Sinusna bradikardija: vzroki, simptomi, zdravljenje

Čeprav se normalen srčni utrip pri večini ljudi giblje med 60 in 90 utripi na minuto, se pogosto opazi vztrajno zmanjšanje, ki je v kardiologiji opredeljeno kot sinusna bradikardija (koda MKB-10 - R00.1).

Kaj je to? Gre za nepravilnost, pri kateri srce bije počasneje, kar pomeni manj kot 60-krat na minuto. Zakaj sinusni? Ker srčni ritem nadzoruje sinoatrijski vozel, ki proizvaja električne impulze, ki sprožijo vsak srčni utrip.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Razlikovanje med fiziološko in simptomatsko sinusno bradikardijo je težko, zato statistični podatki o njihovi razširjenosti niso znani.

Čeprav, kot kaže praksa, zdravljenje zahteva le patološki (simptomatski) tip zmanjšanega srčnega utripa, zlasti pri starejših, saj se pogostost tega simptoma s starostjo povečuje – z razvojem ustreznih bolezni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki sinusna bradikardija

Simptom, ki se kaže kot zmanjšanje srčnega utripa, ne kaže nujno na bolezen. Na primer, ko oseba spi, je srčni utrip nižji kot takrat, ko je budna. Zato ločimo med fiziološko in simptomatsko (patološko) sinusno bradikardijo. In v večini primerov lahko zdravniki ugotovijo njene vzroke.

Tako zmanjšanje srčnega utripa med hipotermijo (hipotermija telesa, ki jo spremlja upočasnitev vseh presnovnih procesov) ne velja za patologijo, prav tako neopažena sinusna bradikardija pri starejših moških in ženskah - posledica sprememb v srcu, ki jih povzroča staranje.

Sinusna bradikardija pri športnikih je fiziološka, z visokim, pogostim, nihajočim tonom; skoraj polovica jih ima hkrati sinusno bradikardijo in hipertrofijo levega prekata, saj se srčni utrip zmanjša s povečanjem njegovega volumna in notranjega tlaka zaradi povečanega fizičnega napora. Za več informacij glejte – Športno srce

Fiziološko se med nosečnostjo pojavlja tudi sinusna bradikardija, ki se pojavi v prvi polovici zaradi pogostega bruhanja, značilnega za zgodnjo toksikozo, in v kasnejših fazah - ko maternica začne izvajati mehanski pritisk na spodnjo votlo veno. Zaradi anemije pa lahko nosečnice doživijo sinusno tahikardijo.

Medtem je lahko vztrajno upočasnjevanje srčnega utripa simptom različnih patoloških stanj in bolezni: kongestivne in hipertrofične kardiomiopatije; infekcijskega miokarditisa in endokarditisa; stanja po infarktu; hipotiroidizma (pomanjkanje ščitničnih hormonov); pomanjkanja kalija in/ali magnezija v krvi (kar vodi do elektrolitskega neravnovesja); arterijske hipotenzije in vegetativno-žilne distonije; težav z nadledvičnimi žlezami ali hipofizo; povišanega intrakranialnega tlaka; vnetja, lokaliziranega v možganih (na primer lajmska borelioza) in novotvorb.

Ključni vzroki sinusne bradikardije so motnje v prevodnem sistemu srca, pri čemer ima pomembno vlogo sinusni ali sinoatrijski vozel (nodus sinuatrialis) desnega preddvora, glavni srčni spodbujevalnik. Kombinacija patoloških nepravilnosti v njegovem delovanju, ki vodi do zmanjšanja srčnega utripa, pa se imenuje sindrom šibkega sinusa.

Vendar pa je prevodna okvara pri sinusni bradikardiji povezana tudi z motnjami atrioventrikularnega vozla - atrioventrikularnim blokom (AV blokom), katerega klinični pomen presega šibkost sinoatrialnega vozla. Težave s prevajanjem impulzov pod AV vozlom pa povzroča Lenegretov sindrom - idiopatska fibroza in kalcifikacija prevodnega sistema.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za vztrajno znižanje srčnega utripa vključujejo: infekcijske in avtoimunske bolezni, ki povzročajo zaplete za srce; krvavitve in hipoksijo katere koli etiologije; avtonomno hiperrefleksijo; starost; dolgotrajno počitek v postelji; anoreksijo in "stradalne diete"; izpostavljenost strupenim snovem (zastrupitev), pa tudi kajenje, zlorabo alkohola in stres.

Pomemben jatrogeni dejavnik je dolgotrajna uporaba antiaritmičnih zdravil, ki blokirajo β-adrenergične receptorje ali kalcijeve kanalčke (amiodaron, verapamil, propranolol itd.); srčnih glikozidov (skupina digitalisa); tricikličnih antidepresivov in nevroleptikov fenotiazinske skupine, pomirjeval (vključno z valocordinom in njegovimi analogi).

In dejavniki tveganja za oslabitev srčnega spodbujevalnika in razvoj bradikardije: miokardna ishemija, infarkt (z brazgotinami v predelu desnega preddvora ali interventrikularnega septuma), fokalne in difuzne degenerativne spremembe v miokardu s poškodbo miocitov sinusnega vozla (skleroza, kalcifikacija).

[ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Kot ugotavljajo kardiologi, patogeneza sinusne bradikardije pri parasimpatičnem hipertonusu sestoji iz prekomernega vzbujanja vagusnega živca in njegovih vej, ki inervirajo območje sinoatrijskega vozla.

In njegovo disfunkcijo lahko povzroči več dejavnikov. Prvič, srčni utrip se zmanjša, ko je motena popolna oskrba sinusa s krvjo in se poslabša trofizem celic, ki ga tvorijo. Drugič, avtomatizem srčnega spodbujevalnika se delno "izklopi" in deluje z manjšo hitrostjo. Posledično se interval med sinusnimi depolarizacijami kardiomiocitov (nevronov srčnega spodbujevalnika) poveča, kar lahko privede do stanj, opredeljenih kot sinusna bradikardija s sinusno aritmijo ali sinusna bradiaritmija s supraventrikularno tahikardijo. Takšna stanja se imenujejo Frederickov sindrom.

Ko je sinusno vozlišče šibko, začne Hisov snop ustvarjati impulze, vendar se pojavijo prej kot pričakovano in izmenično krčijo mišična vlakna srčnih prekatov – mimo njegovih atrijev. V takih primerih lahko diagnosticiramo sinusno bradikardijo in ekstrasistolo.

Prenos samega impulza je lahko moten, saj zaradi AV bloka druge in tretje stopnje ne more prosto prehajati iz sinusnih celic v miokard atrijev ali iz atrijev v ventrikle.

Prav tako se lahko impulzi zakasnijo med atrioventrikularnim vozlom in atrioventrikularnim snopom (Hisov snop). Potem bi bilo pravilneje opredeliti atrioventrikularno bradikardijo. Preberite več - Prevodni sistem srca. Delna motnja prehoda impulzov z zmanjšanjem srčnega utripa in zvišanjem tlaka v desnem prekatu kaže, da gre za nepopoln blok desnega Hisovega snopa in sinusno bradikardijo, ki se lahko pojavi pri zožitvi in prolapsu mitralne zaklopke, ishemiji in prirojenih srčnih napakah, akutnem infarktu in je tudi stranski učinek pripravkov digitalisa (srčni glikozidi).

Pri srčnih napakah, povezanih z motnjo interventrikularne hemodinamike, se med krčenjem ventriklov tlak v njih poveča, upočasni srčni utrip in opazimo sinusno bradikardijo s sistolično preobremenitvijo.

Pri razlagi vpliva ščitničnih hormonov na srčni ritem strokovnjaki poudarjajo, da pri nezadostni sintezi trijodotironina in tiroksina pri bolnikih s hipotiroidizmom ni motena le presnova vode in soli, temveč se zmanjša tudi vzdražnost kromatinskih receptorjev v tkivih simpatoadrenalnega sistema. Posledično celice zajamejo veliko manj kalcijevih ionov, kar vodi do zmanjšanja srčnega utripa, srčnega iztisa in sistoličnega krvnega tlaka.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi sinusna bradikardija

Kot je navedeno zgoraj, je sinusna bradikardija v ICD-10 uvrščena v razred XVIII - med simptome, znake in odstopanja od norme. Prvi znaki sinusne bradikardije so zmanjšanje srčnega utripa na 58-55 utripov na minuto, ki ga morda sploh ne čutimo, in to je blaga sinusna bradikardija.

Ko pa se srčni utrip zmanjša, lahko sinusna bradikardija povzroči določene simptome, povezane z motnjami v delovanju srca in splošni hemodinamiki. Njihova intenzivnost in obseg sta odvisna od stopnje zmanjšanja števila srčnih kontrakcij na minuto: 55-40 je zmerna sinusna bradikardija, manj kot 40 pa huda sinusna bradikardija.

Med nespecifičnimi simptomi, ki spremljajo sinusno bradikardijo katere koli etiologije, so torej: hitra utrujenost, občutek splošne šibkosti, omotica (celo omedlevica), hladen znoj, blaga slabost, težave z dihanjem in občutek nelagodja v predelu prsnega koša.

Huda sinusna bradikardija – z znižanjem srčnega utripa na 30 utripov/min in manj – se uvršča med urgentna terminalna stanja (zlasti ob znatnem zmanjšanju volumna krvi v krvnem obtoku zaradi poškodb in v primerih hude zastrupitve, kardiogenega šoka, hipotiroidne kome itd.). Kaže se s cianozo in hladnimi okončinami, hudo omotico, zožitvijo zenic, krči, padcem krvnega tlaka, izgubo zavesti in zastojem dihanja.

Sinusna bradikardija pri otrocih in mladostnikih

Pri mlajših otrocih srce bije hitreje kot pri odraslih, ker glavne fiziološke procese, ki zagotavljajo homeostazo otrokovega telesa (telesna temperatura in krvni tlak, srčni utrip itd.), nadzoruje simpatični del avtonomnega živčnega sistema (ANS).

Pri novorojenčkih je sinusna bradikardija opredeljena kot srčni utrip manj kot 100 utripov na minuto (norma je približno 120–160) in spremlja asfiksijo med porodom. Vztrajna bradikardija z delnim AV blokom pa velja za znak prirojenega sistemskega eritematoznega lupusa ali dednega sindroma dolgega QT intervala.

Tudi sinusna bradikardija pri otrocih je lahko posledica sindroma bolnega sinusa, ki se razvije po operaciji srca, in s prirojeno hipertrofijo desnega prekata.

Sinusna bradikardija, ki jo kardiolog odkrije pri najstniku, se lahko razvije zaradi iste šibkosti sinusnega vozla, vendar se v večini primerov izkaže za simptom motenj avtonomnega živčnega sistema, značilnih za puberteto (zaradi hormonskih sprememb).

Pri nekaterih mladostnikih to stanje spremljajo manifestacije pretežno simpatikotonije, pri drugih pa so opazni znaki vagotonije, torej ko fiziologijo "nadzoruje" predvsem parasimpatični del ANS. To je genetsko določeno in se imenuje parasimpatični hipertonus, ki se kaže s povečanim potenjem, arterijsko hipotenzijo, pogosto pa se pojavijo tudi epizode sinusne bradikardije.

Če sta oba dela avtonomnega živčnega sistema enako vzburjena, potem gre za amfotonijo, v različnih situacijah pa se lahko izmenjujejo bradikardija, sinusna bradiaritmija in paroksizmalna tahikardija (torej paroksizmalna).

Obrazci

Ni enotne sistematizacije te motnje srčnega ritma, različni viri pa opredeljujejo naslednje vrste sinusne bradikardije: fiziološka, simptomatska (patološka ali relativna), absolutna, centralna, organska (intrakardialna, tj. zaradi primarne organske srčne bolezni), ekstrakardialna (ni povezana s srčno boleznijo), degenerativna, toksična, idiopatska (neznane etiologije).

Razlikujemo vertikalno sinusno bradikardijo - fiziološko, povezano s spremembo lokacije električne osi srca (EOS). Poleg tega lahko EKG razkrije odstopanje EOS v levo (značilno za hipertrofijo levega prekata) ali njegov premik v desno (z možno hipertrofijo desnega prekata). Te spremembe so lahko asimptomatske, lahko pa se kažejo kot nespecifični simptomi.

Zapleti in posledice

Že veste, kako nevarna je ostra sinusna bradikardija, vendar ima lahko posledice in zaplete tudi manj izrazito simptomatsko, toksično ali idiopatsko zmanjšanje števila srčnih kontrakcij.

Med njimi: nezadostna oskrba posameznih struktur srca s krvjo z razvojem sindroma bolečine (angina); funkcionalne srčne motnje (srčno popuščanje); povečano nastajanje trombov; razvoj kapi, srčnega infarkta, Morgagni-Adams-Stokesovega sindroma itd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika sinusna bradikardija

Diagnostika vključuje merjenje pulza, krvnega tlaka, avskultacijo s stetoskopom, krvne preiskave (biokemične, raven ščitničnih hormonov in elektrolitov, revmatični kompleks).

Anamneza mora vsebovati podatke o vseh boleznih, ki jih je bolnik prebolel, in zdravilih, ki jih je jemal.

Instrumentalna diagnostika igra ključno vlogo z uporabo: 12-odvodne elektrokardiografije (kot tudi 24-urnega Holterja), ehokardiografije in po potrebi ultrazvoka ali MRI prsnega koša.

Sinusna bradikardija na EKG-ju bo vidna po zmanjšanju srčnega utripa (intervali med valovi R bodo daljši), po prisotnosti sinusnega ritma (val P je vedno pozitiven in je fiksiran pred vsakim ventrikularnim kompleksom - QRS); po širšem kompleksu QRS.

Impulzi, ki na EKG-ju izvirajo znotraj ali pod Hisovim snopom, bodo ustvarili širok kompleks QRS s srčnim utripom od 20 do 40 utripov na minuto.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza nepravilnosti srčnega ritma – vključno s sinusno aritmijo, depolarizacijskimi motnjami in sindromom zgodnje repolarizacije prekatov – se izvaja tudi na podlagi EKG-ja, tako normalnega kot tudi fizično aktivnega.

Bradikardija ali bradiaritmija se lahko pojavi tudi zaradi težav s prenosom električnih impulzov s strani ventriklov, motnje intraventrikularne prevodnosti pa se odkrijejo pri bolnikih s srčno ishemijo in prisotnostjo patologij srčnih zaklopk, ki jih povzročajo ateroskleroza, endokarditis ali revmatizem.

Več informacij v gradivu – Motnje srčnega ritma in prevodnosti.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje sinusna bradikardija

Po mnenju strokovnjakov Evropskega združenja za kardiologijo večina ljudi ne potrebuje zdravljenja sinusne bradikardije, razen če imajo bolniki simptome, ki so jasno povezani s počasnim srčnim utripom, kar negativno vpliva na splošno hemodinamiko.

Kaj zdraviti in kako zdraviti, če so prisotni simptomi? Odvisno je od etiologije zmanjšanega srčnega utripa in spremljajočih manifestacij. Če sinusno bradikardijo povzroča hipotiroidizem, je indicirano hormonsko nadomestno zdravljenje (levotiroksin). Infekcijski miokarditis zahteva uporabo antibiotikov, v primeru pomanjkanja kalija in magnezija pa so predpisane tablete, ki vsebujejo K in Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, kalijev orotat itd.).

Zdravljenje je potrebno pri disfunkciji sinoatrialnega vozla s hudimi kliničnimi simptomi in hudim atrioventrikularnim blokom, in sicer izključno kirurško zdravljenje z vstavitvijo trajnega srčnega spodbujevalnika.

V drugih primerih se za povečanje srčnega utripa lahko predpišejo zdravila s pozitivnim kronotropnim učinkom, ki ga zagotavljajo zdravila, ki blokirajo M-holinergične receptorje, in sredstva, ki stimulirajo β-adrenoreceptorje. Sem spadajo: atropin, izadrine (izoprenalin), ipratropijev bromid (druga trgovska imena - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), orciprenalin (Astmopent, Alupent, Alotek), efedrin, adrenalin (adrenalin), norepinefrin.

Tablete (0,01 g) in raztopino za injiciranje ipratropijevega bromida lahko predpiše le zdravnik, ki določi tudi odmerek (standardno - 0,5-1 tableta dvakrat na dan). Zdravilo lahko moti uriniranje, potenje, akomodacijo in delovanje črevesja; posuši sluznico v ustih in zmanjša apetit. Kontraindicirano pri hipertrofiji prostate, glavkomu, črevesni stenozi, nosečnosti (prvo trimesečje).

Če v anamnezi ni ateroskleroze, se lahko uporabi Orciprenalin - 0,05% raztopina, tablete (20 mg). To zdravilo je še posebej učinkovito v primerih bradiaritmije, pa tudi v primeru zmanjšanega srčnega utripa po jemanju srčnih glikozidov. Odmerek in trajanje zdravljenja določi lečeči zdravnik.

Huda sinusna bradikardija, ki lahko povzroči zastoj dihanja, ki mu lahko sledi srčni zastoj, zahteva nujno oskrbo – z dajanjem atropina in srčno stimulacijo.

Preprečevanje

Ni posebnih ukrepov za preprečevanje katere koli oblike bradikardije. Najlažji način je preprečiti vpliv jatrogenega dejavnika, torej opustiti zdravila, ki znižujejo srčni utrip.

Sicer pa je treba upoštevati standardna priporočila zdravnikov: nadzorovati raven holesterola in krvnega tlaka, zmanjšati količino zaužitih maščob in soli, redno telovaditi in opustiti kajenje.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Napoved

Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov. Pri hudih oblikah sinusne bradikardije (manj kot 40 utripov na minuto) "počasno" srce ne zagotavlja dovolj krvi za potrebe telesa. To lahko povzroči negativne posledice in je smrtno nevarno.

Prognoza je pri bolnikih s hipotiroidizmom dobra, saj lahko zdravljenje s ščitničnimi hormoni ublaži bradikardijo in druge simptome.

Včasih je bila prognoza za ljudi z AV blokom tretje stopnje slaba, saj je 50 % bolnikov umrlo v enem letu po diagnozi. Vendar pa je vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika stanje dramatično izboljšala.

Vojaška služba in šport

Sinusna bradikardija in vojska sta nezdružljiva, če patologijo spremlja hudo srčno popuščanje. V primeru asimptomatske blage ali zmerne bradikardije o usodi nabornikov odloča zdravniška komisija, ki ugotavlja možnost, da so ali niso "omejeno sposobni" za vojaško službo.

In na vprašanje, ali se je mogoče ukvarjati s športom pri sinusni bradikardiji, bi moral odgovoriti tudi kardiolog - po pregledu in razjasnitvi vzrokov bradikardije. Toda zmerna vadba brez resnega poslabšanja zdravja ob prisotnosti te motnje srčnega ritma je le dobrodošla.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]