebušne encime, saj oktreotid zavira izločanje trebušnih encimov.

Resekcija tumorja je učinkovita pri 50 % bolnikov z lokalizirano boleznijo. Pri metastatski bolezni lahko resekcija vseh vidnih tumorjev zagotovi začasno olajšanje simptomov. Kombinacija streptozocina in doksorubicina lahko zmanjša drisko in volumen tumorja, če opazimo objektivno izboljšanje (50–60 %). Kemoterapija je neučinkovita.

Zdravljenje VIPoma z zdravili in predoperativno zdravljenje obsega obsežno transfuzijo tekočine in elektrolitov, včasih se uporabljajo glukokortikoidi. Kemoterapija za maligni metastatski VIPom se izvaja s streptozotocinom. Slednji do neke mere povzroči remisijo procesa pri 50 % bolnikov.

Kirurško zdravljenje vipoma je učinkovito le z radikalno odstranitvijo vsega delujočega tumorskega tkiva, kar ni vedno mogoče. V odsotnosti tumorja z očitnimi kliničnimi in laboratorijskimi manifestacijami bolezni je priporočljiva distalna resekcija trebušne slinavke.